BERSICHT

Intestinale Vaskulitiden eine diagnostischtherapeutische HerausforderungGAUBITZ, M., und DOMSCHKE, W. Medizinische Klinik und Poliklinik B (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Domschke), Westflische Wilhelms-Universitt Mnster, Mnster Intestinale Vaskulitiden sind seltene Ursachen einer mesenterialen Ischmie. Sie uern sich berwiegend als chronische vaskulre mesenteriale Insuffizienz, selten als akute Ischmie. Die abdominelle Symptomatik in Form von postprandialen Schmerzen, hmorrhagischer Diarrh, Gewichtsabnahme, evtl. auch spontanen Perforationen ist unspezifisch und lt eine intestinale Vaskulitis als Ursache einer mesenterialen Ischmie nicht von anderen Ursachen unterscheiden. Auch die radiologische und endoskopische Diagnostik zeigt keine eindeutigen Hinweise auf eine zugrundeliegende Vaskulitis. Daher ist die Beachtung extraintestinaler Befunde entscheidend fr die Diagnose einer Vaskulitis mit intestinaler Beteiligung. Das klinische Bild der Vaskulitiden ist bunt und reicht von unspezifischen Allgemeinsymptomen ber rheumatische Beschwerden bis hin zu typischen Befunden einzelner Vaskulitiden, wie z. B. bestimmten Hautvernderungen und Bevorzugung spezieller Organbereiche durch vaskulitische Vernderungen. Organspezifischen Folgen einer durch die Vaskulitis verursachten Minderblutung knnen sich als Infarkte, Funktionsminderungen innerer Organe sowie auch in Form einer Beteiligung von Nerven und Sinnesorganen zeigen. Whrend manche Vaskulitiden und Kollagenosen sehr spezifische Labormarker aufweisen (z. B. ANCA, Anti-ds-DNS-Antikrper), finden sich bei anderen Formen zumindest Hinweise auf ein vaskulitisches Geschehen. Der histologische Nachweis einer Vaskulitis sollte vor Therapiebeginn immer angestrebt werden. Angiographisch finden sich typische Befunde nur beim Betroffensein mittlerer und grerer Arterien. Nach Diagnosesicherung ist eine Steroidmedikation bei der Mehrzahl der Vaskulitiden die Therapie der Wahl, bei Beteiligung der Nieren ergnzt durch Zyklophosphamid. Bei dauerhaft hohem Steroidbedarf oder ausbleibender Remission ist die Hinzunahme anderer Immunsuppressiva angeraten. Im Zweifelsfall ist bei schwieriger Diagnostik auch eine Steroidtherapie ex juvantibus legitim und nicht selten erfolgreich. Schlsselwrter: Vaskulitiden ischmische Darmerkrankungen extraintestinale Manifestationen Autoantikrper Immunsuppression (Intestinal vasculitis a diagnostic and therapeutic challenge) Intestinal vasculitis is a rare cause of mesenteric ischemia. It results in chronic arterial insufficiency in most cases, sometimes in acute mesenteric ischemia. Abdominal symptoms like postprandial intestinal angina, diarrhea, anorexia, and perforation are nonspecific and do not allow for differentiation between vasculitic and noninflammatory causes of mesenteric ischemia. Conventional radiography and endoscopy can not prove the underlying process either. Therefore, extraintestinal symptoms of vasculitis must be observed carefully for diagnosing a systemic vasculitis with potential involvement of intestinal arteries. Extraintestinal manifestations are multifacetted including malaise, rheumatic symptoms and more specific findings like cutaneous efflorescences and organ-specific vasculitic damages due to ischemia of inner organs, nerves and sensory organs. While some vasculitic disorders are characterized by specific laboratory markers (ANCA, anti-ds-DNA antibodies), others appear with less specific signs. Prior to treatment, the diagnosis should be established by biopsy of suspect tissue and subsequent histologic analysis. Angiography can be helpful in diagnosis of syndromes involving medium-sized or larger vessels. The treatment of choice is glucocorticoids, while in patients with extensive visceral, especially renal involvement, cyclophosphamide should be added. When glucocorticoids can not be tapered or the disease can not be controlled other immunosuppressive agents should be employed. In difficult diagnostics with mere suspicion of vasculitis glucocorticoids may be given ex juvantibus and fairly often prove effective. Key words: Vasculitis mesenteric ischemia extraintestinal manifestations autoantibodies immunosuppression

Manuskript eingetroffen: 28.02.1999 In vorliegender Form angenommen: 12.04.1999 Anschrift fr die Verfasser: Dr. med. M. Gaubitz, Medizinische Klinik und Poliklinik B, Westflische Wilhelms-Universitt Mnster, Albert-Schweitzer-Strae 33, D-48129 Mnster Z Gastroenterol 2000; 38: 181192 181

BERSICHT EINLEITUNGIschmische Darmerkrankungen sind durch die Minderperfusion eines intestinalen Gefgebietes unterschiedlicher Ursache gekennzeichnet. Abhngig vom Ausma und der Akuitt der Ischmie, erscheinen sie als pltzliche, dramatische oder chronische gnose entscheidend. Extraintestinale Manifestationen und Laborparameter geben oft wesentliche diagnostische Hinweise. Die vorliegende Arbeit gibt einen berblick ber die Hufigkeit und Klinik intestinaler Vaskulitiden unter besonderer Betonung der differentialdiagnostisch bedeutsamen Kennzeichen einzelner Vaskulitisformen. Abschlieend werden Grundzge der Therapie intestinaler Vaskulitiden dargelegt.

