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Investigación de
Accidentes de Trabajo
Resolución 1401 del 14 de
mayo de 2007
Por la cual se reglamenta la Investigación
de incidentes y accidentes de trabajo
Reconocer las oportunidades demejora a partir del aprendizaje de lasinvestigaciones de accidentes eincidentes de trabajo, del monitoreo yseguimiento al desempeño delSistema de Gestión de Seguridad ySalud en el Trabajo que aporten a lamejora continua en cumplimiento con losparámetros del Decreto 1072 de 2015artículos 2.2.4.6.32 al 2.2.4.6.34
OBJETIVO
Incidente de Trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con este
tuvo el potencial de ser un accidente
hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones
se presentaran daños a la propiedad
pérdida en los procesos
Accidente de Trabajo
Suceso Repentino no Imprevisto
Por causa
(relación directa)
con ocasión
(Relación Indirecta)
lesión orgánica, una perturbación
funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte.
durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante o bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
El traslado de los
trabajadores o
contratistas desde su
casa a los ligares de
trabajo y viceversa
cunado el transporte lo
suministre el emplead.
El que se produzca por
la ejecución de
actividades recreativas,
deportivas o culturales,
cuando se actúe por
cuenta o en
representación de la
empresa usuaria
El ocurrido durante el
ejercicio de la función
sindical, aunque el
trabajador se encuentre
en permiso sindical,
siempre que el accidente
se cumpla en el desarrollo
de dicha función
Art. 3 Ley 1562 de 2012
Art. 3 Ley 1562 de 2012
Aspectos a tener en cuenta en la
investigación de Accidentes
Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de conformidad con lo establecido en el artículo 7° (Jefe Inm, supervisor, un
COPASST, encargado de SSL
Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días siguientes a
su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo
determina la presente resolución.
Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes
y los accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los
lineamientos establecidos en la presente resolución, siendo
procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos
profesionales.
Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato
suministrado por la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentre
afiliado
Implementar las acciones correctivas que, como producto de la
investigación, recomienden el COPASST o; las autoridades laborales y ambientales; así como la ARL ALFA, la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los
organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.
Remitir, a la ARL ALFA, los informes de investigación de los accidentes de trabajo a que se
refiere el inciso primero del artículo 14 de la presente resolución, los
cuales deberán ser firmados por el representante legal del aportante o
su delegado.
Qué accidentes se Investigan
Enviar informe de hallazgo de causas
Inmediatas y básicas Junto con el plan
de acción dentro de los 15 días
siguientes a la ARL ALFA
Amputaciones,
Lesiones Severas de Columna Vertebral con compromiso de
médula espinal
Lesiones oculares o auditivas que comprometan funcionalidad
Quemaduras de segundo y tercer grado
Fractura de huesos largos
Lesiones severas de mano (aplastamiento, quemaduras)
Trauma Cráneo
encefálico
Todos:
Criterio
Preventivo
Que es la investigación de
Accidentes
La investigación consiste en la búsquedade la evidencia para determinar luego enel análisis el conjunto de causas que,directa o indirectamente, intervinieron enel evento, priorizarlas con criterios decosto-beneficio y aplicar las medidas deprevención y control.
Objetivo de la investigación de
Accidentes
No se buscan culpables
Causas Inmediatas: Circunstancias que
se presentan justo antes del contacto, por
lo general son observables o se hacen
sentir. Se clasifican como actos
subestándar y condiciones subestándar
Causas Básicas: Causas reales que se
manifiestan detrás de los síntomas, son las
razones por las cuales ocurren los actos y
condiciones subestándar y una vez
identificados permiten un control
administrativo significativo
Modelos de Investigación
de Incidentes.
ModelosSecuenciales
Fuente: Teoría de la Fichas de Dominó, Heinrich, 1931
Las causas del accidente se centran en la contribución de las personas (88%)
Sin valorar la incidencia de factores de carácter organizativo de gestión. Un ejemplo
Estos modelos son los arboles de fallas
Árbol de Fallas
CAUSA EFECTO
Condiciones
Inseguras
Accidente
{Fallos
ACTIVOS
Resultado de organización y
condiciones
Actos
Inseguros
Si las barreras no son eficaces.
Los actos inseguros se actualizan
Condiciones de trabajo
Factores Organizativos
Actos Inseguros
Organización de la Empresa para
Acometer el trabajo
CausasOrganizativas
CondicionesPasivas
Fuente: Modelo Epidemiológico de Reason 1997
Modelos de Investigación de Incidentes
Los accidentes son vistos como el resultado de una combinación de fallas
Activas (actos inseguros y condiciones inseguras).
Estos modelos se centran en la contribución de la organización a las
Insuficiencias y considera el error humano como una consecuencia y no
como una causa
Modelo Descendente
Modelo descendente de Investigación de Accidente
Accidente
Fallos
ACTIVOS
¿Qué?
{{
precursores
precursores
4. Condiciones latentes (condiciones y
procemientos)
Causas
organizativas
El análisis causal comienza con el estudio de
consecuencias DESCENSO y separa el QUÉ
SUCEDIÓ, DEL POR QUÉ SUCEDIÓ
De esta forma se IDENTIFICAN:
precursores
¿Por qué?
