INTERVENTI DI VISITE DOMICILIARI PER LA RIDUZIONE DI … · L’obiettivo di questa rassegna è quello di riferire i principali studi per la valutazione di efficacia dei programmi

Interventi di visite domiciliari nella popolazione anziana

INTERVENTI DI VISITE DOMICILIARI PER LA RIDUZIONE DI ESITI DI SALUTE SFAVOREVOLI NELLA POPOLAZIONE ANZIANA

A cura di: Luisella Gilardi, Lidia Fubini DoRS – Centro di Documentazione per la Promozione della Salute – Regione Piemonte

1. Introduzione 2. Obiettivi 3. Strategia di ricerca 4. Risultati 5. Conclusioni 6. Bibliografia

1. INTRODUZIONE I profondi mutamenti demografici derivati dal calo della natalità e dalla riduzione della mortalità per tutte le cause, ha determinato un progressivo invecchiamento della popolazione italiana. Spesso però all’allungamento della vita non corrisponde un effettivo miglioramento della sua qualità: la diminuzione dell’autosufficienza, la presenza di patologie multiple e l’isolamento sociale sono problemi che aumentano e si aggravano con l’età. La situazione generale degli anziani è stata osservata con vari studi di popolazione che hanno fornito informazioni utili sullo stato di salute e le disabilità tra gli anziani in Italia1; tuttavia i fattori che influenzano la qualità della vita dell’anziano sono ancora poco conosciuti. I principali problemi cui si deve far fronte quando la popolazione invecchia sono dunque l’aumento del numero degli anziani con problemi di salute, la diminuzione del numero dei membri della famiglia che possono prendersi cura dei non autosufficienti, l’aumento dei costi e del fabbisogno di servizi socio-sanitari, inclusa l’assistenza a domicilio. La conoscenza dei fattori di rischio che predispongono al declino dello stato funzionale negli anziani, può contribuire al miglioramento nella progettazione degli interventi dei servizi sanitari e sociali volti a prevenire la disabilità. Stuck et al2, hanno elaborato una metanalisi che prende in considerazione i possibili fattori di rischio predittivi di un deterioramento precoce delle capacità funzionali durante l’invecchiamento. In Tabella 1 la sintesi dei principali risultati.

Rassegna a cura di Luisella Gilardi, Lidia Fubini Luglio 2004

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Tabella 1. Fattori di rischio per il declino dello stato funzionale negli anziani non istituzionalizzati. FATTORI DI RISCHIO CONSIDERATI - VALORE PREDITTIVO ELEVATO (RISULTATI STATISTICAMENTE

SIGNIFICATIVI) Depressione. Disturbi cognitivi e demenza. Comorbidità – presenza di una malattia cronica associata ad altra patologia. Limitazioni funzionali delle estremità inferiori. Farmaci: l’associazione è maggiore in persone che assumono più di un farmaco, in particolare se fanno uso di insulina, diuretici o tranquillanti. Nutrizione: l’associazione è descritta con indici di massa corporea troppo alti o troppo bassi. Attività fisica: l’associazione è descritta con livelli di attività fisica bassi o assenti. Salute percepita: l’associazione è descritta quando era riferita cattiva salute. Fumo di tabacco: gli esiti di salute sono risultati peggiori in anziani che fumano correntemente rispetto a quelli che hanno fumato nel passato. Relazioni sociali: gli esiti di salute sono risultati peggiori in anziani con scarsi contatti sociali. Deficit visivo. Basso reddito. Bassa scolarizzazione. Associazione di fattori di rischio. FATTORI DI RISCHIO CONSIDERATI - VALORE PREDITTIVO DEBOLE (RISULTATI NON SIGNIFICATIVI) Ansietà. Cadute: l’associazione è maggiore nel caso di cadute multiple. Consumo di alcol: l’associazione risulta evidente solo in forti bevitori. Deficit uditivo.


