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Introdução ao conceito de GSP e alinhamento à realidade brasileira
Luiz Fernando Figueiredo Premium Care BRC Soluções em Saúde
17 de outubro de 2013
• Realidade do mercado privado de assistência médica e modelos assistenciais
• Evolução das ferramentas de gestão de custos e de qualidade assistencial pelas OPS
• Papel desejado dos diferentes atores
Agenda:
• Realidade do mercado privado de assistência médica e modelos assistenciais
• Evolução das ferramentas de gestão de custos e de qualidade assistencial pelas OPS
• Papel desejado dos diferentes atores
Agenda:
Fatores que Influenciam na Manutenção da Saúde
AMBIENTE
20 %
ESTILO DE VIDA 53%
SERVIÇOS DE SAÚDE 10%
GENÉTICA Hereditariedade
27%
Fonte: William Haskel, Stanford University
50% da mortalidade nos EUA tem causas preveníveis e relacionadas com o estilo de vida. 70% de toda a morbidade nos EUA tem causas preveníveis e relacionadas com o estilo de vida.
Causas de Morbi-Mortalidade
1) Doenças cardio-vasculares Tabagismo, obesidade, vida sedentária, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão arterial
2) Câncer Tabagismo (pulmão, laringe/vias respiratórias, esôfago, bexiga entre outros), obesidade
3) Causas externas (acidentes, homicídios) Condições evitáveis por excelência
Principais Causas de Óbitos no Brasil:
Fumo
Má Alimentação
Vida sedentária
Excesso do Álcool
Stress
Doenças cardiovasculares
Câncer
Diabetes
DPOC
Doenças mentais
DOENÇAS CRÔNICAS
Dislipdemia
Obesidade
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA INDESEJÁVEIS
Correlação Doenças e Hábitos Indesejáveis
Evolução de custos acima de outros parâmetros Realidade/Crise de Abrangência Mundial “Despesas em Saúde” não são diretamente criadoras de riqueza
Saúde Coletiva: Despesa ou Investimento ?
Globalização
Qualidade de Vida
Prosperidade Social
Crescimento Global
Competitividade Econômica
Investimentos Produtivos
Custos de Produção
Despesas Assistenciais
Necessidades em Saúde
Custos de Produção Investimentos
Produtivos
Competitividade Econômica
Crescimento Global
Prosperidade Social
Qualidade de Vida
Necessidades em Saúde
Item de custos que mais cresce na organização Sensação de que a empresa já faz o que pode ao oferecer um plano de saúde Os “investimentos” com os planos de saúde não guardam, necessariamente relação ao engajamento, ao absenteísmo ou ao presenteísmo.
Plano de Saúde Empresarial: Despesa ou Investimento ?
Qualidade de Vida
Prosperidade Social
Crescimento Global
Competitividade Econômica
Investimentos Produtivos
Custos de Produção
Custos dos Planos
Assistenciais
Necessidades em Saúde
Custos de Produção Investimentos
Produtivos
Competitividade de mercado
Lucratividade
Políticas de RH e Remuneração
Qualidade de Vida
Necessidades em Saúde
Empresa
0
10
20
30
40
50
60
70
ARGENTINA BRASIL CANADA CUBA USA FRANÇA REINO UNIDO
Médicos
PIB 90
PIB 11
M.I. 90
M.I. 11
