Ipermetropia - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico · Anatomia dell’apparato visivo e visita oculistica ... rato lacrimale, congiuntiva Orbita Si tratta di una struttura ossea a forma

MiopiaIpermetropiaAstigmatismo

PresbiopiaCataratta

Lucio Buratto

I difetti della vista

Informati!

FABIANO GRUPPO EDITORIALE

Lucio Buratto

Ipermetropia

FABIANO EDITORE

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ta Centro Ambosiano Oftalmico www.camospa.it

Copyright 2012Lucio Burattohttp://www.buratto.com

Centro Ambrosiano OftalmicoCAMO SpaP.za Repubblica 21 - 20124Milano (MI)Tel 02.6361191 - [email protected]://www.camospa.it

Editore, Impaginazione e stampa:FGE Srl - Reg. San Giovanni 40 - Canelli (AT)

Realizzato grazie al contributo educazionale di

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Prefazione

Internet è oramai un mondo virtuale che viene reso sempre più reale per il grande uso che ciascuno di noi ne fa ogni giorno.

Qualunque cosa ci serva, da un biglietto aereo ad un ricordo di storia, ad un’informazione scientifica, digitando qualche parola chiave, riu-sciamo ad ottenere una o più pagine di risposta al nostro problema.

Ma è sempre vero ed esatto ciò che noi leggiamo su internet? Chi ha scritto quel testo? Un competente o un operatore del motore di ricerca?

Fino a che punto è aggiornata la notizia? …insomma, possiamo fidarci veramente di ciò che internet riporta?

Nella maggior parte dei casi sì.Ma forse quando ci si addentra nel mondo della Scienza e della Medi-cina in particolare, sapere chi è l’Autore del testo o comunque avere delle garanzie sulla veridicità delle informazioni può essere importante.

I difetti della vista Lucio Buratto

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Tutto questo perché qualche volta le nostre scelte possono essere fortemente influenzate dal fattore internet.

Avere realizzato un volume completo e molto esauriente per i lettori di eBook sui difetti della vista, vuole rispondere al principio della cor-retta e completa informazione che un paziente, ma in fondo ciascuno di noi, vuole avere sul suo problema di salute, prima di affrontare la visita dallo Specialista.

Arrivare informati, ci darà infatti una certa tranquillità, la possibilità di discutere col medico con miglior cognizione di causa, insomma di affrontare tutto più serenamente.

ISTRUZIONI PER LA LETTURA

Questo volume è strutturato in una serie di capitoli che conducono il lettore, anche il più attento e meticoloso, in un percorso informativo e culturale, secondo un criterio logico e progressivo.

Nel capitolo 1, partendo dall’anatomia dell’apparato visivo si passa alle informazioni sulle principali metodiche di esami strumentali che vengono eseguiti nel corso di una visita oculistica.

Nei successivi, il 2 per la miopia, il 3 per l’ipermetropia, il 4 per l’a-stigmatismo, il 5 per la presbiopa si trovano le principali informazioni sulle caratteristiche di ciascun difetto di vista, con alcune considera-zioni riferite alle implicazioni che quell’errore refrattivo può produrre nella vita di ogni giorno.

A seguire viene affrontato il problema della loro correzione, sulla base delle più recenti innovazioni tecnologiche, sia nel campo dei laser che della chirurgia vera e propria e di ogni tecnica e procedura vengono spiegati i passaggi fondamentali, in modo da fornire un’ informazione, dettagliata e completa.


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Per facilitare lo scopo informativo, in ciascun capitolo, miopia, iper-metropia e astigmatismo, è stata appositamente e volutamente ripe-tuta una serie di informazioni sulle unità laser e sugli esami pre opera-tori, per evitare che il lettore vada a ricercare queste notizie di taglio tecnico altrove: nel capitolo che egli sta consultando troverà tutto ciò che gli serve per conoscere meglio il suo difetto rifrattivo.

Nel capitolo finale si descrive la chirurgia della cataratta, l’intervento più frequentemente eseguito sugli per gli occhi. Su questo argomento si sono avute di recente notevolissime innovazioni, sia per l’uso del laser a femtosecondi che per la possibilità di utilizzare cristallini ar-tificiali con differenti e molteplici caratteristiche ottiche che consen-tono, per chi lo desidera, di correggere anche un preesistente difetto visivo di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.

Tante pagine, da leggere con attenzione, cercando l’argomento di proprio interesse, per avere un’informazione seria, completa ed ag-giornata, frutto di una lunga e costante attività professionale, vissuta all’insegna della novità e dell’aggirnamento continuo, ma anche della correttezza verso il paziente.

Vittorio PicardoPrimario OculistaRoma

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Sommario

Prefazione 3

Anatomia dell’apparato visivo e visita oculistica 7

Ipermetropia 72

I dubbi del paziente 107

Questionario 122

Biografia del dr. Lucio Buratto 125

Centro Ambrosiano Oftalmico: Principali attività 128

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Anatomia dell’apparato visivo

e visita oculistica

ANATOmIA

Tutti gli organi di senso sono disposti alla periferia dell’organismo e mettono l’uomo in relazione col mondo esterno; tramite questi orga-ni l’uomo è in grado di conoscere le proprietà fisiche degli oggetti e dell’ambiente nel quale vive. I sensi sono la principale, se non probabilmente l’unica sorgente per la elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche. Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono indi-cando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione riflessa. Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate al cervello che le elabora trasformandole così in sensazioni; si hanno così sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive. Il senso della vista reagisce alla luce e ci dà informazioni su forma, grandez-za, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non solo questo.


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Figura 1. Bulbo oculare in sezione

Figura 2. Bulbo oculare nell’orbita


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Il fulcro del senso della vista è il globo o bulbo oculare, ma per avere le sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie nervose; l’apparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo ocu-lare e le vie nervose.Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, appa-rato lacrimale, congiuntiva

Orbita

Si tratta di una struttura ossea a forma conica con l’apice rivolto po-steriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il grasso orbitario ed altre strutture.L’orbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo ocula-re; essa è legata anche ai tessuti molli presenti nell’orbita e al soprac-ciglio (Figure 1 e 2).

Muscoli extraoculari

Sono sei muscoli di tipo striato che fanno muovere il bulbo oculare nelle varie direzioni di sguardo: sono il piccolo obliquo ed il grande obliquo, il retto superiore, il retto inferiore, il retto la-terale ed il retto mediale. I muscoli di ciascun occhio lavorano in modo com-plementare in maniera da tenere sempre i due occhi in una posizione per cui immagini sostanzialmente uguali di oggetti cadono su punti corrispondenti della retina (la membrana visiva dell’occhio). Nell’orbita esiste anche un settimo muscolo, l’elevatore della palpebra, che, come dice il nome, fa elevare la palpebra superiore (Figura 3).

Figura 3. Bulbo oculare e muscoli extraoculari addet-ti al movimento degli occhi


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Palpebre

Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione di proteggere il bulbo oculare.A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia.Dall’esterno all’interno le palpebre sono formate da uno strato cuta-neo, da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); quest’ultimo è ricoperto dalla congiuntiva.I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare le palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il muscolo di Muller; quest’ultimo muscolo è formato da fibre lisce ed è presente in entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la loro larghezza.

Figura 4. Struttura della palpebra

A. Muscolo orbicolareB. Ghiandole di MeibomioC. Canale della ghiandola di MeibomioD. Ciglia con ghiandoline di ZeissE. Muscolo elevatore della palpebraF. CongiuntivaG. Cute

A

B

C

D

G

F

E


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Quello della palpebra superiore favorisce la sospensione elastica della palpebra e serve a regolare l’ampiezza della rima palpebrale; quello del-la palpebra inferiore induce un abbassamento della stessa (Figura 4).

Apparato lacrimale. Percorso delle lacrime

L’apparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale, le ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso.La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona supero-temporale ed anteriore dell’orbita.Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello spessore delle palpebre.Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed infe-riore; essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al limite palpebrale verso il naso; si continuano con i canalini lacrimali che sboccano nel sacco lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che termina nella cavità nasale inferiore.La funzione della lacrime è di proteggere, nutrire e bagnare la cornea.Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale. C’è una secrezione lacrimale di base dovuta alle ghiandole lacrima-li accessorie; essa serve per formare il film lacrimale che protegge il bulbo e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come protezione, la superficie del bulbo oculare presenta tre strati quello superficiale lipidico, quello intermedio acquoso e quello profondo, a contatto con la cornea, mucoso. C’è poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacri-male principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sba-diglio, riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc. Perché le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico è necessario che esse siano “a posto” sia da un punto di vista quantita-tivo sia da un punto di vista qualitativo. Una riduzione delle lacrime può causare secchezza oculare, che induce non pochi disturbi. Ci può essere una riduzione in toto della secrezione di liquido lacrimale oppure ci può essere una riduzione del solo strato lipidico del film lacrimale: ciò causerà una evaporazione maggiore della componente acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima.


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Una riduzione dell’ammiccamento, ad es. negli addetti ai videotermina-li, avrà lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del liquido la-crimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una lacrima densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo oculare.All’opposto dell’occhio secco, possiamo avere l’occhio lacrimoso; ciò può dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime non possono defluire nelle cavità nasali e rigurgitano dal canalino la-crimale all’esterno (si parla in tal caso di epifora) (Figura 5).

Congiuntiva

Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la periferia della cornea, e copre la sclera riflettendosi – in questo modo forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre. Si parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale.

Figura 5. Vie lacrimali

A. Puntino lacrimale inferioreB. Puntino lacrimale superioreC. Canali lacrimaliD. Sacco lacrimale che va a scaricare

le lacrime nel nasoD. Dotto naso-lacrimale

A

B

D

C

E


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Bulbo oculare

Si tratta di uno sferoide del peso di 7-7.5 grammi, delimitato da tre membrane concentriche; dall’esterno all’interno abbiamo: la tunica fibrosa, quella vascolare e quella nervosa.La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore è formata dalla cornea, che è trasparente e permette di vedere la pupilla e l’iride; gli altri 5/6 sono formati dalla sclera, che appare bianca ed è ricoperta dalla congiuntiva.L’iride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere attraverso la cornea, è la parte anteriore della tunica vascolare o uvea. L’iride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si continua nella coroide.La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la tunica vascolare, ma l’unica parte della tunica nervosa che contiene i recettori visivi è quella che corrisponde alla coroideed è la retina propriamente detta.All’interno del bulbo si distinguono tre cavità: la camera anteriore po-sta tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente; la camera posteriore delimitata anteriormente dall’iride e posteriormen-te dal cristallino: queste due camere contengono entrambe un liquido chiamato umore acqueo e sono divise dal forame pupillare e poi c’è

Figura 6. Vie lacrimali

A. La corneaB. L’irideC. Il corpo ciliareD. CristallinoE. Le fibre zonulariF. Il nervo otticoG. La retinaH. I vasi retinici

A

G

H

F

D

B

E

C


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la camera vitrea posta dietro il cristallino che contiene l’umore vitreo (gelatinoso) che è a contatto con la retina.Procedendo dal davanti all’indietro, cornea, umore acqueo, cristallino ed umore vitreo sono i mezzi diottrici dell’occhio, gli unici trasparenti (Figura 6).

Cornea

Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio; ha spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cioè mil-lesimi di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore è di 7,7-7,8 mm, quello della superficie posteriore è di 6,5 mm circa.La sua struttura è composta da cinque strati che, dall’esterno all’in-terno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di De-scemet ed endotelio.

Figura 7. Strati della cornea

A. EpitelioB. Membrana di BowmanC. StromaD. Membrana di DescemetE. Endotelio

AB

CDE


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L’orlo corneale o bordo corneale si chiama limbus sclero-corneale; si tratta di un’area anulare di circa 1,0 mm di larghezza che fa da pas-saggio verso la sclero-congiuntiva; il limbus è molto importante come area di produzione di cellule staminali corneali.Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7 mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una cornea con raggio di curvatura di 8,0 mm ha invece un potere diottrico che si abbassa a 42,2 diottrie; in pratica il raggio di curvatura è inversamente propor-zionale al potere diottrico della cornea: maggiore è il raggio di curva-tura minore il potere diottrico e viceversa. La cornea è il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad ecci-meri per correggere la miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando così il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del di-fetto visivo (Figura 7). Nella LASIK l’epitelio e la Bowman rimangono illese perché si for-ma un lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che è il tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la rimozione meccanica dell’epitelio, si tratta la Bowman e lo stroma su-perficiale: l’epitelio si riforma pian piano in alcuni giorni a partire dal limbus, mentre la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto fibroso/connettivo.Il tessuto stromale “portato via” dal laser nella PRK (non nella Lasik) ha una moderata tendenza a ricrescere, soprattutto negli strati stro-mali superficiali; per questo motivo nella PRK è necessario un trat-tamento con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la proliferazione di nuovo tessuto (la ricrescita del tessuto annullerebbe parzialmente o totalmente l’effetto del laser).

Sclera

Essa è composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la disposizione delle stesse è diversa, per cui la sclera non è trasparente. Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (ner-vi) e vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare.


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Dall’arteria oftalmica si stacca l’arteria centrale della retina che serve per l’irrorazione degli strati più interni della retina.Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare l’uvea ed an-che per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina.

Uvea

Comprende l’iride (la porzione che dà il colore agli occhi); si tratta di un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore della pupilla. Coi suoi movimenti l’iride riduce o dilata il forame pu-pillare permettendo all’occhio di adattarsi alle differenti condizioni di luce ambientale. L’iride risulta colorata in base alla quantità di pigmento contenuta e da ciò dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera perché l’occhio dall’interno non riflette la luce. L’iride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezio-ne grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi, cioè quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere a fuoco gli oggetti vicini o lontani; ciò viene ottenuto per il tramite delle fibre zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente cristallina o cristallino. La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre zo-nulari e ciò fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la mes-sa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta accomodazione.La presbiopia, cioè l’incapacità dovuta all’età di mettere a fuoco gli oggetti vicini è dovuta al fatto che il cristallino perde la capacità di modificare la sua curvatura col passare del tempo. Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di una struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione degli strati esterni della retina.

Pupilla

L’iride è una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla è il forame situato centralmente ad essa.Si parla di miosi quando c’è un restringimento della pupilla per azione del muscolo costrittore dell’iride.


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Si parla di midriasi quando c’è un ampliamento della pupilla per azio-ne del muscolo dilatatore dell’iride.La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomoto-re) mentre si dilata al buio.La pupilla si restringe, cioè riduce di diametro in automatico anche con la convergenza (riflesso pupillare per vicino).Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare dilatazione della pupilla.

Produzione dell’umore acqueo

A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si produce l’umore acqueo; questo liquido è il principale determinante della pressione del bulbo oculare. L’umore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge il forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera anteriore l’umore acqueo defluisce verso l’angolo della camera e attra-verso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le vene episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle vene episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno. Un bulbo oculare contiene circa 100-400 mm cubici di umore acqueo. In condizioni normali la quantità di umore acqueo prodotta è in equili-brio con la quantità che defluisce dall’occhio: in questo modo la pres-sione intraoculare rimane costante. La pressione oculare è fondamentale nel mantenere una determinata consistenza al bulbo oculare e sicuramente è necessaria per mantene-re la corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo. Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si “affloscia”, se essa au-menta oltre il normale ci possono essere dei danni ad alcune strutture del bulbo (si parla allora di glaucoma).La pressione oculare aumenta perché il deflusso di umore acqueo non compensa più completamente la sua produzione. Ciò può succedere attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore acqueo; 2) riduzione del deflusso di umore acqueo.Dei due meccanismi il più comunemente in gioco è il secondo. Si ritie-ne che per modificazioni indotte dall’età o per l’uso di cortisone o per


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traumi o altre cause il trabecolato perda la sua elasticità e quindi la sua capacità di far passare e far defluire l’umore acqueo (Figura 8).

Cristallino

Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la forma di una lente biconvessa, ortogonale all’asse ottico; ha la funzio-ne di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie distanze.In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una cortec-cia ed un nucleo centrale. Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta. Un tempo dopo l’asportazione del cristallino catarattoso il paziente doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si im-pianta un cristallino artificiale. Attualmente l’intervento di cataratta consiste nell’aprire la parte anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il nucleo, lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni

Figura 8. Strutture principali della porzione anteriore dell’occhio

A. La corneaB. L’irideC. Il cristallinoD. Le fibre zonulari che

sostengono il cristallinoE. Il corpo ciliare che tra

l’altro produce l’umore acqueo

F. Percorso dell’umore acqueo

G. Il trabecolato da cui esce l’umore acqueo

H. Il canale di SchlemmI. La congiuntiva e al di

sotto la sclera

I

H G

E D C

A B F


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al corpo ciliare. La IOL (= cristallino artificiale) viene inserita nel-la posizione naturale del cristallino, all’interno della capsula, cioè nella sua sede naturale.

Retina

Nella retina si distinguono due foglietti, quello più interno nervoso, la retina propriamente detta, e quello più esterno pigmentato, ade-rente all’uvea. Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato dei fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che sono il primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che sono il secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a formare le fibre del nervo ottico.La retina quindi, contenendo fotorecettori, è sensibile agli stimoli lu-minosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono alle cellule ganglionari i cui prolungamenti formano il nervo ottico, la cui testa si chiama pa-pilla ottica; da essa iniziano le vie ottiche.Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono i re-cettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il resto della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori usati in condizioni di bassa illuminazione; essi servono per distinguere i vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori.I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso, per il verde, per il blu.Il foglietto esterno della retina è fortemente attaccato alla coroide, da cui riceve nutrimento, mentre è meno aderente al foglietto interno, che è molto aderente viceversa al corpo vitreo. Una rottura del foglietto interno può essere seguita da un distacco di tale foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitrea-le; se poi il vitreo è liquefatto può entrare nella rottura ed allargarla ingrandendo sempre di più il distacco del foglietto interno da quello esterno: questo è il distacco di retina che in realtà non è un distacco


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della retina dalla coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da quello esterno (Figure 9 e 10). Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere una zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica. Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3,0 mm di diametro che si chiama macula lutea (lutea perché è presente un pigmento giallo); centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea è priva di vasi. La fovea è formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dell’u-nica zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi anche di pochissimo fuori da questa area affinché la retina, pur sana e

Figura 9. (a sinistra) Cellula della retina: un cono, cioè un fotoricettore

Figura 10. (a destra) Più cellule retiniche

A.Strato fibre nervoseB.Cellule ganglionariC.Strato plessiforme

internoD. Strato dei nucleiE. Strato plessiforme

esternoF. ConiG. Strato dell’epitelio

pigmentatoH. Membrana di

Bruch

A

B

C

D

E

F

G

H


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funzionante, sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire quanto sia importante questa area retinica.La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione in-diretta (dai vasi coroideali) ed essendo sottile può andare incontro più facilmente del resto della retina a inconvenienti legati a problemi circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico è il caso della DMLE o Degenerazione Maculare Legata all’Età.