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I programmi di visite domiciliari costituiscono uno degli strumenti di intervento a favore della popolazione anziana per prevenire esiti di salute sfavorevoli. Le visite domiciliari non possono essere considerate un singolo e uniforme intervento, ma piuttosto una strategia per distribuire alcuni servizi3. I programmi di visita domiciliare non sono di solito focalizzati sul raggiungimento di un unico obiettivo ma usano strategie diverse per raggiungere più obiettivi. Gli interventi possono differire per alcune caratteristiche, fra queste:

- Il disegno dello studio - il background e l’esperienza dello staff coinvolto (professionisti, para professionisti,

volontari) - il ruolo dell’operatore (supporto psico-sociale, supporto informativo, supporto

professionale) - l’atteggiamento del cliente - la popolazione target - l’intensità e la durata dei servizi forniti - il patronato amministrativo - gli obiettivi dell’intervento - gli esiti misurati

La selezione degli indicatori di risultato è molto importante e riflette l’orientamento e lo scopo della disciplina all’interno della quale lo studio è stato intrapreso. I principali esiti di salute considerati sono descritti nella Tabella 2. Tabella 2. Principali esiti di salute misurati negli studi revisionati.

OUTCOME MEDICI OUTCOME SOCIALI Mortalità Miglioramento della qualità della vita Ricoveri in case di riposo Aumento dell’auto-efficacia Stato funzionale Aumento dell’autostima Ricoveri in ospedale Aumento della capacità decisionale Durata ricoveri ospedalieri Vaccinazioni Stato di salute Uso dei servizi sanitari Tasso di fratture


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La maggior parte degli studi sul tema considerato sono, a volte in modo implicito, a volte in modo esplicito ispirati a modelli di intervento4. In Tabella 3 sono descritti i modelli adottati nella maggior parte degli studi. Tabella 3: I modelli di intervento preventivo per l’assistenza domiciliare adottati nella maggior parte degli studi

Studio Modelli di intervento

Robinson5 Problem-oriented approach

Individuazione di un problema di salute e trattamento

Chalmers and Kristajanson 6

Public health model

Usa concetti epidemiologici per definire i gruppi a rischio. Gli interventi sono svolti da professionisti e si basano su prevenzione primaria e secondaria.

Billingham7 Preventive model Si basa sul cambiamento dei comportamenti a rischio attraverso l’informazione

Twinn8,9 Individual advice giving

E’ l’approccio tradizionale, si base sull’educazione alla salute e sul fornire consigli secondo le necessità individuali.

Environmental control

Usa dati epidemiologici per identificare i problemi di salute, target e bisogni prioritari. L’intervento è direttivo e collettivo e usa un modello tradizionale di sanità pubblica.

Robinson 5 relationship– centred approach

L’intervento è centrato sul supporto alle famiglie.

Billingham 7 Self-empowerment model

Ha lo scopo di rendere gli individui e la comunità in grado di conseguire dei cambiamenti. Gli interventi sono mirati allo sviluppo della sicurezza di sé e dell’autostima per facilitare il cambiamento.

Twinn 8,9 Psychological development

Si basa sulla partnership tra assistente domiciliare e l’utente centrata sul processo di empowerment. L’approccio non è collettivo ma individuale.

Numerosi problemi sono stati evidenziati nella valutazione della letteratura scientifica riguardo l’efficacia degli interventi di visite domiciliari, primo fra questi la traduzione di obiettivi molto generici quali “promozione della salute” e “prevenzione di malattie” in obiettivi valutabili, in secondo luogo la questione legata alla misurabilità di obiettivi quali l’incremento di autostima. Inoltre alcune conseguenze dell’intervento possono richiedere tempi molto lunghi per una corretta valutazione. Infine vi è un problema di attribuzione. Vi sono infatti numerosi fattori che influiscono sulle conseguenze di un intervento che possono dipendere da cause esterne. I trial randomizzati con gruppo di controllo (RCT), possono contribuire a superare questi problemi, tuttavia è noto che valutare l’efficacia di un intervento così complesso è un compito assai più difficile rispetto alla valutazione di un trattamento farmacologico o una pratica clinica. Quasi tutti gli studi considerati in questo lavoro, terminano con risultati incerti e con l’affermazione che sono necessari ulteriori trial per verificare l’efficacia di questo tipo di intervento. Tuttavia, come avverte Clark nell’editoriale su BMJ 200110, la mancanza di risultati chiari sull’efficacia delle visite preventive non deve essere usata come scusa per sospendere il servizio.