Evolução das Despesas em Saúde frente ao PIB (%) versus Mortalidade Infantil em Países Selecionados, 1990 a 2011
Fonte: World Health Statistics , 2013
Pirâmide etária dos beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação (Brasil - dezembro/2012)
Coletivo - Homens
Coletivo - Mulheres
Individual - Homens Individual - Mulheres
0 a 9 anos 6,2 6,0 8,9 8,5 10 a 19 anos 6,2 6,1 5,8 6,1 20 a 29 anos 10,1 10,1 5,1 8,7 30 a 39 anos 10,5 10,8 5,2 9,4 40 a 49 anos 7,4 7,4 4,3 7,5 50 a 59 anos 5,1 5,2 4,0 7,2 60 a 69 anos 2,4 2,7 3,3 5,9 70 a 79 anos 1,1 1,4 2,2 4,2 80 anos e mais 0,5 0,9 1,1 2,7
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
6,2
6,2
10,1
10,5
7,4
5,1
2,4
1,1
0,5
6,0
6,1
10,1
10,8
7,4
5,2
2,7
1,4
0,9
8,9
5,8
5,1
5,2
4,3
4,0
3,3
2,2
1,1
8,5
6,1
8,7
9,4
7,5
7,2
5,9
4,2
2,7
12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
(%)(
Coletiv o - Homens
Indiv idual - Homens
Coletiv o - Mulheres
Indiv idual - Mulheres
(%)
77,3% dos beneficários
são de planos coletivos
50 anos de Evolução do Sistema Privado Adm. de Planos
Medicinas de
Grupo
UNIMED
Seguro Saúde
1960
Auto Gestão
•Criadas e geridas por grupos de médicos
•Surgiram por necessidade dos empregadores
•Cooperativas médicas e a auto-gestão foram reações ao surgimento das Medicinas de Grupo
•Mercado deixado sem qualquer tipo de regulamentação
•Surgimento do seguro saúde – planos de reembolso
•Regulamentação da SUSEP
•Produtos mais diversificados
•Crescimento do mercado
•Falta de ferramentas de controle de custos
•Surgimento das primeiras administradoras especializadas
• Surgimento do Managed Care
•Regulação do Mercado e coberturas mínimas
•Estabilização da economia
•Surgimento de ferramentas mais eficientes para o controle de custos
•Mercado com tendência à consolidação
• Abertura do mercado para empresas estrangeiras
• Promoção como pauta legal e estratégica de sobrevivência
• Informação como base essencial para a Gestão
1970 1980 2000
Lei 9.656/98
1990 2010
Características dos Modelos de Atenção existentes no Setor da Saúde Suplementar no Brasil
Gastam muito e sem necessidade
Auferem poucos resultados
Contribuem pouco na melhoria da
saúde
Baixa Eficiência
Baixa Eficácia
Baixa Efetividade
Prestadores Pacientes Operadoras
Financiadores Pagadores
• Realidade do mercado privado de assistência médica e modelos assistenciais
• Evolução das ferramentas de gestão de custos e de qualidade assistencial pelas OPS
• Papel desejado dos diferentes atores
Agenda:
História dos Modelos Teóricos ou Concepções em Saúde Pública
Natureza biológica da doença Unicausalidade Ações centrada no indivíduo Especialização
Modelo Biomédico
Anos 30 Anos 70 Anos 90
Tríade Ecológica: Hospedeiro /Ambiente / Agente Níveis de Prevenção Primária, Secundária e Terciária
Modelo Comportamental
Modelo Sócio Ambiental
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO
Vacinas e terapias Estilos de vida Saudáveis Políticas Intersetoriais junto aos determinantes sociais, econômicos, etc.