PATHOPHYSIOLOGIEGrundstzlich bestehen zwei Verbindungen zwischen den Vaskulitiden und dem Gastrointestinaltrakt: So ist dieser Organbereich zum einen mit seinen Blutgefen hufig in den entzndlichen Proze im Rahmen einer systemischen Vaskulitis einbezogen. Andererseits kann eine gastrointestinale Vaskulitis assoziiert mit einer anderen intestinalen Grunderkrankung, meist einer chronisch-entzndlichen Darmerkrankung, auftreten (1). Ob die seltenere zweite Kombination ein zuflliges Zusammentreffen oder die Ausprgung einer verwandten zugrundeliegenden (immunologischen?) Strung darstellt, ist umstritten (2, 3). Whrend die tiologie der primren Vaskulitiden weiter unbekannt ist, sind die pathogenetischen Schritte bei verschiedenen Vaskulitisformen in den letzten Jahren nher charakterisiert worden. So kommt es bei den immunkomplexvermittelten Vaskulitiden (z. B. der Polyarteriitis nodosa) nach Anlagerung von vermehrt gebildeten oder verlangsamt eliminierten Immunkomplexen an die Gefendothelzellen unterAbb. 1: Schema der arteriellen Blutversorgung des Intestinaltraktes (TC = sttzt durch eine KomplementaktivieTruncus coeliacus, AMS = A. mesenterica superior, AMI = A. mesenterica rung zur vermehrten Ausschttung inferior) vasoaktiver Substanzen und Adhsionsmolekle durch Effektorzellen. Dies ermglicht eine beginnende Endothelschdigung, vermittelt durch weitere proinflammatorische Zytokine und LyLeiden. Die Symptome der intestinalen Ischmie lassozym (4). Die pauci-immune, Antineutrophilen-Cytosen hufig einen Rckschlu auf den zugrundeliegenplasma-Autoantikrper-(ANCA)assoziierte Vaskulitis (z. B. den Proze nicht zu. Hufigste Ursachen einer Durchdie Wegener-Granulomatose) ist nach der Theorie der blutungsstrung des Darmes sind arteriosklerotische ANCA-Zytokin-Sequenz gekennzeichnet durch eine Vernderungen, arterielle oder vense Thrombosen soANCA-vermittelte Aktivierung von Granulozyten. Zytowie arterielle Embolien, insbesondere bei einer begleikine sorgen fr die Expression des Zielantigens der ANCA tenden Herzerkrankung. auf der Zelloberflche mit anschlieender Adhsion am Vaskulitiden knnen ebenfalls sowohl eine akute Endothel und beginnender Endothelschdigung. wie chronische intestinale Ischmie verursachen. Die Da unterschiedliche Vaskulitisformen unterschiedfrhzeitige Erkennung einer vaskulitisch verursachten lich groe Blutgefe befallen, differieren auch die Ischmie ist fr die weitere Therapie und damit ProManifestationen. Der Befall groer Gefe fhrt hu182 Z Gastroenterol 2000; 38: 181192

BERSICHTfig zu einer Stenose mit nachfolgender MangeldurchAbsolut am hufigsten drfte nach den vorliegenblutung, die Entzndung mittelgroer Gefe verden Zahlen eine intestinale Beteiligung bei Patienten mehrt zu einem Gefverschlu, insbesondere wenn mit rheumatoider Arthritis und assoziierter Vaskulitis die gesamte Zirkumferenz des Gefes betroffen ist. (rheumatoider Vaskulitis) sein. Die rheumatoide ArBei fokalen Lsionen, die nur einen Teil der Gethritis hat in Mitteleuropa eine Prvalenz von etwa 1%. fwand erfassen, kann eine aneurysmatische ErweiteGeht man davon aus, da etwa 5% dieser Patienten an rung erfolgen (5). Das Betroffensein kleiner Arteriolen einer assoziierten Vaskulitis leiden (10), von diesen und Kapillaren fhrt eher zu ischmischen Kolitiden (6). Ein Schema der arteriellen Gefversorgung des Gastrointestinaltraktes zeigt Abbildung 1. Vaskulitis Vermutete intestinale Sinkt infolge des mangelnden BlutBeteiligung bei zuflusses das O2-Angebot auf unter 50%, so resultiert eine FunktionsPurpura Schoenlein-Henoch 6080% strung. Bei weiterer Minderung auf Polyarteriitis nodosa 4555% weniger als 20% entwickelt sich eine Nekrose zunchst der Schleimhaut, Churg-Strauss-Syndrom 2025% dann der gesamten Wand (6).Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis Wegener-Granulomatose 1020% 510%

HUFIGKEIT

Riesenzellarteriitis < 1% Verlliche Angaben darber, welcher Anteil von ischmischen DarmTakayasu-Arteriitis < 1% vernderungen durch Vaskulitiden verThrombangiitis obliterans < 1% ursacht ist, liegen nicht vor. Da die Vaskulitis am Gastrointestinaltrakt keine Tab. 1: Vermutete Hufigkeit einer intestinalen Beteiligung bei systemiunverwechselbaren pathognomonischen Vaskulitiden (modifiziert nach Lie, 1991) schen Symptome verursacht, wird sie hufig zu selten und zu spt diagnostiziert. Dementsprechend ist die Dunkelziffer das vaskulitischen Befalles des Gastroinwiederum 1020% eine intestinale Beteiligung aufweitestinaltraktes wahrscheinlich hoch (8). sen (1), so ergibt sich in Deutschland eine Prvalenz Akute intestinale Ischmien werden ganz berwievon etwa 4.000 bis 8.000 betroffenen Menschen. gend auf arterielle Embolien und Thrombosen sowie seltener auf eine lokale Thrombose zurckgefhrt (9); LINIK hier sind vaskulitische Vernderungen zwar als seltene Gastrointestinale Symptomatik Ursachen genannt, aber nicht quantitativ eingeschtzt. Dies mag auch durch die hohe Letalitt dieser ErkranDie Symptomatik der intestinalen Vaskulitis hngt von kungen und das durch schnell fortschreitende Infarder Gre des betroffenen Gefes und dem Ausma der zierung unspezifische histologische Bild eines eventuDurchblutungsminderung ab. Beim Befall einer groen ellen Resektates erklrbar sein. oder mittelgroen Arterie mit komplettem Verschlu des Anders verhlt es sich bei den Erkrankungen mit Lumens wird die dramatische Symptomatik der akuten chronischer vaskulrer Insuffizienz. Hier werden etwa vaskulren mesenterialen Insuffizienz zu beobachten sein. 9095% der Flle als durch Arteriosklerose verursacht Die Polyarteriitis nodosa sowie die Vaskulitis bei rheumaangesehen, bei den restlichen 510% sind die Vaskulitoider Arthritis uern sich aus der Gruppe der Vaskulititiden neben chronisch-entzndlichen Darmerkrankunden am hufigsten in dieser dramatischen Form (11). Leitgen und einer Kompression durch Raumforderungen, symptom ist der abdominelle Schmerz, anfangs mit mgliNarben etc. vertreten (6). cherweise noch wenig aufflligem abdominellem UntersuEtwas exaktere Angaben knnen zur Hufigkeit eichungsbefund. Bald entwickeln sich Erbrechen oder ner intestinalen Beteiligung bei systemischen VaskuliDurchflle, die nicht blutig sein mssen. Schlielich folgen tiden gemacht werden. Dabei reicht das Spektrum von Zeichen der Peritonitis, ein Ileus und eine zunehmende ber 2/3-Beteiligung bei der Pupura SchoenleinVerschlechterung des Allgemeinbefindens bis hin zum Henoch bis zu nur vereinzelten Fallberichten bei den Schock (9). Auch eine Perforation wird infolge einer vaskuRiesenzellarteriitiden (Tab. 1). Die Aussagekraft dieser litisch verursachten Darmischmie gehuft beobachtet (12). Frequenzen ist eingeschrnkt, da sicherlich klinisch Ein inkompletter Verschlu grerer Gefe oder eine stumme Darmbeteiligungen hufig bersehen werden vaskulitische Beteiligung intramuraler Arterien kleiner und keine konsequente Studie einer Post-mortem-UnSegmente des Kolons fhren zum Bild der chronischen tersuchung verstorbener Vaskulitispatienten auf ein vaskulren mesenterialen Insuffizienz. Diese ist gekennBetroffensein der Intestinalgefe vorliegt. zeichnet durch die Symptome postprandialer Schmer-