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2. OBIETTIVI L’obiettivo di questa rassegna è quello di riferire i principali studi per la valutazione di efficacia dei programmi di visita domiciliare per la prevenzione di esiti di salute sfavorevoli nella popolazione anziana. 3. STRATEGIA DI RICERCA

Sono state utilizzate le seguenti banche dati: 1. The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, che

comprende: The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) The Health Technology Assessment Database (HTA) The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).

2. Ovid MEDLINE(R) <1990 - 2004> 3. Ovid CINAHL <1990 - 2004> La ricerca è stata eseguita utilizzando i descrittori Mesh: exp Home Care Services/all subheadings, exp Health Services for the aged/all subheadings limitando i tipi di pubblicazione alle metanalisi; per il biennio 2002 – 2004 la ricerca ha incluso anche i trial clinici randomizzati. La scelta di includere questa condizione è stata dettata dall’esigenza di ottenere studi aggiornati non compresi nelle meta-analisi reperite. Per quanto riguarda gli studi italiani sono stati utilizzati i riferimenti bibliografici citati sul sito del Consiglio Nazionale delle Ricerche - Progetto Finalizzato Invecchiamento - http://www.aging.cnr.it/ Criteri di inclusione

Sono stati incluse le meta-analisi e i trial randomizzati e controllati in cui siano descritti interventi che rispettino i seguenti criteri:

• siano orientati al conseguimento di outcome multipli, • siano focalizzati sulla prevenzione, • siano rivolti ad anziani con moderato deterioramento dello stato di salute.


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4. RISULTATI La sezione dedicata ai risultati è suddivisa in due parti: la prima dedicata alla descrizione dei principali studi provenienti dalle letteratura internazionale; la seconda agli studi compiuti in Italia mirati a valutare l’efficacia degli interventi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). STUDI INTERNAZIONALI SULL’EFFICACIA DI ASSISTENZA DOMICILIARE Vengono di seguito descritti in dettaglio le meta-analisi e i trial randomizzati controllati (periodo 2002-2004) reperiti. I risultati sono presentati in ordine crescente di data di pubblicazione. Meta-analisi Elkan et al11, 2001 La metanalisi di Elkan valuta l’efficacia dei programmi di intervento domiciliari orientati alla promozione della salute e all’assistenza della popolazione anziana rispetto ai seguenti outcome:

• mortalità, • ricovero in ospedale, • ricovero in case di riposo, • stato funzionale • stato di salute

La metanalisi comprende 15 trial randomizzati e non con gruppo di controllo, indirizzati a persone con età superiore a 65 anni. I trial focalizzati su un solo outcome e quelli gestiti unicamente da personale volontario sono stati esclusi. I risultati indicano una riduzione di mortalità (OR=0.76) e di ricovero in case di riposo (OR=0.65) per la popolazione anziana in generale. Un effetto maggiore si osserva per gli interventi indirizzati ad anziani fragili e a rischio di esiti di salute sfavorevole (OR = 0.72 per mortalità; OR = 0.55 per ricovero in case di riposo). Non si osservano invece effetti sulla riduzione dei ricoveri in ospedale, sullo stato funzionale e di salute. Elkan raccomanda che le ricerche future descrivano con maggior dettaglio il processo di “delivering care” per identificare quali componenti dell’intervento funzionano, e permettano inoltre di valutare qual è l’intensità ottimale delle visite domiciliari. Infine ulteriori studi possono mettere in luce quale popolazione trae maggior beneficio da tali interventi. La tabella 4 riporta, per ognuno degli studi inclusi nella meta-analisi, la descrizione della popolazione in studio, del personale coinvolto nell’intervento e una sintesi del contenuto del programma. Stuck et al12,2002 La metanalisi di Stuck ha l’obiettivo di testare l’ efficacia degli interventi domiciliari rispetto ai seguenti outcome:

• ricovero in case di riposo, • stato funzionale, • mortalità.