Vie ottiche

Le vie ottiche iniziano con il nervo ottico. I due nervi, il destro e il sini-stro, si incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti ottici. Le fibre nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale.Il nervo ottico ha una lunghezza di 35-55 mm (in media 1,0 mm intra-oculare, 25-30 mm intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm, perché uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della guaina mielinica. Gli assoni cioè le fibre nervose che lo compongono sono in numero di 1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bul-bo dà origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco ottico o papilla ottica. Chiasma ottico: si tratta di una formazione a forma di X situata poste-riormente al nervo ottico all’interno del cranio. A livello del chiasma si incrociano le fibre ottiche dei due nervi ottici.Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma rag-giunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo.Radiazioni ottiche: sono l’insieme delle fibre ottiche che partono dal corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della cor-teccia occipitale.

La funzione visiva

Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista.Per capire come funziona l’occhio, basta comprendere come funziona una macchina fotografica.In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una aper-


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tura che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su una pellicola sensibile alla luce che viene impressionata.Nell’occhio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla; la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina è la “pelli-cola” fotosensibile. Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista la sensazione si forma a livello del cervello.Quindi per vedere, tutto il sistema visivo deve funzionare, non basta che funzioni l’occhio.Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni specia-li) della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta genera un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che

Figura 11. Vie ottiche: come le immagini arriva-no al cervello

A. Bulbi oculariB. Nervo otticoC. Chiasma ottico con

incrocio delle fibre nervose

D. Tratto otticoE. Radiazioni otticheF. Corteccia visiva cerebrale

A A

B B

C

D D

E E

F F


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vanno a formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi ner-vosi vengono rielaborati da un’apposita area di corteccia cerebrale e si ha la vera e propria formazione dell’immagine.Il cervello riceve da ciascun occhio un’immagine dell’oggetto che vie-ne guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione binoculare singola (Figura 11). In un occhio privo di difetti le immagini di un oggetto posto all’infinito sono direttamente a fuoco sulla retina, senza che l’occhio debba fare sforzi per metterle a fuoco.Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini deve intervenire l’acco-modazione cioè un riflesso; in pratica le fibre muscolari ciliari si con-traggono: ciò permette al cristallino di modificare la sua curvatura mettendo a fuoco gli oggetti vicini. La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei coni presenti nella parte centrale della retina, mentre la distinzione buio luce e quindi la visione notturna sono appannaggio dei baston-celli, che prevalgono nella parte periferica. Di notte una stella molto piccola, se guardata di fronte non viene vista, mentre se la si guarda con la coda dell’occhio la si vede proprio perché è la periferia retinica che funziona al buio.

Il fenomeno della vista

Sempre tenendo presente il paragone con una sofisticata macchina fotografica, la radiazione luminosa, attraversando la superficie corne-ale trasparente e la lente (cristallino) che funge da obiettivo per il processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore digitale di immagini, dove i pixel sono una rappresentazione più vicina e corri-spondente ai fotorecettori retinici dell’occhio.A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti fo-tosensibili contenuti all’interno delle cellule retiniche (chiamate fo-torecettori) distinti in “coni e bastoncelli”, che analizzano le diverse intensità e lunghezze d’onda delle radiazioni e trasformano il segnale elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati attra-verso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali cere-


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brali deputate all’analisi ed all’interpretazione visiva e alla formazione di una immagine cosciente. I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa lunghezza d’onda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni è alla base del meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacità di assorbire diverse sensibilità spettrali luminose i tre tipi diversi di coni vengono impropriamente chiamati rossi, verdi e blu. La sensibilità spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si sovrappone e ciò determina la possibilità da parte dell’occhio di di-scriminare le diverse tonalità e le sfumature dei colori; se ciò non accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro luminoso.I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad alta intensità luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima acuità visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione cromatica.I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesi-ma sensibilità spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la maggiore sensibilità per la visione crepuscolare e notturna; non di-stinguono i colori e non discriminano i particolari più fini e dettagliati. Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco illuminata per un certo lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla e, solo dopo un periodo di adattamento al buio di circa 15 minuti, sarà possibile apprezzare gli oggetti presenti che però appariranno tutti di tonalità grigiastra. Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e funzio-nale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi recettori a livello della retina: l’area più centrale della retina (la macula ed il suo centro, la fovea) è la porzione deputata alla massima acuità visiva ed alla visione più raffinata e dettagliata, dove si trovano prevalentemen-te coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando dalla macula alla periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme. Nella periferia re-tinica vi sono essenzialmente bastoncelli.Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. È da queste ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle


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vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17), depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale ove si sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano il realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e mor-foscopica.Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al pro-cesso denominato “fusione sensoriale delle immagini” che determina la visione simultanea delle due immagini acquisite. La stereopsi o percezione del senso di profondità è una elaborazione ed espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i due occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse l’ela-borazione e l’integrazione cerebrale

Figura 12. L’occhio e le sue strutture


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LA VISITA OCULISTICA

Lo scopo della visita specialistica oculistica è la diagnosi di difetti e malattie oculari. Per ottenere tale risultato è necessario una visita esterna, cioè di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esa-me vero e proprio dell’occhio, insieme con una serie di test diagnostici di vario tipo. La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi:

1. Anamnesi cioè raccolta di informazioni sullo stato di salute

2. Esame dell’occhio e test funzionali per stabilire le condizioni dell’apparto oculare

3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dell’esame dell’occhio, diagnosi e trattamento.

Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in con-siderazione, cioè la storia clinica del paziente, oftalmica e medica ge-nerale (Figura 13).

Figura 13. Il tipico occhiale da miope elevato


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Anamnesi

L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, può esse-re fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione di colliri e l’esecuzione di molti test.Si iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculi-stica, come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche la storia clinica dal punto di vista familiare. Tali dati saranno letti poi dal medico Oculista prima di iniziare la visita vera e propria e contri-buiranno a formare nella sua mente un primo schema, che costituisce l’ossatura dell’approccio diagnostico che andrà arricchendosi poi via via di dati funzionali.

Anamnesi

L’assistente di Oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente conforte-vole e privato. Egli deve cercare di:

1. Identificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in visita.

2. Individuare eventuali disturbi secondari.

3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi.

4. Identificare malattie generali e farmaci in uso.

5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto; mi-surarli e chiedere come e quanto vengono usati.

6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od insuccesso.

Durante tutta la raccolta delle informazioni, l’assistente di Oftalmolo-gia deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo stesso detta-gli che possono risultare preziosi


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I disturbi ed i problemi più frequenti:

La raccolta della storia clinica del paziente può mettere in evidenza uno dei seguenti problemi (elencati in ordine alfabetico):

Amaurosi transitoria, cioè perdita temporanea della vista che dura alcuni secondi: tale sintomo spesso è sottovalutato, ma è importante. È quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi, fibril-lazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del sangue.

Astenopia: è questo un termine in cui si comprendono affaticamento visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficoltà di messa a fuoco, sensa-zione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza oculare ecc., dopo un’attività visiva prolungata.Tali sintomi possono essere la conse-guenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti, cheratiti, disturbi del film lacrimale o delle vie lacrimali, affaticamento, allergie, ecc..

Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto dall’Oculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo alcuni esami, è stato impossibilitato a individuare la causa della cefalea. Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica, perciò l’Oculista si deve limitare ad una risposta per il collega medico in cui si evidenzia come sostanzialmente l’obiettività oftalmica sia negativa.

Deficit di visione centrale: alcuni pazienti riferiscono di vedere male, ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di non vedere i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni distorti delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una illu-minazione molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa pensare quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della reti-na, cioè alla macula (maculopatia senile o simile patologia).

Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo sin-tomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed è accompagnato spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dell’immagi-ne, difficoltà nel camminare e nello svolgere le usuali attività quotidia-


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ne. Si può accompagnare a incapacità di vedere a destra o sinistra): tale sintomatologia è consecutiva, per lo più, a danni cerebrali.

Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per lo più in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle lacrime dall’occhio. Talora però può essere causata anche da infezioni delle vie lacrimali o, più semplicemente, da corpi estranei corneali, ciglia rivolte verso l’interno, allergie oculari, congiuntivite cronica.

Difficoltà di visione notturna: il paziente si lamenta di vedere male la sera ed i disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico deve sospettare in tale situazione di patologie retiniche A.

Occhio rosso: la causa più frequente è la congiuntivite acuta. Ad essa si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare. L’occhio rosso può essere anche una manifestazionedi altre patologie dell’occhio e talora di irite acuta o di glaucoma ad angolo stretto, seb-bene l’incidenza di queste due patologie sia piuttosto limitata.

Perdita di visione: alcuni pazienti si possono lamentare per la per-dita di una semplice linea all’ottotipo, altri invece non si accorgono di una grave ed irreversibile riduzione del visus..

Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con una mano un occhio, di vedere bene l’oggetto fissato ma di non per-cepire un altro oggetto posto di lato. Tale sintomo denota spesso un glaucoma.

Secchezza oculare: è quasi sempre la conseguenza di una ridotta produzione di lacrime; può essere conseguente ad un uso eccessivo e prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa, a eccessiva vaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria condizionata; un agente stimolante è l’inquinamento atmosferico.

Visione annebbiata: un calo visivo per lontano può denotare miopia, per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42 anni rivelerà una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e


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delle abitudini di vita, il paziente riferirà di non vedere la lavagna, i cartelli stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la guida del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo può essere dovuta anche a cause organiche: la differenza sta nel fatto che, solitamen-te, il paziente che vede male per una patologia oculare di cataratta o degenerazione maculare retinica o altro si lamenta di vedere sempre male, indipendentemente dall’attività visiva praticata, sia per lontano che per vicino.

Visione distorta: anche questo è per lo più un segno di danno ma-culare, di patologia dell’interfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I pa-zienti si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite di una porta, il bordo di un tavolo: appariranno alterati. Ancora di più il disturbo si evidenzia nella lettura: alcune lettere saranno deformate.

Visione di una tenda scura: Tale sintomo indica per lo più l’insor-genza di un iniziale distacco di retina. La zona scura è sempre opposta la sede di distacco retinico

Anamnesi oculare e generale,

farmaci assunti, allergie

La persona che raccoglie le informazioni chiederà, innanzitutto, se sono in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuerà la misurazione. È anche necessario che sappia se il paziente li porta, come li porta, da quanto e per quante ore al giorno. Dovrà poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato; soprattutto, se ha subìto interventi chirurgici e se sta facendo delle cure per gli occhi; dovrà avere informazioni sul nome dei prodotti usa-ti, la posologia, la durata dell’applicazione ed il motivo. Sapere inoltre quali prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti collate-rali o indesiderati.Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vor-rà sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso, loro posologia e durata dell’assunzione dei farmaci; occorre sapere


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se vi sono problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA, disturbi alla tiroide, ospedalizzazioni. Per quanto riguarda le allergie, dovrà sempre chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se presi per via sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di aller-gia a prodotti inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da contatto (cosmetici, stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di allergia ad alimenti o allergia a farmaci praticati per via parenterale.

Familiarità

È sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia, astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi più seri quali glau-coma, malattie della retina, strabismo, ecc. Una negatività familiare non permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma può comunque essere una utile informazione. Talora può essere difficile raccogliere una corretta anamnesi familiare giacchè spesso i pazienti non sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono riluttanti a riferirle.

Anamnesi oculare per chi è affetto da difetti refrattivi

Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento re-frattivo è la stabilità refrattiva del paziente; questa può essere verifi-cata sia interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso. L’utilizzo prolungato di lenti a contatto può indurre delle alterazioni corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il pa-ziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese (se le ha sospese). Prima della visita pre-operatoria è consigliata una sospensione di almeno una settimana, prima dell’intervento di almeno tre settimane. In caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo periodo di tempo può essere maggiore, e comunque prima di procedere all’intervento bisogna che la cornea abbia ripreso la sua normale confor-mazione (che viene modificata dalla lente a contatto).


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Durante la visita è anche importante sapere dal paziente che lavo-ro svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica operatoria da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui viene utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti, rappre-sentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione per vicino (videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in funzione anche dell’età, si potrà decidere se l’intervento correttivo di un eventuale difetto visivo deve mirare all’emmetropia (eliminazione totale del difetto) o ad una lieve miopia o altro.

ESAmI E TEST

Prima ancora di iniziare, l’esame del paziente ed eseguire dei test di funzionalità oculare occorre fare:

Lettura degli occhiali

La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sapere il potere e le caratteristiche degli occhiali in uso, ma anche per i pazienti che ritornano, per controllare che la prescrizione fatta nella precedente visita, sia stata accuratamente eseguita. A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per lo più è computerizzato.Quando il paziente possiede più occhiali, per lontano, per vicino, o per altri usi, alcuni più recenti altri più vecchi, sarà buona norma segnare sulla scheda del paziente, accanto alla misurazione delle lenti, anche una indicazione riguardo l’aspetto della montatura. Sarà così più semplice, dovendo consigliare al termine della visita quali occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, indivi-duarli in base alla loro forma, colore della montatura e delle lenti (Figura 14).

Esame generale del paziente

L’esame del paziente ha inizio nel momento in cui l’esaminatore in-contra il paziente.


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L’esaminatore osserva l’aspetto del paziente e nota la condizione della pelle, la posizione e l’azione delle palpebre e la sede dei globi oculari.Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bul-bo oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e do-cumenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o situa-zioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene poi esaminata la motilità oculare. Ad esso seguono poi altri esami: la successione può variare da caso a caso; la maggior parte può essere eseguita da un assistente oftalmolo-

Figura 14. Schermata del frontifocometro: è lo strumento che si utilizza per misu-rare il potere delle lenti da occhiale e delle lenti a contatto


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go ma poi l’interpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmolo-go; gli esami di base che usualmente compongono la visita sono:• refrattometria• rilevazione dell’acutezza visiva per lontano e vicino;• esame alla lampada a fessura;• misurazione della pressione oculare;• esame del fondo oculare.

In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamen-ti, che sono decisi di volta in volta dal medico Oculista.

Refrattometria

L’occhio umano è costituito da un sistema ottico complesso di lenti che serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte si riscontrano errori refrattivi, che non permettono una chiara e nitida visione, dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare; la refrattometria costituisce la procedura più idonea per una diagnosi precisa dell’errore refrattivo del paziente; questo può poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o inter-venti laser.Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di esse-re utilizzati per lo più dal personale infermieristico, anche in assenza di specifiche nozioni di ottica e di refrazione. Il personale paramedico misura l’errore refrattivo e riporta i risultati sulla scheda clinica del paziente; ciò servirà poi al medico Oculista per effettuare la prescrizione opportuna dell’occhiale, in base alla sua esperienza clinica.

Visus per lontano

La visione è un fenomeno complesso prodotto ed è data dalla somma di diversi elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopi-ca, sensibilità al contrasto, adattamento a luce e buio ed altre funzio-


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ni che troppo spesso vengono ricondotte alla domanda “….dottore, quanti decimi vedo?”.Comunque sapere quale è l’acuità visiva è molto importante.Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va te-stato singolarmente. L’acutezza visiva è determinata dal più piccolo oggetto che può essere distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole di Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o pro-iettate su uno schermo, chiamato ottotipo; l’esame viene eseguito po-nendo le lettere ad una distanza di circa 6 metri che viene considerata come la lunghezza standard per misurare la visione a distanza e gli ottotipi sono calibrati in tal modo; ad una distanza di 6 metri i raggi di luce che provengono da un oggetto sono praticamente paralleli e il lavoro accomodativo richiesto all’occhio è pressochè nullo.Per determinare l’acuità visiva del paziente, l’assistente o il medico posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e l’esaminatore

Figura 15. Misurazione del difetto refrattivo per lontano con il forottero manuale


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chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sull’altro lenti cor-rettive. Poi viene chiesto al paziente di leggere le lettere che vengono proiettate sull’ottotipo e viene annotata la lettera più piccola che può essere riconosciuta; sull’ottotipo è in genere riportata l’indicazione corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente per i bambini si usa un segno semplice, una E ed il piccolo deve dire, mostrandolo con la propria mano aperta, in che direzione è orientata la E che gli viene mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi incompleti cioè gli anelli di Landoldt e il bambino dovrà invece dire se l’anello è aperto in alto, basso, destra o sinistra (Figura 15).

Visus per vicino

Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distan-za di circa 33 centimetri. L’acutezza visiva per vicino corrisponde al carattere più piccolo che può essere nitidamente letto. I cartelli sono estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale,

Figura 16. Esame della vista per vicino


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frammenti di cartine stradali, di spartiti musicali, numeri, fotografie.Ai pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una ini-ziale presbiopia, è necessario anteporre una lente positiva per mi-gliorare il visus per vicino. Tale lente varierà in genere a seconda dell’età del paziente, da 1 a 3 diottrie (che sarà aggiunta o sottratta ad un’eventuale correzione ottica per lontano); cioè essa va con-siderata partendo dalla eventuale correzione per lontano, qualora presente, ed anteposta ad essa.È normale e fisiologico che, a partire dall’età di 40 anni circa, con il passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa 33 cm (Figura 16).

Lampada a fessura

L’esame vero e proprio dell’occhio viene eseguito in gran parte alla lampada a fessura; questo è uno dei più importanti strumenti usati in Oftalmologia. L’esame con lampada a fessura costituisce il cuore e la parte centrale di una visita oculistica. L’apparecchio è un microscopio binoculare montato su un tavolo e af-fiancato da un sistema di illuminazione particolare: il microscopio può essere focalizzato grazie ad un joystick che serve per muoverlo verso l’alto, il basso, lateralmente, in avanti o indietro. Il sistema di illuminazione può essere variato, ampliandolo, restringen-dolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso (Figura 17).L’occhio può essere esaminato con le seguenti diverse tecniche di il-luminazione:

1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ci-glia, congiuntiva, sclera, iride.

2. diretta: variando l’ampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo di incidenza è possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne la profondità e l’esatta sede.

Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte dell’esame alla lampada a fessura è effettuata ad alto ingrandimento, soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte interna dell’occhio.