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BERSICHTAllgemeinsymptome Rheumatische Beschwerden Haut Nieren ZNS/Nerven Augen Ohren Hals-Nase-Rachen Herz Lunge Periphere Arterien Fieber, Nachtschwei, Gewichtsverlust Myalgien, Arthralgien, Arthritiden Purpura, Livedo reticularis, subkutane Knoten, Vaskulitis der Akren Proteinurie, Erythrozyturie, Funktionsminderung Periphere Neuropathie, Mononeuritis multiplex, Apoplex Episkleritis, Uveitis Hrsturz, Hrminderung Blutiger Schnupfen, Schleimhautulzera, Septumperforation Perikarditis, ev. mit Ergu, Myokarditis, Myokardinfarkt Asthma, Hmoptysen Aortenbogensyndrom, arterielle Verschlukrankheit

ptome der intestinalen Vaskulitis mit chronischer mesenterialer Insuffizienz sein. Betont werden soll hier noch einmal, da aufgrund der gastrointestinalen Symptomatik eine Unterscheidung zwischen arteriosklerotischen bzw. thrombembolischen und vaskulitischen Ursachen einer mesenterialen Ischmie nicht mglich ist.

Extraintestinale SymptomatikEntscheidende Hinweise auf eine Vaskulitis als Ursache einer gastrointestinalen Problematik geben die extraintestinalen Manifestationen, die die systemische Vaskulitis auszeichnen. Die Eigen- oder Fremdanamnese, eine Ganzkrperuntersuchung, allgemeine und spezifische Laborparameter sowie bildgebende und histologische Verfahren sichern eine extraintestinale Manifestation. Hufige extraintestinale Symptome bei systemischen Vaskulitiden sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei der Anamnese, auch mit Angehrigen, mu jedes Symptom abgefragt werden. Geachtet werden sollte auch auf die mgliche Fehlinterpretation eines anamnestischen Symptoms sowie das eventuelle Verschwinden von Krankheitszeichen unter einer vom Patienten nicht fr erwhnenswert gehaltenen Therapie (z. B. intramuskulre Injektion von nichtsteroidalen Antirheumatika oder Kortikosteroiden). Hufig treten intestinale und extraintestinale Symptome gemeinsam auf; in seltenen differentialdiagnostisch besonders schwierigen Fllen kann jedoch die intestinale Symptomatik auch Erstmanifestation einer systemischen Vaskulitis sein (14). Einige der in Tabelle 2 aufgelisteten Symptome stellen nur einen sehr allgemeinen Hinweis auf eine Vaskulitis dar, wie z. B. die Allgemeinsymptome Fieber und Nachtschwei, Myalgien und Arthralgien; andere Symptome weisen eine hhere Korrelation mit bestimmten Vaskulitiden auf, wie der blutige Schnupfen bei der Wegener-Granulomatose, die purpuraartigen Hautvernderungen bei der Purpura Schoenlein-Henoch oder die Mononeuritis multiplex bei der Polyarteriitis nodosa.

Tab. 2: Spektrum mglicher extraintestinaler Symptome bei systemischen Vaskulitiden

Abb. 2: Koloskopisches Bild einer akuten ischmischen Kolitis: zunchst Schleimhautdem und fleckfrmige Rtungen als Zeichen umschriebener submukser Hmorrhagien. Ulzerationen entstehen erst spter.

zen etwa 30 min nach insbesondere greren Mahlzeiten, teils blutige Diarrh mit Malabsorption und Gewichtsverlust (der allerdings auch durch geringere Nahrungsaufnahme aufgrund der Schmerzen zu erklren ist) sowie in Einzelfllen systolische Gerusche bei der Auskultation des Abdomens (13). Auch das hufig unspezifische klinische Bild der ischmischen Kolitis sowie vereinzelt Darmperforationen knnen Sym184 Z Gastroenterol 2000; 38: 181192

DIAGNOSTIKAllgemeinArt, Ausma und Dringlichkeit der Diagnostik bei intestinalen Vaskulitiden richten sich berwiegend danach, ob es sich um eine Akutsymptomatik wie bei einer akuten vaskulren mesenterialen Insuffizienz oder um ein bereits lnger bestehendes Beschwerdebild ei-

BERSICHTner chronischen mesenterialen InsuffiParameter Erhht/positiv bei zienz handelt. Die akute mesenteriale InsuffiziBSG, CRP allen unbehandelten Vaskulitiden enz wird aufgrund der bedrohlichen Zirkulierende Allgemeinsymptomatik mit dem Bild Immunkomplexe (ZIKs) Immunkomplexvaskulitiden eines akuten Abdomens und einer sich zgig entwickelnden SchocksymptomaIgE diversen Vaskulitiden tik wenig Zeit fr eine umfangreiche Eosinophile Lymphozyten Churg-Strauss-Syndrom (CSS) Differentialdiagnostik lassen. Nach einer Eigen-, gegebenenfalls FremdRheumafaktoren rheumatoider Arthritis anamnese, die kardiale Vorerkrankunc-ANCA Wegener-Granulomatose, ev. CSS, PAN gen, Gerinnungsstrungen, vorausgep-ANCA mikroskopischer Polyangiitis, ev. CSS, PAN gangene Thrombosen und Embolien bercksichtigen sollte, wird eine krAntinuklere Antikrper (ANA) Kollagenosen, insbesondere SLE perliche Untersuchung Informationen Antidoppelstrang-DNS-Antikrper systemischer Lupus erythematodes (SLE) ber den Allgemeinzustand des Patienten, eine bereits eingetretene PeriAntikardiolipinantikrper Antiphospholipidantikrper-Syndrom tonitis oder eventuell einen Ileus geHBs-Antigen Polyarteriitis nodosa (PAN) ben. Eine Abdomenbersichtsaufnahme zeigt meist dilatierte DarmschlinHLA B 5 Morbus Behet gen und -spiegel. Spezifischere Zeichen sind ein Darmwanddem oder Tab. 3: Labordiagnostik bei systemischen Vaskulitiden thumbprints. Laborchemisch fllt eine Leukozytose und je nach Dauer der Ischmie auch bereits eine Erhhung der Serumkonzentration der Kreatinkinase, Amylase und Laktatdehydrogenase auf. Auch der Laktatwert ist meist um ein Vielfaches der Norm erhht. Nur bei nicht komplettem Verschlu ist eine weitere Diagnostik mittels CT oder MRT, Arteriographie und Doppler-Sonographie mglich; meist ist eine schnelle chirurgische Inter vention ohne unntige Verzgerungen anzustreben. Das CT oder MRT knnte einen Verschlu der V. mesenterica superior darstellen; die farbkodierte Doppler-Sonographie erlaubt in einzelnen Fllen eine Darstellung der A. mesenterica superior sowie eine Einschtzung des Pfortaderflusses, der bei akuten Ischmien meist erheblich reduziert ist (15). Per Arteriographie kann durch Darstellung aller drei viszeralen Gefetagen ein Verschlu oder eine hochgradige Stenose abgebildet werAbb. 3: Purpura der Unterschenkel eines Patienten mit Purpura Schoenden (16). Zustzlich erlaubt eine angiolein-Henoch graphische Darstellung manchmal eine Unterscheidung zwischen unregelmigen, eher arteriosklerotischen und glatt begrenzten, eher vaskulitischen Vernderungen. Grundstzlich mu der Erkenntnisgeneller Symptomatik (Schmerzen nach den Mahlzeiten, winn durch diese Techniken abgewogen werden gegen blutige Durchflle) extraintestinale Symptome auf eine die Gefahr einer verzgerten chirurgischen Therapie mgliche Vaskulitis als Ursache der vermuteten Darmmit erhhter Mortalitt und ausgedehnterer Darminischmie hin, so sollten neben den routinemig erhofarzierung. benen Laborparametern einige spezifischere Marker Mehr Zeit zur Diagnostik lt die chronische Mevon Vaskulitiden bestimmt werden. Da diese Untersusenterialischmie. Weisen bei unspezifischer abdomichungen teils mehrere Tage in Anspruch nehmen knZ Gastroenterol 2000; 38: 181192 185