Sono inclusi 18 RCT basati su interventi domiciliari preventivi rivolti alla popolazione anziana con età superiore a 65 anni. Rassegna a cura di Luisella Gilardi, Lidia Fubini Luglio 2004

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Si osserva una riduzione dei ricoveri in case di riposo nel caso in cui i programmi di assistenza domiciliari prevedano almeno 5 visite di follow up (RR = 0.66, per un numero di visite > 9). Inoltre gli interventi basati sulla valutazione geriatrica multidimensionale e su visite di follow up multiple sono determinanti nel miglioramento dello stato funzionale (RR = 0.76). Per quanto riguarda la mortalità si osserva una riduzione fra la popolazione anziana più giovane (RR = 0.76 per la fascia di età compresa tra 72.7 e 77.5 anni). Stuck raccomanda la realizzazione di ulteriori studi allo scopo di determinare se, fra la popolazione molto anziana, l’intervento può aumentare la sopravvivenza senza disabilità. In tabella 5 sono descritti in maggior dettaglio gli studi compresi nella meta–analisi. Trial randomizzati con gruppo di controllo (periodo 2002-2004) Shapiro13 , 2002 Lo studio esamina gli effetti di un programma di tipo socio - assistenziale orientato al miglioramento del benessere individuale, alla diminuzione del ricovero presso case di cura e della mortalità. Lo studio ha coinvolto 105 anziani presenti in lista di attesa per ricevere i servizi sociali di assistenza considerati a “modesto rischio”, fra questi 40 sono stati inclusi nel gruppo di intervento. La selezione è stata effettuata in modo randomizzato. Gli utenti compresi nel gruppo di intervento sono sottoposti ad una accurata e completa valutazione da parte di personale infermieristico. Gli esiti della valutazione sono utilizzati per orientare gli interventi verso pratiche preventive e bisogni prioritari. L’utente, l’infermiere geriatrico e il caregiver partecipano al processo di pianificazione del percorso di assistenza. I “case managers” hanno il compito di coordinare l’offerta dei servizi di assistenza domiciliare e di contattare telefonicamente ogni 3 mesi l’utente per ridefinire, se necessario, il percorso di assistenza. Nel corso del programma, oltre all’assistenza specifica, sono stati forniti altri servizi tra questi la distribuzione dei pasti a domicilio, aiuto nell’esecuzione dei lavori domestici, trasporto per necessità mediche. Il 50% dei partecipanti (53) ha completato lo studio, tra questi 32 (80%) facevano parte del gruppo di intervento e 21 (33%) di quello di controllo. I risultati indicano un effetto positivo, sulla qualità della vita, del programma di assistenza misurato sui seguenti parametri: - stato depressivo - soddisfazione delle relazioni sociali - autonomia e controllo - soddisfazione della vita in generale. Gli altri outcome presi in considerazione quali la mortalità e il ricovero in casa di cura sono stati considerati insieme data l’esiguità di casi. I soggetti presenti nel gruppo di intervento avevano l’82% di probabilità di non subire un ricovero o di morire rispetto al gruppo di controllo (OR = 0.18 per il gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo).