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Figura 17. Esame del segmento anteriore dell’occhio con la lampada a fessura

Figura 18. Con la lampada a fessura digitale si possono acquisire imma-gini diagnostiche delle strutture anatomiche dell’occhio


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Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di poter esaminare, visualizzandolo direttamente, l’interno dell’organo da loro studiato. È possibile dunque esaminare (cioè vedere) non solo le pal-pebre, la congiuntiva e le strutture della parte anteriore dell’occhio, cioè cornea, iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo ottico, lo stato dei vasi retinici (che sono uno specchio dello stato della salute vascolare del paziente e che altrove non sono facilmente esaminabili dal vivo). Molte malattie sistemiche e neurologiche si ma-nifestano dapprima con alterazioni del fondo oculare: pertanto l’uso di strumenti per osservarlo è importante per l’Oculista stesso, come pure per fornire informazioni ad altri medici di altre branche della moderna medicina. Per facilitare una buona visione del fondo l’esame andrà preferibil-mente effettuato in un luogo semioscuro, dilatando la pupilla del pa-ziente con farmaci appropriati.Per meglio vedere i dettagli della struttura interna dell’occhio, l’of-talmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti diagnostiche; tali lenti possono essere usate non a contatto, oppu-re con procedure a contatto che richiedono l’applicazione della lente sulla superficie corneale, previa instillazione di un collirio anestetico di superficie e, sulla lente stessa, di una sostanza a base di carbossi-metilcellulosa, a scopo ottico e meccanico-protettivo. L’esame con la lampada a fessura è effettuato secondo una sequenza logica ed esaminando in successive varie strutture: palpebre, bordi palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride, cristallino, corpo vitreo, retina (Figura 18).

Film lacrimale

In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto rifrattivo, ma anche in una normale visita oculistica, è fondamentale effettuare una valutazione del film lacrimale.Uno degli esami di più frequente esecuzione è il Test di Schirmer, che consente una misura quantitativa della componente acquosa delle lacrime.


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Esso viene eseguito mettendo una striscia sottile di carta bibu-la tra la palpebra inferiore e l’oc-chio. La misura della lunghezza del segmento bagnato quantifica la secrezione lacrimale acquosa.Anche se i valori normali sono piuttosto variabili, ripetute mi-surazioni con risultati inferiori a 5 mm di umidificazione sono al-tamente indicativi di deficit del-la componente acquosa del film lacrimale, mentre valori tra 5-10 mm sono dubbi (Figura 19).

Pupillometria

È un esame che consiste nell’effettuare la misurazione del dia-metro pupillare sia in condizioni di luce forte che di bassa illu-minazione, si può effettuare la pupillometria dinamica e statica: ambedue si ottengono dopo aver stimolato l’occhio del paziente con fonti di luce di diversa intensità e in situazioni di illuminazio-ne ambientale differenti.Il pupillometro dinamico consente di effettuare anche lo studio di-namico del processo di dilatazione riflessa della pupilla; queste in-formazioni hanno una valenza notevole soprattutto per orientare il chirurgo nella scelta della tecnica operatoria più idonea per quel paziente.Esso permette anche di identificare i pazienti a rischio per sviluppare effetti collaterali nel post-operatorio quali aloni o abbagliamenti, an-che se una reale correlazione tra diametro pupillare ed aloni non è mai stata dimostrata. Esistono in commercio vari strumenti che permettono di misurare il diametro pupillare (Figura 20).

Figura 19. Test di Schirmer: misura la quan-tità di lacrime


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Figura 20. Pupillometria dinamica: determina il diametro minimo e mas-simo della pupilla in varie condizioni di luce

Topografia corneale

La topografia corneale, o mappa corneale, è un esame che studia la curvatura della superficie anteriore della cornea, in ogni suo punto. I punti a medesima curvatura vengono poi indicati sullo stampato dell’esame con un medesimo colore, e questo stampato finisce con l’assomigliare ad una carta topografica con le sue curve di livello. Come in geografia il bianco indica le altitudini elevate, il marrone ed il verde altitudini più basse e l’azzurro più o meno intenso indica il mare più o meno profondo, così in topografia corneale il rosso indica curvature elevate in diottrie (ovverosia raggi di curvatura piccoli),


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mentre l’arancio, il giallo, il verde ed il blu indicano curvature via via più piatte in diottrie (raggi di cur-vatura grandi).Informazioni riguardanti la cur-vatura corneale possono essere ottenute con una varietà di stru-menti che riflettono le immagini di multipli cerchi concentrici proiet-tati sulla superficie corneale. Que-sti strumenti consentono l’analisi della curvatura corneale sia nelle zone più centrali che in quelle più periferiche.La topografia corneale è di gran-de utilità in tutta la moderna dia-gnostica oculare, in particolare in previsione di un intervento refrat-tivo; essa consente di sapere se la cornea ha una forma normale; ma permette anche di identifica-re l’astigmatismo irregolare dato dall’impronta di un eccessivo uso di lente a contatto (warpage), il cheratocono e altre anomalie del-lo spessore; permette anche di comprendere se la cornea è stata sottoposta a chirurgia corneale e ad evidenziare eventuali precedenti traumi e condizioni postinfiammato-rie e degenerative; serve anche per studiare il risultato della chirurgia quanto a diottrie, centratura della procedura, dimensione della zona ottica, rapporti con la pupilla.La topografia corneale è quindi un esame molto importante nella va-lutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgia refrattiva(Figura 21).

Figura 21. Topografia corneale a riflessio-ne: determina la curvatura e il potere della cornea: l’esame consente una vera e propria mappatura corneale


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Figura 22. Aberrometria: serve a determinare il difetto visivo in termi-ni di quantità e di qualità e di meglio programmare la correzione dei difetti rifrattivi

Aberrometria

I tradizionali metodi di misurazione dell’acuità visiva mediante ot-totipo valutano esclusivamente l’acuità visiva in condizioni di buona luminosità. In realtà la visione è un processo molto complesso che necessiterebbe di valutazioni molto più approfondite (visione fotopica cioè in forte luminosità e scotopica e in bassa luminosità, sensibilità al contrasto, percezione dei colori, ecc


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L’aberrometro è uno strumento indispensabile per un moderno ap-proccio alla chirurgia rifrattiva. Permette una valutazione completa dello stato rifrattivo del paziente con la possibilità di avere i valori delle aberrazioni di basso ordine (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) e delle aberrazioni di alto ordine, cioè delle piccole anomalie oculari che possono alterare la buona qualità visiva dell’occhio. L’aberrometro misura le aberrazioni visualizzandole in una mappa a colori. Questo esame è fondenti candidati alla chirurgia refrattiva in quanto oggi è possibile programmare trattamenti calibrati sulle caratteristi-che individuali, cioè eseguire trattamenti strettamente personalizzati con non pochi benefici sul risultato visivo globale (Figura 22).

Tonometria

Per tonometria si intende la misurazione della pressione oculare (ten-sione presente all’interno dell’occhio). La misurazione solitamente viene effettuata con il cosiddetto tonometro ad applanazione, che va a contatto della cornea per effettuare la misurazione.

Figura 23. Tonometria con tonometro di Goldman: consente di misurare la pressione interna dell’occhio


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Per eseguire la misurazione devono essere instillati un collirio aneste-tico ed un colorante, la fluoresceina.In alternativa al tonometro ad applanazione si può utilizzare il tono-metro a soffio; esso presenta il vantaggio di non richiedere il contatto tra lo strumento e la cornea, pertanto non richiede l’instillazione di anestetico né di colorante; le misure sono ottenute dopo che un lieve soffio d’aria è stato diretto verso l’occhio del paziente ed un sensore dello strumento invia al monitor dell’apparecchio la pressione rileva-ta. L’esame può essere facilmente eseguito dall’assistente di Oftalmo-logia (Figura 23).

Pachimetria

La pachimetria è un esame che misura lo spessore della cornea. La misura è fondamentale nelle procedure di chirurgia refrattiva interes-santi la cornea, dove spesso condiziona la scelta del tipo di intervento. Lo strumento che permette di conoscere lo spessore corneale si chia-ma pachimetro ad ultrasuoni. È uno strumento di facile uso e fornisce una precisa misurazione.

Figura 24. Pachimetria ottica: determina lo spessore corneale attraverso le immagini di una Scheimpflug camera


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La cornea in condizioni normali al centro è spessa circa 520 micron, cioè millesimi di millimetro e lo spessore aumenta nella zona paracen-trale (circa 550 micron) ed in quella periferica (650 micron). In alcu-ne patologie, come nel cheratocono e in presenza di cicatrici corneali, è più sottile. Altre volte, come nei casi di edema spontaneo o indotto, è più spessa.Una valutazione dello spessore corneale è indispensabile nel pianifica-re qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva corneale. In presenza di cornee con spessore inferiore ai 480 micron, molti Au-tori consigliano di non eseguire un trattamento laser; ogni caso, va comunque valutato singolarmente anche in funzione dell’entità del difetto refrattivo. Un’altra possibilità molto accurata di misurazione dello spessore cor-neale è mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). Negli ultimi anni questa tecnologia ha acquisito la possibilità di eseguire valutazio-ni sempre più accurate e questo strumento permette oggi di valutare con grande precisione lo spessore corneale (Figura 24).

Conta endoteliale

La cornea è costituita da 5 strati di tessuto. L’endotelio, è lo strato di cellule più in profondità che riveste cioè la faccia interna della cornea, quella verso la camera anteriore.Si tratta di uno strato di cellule singolo e non rinnovabile, dalla cui in-tegrità dipende in gran parte la trasparenza corneale. Il numero delle cellule endoteliali diminuisce nel corso della vita, e da circa 3000 per mm², alla nascita, arriva a meno di 2000 per mm² nell’età avanzata. Gli interventi chirurgici sul segmento anteriore, come quello di cata-ratta, sono un fattore lesivo per l’endotelio, per cui una sua valutazio-ne prima e dopo gli interventi chirurgici è considerata da tutti molto utile o fondamentale. Le cellule endoteliali possono oggi essere contate per mezzo di uno strumento apposito, endotelioscopio, di impiego assai semplice.L’esame è indolore, nulla va a contatto del bulbo oculare e tutto si risol-ve in una fotografia. Come per tutte le fotografie, occorre restare fermi e guardare una luce rossa nell’interno della macchina (Figura 25).


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Il campo visivo

Il campo visivo è lo spazio sensoriale che l’occhio immobile può ab-bracciare. È una delle funzioni visive fondamentali. Per comprendere la sua importanza basterà anteporre agli occhi un binocolo e cercare di camminare gurdando diritto davanti a sé: l’acutezza visiva è massi-ma al centro, ma la carenza del campo visivo periferico comporta una mancanza di orientamento spaziale, con urto degli arredi se in una stanza, dei marciapiedi e degli altri passanti se in esterni. Da un punto di vista pratico, si trova in maggiore difficoltà chi ha acutezza visiva buona ma campo visivo molto ridotto (come avviene nel glaucoma terminale) rispetto a chi ha acutezza visiva scarsa ma campo visivo normale (come avviene nella degenerazione maculare senile avanzata).

Figura 25. Endoteliometria: fotografa le cellule dello strato più interno del-la cornea, l’endotelio: consente di contare le cellule stesse e consente anche la misurazione ottica dello spessore corneale


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Lo studio del campo visivo indica il tipo di difetto eventualmente pre-sente e molto spesso fornisce informazioni sulla sede del danno ana-tomico che l’ha provocato.L’esame del campo visivo si chiama campimetria. Il campimetro è l’apparecchio che permette al tecnico di Oftalmologia di misurare il campo visivo. Al giorno d’oggi, l’esame del campo visivo si fa con uno strumento computerizzato; si tratta di uno strumento molto preciso ed attendibile. Purtroppo è spesso un esame di esecuzione lunga e fastidiosa per il paziente, giungendo ad impegnarlo anche 20-30 minuti per occhio e più (Figure 26 e 27).

Sensibilità al contrasto

Il contrasto luminoso è la differenza di luminosità fra due superfici con-tigue dello stesso colore, come avviene in una fotografia bianco/nero.

Figura 26. Esame del campo visivo di un occhio normale

Figura 27. Il campo visivo di un paziente affetto da glaucoma avanzato: l’esame evidenzia una grave compromissione del nervo ottico


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È l’elemento principale da cui di-pende la visibilità degli oggetti o dei caratteri, ad esempio quella della stampa su foglio bianco.La sensibilità al contrasto è la ca-pacità dell’occhio di riconoscere le diverse tonalità di uno stesso co-lore, ad esempio il grigio. Normal-mente questa sensibilità è molto elevata, ma decade in alcune ma-lattie della trasparenza dei mezzi come la cataratta, in alcune malat-tie del nervo ottico, ed a seguito di interventi chirurgici che agiscono sui mezzi diottrici dell’occhio. Il test ricerca il valore minimo del contrasto che il soggetto è in grado di percepire. A questo valore viene dato il nome di “valore soglia”. Per ciascuno di noi, il valore soglia non è una costante, ma varia con l’età, l’acutezza visiva, la bontà della correzione ottica indossata, la qualità e trasparenza dei mezzi diottrici, il diametro della pupil-la, lo stato di attenzione, alcune malattie generali come il diabete, ecc.. (Figura 28 e 29).

Occhio dominante

È un esame utile soprattutto quando si desidera prendere in consi-derazione la correzione della presbiopia. Tutti noi abbiamo una mano dominante (di solito la destra) e così pure un piede… La stessa cosa accade per gli occhi. Il test si esegue chiedendo al paziente con qua-le occhio fissa l’obiettivo di una macchina fotografica, oppure gli si

Figura 28. Misurazione della sensibilità al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a pieno contrasto

Figura 28. Misurazione della sensibilità al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a basso contrasto


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chiede di fissare con entrambi gli occhi aperti un piccolo oggetto di-stante attraverso un buco fatto al centro di un foglio posto a 40 cm. A questo punto si invita il paziente a chiudere prima un occhio e poi l’al-tro: chiudendo un occhio l’oggetto fissato è visibile, chiudendo l’altro occhio l’oggetto scompare: dal lato in cui l’oggetto risulta visibile c’è la dominanza. Questo test è molto importante in caso di trattamenti presbiopici mediante monovisione (Figura 30).

OCT della retina

L’OCT della retina o tomografia ottica a luce coerente è un nuovissimo esame che consente, senza entrare in contatto con l’occhio, di ottene-re immagini della retina a tutto spessore. Questo strumento invia un raggio che penetra all’interno dell’occhio e attraverso un opportuno elaboratore viene ricostruita un’immagine rappresentativa di tutti gli strati della retina. L’analisi morfologica della retina che si ottiene consente di evidenzia-re stati patologici che comportano una modificazione della percezione visiva del paziente. Questo strumento è utile nella diagnosi di patologie retiniche vasco-lari, tumorali, degenerative, ma anche nel controllo post-chirurgico di pazienti sottoposti ad interventi sulla retina per distacco o per altre malattie come le membrane epiretiniche. L’esame inoltre consente di ottenere informazioni indirette su quale re-cupero visivo può avere un paziente che si accinge a sottoporsi ad un intervento di cataratta o ad un intervento sulla retina (Figura 31 e 32).

Figura 30. Test bicromatico per la determina-zione dell’occhio dominante


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OCT del segmento anteriore

La sua alta risoluzione e tecnologia no-contact permette di valutare l’ampiezza totale della parte anteriore dell’occhio per la pianificazione degli interventi chirurgici e per valutare i risultati postoperatori. La sua funzione è fondamentale per fornire dati sulle dimensioni cor-neali e del segmento anteriore. Le sue immagini mostrano la forma, la dimensione e la posizione delle strutture che compongono il seg-

Figura 31. Oct della retina: l’esame consente di esaminare i vari strati della retina: una retina normale

Figura 32. Altrazione della macula, la parte centrale della retina, essa comporta riduzione dell’acuità e della capacità visiva


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mento anteriore e quindi le corrispondenti distanze tra di loro. Misu-ra lo spessore corneale ed il suo profilo, la profondità della camera anteriore, la distanza angolo-angolo e l’ampiezza in gradi; calcola il diametro pupillare, lo spessore ed il grado di curvatura del cristallino. Lo strumento fornisce informazioni per aiutare il chirurgo in parti-colare quando intende impiantare una IOL fachica; esso consente di creare una simulazione preoperatoria e valutare nel post-operatorio il posizionamento della stessa IOL rispetto alle varie strutture come il cristallino e l’endotelio corneale (Figura 33).

Fotografia del fondo oculare e fluorangiografia

La fotografia del fondo oculare è un esame molto utile in Oftalmologia. Serve per documentare lo stato del fondo oculare per poter chiarire dubbi diagnostici mediante consulto tra colleghi e per controllare a distanza di tempo, mediante nuove fotografie poi messe a confronto, lo stato di una forma morbosa. La fluorangiografia retinica è una tecnica diagnostica impiegata per verificare le condizioni circolatorie del fondo oculare, sia per quanto riguarda i vasi sanguigni sia per quanto riguarda eventuali edemi tessu-tali di origine vascolare.

Figura 33. OCT del segmanto anteriore: consente di ottenere precise misu-razioni delle strutture della parte anteriore dell’occhio


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Figura 34. Fluorangiografia: Esame della retina con la fluorangio-grafia: un mezzo di contrasto viene iniettato in vena per valutare la vascolarizzazione retinica

Figura 35. Fotografia di una retina normale


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Consiste sostanzialmente nell’i-niettare nel circolo venoso un colorante, la fluoresceina sodi-ca, e nell’eseguire successiva-mente delle fotografie del fon-do oculare con particolari filtri. La fluorangiografia retini-ca è un esame eseguito cor-rentemente in tutti i centri oculistici; si calcola che oltre 1.200.000 esami vengano ef-fettuati ogni anno in Italia. Le applicazioni più comuni sono lo studio della retinopatia diabetica e quello delle dege-nerazioni maculari. Una tecnica particolare di fluorangiogafia dei vasi, detta angiografia con verde indocia-nina, permette di apprezzare alcuni aspetti particolari del circolo coroideale, non altrimenti eviden-ziabili con una fluorangiografia standard (figure 34, 35 e 36).