BERSICHTten werden auch Stenosen beschrieben. Das Befallsmuster ist eher segmental, anders als bei einer bakteriellen Kolitis oder der Colitis ulcerosa (18). Histologisch sind auch bei vaskulitisch verursachten Lsionen hufig nur die Endzustnde der Schdigung mit ischmischen Vernderungen, Neutrophileninfiltration und ev. Zeichen der Reepithelialisierung vorhanden (19). Der histologische Nachweis einer vakulitischen Lsion ist selten; nur wenige Autoren beschreiben Kolonbiopsien mit histologisch gesicherter Vaskulitis, z. B. dem Bild einer nekrotisierenden Vaskulitis im Rahmen einer Polyarteriitis nodosa (20). Die arterielle Angiographie stellt bei Verdacht auf intestinale Vaskulitis eine notwendige Untersuchungsmanahme auch zum differentialdiagnostischen Ausschlu anderer Ursachen dar. Whrend manche Befunde sowohl durch einen trombotisch-embolischen Verschlu als auch eine umschriebene Vaskulitis erklrt werden knnen, erlauben andere Befunde die konkrete Unterscheidung zwischen einer entzndlichen und nichtentzndlichen Genese der intestinalen Ischmie. Dies gilt insbesondere fr das angiographische Bild der Polyarteriitis nodosa mit ihrem typischen Wechsel von Mikroaneurysemen und Stenosen (Abb. 4). Hierbei knnen alle Mesenterialste wie auch die Nierenarterien betroffen sein. Guillevin (20) fand bei zehn Patienten, die sich wegen Bauchschmerzen und sicherer Diagnose einer Polyarteriitis Abb. 4: Arteriographie des Truncus coeliacus: Aneurysmen und Stenosen nodosa einer abdominellen Angiograbei Polyarteriitis nodosa phie unterzogen, in sieben Fllen einen pathologischen Befund: sechsmal spezifische Lsionen mit Stenosen und Mikroaneurysmen der ste des Truncus lender Spezifitt sind hier insbesondere die Antineucoeliacus, der Mesenterialarterien und der mitteltrophilen-Cytoplasma-Antikrper (ANCA) zu nennen, groen Nierenarterien, einmal arteriosklerotische Verwie auch Rheumafaktoren, antinuklere Antikrper nderungen. und spezifischere Antikrper gegen Kernmaterial. Der hufige Befall der Nieren im Rahmen von syInsbesondere bei Durchfllen, die hufig blutig stemischen Vaskulitiden spricht sowohl fr den regelsind, stellt die Koloskopie die erste invasive Diagnosehaften Einschlu der Nierenarterien bei der abdomimanahme dar. Diese Untersuchung ist bei Verdacht nellen Angiographie als auch fr die Durchfhrung eiauf das Vorliegen einer intestinalen Ischmie mit einer Nierenbiopsie bei aufflligem Urinbefund, insbenem erhhten Untersuchungsrisiko verbunden: Ersondere bei Vorliegen einer Proteinurie oder anders stens ist die Perforationsgefahr bei ischmisch geschnicht erklrbarer Erythrozyturie. digter Darmwand deutlich erhht; und zweitens kann Dies leitet ber zur diagnostischen Abklrung der selbst bei sparsamer Luftinsufflation eine intraluminaextraintestinalen Manifestationen (Tab. 2), auf die im le Drucksteigerung die grenzwertige Durchblutung einzelnen noch unter den speziellen Krankheitsbilweiter mindern. Der koloskopische Aspekt bei einer dern eingegangen wird. Je unklarer das Krankheitsvaskulitisch verursachten Darmischmie ist unterbild, desto weiter werden die Bemhungen gehen, insschiedlich. Neben dezenten Befunden, wie z. B. einer besondere durch Laborparameter, aber auch histologidematsen, unterschiedlich hmorrhagischen Schleimsche Sicherung einen mglichst zuverlssigen Hinweis hautschwellung (Abb. 2), knnen sich oberflchliche auf das Vorliegen einer Vaskulitis zu erhalten. Zur biUlzera in einer lividen Schleimhaut finden (17). Seloptischen Sicherung bieten sich hierbei neben der Nie186 Z Gastroenterol 2000; 38: 181192

nen, raten wir bei entsprechendem Verdacht zu einer frhzeitigen, eher grozgigen Bestimmung der in Tabelle 3 aufgefhrten Parameter. Neben allgemeinen Hinweisen auf eine Entzndung (BSG, CRP), die bei einer unbehandelten Vaskulitis immer vorhanden sind, enthlt die Tabelle unspezifische Vaskulitismarker (ZIKs, IgE) sowie spezifischere Hinweise auf konkrete primre oder sekundre Vaskulitiden. Mit abfal-