Condições de Risco: Biológicos, psicológicos, socio-econômicos, culturais, políticos e ambientais
História Recente do uso de Ferramentas de Gestão nos Sistemas Privados de Saúde
Foco nas Receitas
Foco em Despesas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Gerenciamento Administrativo
Gerenciamento do “Consumerismo”
Gerenciamento
Médico
1994 1998 2013
GSP
Foco nos Resultados
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco nas Receitas
Foco em Despesas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Ferramentas de Gestão de Receitas:
Gestão Financeira das Receitas
Modelos de Precificação
Co-participação e Franquias enquanto “Receitas”
Seleção de clientes (Underwriting)
Reservas Técnicas
Alternativas de Resseguro (Stop Loss e Specific Excess of Loss)
Foco nos Resultados
1994
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco em Despesas
Foco nas Receitas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Foco nos Resultados
Ferramentas de Gestão de Despesas:
Negociação de Tabelas e de Remuneração
Redesenho de Coberturas
Estabelecimento de limitadores ou tetos (gestão de frequências)
Restrição de Rede (prestadores preferenciais/referenciamento)
Limitação do Acesso
1994
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco em Despesas
Foco nas Receitas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Foco nos Resultados
Ações e ferramentas de melhoria nos Processos Administrativos:
Profissionalização da Gestão
Auditoria Médica e Externa
Auditoria Informatizada e de Desvios
Conectividade
Ferramentas de Validação / Elegibilidade
Informação Voltada à Decisão
1994
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco em Despesas
Foco nas Receitas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Foco nos Resultados
Mecanismos de Gestão da Utilização ou “Consumo” dos Serviços Assistenciais:
Modelos de co-responsabilização na remuneração Pacotes / Capitação (Capitation)
Atenção Gerenciada (Managed Care)
Fatores Moderadores (Co-participação e Franquias)
Segunda Opinião (Second Opinion)
Autorização Prévia (Certificação Pré-admissão)
Regulação Médica
Hierarquização de rede e porta de entrada (Gate Keeper)
1998
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco em Despesas
Foco nas Receitas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Foco nos Resultados
Foco no Risco: Programas
Promoção da Saúde (wellness)
Programas Preventivos
Gerenciamento de casos (case management) e monitoramento
Gerenciamento de Doenças Crônicas (GMDC ou disease management)
Orientação Médica Telefônica (regulação assistencial)
Foco no Risco: Ferramentas
Uso da Medicina Baseada em Evidências (MBE) e Regulação Especializada
Assistência Domiciliar (home care)
Unidades de Cuidados Intermediários (LTACs)
Tele-medicina (convergência monitoramento / diagnose com serviços de suporte a saúde)
Registros Eletrônicos de Saúde (EHR) e Registros Pessoais de Saúde (PHR)
Atendimento Pré-Hospitalar (APH)
1998
Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil
Foco em Despesas
Foco nas Receitas
Foco nos Processos Adminis-trativos
Foco na Utilização
Foco no Risco
Foco nos Resultados
Foco nos Resultados
Organização das informações, cuidados e serviços de saúde em torno das
necessidades e desejos das populações beneficiárias
Oferta de modelos flexíveis de programas e ferramentas integrados de gestão de risco (prevenção e wellness, GMDC, cuidados paliativos etc.) enquanto intervenções, informação e avaliação.
Modelagem dos programas tendo o indivíduo como centro do modelo, porém considerando os influenciadores culturais, sociais, do ambiente e dos provedores .
Foco nos princípios orientadores dos programas, na estrutura metodológica, na multidisciplinaridade e nos modelos de avaliação de resultados e feedback .
Remuneração por resultados
2013 ? OPS
Auto - Gerenciamento
Disease Management
Condição de saúde Utilização Custo Satisfação Qualidade de vida
Monitoramento e orientação telefônica Exame Médico 4 vezes ao ano Acompanhamento em emergências / hospitalizações Exame Ocular anual Visitas regulares por enfermeiras
Cetoacidose Gangrena Amputação
Reconhecimento de sintomas Inspeção diária dos pés Monitorização diária da glicemia Reforços Positivos Dieta
Exercício Controle do Peso
Retinopatia Choque insulínico
Episódios / complicações: Care/ Case Management
Promoção da saúde
Duvida conceitual: Disease Management ou GSP ?
