Protocolos Assistenciais

Hospital Escola Municipal de São Carlos

Prof. Dr. Horacio Carlos Panepucci

Protocolo assistencial: Intoxicações Exógenas Versão 1: Jan/2012

1 – Diagnóstico

Quando suspeitar?

- Afecção de início súbito e inexplicável - Descartadas condições que simulam intoxicação (ver diagnóstico diferencial) Avaliação

- Avaliar sinais vitais, exame respiratório, cardiovascular e neurológico - Anotar alterações oculares (midríase, miose, anisocoria, nistagmo, paresias) - Encaixar o paciente em uma das grandes síndromes toxicológicias (item 2)

Diagnóstico diferencial

- Trauma: craniano e cervical - Infecções: Sepse, meningite, encefalite, abscesso cerebral - Lesões do SNC: AVE, hematoma subdural, tumor - Distúrbios metabólicos: uremia, insuficiência hepática, hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabética, hipercalcemia, hiponatremia - Outros: Hipertermia, transtorno psiquiátrico, hipotireoidismo, anafilaxia, doença coronariana isquêmica, embolia pulmonar, arritmia

2 – Síndromes Toxicológicas

Colinérgica:

- Bradicardia, miose, hipersalivação, diarréia, vômitos, broncorréia, lacrimejamento, sudorese intensa, fasciculações - Casos graves: PCR, insuficiência respiratória, convulsões e coma

Fármacos Associados:

Carbamatos, fisostigmina, organofosforados e pilocarpina

Bradicárdica:

- Bradicardia, hipotensão e vômitos Fármacos Associados:

Amiodarona, Beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, carbamatos, digitálicos e organofosforados

Simpaticolítica:

- Taquicardia, hipotensão e pele quente - Bradicardia com inotrópicos/cronotrópicos negativos - Pode causar rebaixamento do nível de consciência - Pistas: pouca alteração no SNC + profunda alteração no sistema cardiovascular

Fármacos Associados:

Vasodilatadores Inotrópicos/cronotrópicos negativos

Hipoatividade:

- Bradipnéia, hipoatividade, rebaixamento do nível de consciência, coma, insuficiência respiratória, hipercapnia, aspiração, coma e morte

Fármacos Associados:

- Pupila muito miótica: opióides (reverte com naloxona) - Pupila não miótica: álcool e derivados, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos

Convulsiva

- Convulsão de difícil controle Fármacos Associados:

- Antidepressivos Triciclico, β-Bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, cocaína, fenotiazídas, inseticidas organofosforados, isoniazida, lítio, monóxido de carbono, salicilatos, teofilina

Asfixiante

- Dispnéia, taquipnéia, cefaléia, confusão, labilidade emocional, náusea e vômitos, hipotensão, arritmias e edema pulmonar - Papiledema e ingurgitamento venoso no fundo do olho - Casos mais graves: edema cerebral, coma, depressão respiratória

Fármacos Associados:

- Cianeto, inalantes, gases, vapores e monóxido de carbono

Intoxicação com acidose metabólica grave e persistente

- Taquipnéia intensa, dispnéia, bradicardia, hipotensão - Pista: gasometria - Exames que poderão ser úteis: lactato arterial, ânion gap, gap osmolar, urina tipo I e dosagem de tóxicos

Fármacos Associados:

- Acetona, ácido valpróico, cianeto, etanol, formaldeído, etilenoglicol, metformina, monóxido de carbono e salicilatos

Adrenérgica

- Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertensão, pupilas midriáticas - Dor precordial, infarto do miocárdio, emergência hipertensiva, acidente vascular cerebral, arritmias - Casos mais graves: hipertermia, rabdomiólise, convulsões - Procurar sítios de punção (drogas)

Fármacos Associados:

- Anfetaminas, cocaína, derivados de ergotamina, hormônio tireoidiano e inibidores da MAO

Anticolinérgica

- Semelhante à intoxicação com hiperatividade adrenérgica: midríase, taquicardia, tremor, agitação, estimulação do SNC, confusão, diminuição dos ruídos intestinais, retenção urinária - Pistas: pele seca, quente e avermelhada; pupila bem dilatada com mínima resposta à luz. - Casos mais graves: convulsões, hipertermia, insuficiência respiratória.

Fármacos Associados:

- Antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos e fenotiazidas

Abstinência

- Difícil diferenciar se é excesso ou abstinência da droga. - Agitação, sudorese, tremor, taquicardia, taquipnéia, midríase, ansiedade, confusão - Casos mais Graves: alucinações, convulsões, arritmias

Fármacos Associados:

- Álcool etílico, antidepressivos, cocaína, fenobarbital, hipnótico-sedativos e opióides

Dissociativa (alucinógenos)

- Pouco frequente, pode-se confundir com outros estimulantes do SNC: taquicardia, hipertensão, tremor, midríase, hipertermia - Pistas: desorientação, alucinações auditivas e visuais, sinestesias, labilidade do humor

Fármacos Associados:

- Fenciclidina, LSD (ácido lisérgico)

Intoxicação com sangramento

- Pode causar alteração da coagulação (TP/INR) 24 a 72 horas após a ingestão

- Pode levar ao sangramento em pele, mucosas, TGI, SNC, cavidades, articulações

Fármacos Associados:

- Antagonistas da vitamina K (alguns venenos para ratos) e warfarina sódica.