BERSICHTre alle Arten von Hautvernderungen an (z. B. purpuraartige Vernderungen bei der Purpura Schoenlein-Henoch, fleckige vaskulitische Vernderungen der Akren bei einer leukozytoklastischen Vaskulitis), aber auch Nasen-Rachen-Vernderungen bei der Wegener-Granulomatose, subkutane Knotenbildungen bei der Polyarteriitis nodosa oder der rheumatoiden Arthritis sowie Nervenbiopsien z. B. des N. suralis bei peripherer Neuropathie, z. B. im Rahmen einer mikroskopischen Polyangiitis. Nachweis von HBs-Antigen oder Anti-HB-IgG. Arteriographiebefunde: Aneurysmen oder Stenosen der Viszeralarterien, Histologischer Nachweis von Granulozyten in der Wand kleiner oder mittlerer Arterien. ber die Hufigkeit einer intestinalen Beteiligung im Rahmen einer PAN liegen mehrere grere Studien vor. So fand Le Thi (24) bei 50 seiner 120 Patienten mit PAN Abdominalbeschwerden; 24 besserten sich schnell nach Einleitung einer Steroidtherapie, die brigen 26 entwickelten Komplikationen whrend der Beobachtungszeit. Arteriographische Untersuchungen wurden bei 26 der 120 Patienten durchgefhrt; pathologische Ergebnisse waren dabei signifikant hufiger bei den Patienten mit abdominaler Symptomatik (14, 16) als bei denen ohne (4, 10). Das Fnf-Jahres-berleben war ebenfalls bei den Patienten mit abdominaler Symptomatik signifikant schlechter als bei denen ohne (47% versus 62% berleben nach fnf Jahren). Guille vin (20) fand in einer allerdings gemischten Gruppe von PAN- und Churg-Strauss-Patienten bei 34% Manifestationen einer Beteiligung des Gastrointestinaltraktes. Lopez (25) beobachtete in einer kleineren Gruppe von 13 PAN-Patienten in sechs Fllen gastrointestinale Manifestationen, davon dreimal ein akutes Abdomen. In Einzelfllen wurden auch Kolitiden mit Perforation (26), eine Hmobilie und Hmorrhagie (27) sowie ausgedehnte Mesenterialinfarkte beschrieben (28, 29). Auer der gehuften Prvalenz von HBs-Antigen gibt es keinen spezifischen Laborparameter fr den PAN. Unregelmig werden zirkulierende Immunkomplexe, selten positive c-ANCA-, auch p-ANCA-Befunde, gesehen (30). Fr die Diagnose entscheidend ist die Kombination aus schlechtem Allgemeinzustand, hufig mit lngerem unklarem Fieber, Myalgien und Neuropathien evtl. mit ischmischer Nierenbeteiligung infolge Stenosierung vorgeschalteter mittelgroer Arterien. Bei gegebener Nierenbeteiligung, erhhten Leber- oder Pankreaswerten und einer abdominellen Symptomatik fhrt die Arteriographie der viszeralen Gefe hufig zum diagnostischen Ziel (Abb. 4).

SPEZIELLE KRANKHEITSBILDERPurpura Schoenlein-Henoc hDie Purpura Schoenlein-Henoch ist eine Hypersensitivitsvaskulitis kleiner Arterien, die berwiegend im Kindesalter, jedoch auch bei Erwachsenen, vorkommt. Die Diagnosekriterien (21) des American College of Rheumatology (ACR) beinhalten die vier hufigsten Symptome: palpable Purpura (berwiegend der Beine), Alter bei Auftreten < 20 Jahre, Angina abdominalis, bioptisch gesicherte leukozytoklastische Vaskulitis. Eine intestinale Beteiligung ist bei etwa zwei Drittel der Patienten zu finden und uert sich neben dem Schmerz meist in blutigen Durchfllen. Endoskopisch finden sich geschwollene, kontaktvulnerable Schleimhute, je nach Stadium auch Ulzera (22). Bei etwa 50% der Patienten ist auch eine Nephritis mit Mikrohmaturie und Proteinurie vorhanden. An Allgemeinsymptomen bestehen Fieber und Arthralgien. Spezifische Laborparameter existieren nicht, vereinzelt lassen sich zirkulierende Immunkomplexe nachweisen. Die Diagnose wird auf dem Boden der klinischen Trias Purpura, abdominelle Beteiligung sowie Nephritis gestellt und durch die Hautbiopsie eines betroffenen Areals gesichert (Abb. 3). Die Prognose ist gut; bei extrakutanem Befall ist eine Steroidtherapie indiziert, die schnell zum Sistieren der abdominalen Symptomatik und bei ausreichend frhem Einsatz auch zur Restitution der Nierenfunktion fhrt.

Polyarteriitis nodosaDie klassische Panarteriitis oder Polyarteriitis nodosa (PAN), seit 1992 von der mikroskopischen Polyangiitis getrennt, ist eine 1866 von Kussmaul erstmals beschriebene nekrotisierende Arteriitis kleiner und mittelgroer Arterien. Bei Vorhandensein von mehr als drei der nachfolgend aufgefhrten zehn Diagnosekriterien (23) des ACR ist eine Polyarteriitis nodosa wahrscheinlich: Gewichtsverlust > 4 kg, Livedo reticularis, Hodenschmerz oder -druckschmerzhaftigkeit, Myalgien, Schwche, Mono- oder Polyneuropathie, Hypertonus (diastolisch > 90 mm Hg), Serumkreatinin > 1,5 mg/dl oder Serumharnstoff > 60 mg/dl,

Churg-Strauss-SyndromMit Churg-Strauss-Syndrom (CSS) wird eine granulomatse, nekrotisierende Vaskulitis kleiner Arterien bezeichnet, deren Kennzeichen in die Klassifikationskriterien (31) des ACR eingehen: Asthma, Eosinophilie > 10% im Differentialblutbild, Mono- oder Polyneuropathie, flchtige radiologische Lungeninfiltrate, akute oder chronisch rezidivierende Sinusitiden, bioptische Sicherung einer Vaskulitis mit eosinophiler Infiltration. Die Hufigkeit einer intestinalen Beteiligung wird zwischen 25% (19) und etwa 50% (32) angegeben. Das Spektrum der Manifestationen umfat eine akute,Z Gastroenterol 2000; 38: 181192 187

BERSICHTakalkulse Cholezystitis ebenso wie Ulzera, Blutungen, Perforationen und Pankreatitiden (33). Fr die Diagnose entscheidend ist die periphere Eosinophilie, die allerdings bereits unter kurzzeitiger Kortikoidmedikation verschwinden kann. Hufig werden Begleitsymptome, wie z. B. Asthma, chronische Sinusitiden oder Neuropathien, nicht erfragt oder bersehen, die flchtigen pulmonalen Infiltrate als bakterielle oder virile Pneumonien fehlinterpretiert. der Generalisationsphase zu beobachten (38). Sie kann sich uern in Form einer granulomatsen Gastritis (39), einer hmorrhagischen Kolitis (14, 40) sowie Perforationen (41, 42). Eine Jejunumstenose wurde als ungewhnliche Manifestation publiziert (43). Diagnostisch ist neben der Beachtung der pulmonalen, renalen und Allgemeinsymptome der Nachweis der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikrper (c-ANCA) in der Immunfluoreszenz oder im ELISA von entscheidender Bedeutung. Im Generalisationsstadium gelingt der Nachweis bei ber 90% der Patienten (44). Unter erfolgreicher Therapie gehen die c-ANCATiter zurck, knnen sogar ganz verschwinden.