RESULTADOS:
• Realidade do mercado privado de assistência médica e modelos assistenciais
• Evolução das ferramentas de gestão de custos e de qualidade assistencial pelas OPS
• Papel desejado dos diferentes atores
Agenda:
Crise do Atual Sistema
ORGANISMOS PAGADORES
LÓGICA TECNOCRÁTICA
MÉDICOS (PROFISSIONAIS)
LÓGICA MÉDICO-CIENTÍFICA
O ESTADO
LÓGICA POLÍTICA
FINANCIADOR - USUÁRIOS
LÓGICA DE MERCADO
CRISE DE INTERESSES
Processo
Foco Resultado
Mudança no Papel dos Atores
Prestadores
Pacientes (*) “Que sofre sem murmurar”
ou “usuários”
Parceiros Produtores de Cuidados
Participantes com Consciência
Sanitária Gestoras e
Promotoras de Saúde
(*) Dicionário OnlIne Priberam da Língua Portuguesa
Articuladora da Integralidade da
Atenção
Operadoras
Governo/ANS
Financiadores Influenciadores da Sustentabilidade
Parceiros e Promotores de Saúde
Provedores de Assistência com foco no Cuidado Centrado no participante Estabelecimento de vínculo com o participante Relacionamento financeiro que estimule a eficiência e alinhe os objetivos em Promoção de Saúde X Tratamento da Doença Modelos de Remuneração variável pela qualificação e/ou pelo resultado Capacitação, multi-displinaridade e Liderança Médica Colaborativa
Promotores de Saúde
Prestadores
Participantes com Consciência Sanitária
Transformação do comportamento e educação em saúde (hábitos e atitudes saudáveis)
Consciência no uso e no “consumo” dos serviços assistenciais
Co-responsabilização financeira sobre o uso (co-participação e franquias)
Participação na gestão (empoderamento coletivo)
Participantes
Pacientes
Gestoras de Saúde
Evolução do modelo de gerenciamento administrativo e auditoria na Gestão da Doenças para o de Gestão em Saúde Implantação gradativa de programas de promoção de saúde (wellness), prevenção de doenças e gerenciamento de riscos Mudança do foco individual para o coletivo Responsabilização pela saúde do participante Qualificação, Informação e Transparência
Gestoras de Saúde
Operadoras
Governo / ANS
Articuladora da Integralidade da Atenção
Articuladora da Integralidade da Atenção
Atenção à Saúde como dimensão prioritária da regulação Agente catalizador da qualificação das operadoras Dimensão econômico-financeira como foco secundário da regulação Estabelecer, informar e fiscalizar as normas e diretrizes que regem o Setor de Saúde Suplementar com foco na Integralidade da Atenção Assegurar os direitos dos consumidores de planos de saúde
Financiadores
Interessados e Influenciadores da Sustentabilidade
Interessados e Influenciadores Incentivadores de atitudes para uma vida mais saudável, programas de wellness e de disease management Educadores quanto a uma atitude mais consciente no uso dos serviços disponibilizados Promotores do compartilhamento de custos e da co-responsabilização do participante Controladores da qualidade dos serviços contratados junto à OPS Conhecedores dos resultados de seus programas assistenciais Monitores de seus custos finais e projetados
Divagando um pouco sobre o “Papel da ASAP”
Disseminar conhecimentos e mensurar adequadamente resultados de programas de GSP
Compartilhar e validar boas práticas executadas no mercado suplementar
Promover diretrizes, metodologias e standards para programas de wellness e de gestão do risco em geral (acreditar ?)
Engajar empresas (representar ?), prestadores e OPS quanto a ações de sustentabilidade do setor
Pesquisar, encorajar e divulgar novas práticas de cuidados assistenciais
A ASAP é uma associação sem fins econômicos, criada por um grupo seleto de grandes empresas do setor de saúde privado, cujo objetivo é reunir instituições que atuem, administrem e interajam, de forma direta ou indireta, com a saúde das populações, fornecendo ferramentas para estratificar e diminuir os riscos de forma sistematizada, dentro de metodologias científicas, com resultados e ganhos comprovados.
Muito Obrigado! Contato Luiz Fernando Figueiredo [email protected] [email protected] 011 9 8085-0005