Gill et al14, 2002

Questo studio riporta i risultati di un trial clinico randomizzato controllato, disegnato per valutare un programma di visite domiciliari volto a prevenire il decadimento funzionale in anziani fragili. Il campione era rappresentato da 188 persone con età superiore o uguale ai 75 anni. Le 94 persone assegnate al gruppo di studio hanno ricevuto un programma semestrale domiciliare rappresentato da terapia fisica volta a migliorare le capacità fisiche, includendo il controllo dell’equilibrio e del tono muscolare, la capacità di muoversi da una posizione a un’altra. Il programma comprendeva una media di 16 visite nell’arco dei 6 mesi, durante le Rassegna a cura di Luisella Gilardi, Lidia Fubini Luglio 2004

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quali era effettuato anche il controllo dell’ambiente domestico e la risoluzione di eventuali problemi strutturali. A completamento della visita domiciliare il fisioterapista chiamava mensilmente i partecipanti per 6 mesi, per rispondere ad eventuali domande e per incoraggiare il proseguimento del programma. Le 94 persone assegnate al gruppo di controllo hanno ricevuto una visita domiciliare in cui sono stati forniti consigli per la promozione della salute. A completamento della visita domiciliare l’educatore chiamava mensilmente i partecipanti per 6 mesi, per incoraggiare la messa in pratica dei consigli offerti.

I risultati sono stati valutati sulla base di scale di disabilità a 3, 7, 12 mesi. I partecipanti al gruppo di studio hanno mostrato, nel tempo, un decadimento fisico inferiore rispetto al gruppo di controllo, mentre la frequenza dei ricoveri non differiva molto tra un gruppo e l’altro. Lo studio dimostra l’efficacia di questo programma preventivo volto a controllare il decadimento fisico, ma evidenzia che il beneficio dell’intervento è presente solo in pazienti con fragilità fisica moderata, ma non in pazienti con fragilità fisica severa.


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Tabella 4: Elenco dei trial presenti nella meta-analisi di Elkan, 2001 Studio (paese) Personale che

gestisce l’intervento Partecipanti

Numero partecipanti casi/controlli

Interventi

Luker et al15, 1981 (UK)

Health visitor Donne con età > = 70 anni che vivono sole.

50/50 Le visite domiciliari hanno cadenza mensile per un periodo di 4 mesi. Gli interventi sono mirati alla gestione dei problemi di salute dei singoli soggetti, che riguardano i seguenti aspetti, fra questi: manutenzione del peso corporeo, mobilità, salute orale, funzioni sensoriali. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Hendriksen et al 16 1984 (Danimarca)

Infermieri Persone con età >= 75 anni che vivono a casa.

285/287 Viene effettuata una valutazione delle condizioni di salute e sociali degli utenti attraverso un questionario strutturato. Le viste domiciliari hanno cadenza trimestrale per una durata di 3 anni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Vetter et al17, 1984 (Gwent and Powys, UK)

Health visitor Pazienti di medici di medicina generale con età > = 70 anni

350/324 Il programma ha un durata quadriennale; la persona oggetto dell’intervento riceve una visita all’anno se non presenta problemi di salute, più frequenti nel caso in cui si rilevino problemi. I professionisti dopo aver raccolto la storia medica del soggetto orientano gli interventi di prevenzione sui seguenti aspetti: nutrizione, condizioni mediche, ambiente, valutazione e miglioramento del tono muscolare. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Balaban et al 18, 1988 (USA)

Personale infermieristico e medico

Persone malate o con disabilità con un età maggiore o uguale a 65 anni

103/95 Il gruppo di intervento riceve una media di 3.8 visite durante il primo anno ed 2.5 nel secondo anno. Viene effettuata una valutazione delle necessità di salute e sociali, sono offerte cure diagnostiche e terapeutiche, raccomandazioni, consigli, e counselling.

Oktay et al19, 1990 (USA)

Personale infermieristico e assistenti sociali

Persone con un età maggiore o uguale a 65 anni dimessi dall’ospedale con necessità di cure.

98/93 Le visite da parte del personale coinvolto hanno cadenza mensile per la durata di un anno. Sono effettuate visite ulteriori in caso di necessità.

McEwan et al,20 1990 (UK)

Infermieri Pazienti di medici di medicina generale con età > = 75 anni.