Vaskulitis bei rheumatoider ArthritisDie Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis, auch rheumatoide Vaskulitis genannt, tritt bei einem kleineren Prozentsatz der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf. Neben kutanen Manifestationen wie vaskulitischen Ulcera cruris und palpabler Purpura knnen fast alle Organbereiche betroffen sein, darunter die Niere, das Myokard, die Lunge sowie das periphere und zentrale Ner vensystem. Meist tritt die rheumatoide Vaskulitis bei schwerem und bereits lngerem Verlauf einer rheumatoiden Arthritis auf. Deren Symptome und Diagnosekriterien (Morgensteifigkeit, symmetrische Gelenkschwellungen und Fehlstellungen unter Beteiligung der Fingermittel- und -grund- sowie Handgelenke, Rheumaknoten, positive Rheumafaktoren und radiologisch nachweisbare erosive Gelenkvernderungen) sind in diesen Fllen nicht zu bersehen (revidierte ACR-Kriterien 87). Die intestinale Symptomatik einer rheumatoiden Vaskulitis reicht von abdominellen Schmerzen ber Blutungen bis hin zu akuten Mesenterialinfarkten und Nekrosen (3436). Differentialdiagnostisch sind eine Amyloidose (meist symptomatisch in Form von Diarrh) sowie eine hmorrhagische Gastritis/Kolitis als Nebenwirkung nichtsteroidaler Antirheumatika abzugrenzen.

Seltene VaskulitidenBei weiteren, in Mitteleuropa teilweise noch selteneren Vaskulitiden ist eine intestinale Beteiligung beschrieben. So stellt Iway (45) 1998 25 Literaturstellen und drei eigene Beobachtungen von intestinaler Beteiligung bei der Thrombangiitis obliterans (von Winiwarter-Buerger-Syndrom) zusammen. Die Thrombangiitis obliterans ist eine obliterative Vaskulitis mittlerer und kleiner, meist peripherer Arterien und Venen, die ausschlielich Raucher betrifft. Deshalb wird eine tiologische Verbindung zur exogenen Noxe des Tabakrauches vermutet. Typische Vernderungen sind lividbluliche Verfrbungen bis zu Infarzierungen der Akren. Die intestinalen Manifestationen bestanden nach der genannten bersicht aus Bauchschmerzen in Form einer Angina abdominalis. berwiegend wurde die Resektion des infarzierten Darmanteiles notwendig. In einzelnen Fllen war eine Bypassoperation erfolgreich (46). Auch Vaskulitiden mit berwiegendem Betroffensein groer Arterien, wie z. B. die Takayasu-Arteriitis der Aorta und ihrer ste, knnen sich intestinal manifestieren. So wurden Mesenterialarterienbeteiligungen mit den Folgen einer ulzersen Kolitis und Vernderungen der Iliakalarterien berwiegend von asiatischen Autoren, aber auch von Untersuchern aus den USA und Europa, verffentlicht (4750). Teils hatten diese Patienten die typischen klinischen Symptome eines Aortenbogensyndroms mit Stenosierung und Verschlu der supraaortalen ste, teils einen ausschlielichen Befall von Abdominalarterien. Die Riesenzellarteriitis Horton (Arteriitis temporalis) kann in einzelnen Fllen ebenfalls mit einer intestinalen Beteiligung einhergehen. So berichtete Srig ley (51) 1980 ber den Fall einer lteren Dame mit umschriebener Ischmie eines Dnndarmabschnittes und histologisch dokumentierter Vaskulitis sowie gleichzeitigem Nachweis der typischen Arteriitis temporalis. Beim Morbus Behet, einer bevorzugt bei Mittelmeeranrainern anzutreffenden Vaskulitisform mit den Kennzeichen rezidivierender oraler Ulzerationen, rezidivierender genitaler Ulzerationen, Uveitiden, entzndlicher Hautvernderungen sowie positivem Pathergietest, werden zwar Beteiligungen in Form von Aphthen und Ulzera im gesamten Verlauf des Gastroin-

Wegener-GranulomatoseBei der Wegener-Granulomatose handelt es sich um eine granulomatse Entzndung des Respirationstraktes mit einer nekrotisierenden Vaskulitis kleiner bis mittelgroer Gefe. Die Klassifikationskriterien (37) umfassen eine/ein nasale oder orale Entzndung mit Ulzerationen, Blutungen oder purulentem Ausflu, infiltrative Vernderungen im Rntgenbild der Lunge, nephritisches Urinsediment mit Erythrozyturie/ Erythrozytenzylindern, histologische Sicherung einer granulomatsen Entzndung in der Arterienwand, peri- oder extravaskulr. Beachtung verdient der biphasische Verlauf der Erkrankung mit einer oft viele Jahre andauernden Initialphase mit Beschrnkung der Symptome auf den oberen Respirationstrakt und einer fulminanten Generalisationsphase, die hufig mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Fieber und Arthralgien/Myalgien beginnt. Eine instestinale Beteiligung ist nur in188 Z Gastroenterol 2000; 38: 181192

BERSICHTtestinaltraktes beschrieben, klassische intestinale Vaskulitiden sind jedoch nicht angesprochen (52). Eine neue Krankheitsentitt beschreibt Lie (53) 1994 in Form der Mesenteric Inflammatory Venoocclusive Disease (MIVOD), die sich in einer Darmischmie unklarer Ursache manifestiert. Smtliche bisher diagnostizierten Patienten wurden operativ behandelt; die histologische Untersuchung der Resektate ergab ein gemischtzelliges inflammatorisches Infiltrat der Gefwnde mit im Krankheitsverlauf aufgepfropften Thrombosierungen. Der Befall von vensen wie auch arteriellen Gefen wurde beschrieben (53). durch die intestinale Vaskulitis bestimmt. Die Angiographie ist selten aussagekrftig, da zumeist vorwiegend feinste Gefe befallen sind (55).