3 – Abordagem Inicial

ABCD Primário- Avaliar vias aéreas- Avaliar padrão respiratório- Checar pulso- Avaliar glicemia capilar

ABCD Secundário-Intubação orotraqueal?- Droga vasoativa?- Diagnóstico diferencial

Avaliar se há possibilidade (item 9) ou contra-indicação (item 10) de antídoto

Avaliar o uso de

Carvão ativado(item 5)

Lavagem gástrica(item 4)

Irrigação intestinal(item 6)

Ver indicações em protocolos

específicos

Alcalinização da urina (item 7)

Entrar em contato com Centro de Controle de Intoxicações de Ribeirão Preto Telefones: (16) 3602-1190 ou (16) 3602-1190 ou (16) 3602-1154

4 – Lavagem Gástrica

Indicações

- Tempo de ingestão menor que uma hora - Substância potencialmente tóxica ou desconhecida - Ausência de contraindicações Contraindicações

- Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Nesse caso, deve-se intubar o paciente antes de realizar o procedimento - Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases - Ingestão de hidrocarbonetos - Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal (cirurgia recente) Procedimento

- Passar sonda orogástrica de grosso calibre - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior ao corpo - Administrar pequenos volumes de soro fisiológico (100-250 mL) através da sonda - Aguardar o retorno do conteúdo com a sonda aberta em posição inferior ao paciente - Repetir o procedimento até que o retorno seja apenas de soro fisiológico

5 – Carvão Ativado

Indicações

- Tempo de ingestão menor que duas horas - Ausência de contraindicações Indicação de Múltiplas Doses

- Acido valpróico, carbamazepina, teofilina, substâncias de liberação entérica ou de liberação prolongada Contraindicações

- Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Nesse caso, deve-se intubar o paciente antes de realizar o procedimento - Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases - Ingestão de hidrocarbonetos - Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal (cirurgia recente ou doenças preexistentes) - Ausência de ruídos gastrointestinais ou obstrução - Substâncias que não são absorvidas pelo carvão: álcool, metanol, etilenoglicol, cianeto, ferro, lítio e flúor Procedimento

- Dose única: diluir 1 g de carvão/Kg de peso (máximo 100 g) diluído em água (solução a 10%) - Administrar através de sonda orogástrica de calibre pequeno ou médio - Múltiplas doses: diluir 0,5 g de carvão/Kg de peso diluído em água e administrar a cada 4 horas

6 – Irrigação Intestinal

Indicações

- Intoxicação por ferro ou outro metal pesado - Ingestão de pacotes para tráfico de drogas - Não fazer uso rotineiro Procedimento

- Passar sonda nasogástrica - Administrar solução de polietilenoglicol a uma taxa de 1.500-2.000 mL/hora - Observar se a mesma solução está sendo liberada por via retal

7 – Alcalinização da Urina

Indicações

- Intoxicação por fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flúor, matotrexate e sulfonamidas Procedimento

- Preparar solução com 850 mL de soro glicosado a 5% + 150 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%. A solução terá a concentração de 0,15 mEq de bicarbonato por mL; - Infundir, por via EV, 1 mEq/Kg de bicarbonato de sódio em 30 minutos; - Manter bicarbonato de sódio em infusão venosa contínua (10 mL/hora da solução acima), objetivando pH urinário entre 7,5 e 8,0 e diurese de 200 mL/hora.

8 – Indicações para Hemodiálise

- Intoxicação grave ou com grande potencial para tal - Pacientes que continuam a piorar apesar do suporte agressivo - Intoxicação grave em paciente com disfunção na metabolização do tóxico (insuficiência hepática e/ou renal) - Paciente estável, mas com concentração sérica do tóxico em níveis potencialmente fatal ou com capacidade de causar lesões graves ou irreversíveis - Tóxico com potencial de ser retirado com diálise (barbitúricos, bromo, etanol, etilenoglicol, hidrato de cloral, lítio, metais pesados, metanol, procainamida, salicilatos e teofilina)

9 – Antídotos*

Tóxico Antídoto Tóxico Antídoto

Paracetamol Acetilcisteína Digoxina Anticorpo Antidigoxina

Anticoagulantes Vitamina K e Plasma Fresco Congelado

Inseticida Organofosforado

Atropina e Pralidoxima

Anticolinérgicos Fisostigmina Isoniazida Piridoxina (B6)

Benzodiazepínicos Flumazenil Metais Pesados EDTS e deferoxamina (ferro)

B-Bloqueadores Glucagon Metanol e Etilenoglicol Álcool etílico ou fomepizole

Bloqueadores dos canais de Cálcio

Gluconato de Cálcio e Glucagon

Monóxido de Carbono Oxigênio a 100%

Carbamato Atropina e Pralidoxima Opióides Naloxona

* Para detalhes da indicação e posologia dos antídotos, procurar informação num Centro de Controle de Intoxicações.

10 – Contraindicações para Uso de Antídotos

- Curiosidade diagnóstica - Pacientes que não apresentam significativo rebaixamento do nível de consciência - História de convulsões ou do uso de anticonvulsivantes - Possibilidade de estar em uso de antidepressivo tricíclico ou ECG com prolongamento do intervalo QRS

11– Referências Bibliográficas

- Vale JA, Kulig K; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Gastric Lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(7): 933-43. - Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005; 43(2): 61-87. - American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in thetreatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37(6): 731-51. - Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(1):1-26. - Martins HS. Abordagem Inicial das Intoxicações Agudas. In: Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT (eds). Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 6ª edição. Barueri, SP: Manoele, 2011. 420-37.

12 – Autoria

Bruno Siggnoreti Silva, graduação em Medicina - UFSCar Felipe Domingues de Vasconcelos, graduação em Medicina – UFSCar

13 – Revisão

Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves, DMed - UFSCar José Eduardo Vitorino Galon, graduação em Medicina – UFSCar

14 - Realização 10 - Apoio