151/145 Il gruppo di intervento riceve una prima visita da parte di un infermiere in cui viene effettuata una valutazione di alcuni parametri, fra questi: gestione dell’attività quotidiana, funzionamento sociale, funzioni sensoriali, problemi mentali ed emozionali, patologie, pressione sanguigna, analisi del sangue e dell’urina. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria. Il programma ha avuto durata di 20 mesi.

Pathy et al 21 1992 (UK)

Health visitor Persone con età > = 65 anni che vivono a casa.

369/356 L’intervento viene preceduto dalla somministrazione postale di un questionario di screening rivolto a tutti i partecipanti. Sulla base delle risposte e di altre informazioni viene gestito l’intervento (frequenza, raccomandazioni, contatto con il medico di medicina generale o con i servizi di comunità). L’intervento dura 3 anni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.



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Tabella 4: Elenco dei trial presenti nella meta-analisi di Elkan, 2001 (continua) Studio (paese) Personale che gestisce

l’intervento Partecipanti


Interventi

Hall et al 22,1992 (Canada)

Infermieri Anziani fragili, con età > = a 65 anni che vivono a casa, inseriti in programmi di assistenza di comunità.

81/86 Il gruppo di intervento riceve la visita domiciliare da parte del personale che aderisce al progetto, il quale aiuta l’utente a costruire un piano di salute adeguato ai problemi e ai bisogni centrato sulle cure sanitarie, l’uso di farmaci, l’esercizio fisico, la nutrizione, la gestione dello stress, il supporto sociale e la partecipazione. La frequenza delle visite dipende dai bisogni del soggetto. Il programma ha durata triennale.

Williams et al23, 1992 (UK)

Health visitor assistant Persone con un età maggiore o uguale a 75 anni dimesse dall’ospedale.

231/239 Il programma di durata annuale prevede 8 visite domiciliari, nel corso delle quali viene offerto aiuto nella gestione dei problemi quotidiani, raccomandazioni, consigli e compagnia.

Hansen et al24, 1992 (Danimarca)

Personale infermieristico, medici di medicina generale

Persone con età uguale o maggiore a 75 anni dimessi dall’ospedale

163/181 Le persone dimesse ricevono la visita domiciliare da parte del personale infermieristico il giorno seguente la dimissione, a questa segue una seconda visita due settimane più tardi. Gli esiti sono valutati a distanza di un anno dall’intervento

Van Rossum et al25 1993 (Olanda)

Infermieri di sanità pubblica Pazienti di medici di medicina generale con età compresa tra i 74 e 85 anni.

292/288 Il gruppo di intervento riceve 4 visite domiciliari all’anno per un periodo di 3 anni. Sono effettuate visite extra in caso di necessità. Durante le visite sono trattati temi di salute e forniti consigli e raccomandazioni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Fabacher et al26, 1994 (USA)

Personale infermieristico, assistenti medici, volontari formati

Veterani con età uguale o maggiore a 70 anni non malati terminali o affetti da demenza.

131/123 Viene effettuata una prima visita domiciliare da parte dell’assistente medico o dell’infermiere per valutare le condizioni di salute, funzionali e psicosociali della persona. Successivamente viene inviata una lettera con i risultati della valutazione e le raccomandazioni. I volontari realizzano una visita di follow up ogni 4 mesi per un anno..

Dunn et al27, 1994 (UK)

Health visitor Persone dimesse dall’ospedale: età media 83 anni.

102/102 Il programma prevede la realizzazione di una visita a circa 72 ore dalla dimissione.

Stuck et al 28 1995 (USA)

Infermieri professionali specializzati in gerontologia

Persone con età >= 75 anni con un modesto grado di deterioramento funzionale

215/199 Il gruppo di intervento riceve la visita di un infermiere specializzato in gerontologia il quale in collaborazione con il geriatra valuta i problemi e i fattori di rischio per la disabilità. Fornisce raccomandazioni e consigli di educazione alla salute. Il programma dura 3 anni e le visite hanno cadenza trimestrale. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Archbold et al29, 1995 (USA)

Personale infermieristico Persone fragile con età uguale o superiore a 65 anni che hanno bisogno di assistenza quotidiana.