Antiphospholipidantikrper-SyndromSeit mehreren Jahrzehnten ist eine vermehrte Thromboseneigung von Lupus-Patienten bekannt. In den achtziger Jahren beschrieben Harris und Hughes (56) den Zusammenhang zwischen Antikrpern gegen unterschiedliche Phospholipide und mehreren klinischen Symptomen. Die derzeitigen Kriterien fr die Klassifikation eines Antiphospholipidantikrper-Syn-

Sekundre Vaskulitiden bei KollagenosenMit Ausnahme der rheumatoiden Vaskulitis im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis und der Thrombangiitis obliterans als Ausdruck mglicherweise einer toxischen Schdigung sind die bisher angesprochenen Vaskulitiden in die Gruppe der primren Vaskulitiden einzuordnen. Als sekundre Vaskulitiden werden vaskulitische Vernderungen im Rahmen anderer Grunderkrankungen bezeichnet. Hier sind insbesondere zu nennen: Kollagenosen, medikaments induzierte Vaskulitiden, Vaskulitiden bei Infektionen und paraneoplastische Vaskulitiden. In diesem Zusammenhang mchten wir uns auf die sekundren Vaskulitiden im Rahmen von Kollagenosen Abb. 5: Livedo reticularis bei einer Patientin mit einem Antiphosphobeschrnken. Zu den Kollagenosen lipidantikrper-Syndrom zhlt man den systemischen Lupus erythematodes (SLE), die progressive Systemsklerose (Sklerodermie), die Poly- und Dermatomyositis sowie das Sjgren-Syndrom. Gemeinsame Kennzeichen dieser systemischen Bindegewebserkrankungen droms (im deutschen Sprachraum hufig noch Antisind Hautmanifestationen, rheumatische Symptome kardiolipinantikrper-Syndrom genannt) sind: wie Arthralgien, Myalgien, hufig Serositiden sowie Nachweis von Antikardiolipinantikrpern in deutein unterschiedlich ausgeprgter Organbefall von Nielich erhhten Titern, ren, Herz, Lunge und gegebenenfalls zentralem Ner vense Thrombosen, vensystem. Laborchemisch sind neben allgemeinen arterielle Thrombosen, Entzndungszeichen und einem meist positiven Nach Spontanaborte, weis von antinukleren Antikrpern als Suchtest spezi Thrombozytopenie. fische Autoantikrper richtungweisend. So ist der systemische Lupus erythematodes durch Antikrper geDie meisten Patienten mit einem APS leiden begen doppelstrngige DNA oder Sm-Antikrper gekennreits lnger an einer Autoimmunerkrankung, am huzeichnet, die progressive Systemsklerose hufig durch figsten dem SLE. Einzelne Patienten scheinen aber ein SCL-70-Antikrper, die Polymyositis durch Jo-1-Antisogenanntes primres APS ohne zugrundeliegende Aukrper und das Sjgren-Syndrom durch Antikrper getoimmunopathie zu haben. gen SS-A und SS-B. Neben den unter den Diagnosekriterien genannten Die intestinale Symptomatik der Kollagenosen umSymptomen ist hufig eine Livedo reticularis, eine fat neben den Serositiden, hufig mit Aszitesbildung, netzartige Hautzeichnung, nachweisbar (Abb. 5). Miund Motilittsstrungen auch Symptome einer mesenkroskopisch werden hierbei sowohl Thrombosen kleiterialen Vaskulitis (54). Allerdings wird nur in seltenen ner Hautgefe als auch vaskulitische Vernderungen Fllen das klinische Bild oder die Therapieindikation beschrieben.Z Gastroenterol 2000; 38: 181192 189

BERSICHTAls Folge der Thromboseneigung bei APS wurden hufig zerebrale Insulte, Myokardinfarkte und ischmische Augenlsionen, vereinzelt auch mesenteriale Ischmien, beschrieben (57). Daher ist grundstzlich bei mesenterialer Ischmie eines jngeren Patienten ohne Nachweis prdisponierender Risikofaktoren oder Emboliequellen eine Thrombophilieabklrung indiziert. Neben der Bestimmung von Antikardiolipinantikrpern sollten hierbei auch ein angeborener Mangel an Protein C oder S sowie eine Resistenz gegen aktiviertes Protein C erwogen und entsprechende Untersuchungen veranlat werden. Bei Nachweis von Antikardiolipinantikrpern und durchgemachtem thrombembolischem Ereignis gilt eine lebenslange Antikoagulation als Therapie der Wahl (58). lich eine immunsuppressive Therapie zu beginnen. Wegen ihrer prompten Wirkung sind unverndert Kortikosteroide Mittel der Wahl. Sie sollten in einer Dosis von 12 mg/kg Krpergewicht bis zur deutlichen Besserung, abzusehen am Nachlassen des Schmerzes, evtl. Rckgang der pathologischen Laborparameter wie LDH, CK und Laktat, gegeben werden. In vielen Fllen, insbesondere bei den Hypersensitivittsvaskulitiden wie der Purpura Schoenlein-Henoch oder anderen leukozytoklastischen Vaskulitiden , ist eine Kortikosteroidtherapie ausreichend. Andererseits ist es bei den nekrotisierenden Vaskulitiden insbesondere der Polyarteriitis nodosa und der Wegener-Granulomatose mit Nierenbefall allgemeiner Konsens, Zyklophosphamid ins therapeutische Regime aufzunehmen. Dies geschieht berwiegend nach dem Fauci-Schema: Hierbei wird Zyklophosphamid in einer Dosis von 24 mg/kg Krpergewicht zusammen mit Prednisolon (1 mg/kg Krpergewicht) gegeben (4). Whrend die Prednisolondosis innerhalb weniger Monate reduziert und ausgeschlichen werden kann, wird die Zyklophosphamiddosis ber mindestens sechs, meist zwlf Monate beibehalten. Unter regelmiger klinischer Beobachtung und Kontrolle der Entzndungsparameter sowie eventueller spezifischer Entzndungsmarker (C-ANCA) sollte dann eine Reduzierung des Zyklophosphamids angestrebt werden. Bei persistierend miggradiger Entzndungsaktivitt oder dauerhaft hohem Steroidbedarf knnen bei verschiedenen Vaskulitisformen auch andere Immunsuppressiva, wie z. B. Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin A und wohl auch Mycophenolatmofetil, eingesetzt werden (5961). Diese Substanzen sind remissionserhaltend und kortisonsparend. Die Notwendigkeit einer langfristig zwar ausreichenden, aber mglichst niedrig dosierten zeitweise evtl. sogar pausierten Immunsuppression mu betont werden. Nach berstehen einer oft heftigen ersten Krankheitsphase gehen in der Folge Gefahren fr den Patienten nicht selten von einer dauerhaften, mglicherweise angesichts der in Remission befindlichen Krankheit bertriebenen Immunsuppression mit den Folgen opportunistischer Infektionen aus. Die Therapieentscheidung ist in jedem Fall individuell zu treffen; im Idealfall geschieht sie bei intestinalen Vaskulitiden in enger Kooperation zwischen dem betreuenden Gastroenterologen und Rheumatologen/klinischen Immunologen. Hufig wird im klinischen Alltag eine definitive Diagnose nicht schnell gestellt werden knnen, sondern erst nach lngerer Verlaufsbeobachtung oder auch Wiederholung von technischen oder laborchemischen Untersuchungen mglich sein. In einer solchen Situation mit klinischem Verdacht auf Vaskulitis ist beim symptomatischen Patienten nach Sicherung von Serumproben fr die notwendigen immunologischen Untersuchungen sowie mglichst auch von Biopsien vernderter Areale (Haut wie auch Schleimhaut, evtl. Nieren) eine versuchsweise Steroidtherapie ex juvantibus gerechtfertigt. Im Falle der vaskulitischen Genese