Esame dell’occhio con ultrasuoni

Gli ultrasuoni in Oftalmologia possono essere utilizzati in vario modo per studiare l’occhio ed i suoi annessi.La biometria è un’ecografia in modalità A-SCAN, che misura la di-stanza fra strutture anatomiche. Essa serve per misurare la lunghezza assiale di un occhio che si appresta a ricevere una lente intraoculare; è l’esame che consente al medico Oculista di calcolare l’esatto potere della lente da inserire per ridurre o evitare l’uso postoperatorio di occhiali. L’ecobiometro è lo strumento che viene impiegato per l’e-same. Invece di un ecobiometro, per effettuare le misurazioni si può adoperare uno strumento basato su un principio ottico. L’apparecchio si chiama IOL Master. Il grande vantaggio di questo strumento è rap-

Figura 36. Test di Amsler: la deformazione dei quadratini indica un danno alla macula


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Figura 37. Ecografia A o Biometria: l’esame consente di misurare la lun-ghezza dell’occhio; questa misura è di grande importanza per determinare il potere del cristallino artificiale nell’intervento di cataratta

Figura 38. Ecografgia B: consente di esaminare le strutture interne dell’oc-chio quanto le porzioni anteriori dell’occhio, per presenza di opacità, ne impediscono l’osservazione diretta


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presentato, oltre che dalla precisione, dalla mancanza di contatto con l’occhio esaminato.Gli ultrasuoni, in Oftalmologia, possono essere utilizzati anche in mo-dalità B-SCAN. L’ecografia B-scan è una modalità ecografica che per-mette di ottenere immagini dell’occhio simili a quelle che si ottengono per le altre parti del corpo. La sonda ecografica emette degli ultra-suoni con frequenza adatta alla esplorazione del bulbo oculare e del-le parti molli dell’orbita situate nelle immediate vicinanze del bulbo. L’ecografia B consente di rilevare in caso di opacità della cornea o di cataratta densa la presenza di patologie della parte posteriore dell’oc-chio, tipo distacco di retina, emorragie ed altre (figure 37 e 38).

Conclusione

Terminati tutti gli esami, il medico Oculista è in grado di completare la visita, potrà trarre le conclusioni, fare una diagnosi e preparare un’ eventuale prescrizione di occhiali o di una terapia, medica o chirurgica.

Figura 39. Gonioscopia: serve ad esaminare lo spazio tra l’iride e la cor-nea: è importante in caso di glaucoma


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L’esame comprende inizialmente l’osservazione della cornea; la pre-senza di una distrofia endoteliale (cornea guttata) può controindicare un eventuale intervento chirurgico e comunque impone cautela nella sua esecuzione, è quindi molto importante esserne a conoscenza an-che perché questa, come tante altre condizioni cliniche, va inserita nel consenso informato.L’esame del segmento anteriore prosegue esaminando l’ampiezza, la profondità e il contenuto della camera anteriore (Figura 39).Riducendo ed aumentando il diametro della fessura di luce della lampada a fessura è poi possibile studiare nei dettagli il cristallino; l’attenzione è rivolta alla sede del cristallino, alla forma, al grado di opacità, ai suoi rapporti con le strutture limitrofe; importante è anche soprattutto valutarne la perfetta trasparenza. La midriasi evidenzia meglio l’entità di una eventuale cataratta, il tipo di opacità, la forma e la densità, l’eventuale lussazione del cristallino e spesso permette di documentare una eventuale lassità delle fibre zonulari.Utilizzando la lente a tre specchi di Goldmann l’oftalmolgo esegue poi l’esame della camera vitrea e della retina. L’esame della camera vitrea deve escludere la presenza di fenomeni flogistici o tradizionali sulla retina e valutare la presenza di corpi mobili. L’esame del fondo a pupilla dilatata viene effettuato in buona parte alla lampada a fessura (servendosi anche di lenti aggiuntive da ante-porre all’occhio o da mettere a suo contatto), uno strumento semplice ma di grande utilizzo e che consente una visione completa di tutte le strutture oculari. L’ispezione del polo posteriore e della papilla ottica consentono di escludere la presenza di un ipertono oculare, di pato-logie vascolari o degenerative; nel caso di anomalie a carico del polo posteriore e del nervo ottico può essere utile far eseguire alcuni esami strumentali specifici, quali l’OCT.A livello maculare è opportuno valutare la presenza di alterazioni qua-li maculopatie a cellophane o pucker maculare e segni di degenerazio-ne maculare senile in fase più o meno avanzata. Questi ultimi aspetti possono inficiare il risultato finale di un intervento per miopia o di altro tipo, a causa del possibile scarso recupero visivo. L’esame della periferia retinica consente di valutare lesioni predisponenti alle rottu-re retiniche a o al distacco di retina vero e proprio.


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Come instillare un collirio

1. Assicurarsi che il paziente sia in posizione confortevole e che nell’ambiente ci sia una buona illuminazione.

2. Il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare ver-so il soffitto.

3. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare.

4. Posizionare il collirio o pomata all’altezza della fronte del pa-ziente, tenendolo dolcemente con una mano.

5. Poi abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra infe-riore; a tale scopo si può utilizzare una piccola garza o un fazzolet-tino; in tal maniera fra l’occhio e la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale.

6. Chiedere al paziente di guardare in alto.

7. Instillare una goccia di collirio nel fornice inferiore (o mezzo centimetro circa di pomata lungo il fornice inferiore andando dall’ in-terno verso l’esterno). La goccia non va generalmente instillata sulla cornea perché questo provoca fastidio ed ammiccamento al pazien-te. La goccia non va neppure instillata troppo vicino al canto interno perché imboccherebbe il puntino e il canalino lacrimale, con minore efficacia terapeutica.

8. Rilasciare le palpebre chiedendo al paziente di chiudere gli oc-chi con dolcezza, come se dormisse: questo permette un miglior as-sorbimento del farmaco.

9. Rimuovere gentilmente il farmaco in eccesso, asciugando la palpebra delicatamente con una piccola garza o un fazzoletto, che fuoriesce dalle palpebre, per migliorare il comfort del paziente e per minimizzare l’insorgenza di eventuali reazioni irritative o allergie cu-tanee.


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10. Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno di seguito all’altro a distanza di qualche minuto.

11. È bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo un intervento sia un familiare ad instillare i colliri.

12. Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.

13. Gettare garza e fazzolettino sporchi nel cestino.

14. Preferibilmente utilizzare colliri in monodose perché privi di conservanti; ciò perché occasionalmente il conservante può irritare gli occhi di alcuni pazienti causando arrossamento, lacrimazione e talora dolore.

15. Se il collirio è in sospensione, scuotere con vigore la boccetta per ridistribuire nella sospensione il farmaco. Tali prodotti recano sempre sull’etichetta la dicitura “agitare bene prima dell’uso”.

Figura 40. Per instillare il colli-rio è utile abbassare la palpebra inferiore e instillare una o due gocce di collirio nella congiunti-va così esposta

Figura 41. Le palpebre vanno tenute ben pulite e quindi vanno deterse con apposite salviettine


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Precauzioni igieniche durante le visite

Ogni visita ed ogni esame clinico deve basarsi sulla considerazione che tutti i fluidi del corpo umano sono potenzialmente infetti.Le linee guida per un esame oculistico di routine comprendono le seguenti:

- Lavare con frequenza le mani preferibilmente tra una visita e l’altra. Utilizzare appositi guanti in presenza di ferite aperte, sangue o flu-ido contaminato da sangue. Adoperare anche bastoncini in cotone per manipolare le palpebre ed evitare il contatto diretto.

- Evitare il contatto non necessario. Le boccette di collirio utilizzate negli studi medici non dovrebbero toccare direttamente la superfi-cie oculare di ogni paziente.

- Quando c’è necessità di colorare alcune strutture oculari,le striscet-te sterili monouso impregnate con il colorante sono l’ideale.

- Tutti gli strumenti messi a contatto con l’occhio devono essere di-sinfettati, prima e dopo l’uso.

- Maneggiare con prudenza gli strumenti a punta. Gli aghi devono essere sempre buttati in recipienti resistenti alla perforazione.

Figura 42. Applicazione della fluoresceina per l’e-same del film lacrimale e delle cellule epiteliali


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QUANDO DALL’OCULISTA

Prevenzione

È questa la modalità che permette di evitare o limitare i danni che le malattie possono provocare. Ed è sempre la prevenzione che con-sente di curare precocemente e quindi migliorare il risultato. Ecco perché è fondamentale per le persone andare a farsi visitare periodi-camente. Per prevenire.E poi non dimentichiamo mai che la vista fin dalle origini della vita umana è stato poco utilizzata e solo per guardare da lontano; il cam-biamento avvenuto in questi ultimi decenni è stato violento e repen-tino per l’occhio che d’improvviso si è trovato a dover svolgere un la-voro straordinariamente pesante: leggere e scrivere a tutte le ore del giorno e della notte in tutte le più strane condizioni di luce; non solo ma poi c’è TV, PC, I-Pad, cellulare e non basta; la guida, i cartelloni pubblicitari e tante altre attività faticose e impegnative per l’occhio. Senza considerare l’aria condizionata, l’inquinamento atmosferico e l’allungamento dell’età media con conseguente possibilità e necessità di utilizzare la vista per un numero maggiore di anni. Per rendersi conto di quello che fa oggi l’occhio, basta andare con il pen-siero a quello che deve fare dal momento del risveglio a quello del sonno ristoratore, esaminando momento per momento dell’intera giornata.E quindi bisogna aiutare questo prezioso organo con delle “manuten-zioni” periodiche cioè con delle visite oculistiche (Figura 43).

Figura 43. Sviluppo del bulbo oculare: con la crescita del bambino c’è anche una cre-scita del bulbo ed un allungamento dello stesso


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Sviluppo della vista

- Alla nascita il bambino vede molto poco (1/100 di quello che vede un adulto con vista normale) e vede il mondo in grigio. Ed in effetti un neonato non ha bisogno di vedere bene.

- Alla fine del secondo mese: il piccolo comincia a osservare i movi-menti delle proprie mani ma la fissazione è ancora incostante. Non percepisce ancora i colori. Vede 1-2/10.

- Verso il quarto mese: comincia a fissare meglio ed osservare con più attenzione le proprie mani, che sono le cose che può vedere con maggior frequenza e facilità.

- Alla fine del sesto mese: può fissare bene gli oggetti e percepire i particolari anche perché comincia a vedere benino i colori e ad avere una certa visione binoculare, a vedere, cioè, anche in tridi-mensione. È l’età in cui comincia a riconoscere il viso della mamma e di altre persone. L’acuità visiva è tra i 2 e i 4/10.

- Tra il primo e il terzo anno di vita lo sviluppo della vista procede ve-locemente per completarsi verso i 6 anni e, a questa età, in assenza di problemi visivi, vede i famosi 10/10, ha una normale percezione dei colori, una buona visione stereoscopica e la competenza gnosica è ottima, riesce cioè a riconoscere bene persone, oggetti ed altro.

Visite dell’infanzia

I genitori, la cui vita di coppia viene allietata dalla nascita di un bimbo o di una bimba, pensano che gli occhi del loro bambino siano sani e che il loro sviluppo avverrà normalmente, ma può anche accadere che così non sia. Quindi è utile fare degli esami medici preventivi. Rincre-scerebbe dover recriminare scoprendo in ritardo che problemi, presi in tempo, potevano essere risolti o mitigati.

• Una prima visita va quindi fatta entro le prime 4 settimane: il neo-nato va sottoposto ad esame oculistico per la diagnosi di malattie congenite come il glaucoma, la cataratta e per la ricerca della con-seguenza di malattie della madre in gravidanza (rosolia e altre); nel prematuro, che è rimasto a lungo in un’incubatrice, per escludere una eventuale retinopatia del prematuro (Figura 44).


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• Un’altra visita è importante entro il primo-secondo anno di vita so-prattutto, quando i genitori hanno problemi agli occhi (ad es. astig-matismo e miopia) e soprattutto se chiudendo per pochi istan-ti un occhio per volta al bambino, il genitore nota un diverso e significativo comportamento tra un occhio e l’altro. A questa età l’Oculista è già in grado di valutare, a grandi linee, la ca-pacità visiva del bambino e ricercare la presenza di fattori che possano causare il cosiddetto “occhio pigro” (termine che indica un occhio am-bliope, cioè un occhio che ha una mancanza di vista pur in assenza di malattie clinicamente rilevabili), cioè strabismo e importanti difetti di vista. In questo periodo un impedimento all’uso di uno o entrambi gli occhi, farà si che il cervello sviluppi maggiormente la funzione visiva dell’altro occhio o sviluppi poco quella di entrambi. In questo modo l’occhio non usato diventerà ambliope. L’ambliopia, se non prevenuta, può diventare un deficit permanente invalidante: si tratta di una situa-zione che si può evitare solo intervenendo nella prima infanzia. Fondamentale è quindi una diagnosi precoce.

Figura 44. Una visita oculistica va fatta entro le prime quattro settimane dalla nascita per la diagnosi di alcune malattie oculari come cataratta e glaucoma congeniti


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Occhio pigro o ambliope

Da un punto di vista medico si usa il termine ambliopia: ridotta acuità visiva di uno o entrambi gli occhi in presenza di un bulbo anatomica-mente normale, cioè senza alterazioni clinicamente rilevabili.Compare (frequenza 1-4%) per inadeguata stimolazione visiva duran-te il periodo di sviluppo visivo. È la maggiore causa di riduzione di acuità visiva sotto i 4-5 anni.È causata da difetti refrattivi, strabismo, impedimento ad usare la vi-sta (in questo caso c’è una causa organica, come ad es. una cataratta congenita).In caso di ambliopia monolaterale, come terapia, si occlude l’occhio che vede bene in modo da far lavorare l’occhio pigro.I risultati sono migliori, più precoce è la diagnosi e l’inizio della cura.

• All’ età di 5-6 anni, meglio se prima dell’inizio della scuola: alla ricerca di difetti dell’apparato visivo; se il bambino fa fatica a vedere, è possi-bile che abbia un difetto refrattivo che può essere causa di stanchezza, annebbiamenti visivi, cefalea, arrossamenti. Il bambino in questo caso cercherà di usare gli occhi il meno possibile e quindi perderà interesse per lo studio e non vorrà impegnarsi in attività che lo stancano.

Un paio di semplici occhiali per la correzione del vizio rifrattivo pos-sono eliminare il problema.

Visite della giovinezza e dell’età adulta

• Nell’adolescenza, cioè verso i 12-14 anni: è questo un periodo di cambiamenti per l’organismo e quindi anche per l’occhio; il cor-po cambia con una rapidità straordinaria, sembra quasi che ogni giorno, ogni settimana sia diverso e quasi altrettanto velocemente può cambiare l’occhio. È il periodo in cui la miopia compare più frequentemente ma il ra-gazzo per lo più non se ne accorge perché per lui comunque il cam-biamento è lento…avviene in settimane, mesi e comunque non si può pretendere che sia lui a farsi una diagnosi (Figura 45).


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Nel miope non corretto, solo gli oggetti vicini sono a fuoco mentre gli oggetti lontani vengono visti sfuocati; maggiore è la miopia meno uno vede gli oggetti posti a qualche metro di distanza. In genere la miopia compare verso la pubertà e peggiora fino alla fine del periodo di crescita, verso i 20-25 anni per poi stabilizzar-si. Forme gravi possono comparire più precocemente e peggiora-re anche più a lungo.

• Verso i 18-20 anni: a questa età ci sono le visite necessarie per acquisire documenti o altro. L’esame per la patente talora presenta sorprese, è bene quindi fare una visita oculistica prima di questo esame; visto che la patente per un giovane ha un valore estremamente importante. C’è poi la visita per il servizio militare (allo stato attuale non più di ob-bligo), che può mettere in evidenza difetti agli occhi.

Figura 45. L’adolescenza è il periodo in cui più facilmente insorge la mio-pia, motivo per cui è opportuno fare un controllo della vista.


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Questa è anche l’età in cui spesso si entra nel mondo del lavoro ed oggi il lavoro è dominato dall’uso della vista e perché essa funzioni alla perfezione occorre che eventuali difetti vengano corretti.

• Tra i 20 e 40 anni: se fino all’età della maturità l’occhio non ha avuto problemi, la situazione tra i 20 e i 40 anni, in mancanza di proble-mi visivi diagnosticati precedentemente rappresenta un periodo di tranquillità per il giovane che può attendere parecchi anni prima di rivolgersi ancora all’Oculista.

• A 40-42 anni: in passato quando la durata della vita era più bre-ve di oggi, l’età dei 40 anni era considerata lo spartiacque tra giovinezza e vecchiaia. Oggi, una persona a 40 anni è ancora più che giovane anzi forse è nel momento migliore della sua vita, ma a questa età l’oc-chio comincia ad avere diffi-coltà nella visione da vicino e per riuscire a leggere diventa necessario un occhiale! Ci vuole una visita agli occhi, la prescrizione della giusta lente per la correzione della presbio-pia ma occorre anche per accer-tare che l’occhio non abbia altri problemi. Infatti intorno ai 40 anni, a volte, comincia a comparire il glauco-ma, una malattia insidiosa che, pian piano, si porta via la vista se non viene diagnosticata e cu-rata in tempo (Figura 46). Tra 40 e 50 anni, una visita ogni 3/4 anni è in generale suffi-ciente se non vengono riscon-trati problemi durante le visite dell’obbligo; dopo i 50 è meglio accorciare i tempi.

Figura 46. Intorno ai 40 anni è opprotuno effet-tuare una visita di controllo per controllare lo stato di salute dell’occhio


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Figura 46. Dai 60 anni in poi è utile, in assenza di problematiche note, effettuare una visita di controllo ogni 2-3 anni

Il glaucoma

Il glaucoma è una malattia caratterizzata da un aumento della pressio-ne interna dell’occhio con danno del nervo ottico e del campo visivo, che può portare a cecità se non riconosciuto in tempo. La forma croni-ca, quella più comune, è asintomatica per anni: quando il paziente ri-ferisce disturbi, vuol dire che il glaucoma è già in uno stadio avanzato. Una diagnosi precoce è essenziale, perché i danni da glaucoma sono irreversibili e la terapia (colliri, laser e chirurgia) permette di bloccare possibili peggioramenti.È essenziale la prevenzione della malattia da parte del paziente e, una volta diagnosticata la malattia, la sua stretta collaborazione con il medico oftalmologo nella gestione della stessa.

Visite della terza età

Una visita ogni 2-3 anni, a partire dai 60 anni, è indispensabile, perché questa è senz’altro l’età più difficile per l’occhio e per la visione; il maggior lavoro a cui l’occhio è sottoposto con i progressi della vita moderna, l’allungamento della vita media delle persone, ha reso molto fre-quenti la comparsa di malattie come ca-taratta, glaucoma, alterazioni della retina e del nervo ottico di vario tipo e gravità. Uno dei problemi più gravi che si veri-fica con l’aumentare dell’età è la dege-nerazione maculare senile o distrofia correlata all’ età (DMLE): essa è spes-so causa di importanti limitazioni visive sia nella lettura che nella guida; i rimedi oggi disponibili, sono più efficaci se ap-plicati precocemente anche se non rie-scono ancora a dominare la situazione (Figura 47).