Factores organizativos
Condiciones de
Trabajo
ACTOS INSEGUROS
3. Precursores de Fallas Humanas
2. Fallos Activos: Actos
Inseguros
1. Defensas Ineficaces
CondicionesPasivas
Barreras con Ineficacias
Compara las condiciones latentes con los patógenos del cuerpo humano, que permanecen
Latentes hasta que son activados por la Acción insegura. Así las insuficiencias de los sistemas
(condiciones latentes) son la causa básica del accidente que se ven activadas por los actos inseguros
Modelos Sistémicos
Fuente: Modelo Sistémico Avanzado Dekker 2006
Este modelo considera los accidentes como combinaciones inesperadas de variabilidad, se busca
entender como la combinación normal. Se busca entender como la combinación generó el accidente
y con base en dicho entendimiento se identifican las condiciones latentes o debilidades.
Pasos para Investigar un
Accidente
Recoger evidencias
e información sobre
los hechosPOSICIÓN (position). Se refiere a la
información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la
ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales.
PERSONAS (people). Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador
lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros.
PARTES (parts). Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado
utilizaba en el momento del accidente
DOCUMENTOS (papers). Son procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del accidentado, así como evidencias relacionadas con los turnos y duración de la jornada de trabajo
Para recoger las evidencias, se sugiere utilizar el método de las cuatro P o
sea posición, personas, partes y papeles (documentos). Se recomienda hacer
una línea de tiempo
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE
LOS ACCIDENTES E INCIDENTES.
Árbol Causal
Las perdidas son el resultado de un proceso
que se desencadena a partir de un flujo no
controlado de energía, que tiene sus raíces en
una falta de control gerencial o en las barreras
que cada miembro de la organización tiene
como responsabilidad que mantener funcional.
PROMOCIÓN PREVENCIÓN PROTECCIÓN REPARACIÓN
Control de Precontacto Control de Contacto
Control de Pos Contacto
Determinar la extensión
del daño o la pérdida: En
los materiales, los procesos
y la propiedad
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE
LOS ACCIDENTES E INCIDENTES.
Árbol Causal
Clasificación para codificar las pérdidas
•ANZI Z16.2 o la GTC 3701
Accidente
• el contacto con una fuente de energía o substancia que causa la lesión o daño
EVENTO (contacto con
energía o sustancia)
• Caída a un mismo nivel• Contacto con• Golpeado por• Inhalación de tóxicos• Atrapado en..
Causas Inmediatas o Factor
Causal.
Síntomas o desviaciones. Las causas inmediatas de los accidentes son las circunstancias que se presentan antes del contacto
CAUSAS INMEDIATAS SÍNTOMAS Y DESVIACIONES
Actos Subestándares Condiciones Subestándares
• No uso del equipo de protección personal.
• Trabajar a velocidad insegura.
• Operar equipos sinautorización.
• Etc.
• Falla mecánica.• Herramienta defectuosa.• Resguardos inadecuados.• Orden y limpieza
deficientes.• Etc.
La identificación de estas causas inmediatas o factor causal constituyen
uno de los elementos más importantes en el proceso de análisis. Cada una
de estas causas inmediatas o factor causal debe tener un análisis que
conduzca a la causa raíz del mismo.
Causas Inmediatas o Factor
Causal.
Causas básicas. Las causas básicas corresponden a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares, es decir a los factores que, una vez identificados, permiten un control desde la gestión gerencial.
La identificación de estas causas inmediatas o factor causal constituyen
uno de los elementos más importantes en el proceso de análisis. Cada una
de estas causas inmediatas o factor causal debe tener un análisis que
conduzca a la causa raíz del mismo.
CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores del trabajo
• Capacidad inadecuada.• Falta de conocimiento.• Tensión.• Etc.
• Liderazgo y supervisión deficiente.
• Ingeniería inadecuada.• Mantenimiento
inadecuado.• Etc.
Técnicas de análisis de
Problemas
Modelos Secuenciales
Árbol Causal
Métodos de Hallazgos de Causas Básicas
investigación de Accidentes
Técnica de Análisis Sistemático de las Causas Tabla SCAT
Técnica de Análisis Sistemático de las
Causas Tabla SCAT
Definir un métodoValoración de consecuencias
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
LABORALES
LIDERAZGO Y
ADMINISTRACIÓN
NECESIDADES DE CONTROL (NAC)
P E C
¿Tenemos estándares de programa para esta actividad?
¿Son adecuados los estándares existentes?
¿Hay un cumplimiento total de los estándares?
PROYECTO DE AJUSTE
NORMATIVO
Objeto del Proyecto Normativo:
Unificación de las resoluciones aplicables en SST que son de cumplimiento
Estricto.
La norma Unificada incluye la Resolución 1401 de 2007 así:
Libro 1 Titulo 1: Definiciones
Titulo 3: Investigación de la Accidentes e incidentes de trabajo (conserva
contenido)
En la Parte 3, Obligaciones, Titulo1: Obligaciones de las ARL en la
investigación de accidentes e incidentes, las cuales desarrolla dentro del
Marco de la promoción y prevención.