THERAPIEAkute intestinale IschmieDie Therapie einer intestinalen Vaskulitis richtet sich nach der Art, Ausdehnung und Akuitt der intestinalen Ischmie. Die akute intestinale Ischmie durch thrombembolischen Verschlu oder Kombination einer vaskulitischen Vernderung mit aufgepfropfter Thrombose oder Embolie, ist angesichts der meist dramatischen Symptomatik und hufig schnellen Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten berwiegend chirurgisch durch Resektion des oft bereits infarzierten betroffenen Darmareals anzugehen. Bei Verdacht auf eine akute Ischmie oder hhergradige mesenteriale Stenosierung ist sicherlich eine Parenteralisierung des Patienten zur Entlastung der grenzkompensierten Darmperfusion angeraten. Zustzlich sollten eine Heparinisierung begonnen und eine ausreichende Flssigkeitszufuhr unter Ein- und Ausfuhrkontrolle zur Optimierung der rheologischen Verhltnisse veranlat werden. Entzndungshemmende oder gefdilatierende Manahmen sind in diesem Stadium wenig erfolgversprechend. Auch wird bei chirurgischer Intervention nur selten eine Embolektomie oder Bypassanlage zum Erhalt von Darmanteilen mglich sein. Um diese kleine Chance zu nutzen, mte properativ eine genaue Lokalisierung des hochgradig stenosierten oder okkludierten Gefes per Angiographie erfolgen, was hufig unter dem Druck der Situation nicht mglich ist.

Chronische intestinale IschmieDeutlich besser sind die Mglichkeiten der internistischen Therapie bei den vaskulitischen Vernderungen, die zur chronischen mesenterialen Ischmie fhren. Grundstzlich ist eine Diagnosestellung, mglichst auch -sicherung, vor Einleitung einer Therapie anzustreben. Fr den Zeitraum bis zum Beginn einer spezifischen Therapie gelten, wie oben ausgefhrt, die Empfehlungen einer Parenteralisierung, Heparinisierung und rheologischen Optimierung. Sollte die Diagnose einer Vaskulitis etabliert sein, so ist unverzg190 Z Gastroenterol 2000; 38: 181192

BERSICHTeiner vorliegenden intestinalen Ischmie ist hufig bereits durch Kortikosteroidgabe ber wenige Tage eine beeindruckende Besserung zu erzielen. Besonders hingewiesen werden soll noch einmal auf die mesenterialen Ischmien im Rahmen eines Antiphospholipidantikrper-Syndroms. Bei durchgemachtem thrombembolischem Ereignis (zerebral, kardial, mesenterial oder andersortig) sowie Nachweis eines erhhten Titers von Antikardiolipinantikrpern wird aufgrund der an greren Patientenkollektiven beobachteten hohen Wahrscheinlichkeit des Auftretens weiterer thrombembolischer Komplikationen eine dauerhaf te Antikoagulation mit Cumarinderivaten empfohlen (58). Die Einname von ASS-Prparaten oder Heparinisierung mit niedermolekularen Substanzen wird in dieser Situation als nicht ausreichend angesehen. 14 Schneider A, Menzel J, Gaubitz M et al. Colitis as the initial presentation of Wegeners granulomatosis. J Intern Med 1997; 242: 5137 15 Williams LFJ, Selzman CH, Whitehill TA. Unusual causes of mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77: 471502 16 Bttger T, Schfer W, Weber W, Junginger T. Wertigkeit der properativen Diagnostik beim Mesenterialgefverschlu. Langenbecks Arch Chir 1990; 375: 27882 17 Zelenock GB. Visceral occlusive disease. In: Greenfield LJ (ed.). Surgery, Scientific Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott, 1993, 61420 18 Schnfeld J. Durchblutungsstrungen des Darms. In: Layer P, Rosien U, Goebell H (Hrsg.). Praktische Gastroenterologie, Mnchen, Urban & Schwarzenberg, 1996, 50811 19 Camilleri M, Pusey CD, Chadwick VS, Rees AJ. Gastrointestinal manifestations of systemic vasculitis. QJM 1983; 52: 1419 20 Guillevin L, Lhote F, Gallais V et al. Gastrointestinal tract involvement in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. Ann Med Interne 1995; 146: 2607 21 Mills JA, Michel BA, Bloch DA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schoenlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33: 111421 22 Blochinger M, Schmitt W, Beer M, Seib HJ. Purpura Schoenlein-Henoch mit intestinaler Beteiligung. Z Gastroenterol 1997; 35: 10137 23 Lightfoot RWJ, Michel BA, Bloch DA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990; 33: 108893 24 Le Thi H, Wechsler B, Guillevin L et al. Les manifestations digestives de la periarterite noueuse dans une serie de 120 cas. Gastroenterol Clin Biol 1985; 9: 697703 25 Lopez LR, Schocket AL, Stanford RE, Claman HN, Kohler PF. Gastrointestinal involvement in leukocytoclastic vasculitis and polyarteritis nodosa. J Rheumatol 1980; 7: 67784 26 Lee EL, Smith HJ, Miller GL, Burns DK, Weiner H. Ischemic pseudomembranous colitis with perforation due to polyarteritis nodosa. Am J Gastroenterol 1984; 79: 358 27 Yazici Z, Savici G, Parlak M, Tuncel E. Polyarteritis nodosa presenting with hemobilia and intestinal hemorrhage. Eur Radiol 1997; 7: 105961 28 Collins DA, Duke O. Systemic vasculitis presenting with massive bowel infarction. J R Soc Med 1995; 88: 6923 29 Gorton M, John JFJ. Polyarteritis overlap syndrome with extensive bowel infarction. Am J Gastroenterol 1980; 74: 1536 30 Gross WL, Csernok E, Helmchen U. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies, autoantigens, and systemic vasculitis. APMIS 1995; 103: 8197Z Gastroenterol 2000; 38: 181192 191

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