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LE DODICI VISITE DELL’OBBLIGO

1 Nei primi mesi di vita Per diagnosticare eventuali malat-tie congenite

2 Tra i 2 e i 3 anniPer ricercare difetti visivi poten-

zialmente responsabili dell’occhio “pigro”

3 Verso i 6 anni

Prima di mandare il piccolo a scuola per ricercare difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetro-

pia)

4 Verso i 12-14 anni Per ricercare la miopia

5 Verso i 18 anni Onde prepararsi per la patente, il lavoro, l’eventuale servizio militare

6 Verso i 40 anni Per la correzione della presbiopia, la secchezza oculare

7-8-9 Verso i 50 anni ogni 3-4 anni

Per prevenire malattie come glau-coma, cataratta ed altre

10-11-12 Dai 60 anni ogni 2-3 anniPer ricercare la degenerazione maculare senile, la cataratta, il

glaucoma


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GLOSSARIO

• Afachia: è la condizione di un occhio privo di cristallino. • Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento chi-

rurgico; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.

• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura ovoidale della cornea; comporta visione ridotta, affaticamento visi-vo e mal di testa.

• Cataratta: opacità del cristallino umano; comporta riduzione del-la visione.

• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si propone di correggere un difetto di rifrazione (miopia, astigmati-smo, ipermetropia, ecc.).

• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’oc-chio; serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la maggior parte dei trattamenti di chirurgia rifrattiva.

• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’oc-chio, dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.

• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da mate-riale sintetico trasparente; serve a rimpiazzare il cristallino umano quando questo viene rimosso oppure a correggere una miopia ele-vata.

• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quan-titativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a con-tatto. Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli più grandi.

• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di ri-frazione è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario. Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede senza la correzione.


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• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di rifrazione.

• Epilasik: tecnica simile alla Lasik (vedi).• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui

occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).

• Extracapsulare: tecnica extracapsulare di estrazione della cata-ratta: con questa metodica prima si asporta la capsula anteriore, poi il nucleo, poi la parte intermedia; rimane in sede solo la capsula posteriore; l’intervento avviene attraverso una ampia incisione.

• Facoemulsificazione: tecnica di facoemulsificazione per rimuo-vere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammen-tata dentro l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-3,0 mm circa) e poi aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione. È una variante avanzata della tecnica extracapsulare.

• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in realtà è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di miopia ed ipermetropia.

• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza ravvicinata e meglio per lontano.

• Lasek: tecnica simile alla PRK (vedi).• Laser ad eccimeri: moderno strumento in grado di emettere pre-

cisi fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi (come miopia, astigmatismo, ipermetropia e anche presbiopia).

• Laser a femtosecondi: è un laser che sostituisce lame e bisturi.• LASIK: intervento con laser ad eccimeri per la correzione della

miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per l’astigma-tismo e l’ipermetropia.

• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per cor-reggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, iperme-tropia, afachia).

• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vici-

no e male per lontano.• Oculista: è un laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in


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Oculistica. A lui compete di curare le malattie degli occhi, prescri-vere le medicine ed eseguire gli interventi chirurgici.

• Ottico: è un artigiano diplomato in una scuola di ottica che ha il compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico Oculista e di consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.

• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomoda-re”, non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richie-de occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.

• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalente-mente per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia e l’astigmatismo.

• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e funzionalità è fondamentale per una buona vista e per un buon recupero visivo dopo l’operazione di cataratta.

• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condi-zioni di salute dell’occhio e della retina in particolare.

• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3 metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione che serve per vedere la televisione, per guidare la mac-china ecc.

• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una distanza inferiore ai 40 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la visione per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.

• Visione intermedia: quando una persona guarda lo schermo del PC, il cruscotto della macchina, ecc, utilizza la visione intermedia, cioè oltre i 40 cm e sotto gli 80 cm.

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Ipermetropia

L’ipermetropia, presente in oltre il 20% della popolazione, è il difetto visivo che permette di vedere bene gli oggetti lontani, mentre rende difficoltosa la visione di quelli vicini (e dunque crea problemi di affa-ticamento soprattutto alla lettura).L’ipermetropia è quel difetto visivo in cui il fuoco delle immagini cade dietro la retina; è, per lo più, la conseguenza di un occhio più corto del normale; ma l’anomalia può essere anche la conseguenza di un alterato rapporto tra le varie strutture componenti l’occhio.Il difetto è quasi sempre congenito, e il soggetto, soprattutto giovane, vede bene sia lontano che vicino, ma a prezzo di un continuo sforzo di messa a fuoco (definito “accomodazione”); l’ipermetropia si corregge con lenti positive cioè convergenti e le lenti vanno usate sia per lonta-no che per vicino (Figure 1 e 2).L’entità dell’ipermetropia viene misurata in base al numero di diottrie positive che bisogna anteporre all’occhio per portare a fuoco i raggi lu-minosi sulla retina (cioè per far vedere bene senza che l’occhio debba affaticarsi o “accomodare”). L’occhio, alla nascita, è sempre ipermetrope e poi con lo sviluppo le sue dimensioni aumentano, si allunga pian piano, diventando emmetrope (cioè privo di difetti) come normale sviluppo.


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Figura 1.Nell’occhio emmetrope, cioè privo di difetti visivi, l’immagine cade sulla retina

Figura 2. Nell’occhio ipermetrope, che solitamente è più corto di un occhio normale, l’immagine cade dietro la retina.


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Nel bambino è importante che una eventuale ipermetropia venga dia-gnosticata precocemente, altrimenti può essere causa di strabismo e/o di ambliopia (occhio pigro) e di affaticamento visivo specie a scuo-la, con mal di testa e rossore agli occhi.L’ipermetropia è considerata lieve fino a 1,0-1,50 diottrie e media cir-ca fino alle 4 diottrie, elevata se supera questo valore.L’ipermetropia è un difetto rifrattivo molto diffuso ma spesso chi ne è affetto, soprattutto se il difetto è lieve, non sa di esserlo fino al mo-mento di un’attenta visita oculistica; se il difetto è modesto, spesso non è necessaria la correzione ottica, per lo meno fino a quando non si manifestano i disturbi visivi (Figura 3).Da giovane, l’ipermetrope lieve vede bene, o relativamente bene, per lontano e per vicino, anche senza occhiali. Se il difetto è un po’ più forte o è presente in persone che impegnano molto la vista senza occhiali, a lungo andare si manifestano disturbi come mal di testa,

Figura 3.L’ipermetrope vede meglio per lontano (ma non bene) e peggio per vicino


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affaticamento visivo alla lettura ed al computer, arrossamento degli occhi, bruciore. I disturbi legati all’ipermetropia si accentuano verso i quarant’anni per riduzione della capacità accomoda-tiva dell’occhio e la comparsa della presbiopia; a questa età l’ipermetrope deve servirsi di occhiali da lettura, più delle altre persone.Oltre che con occhiali la correzione può avvenire anche con lenti a contatto, ma meglio ancora con l’utilizzo del laser ad eccimeri (Figura 4).

CORREZIONE DELLA IPERmETROPIA

Le tecniche utilizzabili oggigiorno sono:

• PRK ipermetropica: si usa per difetti lievi, cioè 1-2 diottrie, soprat-tutto in pazienti giovani. La procedura viene eseguita con lo stes-so laser ad eccimeri utilizzato per il trattamento della miopia, ma l’asportazione di tessuto avviene con modalità diverse; l’anestesia, il trattamento, il decorso postoperatorio ed i risultati visivi hanno un comportamento simile a quello della fotoablazione corneale di superficie per miopia.

• LASIK ipermetropica: si utilizza per difetti medi e forti, da 2 a 4-5 diottrie, ma funziona molto bene anche per quelli lievi. La proce-dura è molto simile alla LASIK miopica ed utilizza le stesse stru-mentazioni; differisce perché il laser ad eccimeri rimuove tessuto in maniera diversa.

• Impianto di cristallino artificiale: con o senza rimozione di quello umano; è utilizzabile in casi ben selezionati per ipermetropie supe-riori alle 4-5 diottrie almeno.

Benché l’ipermetropia sia il difetto più difficile da correggere i ri-sultati sono molto positivi, specialmente quando si utilizzi la LASIK

Figura 4. L’ipermetropia, può essere corret-ta con una lente a contatto


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con laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione, associato al laser a femtosecondi.

IL LASER AD ECCImERI

Il laser ad eccimeri è uno strumento che emette un fascio di luce ul-travioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiama-to ablazione; il risultato è che la parte più superficiale del materiale colpito viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.Il laser ad eccimeri può essere utilizzato con due modalità diverse: sulla superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre va-rianti tipo Lasek/Epilasik) o all’interno della cornea con una procedura chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere an-che la miopia e l’ipermetropia con appositi programmi computerizzati.Nell’astigmatismo l’ablazione di tessuto viene effettuata soprattutto lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in una forma sferoidale, cioè più regolare.La quantità di tessuto asportato dipende dall’entità del difetto che si vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove più del 10% del tessuto corneale.L’ablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di millimetro è “selettiva”, cioè avviene solo nella zona di cornea pre-scelta per il trattamento, ad una profondità e su una estensione di ampiezza prestabilita.Ciò grazie anche al fatto che il laser è controllato da un computer.Il risultato di tutto ciò è che la superficie corneale viene ridisegnata e rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).L’applicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia è stata prece-duta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per l’occhio.I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con grande successo più di cinquanta milioni di persone affette da miopia, astigmatismo e ipermetropia.


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Inoltre il trattamento è ripetibile; ciò vuol dire che il laser può rifare esat-tamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti diversi, cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende parec-chio dalla mano del chirurgo, la cui azione è diversa di volta in volta.La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologica-mente molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pa-zienti si attendevano e ciò per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei (per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ciò influ-iva negativamente sulla qualità visiva); inoltre venivano utilizzati per trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a vol-te, si cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva l’occhio durante la procedura alterando la precisione stessa del trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che i laser di quinta generazione fanno molto bene). Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.Tutte cose che ora non si verificano più.Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno fasci laser perfettamente omogenei e perciò si ottengono trattamen-ti di qualità pressoché perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come entità di correzione che come qualità visiva. Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti “tissue saving” si ottengono, a parità di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cioè asportazioni di meno tessuto) ma in aree più ampie; tutto ciò consente una stabilità maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualità visiva.I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i problemi legati ai possibili movimenti dell’occhio durante il tratta-mento; ciò grazie ad un sofisticato sistema di “eye tracker”; questo dispositivo consente al laser di “seguire” l’occhio anche durante i più lievi movimenti, favorendo così la perfetta centratura della procedura persino se il paziente sposta l’occhio.Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, è il riconoscimento dell’iride: un sensore del laser esamina l’iride e utiliz-za l’informazione raccolta durante l’emissione della radiazione laser per ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositi-vo è particolarmente utile.


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Un’altra importante innovazione riguarda la possibilità di fare dei trat-tamenti laser “personalizzati”; questa è un’importante modalità che consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.In pratica prima dell’intervento, adoperando un dispositivo compu-terizzato si esegue una mappatura dell’occhio da trattare (aberrome-tria); le informazioni ottenute da questo esame vengono inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle informa-zioni ricevute. Tutto ciò produce un ulteriore importante elemento di precisione e di perfezionamento che comporta un’ulteriore ottimizzazione dei risul-tati, specialmente in situazioni particolari.Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preci-so, quasi senza toccare l’occhio, è qualcosa di estremamente affasci-nante con percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda dell’entità del difetto e di altre variabili).Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene completamente il risultato desiderato; ciò accade soprat-tutto con i difetti medio-forti e molto più raramente con quelli lievi.Perché può succedere questo, visto che il laser ad eccimeri è precisis-simo, è cioè in grado di asportare il tessuto con esattezza di millesimo di millimetro? In parte accade perché il tessuto corneale può essere leggermente diverso da persona a persona, ed interagire quindi in maniera legger-mente differente con il laser ad eccimeri; inoltre “la risposta riparativa dei tessuti”, cioè il processo di guarigione del paziente, è spesso un po’ diverso da paziente a paziente e, comunque, non è sempre stan-dardizzabile e prevedibile. In generale si può affermare che la risposta riparativa dei tessuti è più elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in superficie (PRK) piuttosto che all’interno della cornea (LASIK) e che è tanto più elevata quanto più profondo è il trattamento, cioè quanto maggiore è il difetto da correggere.Non è così quando la procedura viene eseguita all’interno della cornea (LASIK); il tessuto in questa sede è poco reattivo, anche in caso di trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta ripara-


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Figura 5. Il laser ad eccimeri affiancato il laser a femtosecondi di una primaria azienda americana

tiva è inferiore; in conseguenza di ciò il risultato anatomico, rifrattivo e visivo è più stabile anche quando si trattano difetti elevati.In pratica l’imprecisione correttiva, o la regressione, accadono perché fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e quindi il risultato.Qualora residui un difetto è possibile fare un ritocco per perfezionare il risultato; ciò viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo circa un anno nella PRK.È importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione è uno strumento di prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inol-tre occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare prima dell’intervento. Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e ancor più se si adoperi il laser a femtosecondi (Figure 5).


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Il laser a femtosecondi

Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-Lasik, rappre-senta l’ultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia rifrat-tiva. Di che cosa si tratta? Un femtosecondo è un’unità di tempo così breve da risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo di un miliardesimo di secondo; il tempo, cioè, che un elet-trone impiega per passare da un atomo all’altro; il rapporto è di un secondo verso 32 milioni di anni.Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una luce infrarossa che, per così dire, viene polverizzata in una piog-gia di impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser, sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto). L’energia laser focalizzata in un punto induce la “disintegrazione” di una micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una vicino all’altra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di lamelle di tessuto e ciò equivale ad un taglio orizzontale; mettendo, invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione di profondità, con un effetto che è paragonabile a quello di un’incisione con bisturi, ma molto più delicato.Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella chi-rurgia refrattiva, nella Lasik, ma può servire per numerose altre appli-cazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e più recente-mente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:

1. “Taglio senza lama” scompare l’uso delle lame metalliche; il pa-ziente può avere una “procedura” completamente laser; la chirurgia è programmabile e ripetibile in quanto non “chirurgo dipendente”;

2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo cor-neale: sia per spessore che per diametro che per centratura;


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3. Riduzione delle complicanze relative all’uso di strumenti elettro-meccanici e/o delle lame metalliche;

4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dell’orbita e dell’occhio; perciò, possibilità di operare occhi con scarsa esposi-zione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi infossati.

I due svantaggi

1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.

2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori chi-rurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

ESAMI FONDAMENTALI PER STABILIRE L’IDONEITA’ ALL’INTERVENTO

Una persona affetta da ipermetropia, che non tollera o non vuol por-tare l’occhiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale, può e deve prendere in considerazione un trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.L’intervento è da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di età infe-riore ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.L’intervento è anche sconsigliabile quando l’occhio è affetto da altri problemi medici di una certa entità (malattie della cornea, glaucoma grave, ecc.).L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico Oculista, esperto in chirurgia rifrattiva, dopo un’accurata visita che comprenda tutti gli esami pre operatori necessari.


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I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire l’idoneità alla chirurgia laser necessita di almeno 4 esami fondamentali, più altri 4 di grande utilità:

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. E’ un esame fondamentale per capire se l’occhio è adatto alla chirurgia re-frattiva (una cornea troppo sottile non può essere trattata con il laser, che la riduce ulteriormente il suo spessore) (Figura 6).

Topografia corneale: è una mappa della superficie della cornea. Si esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire l’immagine della superficie corneale sulla base di questi dati. Per eseguire il test, l’Oculista proietta sulla cornea un disco formato da numerosi cerchi bianco-neri, ugualmente distanziati fra loro (disco

Figura 6. La cornea normale ha uno spessore compreso all’incirca tra 500 e 540 millesimi di millimetro: la pachimetria fornisce il preciso spessore in ogni settore della cornea


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di Placido). Una telecamera registra l’immagine riflessa del disco e il computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la descrizione dei terreni.Questo esame è indispensabile per preparare al meglio l’operazione e per valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un intervento limitato a un’area della cornea più piccola di quella del-la pupilla, alla massima apertura, può, in alcuni casi, indurre fastidiosi aloni). La topografia corneale permette anche di individuare l’eventuale presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che rap-presenta una seria controindicazione per l’intervento.

Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei più re-centi ritrovati tecnologici per lo studio dell’occhio, l’aberro-metro corneale. Lo strumento analizza il modo in cui la luce passa all’interno dell’occhio e crea una serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto rifrattivo presente e ri-levare le piccole imperfezioni che alterano la qualità visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. L’aberrometria è essenziale nella preparazione degli interventi “personalizzati” (customizzati) (Figura 7).

Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua forma più semplice misura il diametro massimo, quando l’occhio si trova al buio. Nella versione più completa questo esame consente, invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui l’occhio può esse-re sottoposto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che pre-

Figura 7. L’aberrometria è un esame che consente di rilevare le più piccole anomalie dell’occhio e poi di correggerle con un tratta-mento laser personalizzato


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sentano un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei al trattamento laser perché esso può comportare, dopo l’intervento, la percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne, soprattutto se il difetto trattato è elevato.

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: è un sistema diagnostico computerizzato che valuta in modo rapido la presenza e l’entità di un vizio di rifrazione (o difetto visivo). L’alta affidabilità delle strumentazioni di ultima ge-nerazione permette di ottenere precise informazioni sul tipo di cor-rezione da fare, in meno tempo e con standard più elevati dei sistemi manuali di un tempo.

Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cor-nea hanno una buona vitalità. In particolare, con questo esa-me si osservano e si contano le cellule endoteliali, quelle dello strato più interno, che garanti-scono il ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quel-lo più superficiale. Un danno all’endotelio può compromette-re la funzionalità della cornea e la sua trasparenza (Figura 8).

Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono compresi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori devono indurre il medico a indagare più a fondo sullo stato gene-rale dell’occhio (un’eccessiva pressione può danneggiare il nervo ottico). In questi casi anche l’intervento di chirurgia rifrattiva può essere controindicato.

Figura 8. Un esame importantissimo di ogni intervento refrattivo è quello dell’endotelio, che ricopre lo strato posteriore della cornea


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Esame del fondo dell’occhio con dilatazione della pupilla: è una procedura necessaria per analizzare le strutture interne dell’oc-chio, tramite strumenti come l’oftalmoscopio, la lampada a fessura e altri. La dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla è ristretta, l’Oculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dell’occhio, cioè la retina ed il nervo ottico (Figura 12).

Quattro semplici regole per ottenere un buon risultato con trattamento laser:

1. Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una completa serie di esami di valutare se l’oc-chio è idoneo all’intervento.

2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazio-ni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le complicanze.