11/11 Il programma di durata dai 3 ai 6 mesi per una media di 11.5 visite è focalizzato sulla formazione dei caregiver e sul loro rapporto con il paziente.



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Tabella 5: Elenco dei trial presenti nella meta-analisi di Stuck et al, 2002. Studio (paese) Personale che

gestisce l’intervento

Partecipanti


Interventi

Hendriksen et al16 1984 (Danimarca)

Infermieri Persone con età >= 75 anni che vivono a casa.

285/287 Viene effettuata una valutazione delle condizioni di salute e sociali degli utenti attraverso un questionario strutturato. Le viste domiciliari hanno cadenza trimestrale per una durata di 3 anni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Vetter et al17, 1984 (Gwent and Powys, UK)


281/273; 296/298 I soggetti ricevono la visita del professionista e rispondono ad una intervista che viene somministrata all’inizio e alla fine del programma. Viene effettuata una visita annuale non sollecitata dal partecipante (per un periodo di 2 anni). I soggetti che hanno manifestato problemi durante la visita vengono seguiti con maggior assiduità. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Sorensen and Sivertsen30 1988, (Danimarca)

Medici, assistenti sociali

Persone con età >= 75 anni 777/778 Durante la visita domiciliare un assistente sociale valuta le condizioni dell’abitazione, economiche, la presenza di reti e supporti sociali. Il medico valuta inoltre lo stato di salute e i relativi bisogni del partecipante. I soggetti che richiedono trattamenti specifici vengono indirizzati al medico di medicina generale. Il programma ha durata triennale e prevede una visita domiciliare ogni 4 mesi. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Carpenter et al31, 1990 (UK)

Volontari Persone con età uguale o maggiore a 75 anni

272/267 Viene effettuata una valutazione sulla capacità da parte dell’utente di gestire l’ attività quotidiana. Le persone con un punteggio più elevato sono segnalate al medico curante. Le persone senza disabilità ricevono una visita ogni 6 mesi; quelle con disabilità ogni 3 mesi per un periodo di 3 anni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

McEwan et al20, 1990 (UK)

Infermieri Pazienti di medici di medicina generale con età > = 75 anni.

151/145 Il gruppo di intervento riceve una prima visita da parte di un infermiere in cui viene effettuata una valutazione di alcuni parametri, fra questi: gestione dell’attività quotidiana, funzionamento sociale, funzioni sensoriali, problemi mentali ed emozionali, patologie, pressione sanguigna, analisi del sangue e dell’urina. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria. Il programma ha durata di 20 mesi.

Clarke et al 32, 1992 (UK).

Lavoratore non specializzato

Persone con età uguale o superiore a 75 anni che vivono sole.

261/262 Al gruppo di intervento è offerto un percorso assistenziale di supporto con l’obiettivo di aumentare i contatti sociali. Il programma ha avuto durata triennale.

Pathy et al21 1992 (UK)

Health visitor Persone con età > = 65 anni che vivono a casa.

369/356 L’ intervento viene preceduto dalla somministrazione postale di un questionario di screening rivolto a tutti i partecipanti. Sulla base delle risposte e di altre informazioni viene gestito l’intervento (frequenza, raccomandazioni, contatto con il medico di medicina generale o con i servizi di comunità). L’intervento dura 3 anni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Vetter et al33,1992 (UK)


350/324 Il programma ha un durata quadriennale; l’utente riceve una visita all’anno se non presenta problemi di salute, più frequenti nel caso in cui si rilevino problemi. I professionisti dopo aver raccolto la storia medica del soggetto orientano gli interventi di prevenzione sui seguenti aspetti: nutrizione, condizioni mediche, ambiente, valutazione e miglioramento del tono muscolare. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.