3. Strumentazione idonea: l’uso di un laser di quarta-quinta gene-razione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell’iride, tratta-menti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita all’intervento solo se tutto funziona alla perfezione.

4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspetta-tive devono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli.


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PRK IPERmETROPICA

L’ipermetropia di lieve entità può essere corretta con la tecnica laser denominata PRK o fotoablazione corneale di superficie.Questa procedura consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di quarta e quinta generazione cioè con quelli di più recente produzione

In preparazione all’intervento

Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima.Il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.Il giorno dell’intervento è importante evitare di utilizzare profumi, do-pobarba, ecc.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizza-re dopo l’operazione.La PRK è un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia topica cioè con l’applicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzio-ne della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento.

Tecnica di esecuzione della PRK e decorso postoperatorio

L’operatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome del paziente, oltre che tutte le informazioni necessarie all’esecuzione dell’intervento. Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto al laser e poi viene instillata qualche goccia di collirio aneste-tico; viene applicato un divaricatore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare ben esposto.


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Poi il chirurgo Oculista rimuove l’epitelio, cioè lo strato più superficia-le di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sotto-stante all’azione del laser.Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con am-bedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo coniuga i sistemi di controllo del laser con l’occhio del paziente e cioè attiva l’eye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il tratta-mento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove l’occhio. E’ comunque utile che, durante il trattamento, il paziente rimanga immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser tenendo ambedue gli occhi ben aperti.Il chirurgo Oculista, assistito anche dall’operatore laser, attiva il laser ed esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Durante l’emissione laser, il chirurgo Oculista, verifica che l’occhio del paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamen-te; se necessario, egli è in grado, in ogni momento, di interrompere la procedura e fare una breve pausa.A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio anti-biotico ed una lente a contatto terapeutica; essa aiuta a diminuire il dolore che spesso compare nelle ore successive al trattamento, e riduce gli altri disturbi conseguenti all’operazione laser cioè lacrima-zione, bruciore e senso di corpo estraneo; allo stesso tempo facilita il processo di guarigione dell’occhio.La durata totale dell’intera procedura è di circa 10 minuti; durante l’intervento il paziente può sentire toccare o può avvertire una lieve pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.Nelle ore che seguono il trattamento può invece comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della “ferita” indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e della “ferita” provocata dal trattamento laser (Figure 13, 14 e 15). Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e dalla lente a contatto “terapeutica” applicata.È anche facile che l’occhio lacrimi abbondantemente, che “bruci”, che sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione è molto annebbia-ta; c’è inoltre difficoltà a tenere gli occhi aperti. A questo scopo è consigliabile l’uso di un occhiale affumicato; ciò oltre a proteggere dalla luce, serve a riparare l’occhio da traumi o contusio-


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ni (che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essen-do l’occhio momentaneamente “sensibilizzato” dall’atto chirurgico).Fin dalle prime ore dopo l’intervento il paziente può utilizzare sen-za problemi l’occhio non operato per leggere, scrivere, guardare la televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente dell’occhiale dell’occhio operato, per escluderlo temporaneamente).Quando sono operati i due occhi nello stesso giorno è invece preferi-bile non sottoporli ad attività visive impegnative.La guarigione anatomica dall’intervento (cioè la guarigione della ferita provocata dalla rimozione dell’epitelio e dall’applicazione laser) avvie-ne in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacqui-stato il suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei giorni e nelle settimane successive all’intervento la visione migliora progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione può essere soggetta a fluttuazioni cioè a variazioni nelle varie ore della giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di gran parte dei suddetti disturbi.Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, può avvenire una setti-mana dopo l’operazione;la completa guarigione funzionale cioè il completo recupero visivo ri-chiede un tempo maggiore (una o due settimane), mentre la stabiliz-zazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi; quando l’intervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo intervento trascorrono in media una-due settimane, il tempo cioè che il primo occhio cominci a vedere nitidamente.La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro laser. Invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire in prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto im-portante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del medico Oculista.È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato da un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.


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Figura 9. La PRK inizia con la rimozione dello strato di cellule che ricopre la cornea

Figura 10. Il medico Oculista esegue poi il trattamento con il laser ad eccimeri


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La PRK non richiede ricovero in quanto è un intervento che riguarda solo una piccola parte della cornea cioè lo strato più anteriore dell’oc-chio; inoltre è un intervento che non altera le condizioni fisiche generali del paziente anche perché non richiede iniezioni di anestetico e nem-meno anestesia generale ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.L’intervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della procedura ed evita pratiche burocratiche.

Pregi della PRK

I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicità di attuazione, nel fatto che è una procedura di superficie e che non presenta rischi di rilievo; inoltre è indolore, rapido ed eseguibile con un solo laser (laser ad eccimeri). Il trattamento di superficie fornisce una visione di ottima qualità e corregge l’ipermetropia con buon esattezza.

Figura 11. A trattamento laser terminato, il medico Oculista applica una lente a contatto terapeutica che aiuta il processo di guarigione della cornea


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Intervento nei due occhi insieme o separatamente?

Intervento nei due occhi insieme Intervento nei due occhi separatamente

Operando i due occhi nello stesso gior-no si fa una sola seduta chirurgica; ciò vuol dire che il paziente ha un solo stress operatorio ed emotivo.

Quando si opera prima un occhio e dopo alcuni giorni l’altro occorrono due sedute operatorie.

Dopo l’intervento i due occhi recupe-rano la vista insieme per cui sono più equilibrati. Hanno inoltre la stessa qualità di vista e migliorano insieme.Il paziente inoltre si adatta rapidamente alla nuova situazione.

Nel periodo che intercorre fra un inter-vento e l’altro l’occhio operato vede in un modo (bene...) e quello non operato in maniera diversa (male...).L’occhio non operato è in difficoltà per-ché non può usare la lente a contatto (in previsione dell’intervento) e perché l’occhiale non viene tollerato (per la dif-ferenza fra un occhio e l’altro).

L’intervento fornisce un risultato più si-mile nei due occhi perché le condizioni chirurgiche ed ambientali sono uguali.

Operando prima un occhio e successi-vamente l’altro si ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo interven-to e di programmare eventuali modifi-che per il secondo intervento.

C’è minor dispersione di tempo e di energia. È importante per chi lavora, studia o per chi, non abitando nella città ove viene eseguito l’intervento, deve viaggiare e stare fuori casa.

Operando prima un occhio, lasciando qualche giorno di intervallo e poi ope-rando l’altro si rimane in ballo qualche giorno in più.

Nei giorni successivi i due occhi seguo-no la stessa cura e vengono controllati insieme.

Occorre effettuare le cure e le visite di controllo prima per un occhio e poi per l’altro.

In caso di infezione (estremamente rara) questo può verificarsi nei due occhi

Nel caso di intervento in un solo occhio, il rischio di infezione riguarda solo l’oc-chio interessato.

In ogni intervento di qualunque tipo eseguito sul corpo umano c’è la possi-bilità di infezione; nella chirurgia laser della cornea il rischio di una infezione grave è di circa 1 caso ogni 5-6000 interventi.Con l’intervento contemporaneo dei due occhi c’è la possibilità che l’infezio-ne colpisca ambedue gli occhi.

Una grave infezione può comportare serie ripercussioni sulla cornea, ma non così importanti da compromettere in maniera totale la vista.


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In sintesi

L’intervento simultaneo dei due occhi offre un recupero visivo globale più rapido e nell’insieme è più comodo.

L’intervento separato comporta per il paziente maggiori disagi, maggior perdita di tempo, un recupero visi-vo globale più lento ed un maggior stress emotivo.

LASIK

Circa 45 milioni di LASIK eseguite fino ad ora a livello mondiale posizio-nano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le proce-dure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso periodo).La LASIK è in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzio-ne degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto riguarda la parte iniziale dell’intervento sia per quanto concer-ne il trattamento laser vero e proprio.La LASIK è preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correg-gere il difetto anche perché consente di ottenere un recupero visivo rapido e una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed in generale tutti i disturbi connessi all’intervento di PRK; è inoltre la procedura di scelta nei pazienti non più giovani (in cui i tempi di riformazione dell’epitelio sono allungati).

In preparazione all’intervento

Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.Il giorno dell’intervento occorre evitare di utilizzare profumi, dopo-barba, ecc.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizza-re dopo l’operazione.


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La LASIK è un intervento che abitualmente viene eseguito con l’appli-cazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono più che suffi-cienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento.La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cioè senza rico-vero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.

Pregi della LASIK

L’INTERVENTO DI LASIK la procedura più utilizzata a livello mondiale

• La LASIK è la più frequente operazione rifrattiva eseguita nel mondo.• È l’intervento rifrattivo che offre i migliori risultati.• E’ l’operazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il paziente.• Può correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.• È l’unico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti (dopo

aver stabilito con opportuni esami l’idoneità all’intervento).• E’ l’unico in grado di trattare anche difetti residuati da altri inter-

venti rifrattivi (difetti dopo PRK, impianto di lente intraoculare, intervento di cataratta o trapianto di cornea) ed altri.

• È l’operazione in cui si utilizzano le strumentazioni di diagnosi e trattamento più sofisticate e avanzate.

• È eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed è indolore.• Viene eseguito in modo ambulatoriale, cioè non richiede ricovero

ospedaliero.• Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione cor-

neale ampia.• Non richiede bendaggio: dopo l’intervento vengono forniti solo oc-

chiali scuri.• Ha tempi brevissimi di recupero visivo.


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Tecnica di esecuzione della LASIK

L’operazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste nell’ese-guire una cosiddetta “incisione lamellare” sulla cornea cioè nell’inci-dere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una profondità di cir-ca il 20% dello spessore totale della cornea); questa fase alcuni chi-rurghi refrattivi la eseguono ancora con un particolare apparecchio chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla da falegname) e che si serve per il taglio di una lama metallica che vibra a forte velocità; i chirurghi tecnologicamente più dotati adoperano invece un laser a femtosecondi che consente una opera-zione “bladeless” cioè senza lame, e quindi più sicura ma anche in grado di fare un atto chirurgico più preciso; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto inciso e lo appoggia di lato proprio come se aprisse la pagina di un libro.La seconda parte dell’intervento consiste nell’eseguire, nella parte in-terna della cornea così esposta, il trattamento rifrattivo vero e proprio con un secondo laser, il laser ad eccimeri.Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessità di dare punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di occhiali scuri.

La successione delle fasi operatorie è la seguente:

• il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono applica-te alcune gocce di collirio anestetico;

• viene poi applicato un divaricatore per tenere le palpebre modera-tamente aperte e instillato un collirio a base di Iodopovidone 5%;

• viene poi applicato un anello a suzione, una specie di ventosa che poi viene coniugata al laser a femtosecondi;

• il chirurgo Oculista assistito dal tecnico laser imposta il trattamen-to ed il laser a femtosecondi in 30”-40” esegue l’incisione lamellare della cornea.

La prima fase dell’intervento è terminata. Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa seduta la procedura viene ripetuta per l’altro occhio. Per procedere alla seconda fase è necessario attendere qualche minuto


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Figura 12. Nella LASIK si utilizza inizialmente il laser a femtosecondi per creare un sottile lembo di tessuto corneale

Figura 14. Il lembo di tessuto corneale viene sollevato e il chirurgo refrattivo esegue il trattamento con laser ad ecci-meri sul tessuto sottostante

Figura 13. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi; eseguendo migliaia di emissioni laser, una vicina all’altra, si ottiene un risultato simile a quello di un taglio con lama: è una chi-rurgia oculare senza lame

Figura 15. Il trattamento con laser ad eccimeri nella ipermetropia consiste nel rimuovere un sottile strato di tessuto nella semi-periferia cornea


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affinchè vengano assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle di gas che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.

• Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad eccimeri: il chirurgo rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto con il laser a femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri con l’occhio del pa-ziente; attiva cioè il sistema che consentirà al laser di seguire even-tuali spostamenti dell’occhio durante il trattamento ed i dispositivi che verificano l’esatta centratura del trattamento (eye tracker e riconoscimento dell’iride).

• Il chirurgo refrattivo attiva poi l’emissione laser e durante il tratta-mento vero e proprio verifica che l’occhio rimanga fermo e che tutto si svolga correttamente; egli è in grado in ogni momento di interrom-pere la procedura per fare una breve pausa, qualora sia necessaria.

• Terminata la fase laser il chirurgo riposiziona il lembo di tessuto

Figura 16. Il trattamento con laser ad eccimeri nella ipermetropia si propone di assottigliare la porzione semi-centrale della cornea in modo da incurvare l’area centrale.

Figura 17. A fine trattamento laser, il chirurgo riposiziona il lembo corneale, esso aderisce spontaneamente al sotto-stante tessuto e poi, nel giro di qualche ora, la minuscola ferita del laser si chiude e l’occhio comincia ad avere una nuova vista


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corneale nella sua esatta sede originale e poi attende qualche mi-nuto che esso aderisca spontaneamente (cioè senza necessità di applicare punti di sutura) al tessuto corneale sottostante.

• La procedura è terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore; ap-plica qualche goccia di collirio antibiotico e fa accomodare il pa-ziente in una sala d’attesa.

(Figure 12, 13, 14, 15, 16 e 17)

Due laser per la tecnica LASIK niente lame, bisturi e aghi

• Utilizzo di un laser a femtosecondi per l’esecuzione di un lembo di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di superfici lisce ed omogenee.

• Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione dotato di flying spot, eye tracker e riconoscimento dell’iride per eseguire l’abla-zione refrattiva con una accurata centratura e per un risultato ottimale.

Dopo una mezz’ora circa il paziente verrà controllato dal chirurgo re-frattivo e poi dimesso.Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro laser; invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire in prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto im-portante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del chirurgo.È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato da un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici.La LASIK non richiede ricovero in quanto è un intervento che riguarda solo una piccola parte della cornea cioè lo strato più anteriore dell’oc-chio; inoltre è un intervento che non altera le condizioni fisiche generali del paziente anche perché non richiede iniezioni di anestetico e nem-meno anestesia generale ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.L’intervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della procedura ed evita pratiche burocratiche.


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Alcuni pazienti preferiscono fare l’operazione prima in un occhio e dopo alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambe-due gli occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dell’intervento simultaneo vedere l’apposita tabella).Il trattamento laser effettuato all’interno della cornea è tollerato me-glio dall’occhio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor risposta riparativa da parte dei tessuti.L’intervento è ben collaudato, non induce modificazioni sulle struttu-re interne dell’occhio (spesso alterate da fatti patologici nelle persone con difetti elevati).Qualora con l’intervento non si ottenga una correzione sufficiente è possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della PRK occorre attendere circa un anno).

Lasik: decorso postoperatorio

Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il pa-ziente non ha dolore, ma ha solo una moderata sensazione di corpo estraneo, una leggera lacrimazione, un po’ di bruciore e un certo fa-stidio alla luce.Il recupero visivo è rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigio-ne si completa in alcune settimane.Subito dopo l’intervento è molto importante che il paziente tenga gli occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtose-condi sarà chiusa e l’occhio sarà migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione comincerà ad essere già abbastanza limpida.Il giorno dopo l’intervento solitamente il paziente non ha quasi più distur-bi e la visione sarà ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il paziente può, nella quasi totalità dei casi, tornare al lavoro ed alla guida dell’auto.Nei giorni successivi all’intervento l’occhio guarirà ulteriormente e la visione si stabilizzerà progressivamente; la completa guarigione poi richiederà alcune settimane; è però importante che l’occhio sia rego-larmente medicato con i colliri prescritti dal medico.


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Se nel decorso postoperatorio l’occhio dovesse improvvisamente di-ventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un calo importante della vista, è bene chiamare subito l’Oculista cu-rante e avvisarlo dell’accaduto; il più delle volte si tratta solo di un lieve spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser all’interno della cornea. Esso deve essere riposizionato al più presto.

DIFFERENZE TRA PRK E LASIK

PRK LASIK

1. È una procedura che utilizza il solo laser ad eccimeri

1. È una procedura che utilizza due la-ser: il laser a femtosecondi e il laser ad eccimeri.

3. L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico

3. L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico

4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a cor-reggere il difetto del paziente

4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a cor-reggere il difetto del paziente

5. L’Oculista “raschia” la cornea in su-perficie sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser (rimuove cioè l’epi-telio, lo strato di cellule che riveste la cornea).Dopo l’intervento poi l’epitelio impiega 4-5 giorni per riformarsi completamente e quindi anche il recupero visivo si fa attendere.

5. L’Oculista applica sull’occhio l’anel-lo a suzione del laser a femtosecondi, cioè l’apparecchio che consente di ta-gliare un sottile strato di tessuto corne-ale (poco più di un decimo di millime-tro); il lembo tagliato viene poi sollevato come fosse “aperto un libro”

6. Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.

6. Il trattamento laser ad eccimeri vie-ne eseguito sulla parte interna della cornea esposta durante la fase prece-dente.Come per la procedura di superficie, ogni colpo di laser asporta un quarto di micron cioè un quarto di millesimo di millimetro di tessuto.


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PRK LASIK

7. L’occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica

7. Il “libro viene chiuso”, cioè la porzio-ne di cornea sollevata per il trattamento laser ad eccimeri, viene riposizionata senza necessità di sutura e l’occhio ri-mane sbendato

8. L’intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l’astigmatismo leggero e l’ipermetropia leggera

8. L’intera procedura dura meno di die-ci- dodici minuti; essa può essere utiliz-zata anche per la correzione di astig-matismi e ipermetropie lievi, medi e forti

9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l’occhio protetto da un occhiale da sole

9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e, dopo pochi minuti, viene dimesso con l’occhio protetto da occhiale da sole

10. Il trattamento in se stesso è com-pletamente indolore.L’occhio è fastidioso e dolente nelle pri-me 24 ore. I fastidi persistono per 4-5 giorni cioè fino a quando le cellule ri-mosse con la “raschiatura” iniziale non si saranno in parte riprodotte. L’epitelio si riforma tanto più lentamente, tanto più l’età del paziente è avanzata.

10. L’intervento ed il decorso postope-ratorio sono indolori.Dopo l’intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo che dura qualche ora. Il bulbo oculare non è dolente anche perché la ferita indotta dal laser si chiude rapidamente cioè in poche ore.

11. L’occhio comincia a vedere dopo 4-5 giorni ed il completo processo di guarigione richiede alcuni mesi

11. L’occhio comincia a vedere già 4-5 ore dopo l’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana

12. Per eseguire eventuali ritocchi è preferibile attendere almeno un anno dal primo intervento

12. Fare un eventuale ritocco è possi-bile dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre 16) settimane dall’intervento

13. Si possono operare anche ambe-due gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell’intervento simultaneo vedere apposita tabella)

13. Si possono operare anche ambe-due gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell’intervento simultaneo vedere apposita tabella)

In conclusione la PRK è più semplice da eseguire e richiede l’utilizzo di un solo laser; dopo l’intervento però l’oc-chio è spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa attendere.

In conclusione la LASIK è un poco più complessa da eseguire e richiede l’uti-lizzo di due laser; dopo l’intervento però il paziente non soffre e recupera rapida-mente la vista.


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PRECAUZIONI POSTOPERATORIE PER GLI OPERATI DI PRK E LASIK

Nei primi giorni seguenti al trattamento laser l’occhio è fragile e va protetto; occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di pla-stica durante la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involonta-ri strofinamenti o traumi durante il sonno.L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche dopo 2-3 giorni; per fare sport più pesanti (sci, calcio, ecc.) attendere due-tre settimane. L’uso del computer, della televisione, dell’auto può iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto al trattamen-to laser; questa precauzione è bene sia mantenuta durante le prime quattro-sei settimane.Nelle prime due settimane seguenti all’intervento non fare bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).Nelle prime settimane è inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’ade-guata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultra-violetti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo l’operazione. Consistono nell’instillare uno o più colliri a base di antibiotici, antin-fiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli sull’occhio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal chirurgo; solita-mente si applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.


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INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICANZE DELLA PRK E DELLA LASIK

Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa pote-vano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare un’ottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad eccimeri.La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando, escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono l’u-tilizzazione al meglio della capacità visiva.L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è resa necessa-ria dalla considerazione che l’atto chirurgico non è reversibile e dalla possibilità del verificarsi di complicanze, modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere asso-ciate al difetto di vista.L’intervento potrà, però, ragionevolmente mirare alla eliminazione dell’occhiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con dimi-nuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il pa-ziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosìcchè il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto.Egli deve chiedere al medico Oculista che lo ha in cura, se il suo caso può trarre vantaggio dall’uso della tecnica del modellamento corneale eseguita con laser ad eccimeri.Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezio-ne che ha un occhio privo di difetti.

Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si può talvolta avere:


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• Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente più comune e più frequente; l’intervento comporta comunque una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso dell’occhiale, almeno al-cune ore al giorno. La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cer-ca di correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmatismo. ipermetropia + astigmatismo, etc). Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto è pos-sibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura; un ritocco può rendersi necessario più spesso quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento è però preferibile evi-tarlo.

• Da non escludere è pure una correzione superiore al necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale o la neces-sità di un ritocco.

• Possibile è anche, in una modesta percentuale dei casi, una certa regressione, cioè un parziale ritorno del difetto; appropriate tera-pie utilizzate al momento opportuno possono limitare tale inconve-niente che si presenta prevalentemente con la PRK.

• Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di elimi-nare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che a 40-42 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).

• Una percentuale molto alta dei pazienti operati con LASIK o PRK, fino al 50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle prime setti-mane problemi di scarsa lacrimazione e secchezza oculare. Con il tempo questo disturbo tende progressivamente a ridursi. Il pro-blema si verifica, probabilmente, perché il laser può asportare al-cune fibricole nervose collegate al meccanismo dell’ammicamento, fondamentale per garantire una buona lubrificazione dell’occhio. L’inconveniente viene arginato somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo l’intervento.

• Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di ci-catrizzazione in seguito a PRK: queste opacità, che determinano


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iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, si associano frequentemen-te alla regressione; esse tendono a ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla generalmente intorno ai sei mesi.

• Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere alle lenti correttive non è così nitida e chiara come lo era prima con le lenti.

• Dolore: può comparire soprattutto subito dopo il trattamento con PRK, mentre esso è raro dopo la LASIK.

• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdop-piate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in vi-sione notturna; questi disturbi possono accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi progressivamente; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere un po’ difficoltosa la guida notturna. I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.

• Sospensione dell’intervento: talvolta può accadere che l’intervento possa essere interrotto pochi minuti prima della sua esecuzione od anche durante la sua esecuzione e che debba essere eseguito o completato in altra giornata.

• Estremamente raro ma possibile è il rischio di infezioni, emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre strutture; nei casi più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla vista. Non risulta in Letteratura essere segnalato alcun caso di infezione grave al punto da provocare la completa perdita della vista. Quando si operano contemporaneamente i due occhi i sud-detti rischi possono riguardare ambedue gli occhi.

• La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo dal trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni terapeutiche del medico Oculista.

• Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risulta-to. Variazioni dal risultato ricercato possono essere possibili e non possono e non devono essere considerate insuccessi.


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• Importanza del laser: quasi tutti gli inconvenienti su menzionati, rela-tivamente frequenti con gli apparecchi laser di prima, seconda e terza generazione, si verificano ora raramente con le macchine di quarta-quinta generazione cioè degli anni 80 e 90; il paziente può quindi ora affrontare la correzione dei difetti visivi con maggior garanzia di avere un trattamento che risolva in maniera migliore il suo difetto.

CONCLUSIONI PER L’IPERmETROPIA

L’Oculista degli anni 2012 e seguenti può correggere con ottimi risul-tati la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo e può offrire a milioni di persone la visione senza l’impedimento di occhiali e senza l’obbligo di lenti a contatto; questi interventi sono molto precisi ed a basso ri-schio, non sono però perfetti.Infatti non è sempre possibile correggere esattamente il numero di diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un lieve difetto può quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella grande maggioranza dei casi si ottiene però il risultato completo cioè la correzione permanente e definitiva del difetto.

I dubbi del paziente: domande e risposte

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INTERVENTO LASER PER mIOPIA, ASTIGmATISmO E IPERmETROPIA

1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad eccimeri per correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia, di che cosa si tratta?Sono più di vent’anni che vengono praticati interventi con un parti-colare tipo di laser, chiamato laser ad eccimeri, che “modella” la su-perficie della cornea asportando in sede appropriata alcune decine di centesimi di millimetro di tessuto, eliminando o riducendo l’uso di oc-chiali o lenti a contatto e correggendo molte imperfezioni dell’occhio.

2. Su quale parte dell’occhio viene fatto il laser?Sulla cornea, che è la parte più anteriore dell’occhio. La cornea è una sottile calotta sferica perfettamente trasparente, posizionata davanti all’iride, la parte colorata dell’occhio. È un po’ come il vetrino di un orologio; la sua trasparenza è indispensabile per consentire ai raggi lu-minosi di arrivare all’interno del bulbo oculare. Al suo centro è spessa circa mezzo millimetro. Nella maggioranza dei casi il trattamento laser ad eccimeri asporta meno di 50 micron (cioè 50 millesimi di millime-tro), l’equivalente dello spessore di un capello umano.

3. C’è un solo sistema operatorio?Esistono due tecniche principali: sono la PRK e la LASIK. La prima im-piegata per le miopie leggere, e la seconda per quelle medie ed elevate, ma anche per quelle leggere. Stessa cosa per l’astigmatismo e l’iperme-tropia. Esistono anche altre tecniche come la Lasek o la Epilasik che sono “parenti” strette delle prime due e sono molto meno usate.

4. Qual è la differenza fra PRK e LASIK?Nella PRK il laser modifica la superficie corneale anteriore; nella LASIK invece il laser modifica la porzione interna della cornea; per fare ciò occorre una sottile incisione semicircolare che permette di sollevare un fine strato di tessuto, come si apre la pagina di un libro, per accedere agli strati interni. Quest’ultima procedura nel passato era fatta con uno strumento chirurgico chiamato microcheratomo che utilizza una lama chirurgica; oggi viene fatta con un laser a femtosecondi, cioè senza uti-lizzare bisturi o strumenti chirurgici taglienti.

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5. Quali difetti dell’occhio si possono correggere con un trat-tamento laser ad eccimeri?La miopia lieve e media possono essere trattate con ottimi risultati; nella miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche in quel-la lieve, la LASIK. Anche l’astigmatismo e l’ipermetropia si prestano bene ad essere corrette con una PRK o con una LASIK.

6. Dopo l’intervento si possono abolire completamente gli occhiali?Nessuna tecnica e nessun chirurgo possono garantire con certezza la completa abolizione delle lenti; ciò può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi, soprattutto nei difetti lievi; nei difetti medi e forti può rimanere una piccola parte del difetto;se ciò accade esso co-munque può essere rimosso con un ritocco eseguito alcune settimane dopo l’intervento. Talvolta, l’occhiale può però essere richiesto, anche dopo l’operazione, almeno per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti più leggere e montature più facili da portare.A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare oc-chiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

7. Si può fare l’intervento laser a qualunque età e in qualun-que condizione?È bene trattare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 18 anni); comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patologie oculari e dopo un’accurata visita che ne dimostra l’idoneità.È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che una leggera miopia possa ricomparire. Non è così per l’astigmati-smo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti non evolutivi.

8. La correzione dei difetti rifrattivi si esegue con il laser o strumenti chirurgici?Alcuni trattamenti di chirurgia rifrattiva possono essere eseguiti solo con il laser ad eccimeri, cioè con un raggio di luce (PRK); altri sono fatti con una tecnica che utilizza due laser: il laser ad eccimeri ed il laser a femtosecondi (LASIK); altri ancora devono essere fatti con un’operazione chirurgica (impianto di cristallino artificiale).

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9. Come avviene l’intervento di PRK con il laser ad eccimeri?La “fotoablazione corneale superficiale” o PRK avviene in questa ma-niera: l’operatore applica sull’occhio del paziente una goccia di collirio anestetico, con un apposito strumento asporta poi lo strato di cellule che copre la cornea in superficie; programma poi su computer del la-ser l’entità di miopia da correggere; il paziente viene invitato a fissare una luce di riferimento; l’operatore preme poi sul pedale del laser ed in alcune decine di secondi il trattamento viene completato.Viene poi applicata una lente a contatto terapeutica per consentire la guarigione della superficie corneale trattata. Il tutto, compresa la pre-parazione dell’occhio, e l’impostazione dell’apparecchio, non supera in genere i dieci-quindici minuti. L’intervento si esegue con anestesia a base di gocce, non richiede punti ed è completamente indolore. Il decorso postoperatorio invece può presentare dolore e lacrimazione intensa ed il recupero della vista richiede qualche giorno.

10. Come avviene l’intervento di LASIK?Nei difetti medi e forti, ma anche in quelli leggeri di miopia, astigma-tismo e ipermetropia si utilizza la LASIK. Il chirurgo applica alcune gocce di collirio anestetico, poi con uno strumento chiamato microcheratomo o meglio con un laser a femto-secondi esegue un sottile taglio semicircolare sulla cornea; solleva poi il sottile strato di tessuto tagliato (come si apre la pagina di un libro); invita poi il paziente a fissare la luce di riferimento del laser ed in alcune decine di secondi effettua il trattamento laser. “La pagina del libro” cioè il sottile strato di tessuto viene riposizionato e l’operazione è completata. L’intervento si esegue in anestesia a base di gocce, non richiede punti, è indolore e consente il rapido recupero della vista.

11. E se il paziente muove l’occhio durante l’intervento?Per ottimizzare il trattamento il paziente deve fissare una luce di ri-ferimento situata entro al laser; egli deve restare immobile e tenere ambedue gli occhi aperti.Poiché il tempo reale del trattamento laser dura qualche decina di se-condi solitamente non ci sono problemi; anche perché il trattamento è completamente indolore. Comunque i laser di quarta-quinta genera-zione dispongono di un sistema di puntamento, chiamato eye-tracker, che riesce a seguire l’occhio, quando questo si sposta, mantenendo la

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giusta centratura del trattamento sulla cornea; di aiuto per ottimiz-zare i risultati è anche il cosiddetto “riconoscimento computerizzato dell’iride” che consente ancora maggiore precisione. Quindi, se anche il paziente muove l’occhio durante il trattamento laser, non succede nulla di particolare. 12. I trattamenti laser personalizzati: cosa sono?Ogni occhio è diverso dall’altro... come le impronte digitali delle dita sono diverse da persona a persona…Oltre a correggere la miopia, l’a-stigmatismo e l’ipermetropia con il laser si possono correggere anche altre piccole anomalie dell’occhio tipiche di una particolare persona diverse da quelle di altri soggetti (aberrazioni); in tal modo si può migliorare la qualità della vista e, talvolta, anche la quantità (se prima il paziente vedeva 10/10 con gli occhiali o le lenti a contatto... si può arrivare anche a 11 o 12/10) trattando tali aberrazioni.La visita preoperatoria permette di ottenere informazioni sull’entità delle aberrazioni e, quindi, di valutare se un trattamento personaliz-zato può essere di utilità.

13. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che servono?

Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’oc-chio all’intervento ed a meglio programmarlo; oltre a quelli di una nor-male visita oculistica, sono necessari:• La pachimetria per misurare lo spessore della cornea: se è troppo

sottile, l’intervento può essere controindicato.• La topografia corneale: serve per una precisa mappatura della

cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può essere controindicato.

• Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole anomalie della cornea e dell’occhio; in tal caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”.

• La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione (soprat-tutto se si deve correggere un difetto forte).

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14. Occorre anestesia?Per la PRK e la LASIK e per quasi tutti gli interventi rifrattivi si utilizza un’anestesia a base di sole gocce sull’occhio; questa è sufficiente ad eliminare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura. Il pazien-te però sente premere e toccare sull’occhio ed ha un po’ di fastidio, per lo più tollerato con facilità.

15. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve in-tercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?Quasi sempre è possibile operare i due occhi contemporaneamente; per i vantaggi e svantaggi dell’intervento contemporaneo nei due oc-chi vedere l’apposita tabella contenuta in questo libro. Se si opta per operare separatamente i due occhi è bene che l’intervallo sia almeno di 2-3 giorni.

16. Sono dolorosi questi interventi?La maggioranza degli interventi vengono eseguiti in anestesia topica proprio perché non sono dolorosi; il paziente ha solo qualche lieve fastidio. Per quanto riguarda il decorso postoperatorio invece le con-dizioni variano a seconda se sia stata eseguita una PRK o una LASIK (vedere apposito capitolo all’interno di questo fascicolo); la PRK è più dolorosa della LASIK.

17. Quanto dura una procedura rifrattiva, una PRK o una LASIK?Questi interventi solitamente durano 10-15 minuti per occhio.

18. Occorre ricovero per queste procedure?Questi interventi vengono tutti eseguiti in ambulatorio cioè senza ri-covero in quanto sono eseguibili in anestesia topica e non alterano le condizioni fisiche generali del paziente. Solitamente il paziente può lasciare il centro laser mezz’ora dopo l’intervento, indossando un sem-plice paio di occhiali scuri.

19. Occorre una preparazione particolare prima di fare una PRK o una LASIK o un trattamento chirurgico?Occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto nell’occhio da operare almeno quindici giorni prima se le lenti sono morbide e almeno tre set-

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timane prima se sono rigide; sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ed il trucco alle palpebre almeno tre giorni prima.Occorre inoltre evitare anche di mettersi addosso profumi e dopobar-ba nelle ore che precedono l’intervento.

20. Il trattamento laser può lasciare conseguenze estetiche sull’occhio o sul viso del paziente?No, assolutamente no; anzi, l’avvenuto trattamento laser o chirurgico può essere rilevato (e non sempre...) solo da un Oculista, utilizzando strumenti di ingrandimento ed esami particolari.

21. Quanto dura l’effetto di un intervento di chirurgia rifrattiva?Se la miopia era già stabilizzata prima dell’intervento il risultato otte-nuto rimane stabile nel tempo. Invece se il difetto era ancora in evo-luzione; esso potrà continuare ad evolvere anche dopo l’intervento; in questi ultimi casi quindi si può avere un ritorno parziale del difetto con il passare degli anni; molto dipende dal tipo del difetto, dalla sua entità, dalle condizioni dell’occhio, dall’età del paziente e dal tipo di procedura utilizzata.

22. Quanta visione si recupera dopo il trattamento (laser o chirurgico) di un difetto rifrattivo? Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visio-ne sarà eguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio prima dell’in-tervento aveva un’acuità visiva massima con lenti a contatto o con occhiali di 6/10 dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale molto più leggero).Il trattamento laser può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio.

23. L’intervento può migliorare l’acutezza visiva?Se l’occhio oltre alla miopia ha anche aberrazioni in quantità significa-tive eliminando oltre al difetto visivo anche quest’ultime con un trat-tamento personalizzato si può migliorare l’acuità visiva; cioè, se prima il paziente vedeva 10/10 si può anche arrivare a 11 o 12/10.

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24. A casa come si torna? A casa cosa occorre fare?È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici e, naturalmente, non deve essere l’operato a guidare; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal centro laser) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vici-nanze del centro laser, perché comunque il giorno dopo è necessaria una visita di controllo. Arrivato a casa o in albergo è molto importante che il paziente dorma qualche ora o, quanto meno, che stia 2-4 ore con gli occhi chiusi. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio. Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e segui-re con molta precisione le istruzioni date.

25. Quali difetti è possibile correggere?Oggi è possibile correggere quasi tutti i difetti visivi quando viene de-terminata l’idoneità all’intervento; il migliore risultato si ottiene quan-do, oltre all’esperienza del chirurgo, c’è la disponibilità di un’attrezza-tura moderna e quando il paziente segue correttamente le indicazioni del chirurgo.

26. Quali disturbi si hanno nelle ore successive all’operazione?Dopo la PRK nelle prime ore c’è dolore, più o meno intenso, oltre che abbondante lacrimazione e fastidio alla luce; dopo la LASIK c’è invece solo un leggero fastidio ed una moderata lacrimazione.

27. In quali casi è consigliabile trattare?Le procedure di chirurgia rifrattiva sono consigliabili quando esisto-no sufficienti motivazioni psicologiche, lavorative, estetiche, sportive etc. e soprattutto quando gli occhiali o le lenti a contatto non vengono tollerati o vengono tollerati male ma ancora più importante è che la visita preoperatoria abbia, attraverso una serie di esami, determinato l’idoneità all’intervento.

28. Quali sono i rischi maggiori a cui si va incontro sottopo-nendosi a un trattamento rifrattivo?Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possi-bile è che permanga fastidio alla luce e visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto iniziale è forte e

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quanto più la pupilla si dilata al buio), il residuare di lievi cicatrici corneali; possibile è l’insorgenza di infezioni o di alterazioni interne all’occhio che in casi gravi, molto rari, possono comportare importanti conseguenze sulla funzione visiva (per maggiori informazioni vedere all’interno del fascicolo).

29. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?È raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso è quasi sempre possibile; il “ritocco” è più facile dopo una LASIK che dopo una PRK.Esso va eseguito nel periodo che intercorre fra le 8 e le 16 settimane dell’operazione ed è più frequente farlo se il difetto iniziale era forte.

30. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo una PRK o una LASIK o un’altra procedura rifrattiva sulla cornea?Dopo il trattamento l’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemen-te e in tal casi è preferibile utilizzare lenti a contatto morbide ad uso giornaliero. È comunque raro che un operato senta la necessità di una correzione ottica.

31. Perché il paziente deve firmare il consenso informato?Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire l’in-tervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue eventuali responsabilità.

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INTERVENTI CON CRISTALLINI ARTIFICIALI

1. Cos’è un cristallino artificiale?Un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL è un sottile dischet-to di plastica che si introduce nell’occhio con l’operazione e serve per correggere soprattutto la miopia e talvolta l’astigmatismo e l’iperme-tropia. Può essere rigido o morbido; quest’ultimo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione molto piccola che nella maggioran-za dei casi non richiede punti di sutura.Può essere inserito senza togliere quello naturale (tecnica dei due cristallini) o sostituendo quello umano.

2. In che cosa consiste l’impianto di un cristallino fachico? Cioè la tecnica dei due cristallini?La procedura si avvale dell’inserzione di un cristallino artificiale da-vanti a quello naturale normalmente presente all’interno dell’occhio. Il cristallino che viene inserito è concettualmente simile ad una lente a contatto; quest’ultima però corregge il difetto rimanendo all’esterno dell’occhio mentre il cristallino artificiale viene posizionato all’interno dell’occhio.

3. E la sostituzione del cristallino invece in che cosa consiste?In persone di età superiore ai 45 anni, ma in casi particolari anche ad età inferiore, un forte difetto refrattivo (miopia, astigmatismo o iper-metropia) può essere corretto rimuovendo il cristallino naturale nor-malmente presente in un occhio sano ed integro con uno artificiale. Sia l’uno che l’altro sono delle lenti e, quindi, con opportuni calcoli la sostituzione consente di correggere eventuali difetti rifrattivi quando ciò non è possibile con un cristallino fachico o con il laser ad eccimeri.

4. Dopo l’intervento con impianto di cristallino artificiale si possono abolire completamente gli occhiali?Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza la com-pleta abolizione delle lenti; ma ciò può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi.

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L’occhiale talvolta può perciò essere richiesto, anche dopo l’opera-zione, per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti molto più leggere e montature più facili da portare. In alcuni casi, dopo l’im-pianto di cristallino artificiale, si può prendere in considerazione la correzione del difetto residuo con laser ad eccimeri. A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare oc-chiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

5. Si può impiantare un cristallino artificiale a qualunque età e in qualunque condizione?È bene operare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 21 anni). È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che la miopia pian piano possa ricomparire, anche se, ovviamente, quanto corretto con l’intervento è comunque ottenuto. Non è così per l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti stabili nell’arco della vita e cioè non evolutivi. Comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patolo-gie oculari e dopo un’accurata visita che ne dimostri l’idoneità.

6. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che servono?Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’oc-chio all’intervento; oltre a quelli di una normale visita oculistica, sono necessari: OCT da camera anteriore, endotelioscopia, topografia cor-neale e pupillometria. (Per maggiori informazioni su questi esami ve-dere all’interno del libro).

7. Quanta visione si recupera dopo l’impianto del cristallino artificiale? Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visione sarà più o meno eguale a quella che il paziente aveva prima dell’in-tervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio pri-ma dell’intervento aveva un’acuità visiva massima di 6/10 con lenti a contatto o con occhiali dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un oc-chiale molto più leggero).

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Se le strutture che compongono l’occhio sono sane dopo l’intervento la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di inserimento di un cristallino artificiale.L’intervento può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio. L’intervento cioè corregge la miopia ma non la guarisce.

8. Quale anestesia è migliore?È bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dall’anestesista cioè dallo specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali del paziente durante l’intervento; nella gran parte dei casi l’anestesia topica a base di gocce è più che sufficiente; altre volte può essere preferibile iniettare un po’ di anestetico vicino all’occhio da operare.

9. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?Con le tecniche più recenti di chirurgia spesso non si applicano punti di sutura. Quando vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad essere tollerato dall’occhio ed a restare quindi in sede anche per lungo tempo; talvolta essi vanno tolti ma possono essere anche lascia-ti in sede. I punti vengono sempre applicati quando si inserisce un cristallino rigido.

10. Esteticamente parlando l’intervento lascia delle conse-guenze?L’occhio può essere più o meno arrossato per le prime settimane se-guenti all’operazione; i cristallini posizionati avanti all’iride possono essere visti dall’esterno in particolare condizioni di luce da un osser-vatore attento mentre quelli posti dietro all’iride sono invisibili.

11. Il cristallino multifocale cosa è?Per chi esegue l’intervento di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale ora c’è una generazione di cristallini artificiali pieghe-voli multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; possono, quindi, con-

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sentire al paziente di eliminare completamente o quasi, non solo l’oc-chiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali.

12. Quanto dura un cristallino artificiale?Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del paziente.

13. È possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente in-traoculare?Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico. L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; in ge-nerale però si può affermare che un cristallino fachico non rimane nell’occhio per tutta la vita del paziente; prima o poi esso dovrà essere rimosso per eseguire l’intervento di cataratta (che nei miopi tende a verificarsi con frequenza quattro volte maggiore che nei non miopi ed a comparire in età più giovanile).

14. Si devono usare occhiali o lenti a contatto dopo un inter-vento in cui si mette una lente intraoculare? In alcuni casi un leggero occhiale per leggere o per la guida o per la televisione è necessario; anche l’uso di lenti a contatto, se necessario, è compatibile con l’impianto di un cristallino artificiale.

15. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo l’impianto di un cristallino artificiale?L’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemente.

16. C’è una stagione preferenziale per fare questi interventi?No, ogni stagione va bene.

17. Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acu-ità visiva?Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a vede-re discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato; nei giorni successivi poi pian piano recupera l’acuità visiva che era presente pri-ma dell’intervento.

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18. Quando si può riprendere il lavoro e la guida della macchina?Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche uno-due giorni dopo l’ope-razione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polve-rosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo 3-4 giorni.

19. Quanto dura l’intervento? Quanto dura la degenza? Un’operazione con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 minuti.Nella grande maggioranza dei casi l’intervento viene fatto in ambu-latorio e, quindi, il paziente può lasciare la struttura chirurgica dopo circa mezz’ora dall’intervento.

20. Si sente dolore durante l’intervento? E dopo l’intervento?L’operazione è indolore quale che sia l’anestesia praticata; il paziente può però percepire fastidio oltre a qualche piccolo disagio.Un modesto dolore è possibile nelle prime ore successive all’interven-to; esso è però facilmente tollerato e comunque può essere ridotto od eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.

21. È possibile muoversi dopo l’operazione?Già dopo pochi minuti, il paziente può riprendere una certa motilità, sia pure con alcune limitazioni elencate all’interno di questo libro.

22. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve in-tercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?È preferibile operare separatamente i due occhi; un intervallo di qual-che giorno tra un intervento e l’altro è più che sufficiente.

23. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?È abbastanza raro dover ricorrere ad un perfezionamento ma esso è quasi sempre possibile; si utilizza in tal caso il laser ad eccimeri.Il ritocco può rendersi necessario soprattutto se il difetto iniziale era forte. Esso va eseguito non prima di 3-4 mesi dall’intervento iniziale di impianto di cristallino artificiale.

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24. A casa come si torna dopo l’intervento? A casa come ci si comporta?È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal cen-tro chirurgico) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vicinanze del centro operatorio, anche perché il giorno dopo deve essere controllato dal chirurgo. Naturalmente, se l’operato va a casa in macchina, a guidare sarà un’altra persona; arrivato a casa o in albergo è importante che il paziente riposi qualche ora. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio.Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire le sue istruzioni con molta precisione.

25. Quali sono gli inconvenienti a cui si va incontro sottopo-nendosi all’intervento?Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possibile è il fastidio alla luce e la visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto è forte e quanto più la pupilla si dilata al buio). Possibile è l’insorgenza di complicazioni intra e post operatorie. Per maggiori informazioni vedere all’interno del libro.

26. Quali sono per l’occhio i rischi dovuti all’operazione con impianto di cristallino artificiale?Alcune complicazioni, anche se rare, sono possibili (infiammazione, emorragia, infezione, cataratta, opacità della cornea, distacco di reti-na, infiammazione di retina, aumento della pressione oculare, ecc.); esse variano in base alle caratteristiche dell’occhio del paziente, all’e-sperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle attrezzature di-sponibili in sala operatoria, alle condizioni generali dell’operato, al tipo di anestesia, alla fatalità ecc. Esse possono comportare riduzione della qualità e quantità visiva. Per maggiori informazioni leggere all’in-terno di questo libro.

27. Occorrono visite periodiche di controllo dopo l’impianto di un cristallino fachico?Sì, una visita all’anno è utile soprattutto in considerazione che ven-gano operate soprattutto persone con miopie forti e quindi con occhi predisposti a problemi di vario tipo.

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Questionario


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QUESTIONARIO CHE AIUTA A PRENDERE LA DECISIONE DI SOTTOPORSI O mENO ALLA CHIRURGIA RIFRATTIVA

La chirurgia rifrattiva è una chirurgia necessaria per motivi di salute o di sopravvivenza; è una procedura di scelta, una chirurgia di elezione. È un’offerta della tecnologia attuale e della medicina moderna, una opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente la qualità della vita e dare maggior libertà di azione.Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei risultati della chirurgia.Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è stata preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se può essere contento dopo un intervento chirurgia rifrattiva.

La LASIK o la PRK può essere presa in considerazione se la maggio-ranza delle seguenti affermazioni è valida.

1. Fin dall’infanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli occhiali.

2. Sono stanco del fatto che ogni mattina quando mi sveglio devo infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per poter iniziare la mia giornata.

3. Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre sforzato a portarle.

4. Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.

5. Sono una persona molto attiva che desidera libertà nel praticare sport o altre attività.

6. Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.

7. Ho paura di trovarmi in difficoltà se perdo i miei occhiali o una lente a contatto.


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8. Avere una buona visione senza dover ricorrere alle lenti corretti-ve ha più importanza per me che avere una vista perfetta con le lenti.

9. Avrei maggiori possibilità nella mia professione ed in generale in tutte le mie attività quotidiane se la mia vista non dipendesse dagli occhiali o dalle lenti a contatto.

10. Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni se-rali ecc.) pur di non dipendere dall’occhiale o dalle lenti a contatto.

11. Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata, anche se avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al giorno.

12. Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.

13. Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.

14. Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.

15. Ho sempre un po’ invidiato le persone che non avevano bisogno di portare gli occhiali o le lenti a contatto.

16. Sono disponibile ad un sacrificio economico per evitare l’uso di occhiali o lenti a contatto.

17. La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire limitato nelle mie possibilità.

18. Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la qua-lità della vita.

19. Gli occhiali e/o le lenti a contatto limitano i rapporti interperso-nali.

20. Temo di perdere gli occhiali e/o le lenti a contatto in una situa-zione potenzialmente a rischio.

Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’Oculista specialista in chirurgia rifrattiva può affrontare l’intervento.

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Il Dr. Buratto e il Centro Ambrosiano Oftalmico


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Biografia del Dr. Lucio Buratto

Il Dr. Lucio Buratto ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano dove si è anche specializzato in Clinica Oculistica. Ha poi proseguito la sua specializzazione in America, Giappone, Russia ed altri Paesi. Nel settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della ca-taratta nei suoi vari aspetti; si dedica inoltre con particolare compe-tenza alla chirurgia rifrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astig-matismo e l’ipermetropia); in ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale.

In breve ecco le sue principali tappe professionali:

Tra i primi in Europa ha cominciato ad effettuare la facoemulsifica-zione secondo Kelman, la tecnica di estrazione della cataratta che a tutt’oggi è la metodica più utilizzata di intervento; egualmente è stato un precursore nell’intervento di cristallini artificiali da camera poste-riore dopo facoemulsificazione. È stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta, dopo l’approvazione delle competenti autorità di controllo.Ha pubblicato un trattato di chirurgia della cataratta che per numero-si anni è stato considerato la “Bibbia” della chirurgia della cataratta; nella sua carriera ha pubblicato numerosi altri trattati sull’argomento.È stato monitor della FDA, Food and Drug Administration (l’istituzio-ne americana che vigila e autorizza in campo sanitario) per lo studio di alcuni nuovi cristallini artificiali.Per le sue innovazioni nel campo della chirurgia oftalmica, è stato no-minato dalla Società Oftalmologica Italiana “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.Ha avuto l’Award Certificate rilasciato dall’American Academy of Ophthalmology.Nel 2002 ha pubblicato in lingua inglese e spagnola il trattato di chi-rurgia della cataratta dal titolo “Phacoemulsification: principles and techniques”, che è stato un bestseller mondiale.


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Ogni anno organizza a Milano il più importante convegno italiano sulla chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva con la partecipazione dei più famosi chirurghi internazionali.Ha partecipato come relatore e docente ad oltre 400 congressi nazio-nali ed internazionali ed ha organizzato 54 corsi di insegnamento della chirurgia della cataratta e della miopia.

Nel campo della chirurgia refrattiva che corregge miopia, astigmati-smo ed ipermetropia, il Dr. Buratto ha proposto ed utilizzato, primo assoluto a livello mondiale, il laser ad eccimeri all’interno della cornea per il trattamento della miopia elevata (tecnica ora chiamata LASIK). Nello stesso periodo ha iniziato a trattare anche la miopia lieve con le tecniche di superficie (PRK). Ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di LASIK Down Up, perfezionamento della procedura LASIK per la correzione della miopia; è detentore di un brevetto USA su tale tecnica.Nel 2000 ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrattiva con laser, al Congresso Interna-zionale di Dallas dell’American Academy of Ophthalmology.

È citato nel Who’s Who italiano da molti anni.

A tutt’oggi ha eseguito molte decine di migliaia di interventi chirurgi-ci di cataratta e di chirurgia refrattiva, esercita presso CAMO (www.camospa.it)

È membro di dodici Società Oftalmologiche fra cui:American Academy of Ophthalmology (AAO)International Society of Refractive Surgery (ISRS)American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS)The International Intra-Ocular Implant Club (IIIC)

È Past President dell’ AICCER (Associazione Italiana di Chirurgia del-la Cataratta e Chirurgia Refrattiva).È Past President Onorario dell’AISO (Accademia Italiana di Scienze Oftalmologiche).


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Pubblicazioni

A tutt’oggi ha pubblicato 61 trattati di chirurgia oculare; gli ultimi de-dicati alla cataratta sono:

• Chirurgia della cataratta (in lingua russa).• Facoemulsificazione: principi e tecniche (in lingua inglese, spa-

gnola ed italiana)• Chirurgia della cataratta in casi complicati (in lingua inglese e italiana)• Complicanze nella chirurgia della cataratta (in lingua inglese e ita-

liana)

Nel 2012 ha pubblicato le seguenti opere: “PRK”, “LASIK”, “Chirurgia della cataratta in casi complicati”, “Complicanze nella chirurgia della cataratta”.


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CENTRO AmBROSIANO OFTALmICO: Principali attività

La CAMO S.p.A si avvale di due strutture, un ambulatorio di visita ed un Day Surgery. L’ambulatorio di visita è dotato di 5 studi di consultazione, 4 stanze dia-gnostiche e, attraverso i suoi Specialisti, è in grado di coprire tutte le principali attività della chirurgia oftalmica. In particolare:

Chirurgia:

• Cataratta• Miopia• Astigmatismo• Ipermetropia• Glaucoma• Chirurgia vitreale• Chirurgia retinica• Iniezioni intravitreali• Chirurgia della cornea• Chirurgia palpebrale

Terapia Laser:

• Cataratta: laser a femtosecondi• Miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia con laser

ad eccimeri e laser a femtosecondi• Opacità secondaria con laser YAG• Malattie della retina con laser ARGON• Glaucoma con laser YAG e ARGON

Diagnostica:

• Aberrometria computerizzata• Autorefrattometria computerizzata• Biometria• Ecografia• Fluorangiografia• OCT del segmento anteriore e posteriore• Ortottica• Perimetria computerizzata


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• Pachimetria ultrasonica• Topografia corneale• Tonometria ad aria

La CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è un Centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza ricovero ed in piena sicurezza.I pregi in questa modalità chirurgica sono:

• assenza di ricovero• elevata professionalità• assistenza personalizzata• massima sicurezza

Nel CAMO Day Surgery di microchirurgia oculare sono eseguibili, fra gli altri, interventi chirurgici per:

• cataratta• miopia• astigmatismo• ipermetropia• chirurgia della retina• vitrectomia• chirurgia corneale• glaucoma• chirurgia palpebrale• e altri

Com’è il Day Surgery di microchirurgia oculare del Centro Ambrosiamo Oftalmico?La struttura per la chirurgia oculare senza ricovero è un insieme di ambienti progettati appositamente per la chirurgia oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza per il paziente:

• ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate appo-sitamente per la chirurgia dell’occhio;

• ha attrezzature per anestesia locale e generale;• dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico

anestesista;• aderisce in modo puntuale alle vigenti normative in fatto igiene,

sicurezza.


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È costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il paziente; dispone fra l’altro di:

• impianto elettrico dotato di alimentazione autonoma di emergenza e isolamento in ogni stanza per la massima sicurezza del paziente;

• aria sterile a spiovere sul paziente;• impianto di gas medicali;• impianto autonomo di sterilizzazione;• pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere:• sistemi di chiamata di assistenza;• telecamere di monitoraggio a circuito chiuso;• sensori di monitoraggio dell’aria presente in tutto il centro.

È dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare; dispone fra l’altro di:

• due microscopi operatori• quattro facoemulsificatori• un vitrectomo• un laser ad eccimeri per la miopia, astigmatismo e presbiopia• un laser a femtosecondi per chirurgia rifrattiva• un laser a femtosecondi per chirurgia della cataratta• due microcheratomi ed altri strumenti necessari per la microchi-

rurgia oculare.

Il CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è stato ispezionato ed appro-vato dai competenti organi sanitari di controllo.

Il CAMO Day Surgery è in via Cartesio 2, Milano

È situato nella via compresa fra l’Hotel Principe di Savoia e lo stabile dove si trova lo studio di visita CAMO, in Piazza Repubblica 21; è cioèsituato di fronte all’ingresso del garage dell’Hotel Principe di Savoia.

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Ipermetropia - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico · Anatomia dell’apparato visivo e visita oculistica ... rato lacrimale, congiuntiva Orbita Si tratta di una struttura ossea a forma