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Tabella 5: Elenco dei trial presenti nella revisione di Stuck et al, 2002 (continua) Studio (paese) Personale che

gestisce l’intervento Partecipanti


Interventi

Van Rossum et al25 1993 (Olanda)

Infermieri di sanità pubblica

Pazienti di medici di medicina generale con età compresa tra i 74 e 85 anni.

292/288 Il gruppo di intervento riceve 4 visite domiciliari all’anno per un periodo di 3 anni. Sono effettuate visite extra in caso di necessità. Durante le visite sono trattati temi di salute e forniti consigli e raccomandazioni. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Fabacher et al26 1994 (USA)

Personale infermieristico, assistenti medici, volontari formati

Veterani con età uguale o maggiore a 70 anni non malati terminali o affetti da demenza.

131/123 Viene effettuata una prima visita domiciliare da parte dell’assistente medico o dell’infermiere per valutare le condizioni di salute, funzionali e psicosociali della persona. Successivamente viene inviata una lettera con i risultati della valutazione e le raccomandazioni. I volontari realizzano una visita di follow up ogni 4 mesi per un anno.

Tinetti et al34, 1994 (USA)

Infermieri professionali, fisioterapisti.

Persone con età > = 70 anni con fattori di rischio per cadute.

153/148 Al termine di una valutazione di base presso il domicilio del partecipante da parte di un infermiere e di un fisioterapista , vengono promossi i seguenti interventi: raccomandazioni riguardo modifiche del comportamento, istruzioni sull’uso di sedativi, esercizi fisici per il miglioramento dell’equilibrio. L’ intervento ha durata trimestrale. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria e visite sociali.

Stuck et al28, 1995 (USA)

Infermieri professionali specializzati in gerontologia

Persone con età >= 75 anni con un modesto grado di deterioramento funzionale

215/199 Il gruppo di intervento riceve la visita di un infermiere specializzato in gerontologia il quale in collaborazione con il geriatra valuta i problemi e i fattori di rischio per la disabilità. Fornisce raccomandazioni e consigli di educazione alla salute. Il programma dura 3 anni e le visite hanno cadenza trimestrale. I controlli ricevono l’assistenza ordinaria.

Stuk et al35, 2000 (Svizzera)

Personale infermieristico Persone con età superiore a 75 anni con un moderato deterioramento funzionale.

215/199 Il gruppo di intervento viene sottoposto ad una valutazione geriatrica multidimensionale da parte del personale infermieristico. Le raccomandazione, elaborate da parte del team di progettazione, vengono valutate caso per caso e trasferite all’utente nel corso delle visite domiciliari. La cadenza delle visite è di 1 ogni 3 mesi per un periodo temporale di 3 anni. Infine i risultati e le raccomandazioni formulate vengono trasferite al medico curante nel caso in cui l’utente lo consenta.

Van Haastregt et al36, 2000 (Olanda)

Infermieri di comunità Persone con età superiore uguale o superiore a 70 anni con un moderato deterioramento della capacità di movimento o vittime di cadute.

159/157 I partecipanti nel gruppo di intervento ricevono 5 visite domiciliari da parte di personale infermieristico nel corso di un anno. Durante le visite sono evidenziati i fattori di rischio di tipo clinico, ambientale e comportamentale per il deterioramento delle capacità di movimento e delle cadute. A questa prima fase segue l’elaborazione di raccomandazioni e consigli e altre azioni per la prevenzione di tali fattori.

Hebert et al 37, 2001 (Canada).

Personale infermieristico Persone con età superiore a 75 anni a rischio di declino funzionale.

250/253 Lo stato di salute, mentale e funzionale dei partecipanti, selezionati sulla base di un questionario postale, sono valutati attraverso strumenti per la valutazione geriatrica multidimensionale. I risultati sono inviati al medico curante. Il personale infermieristico contatta l’utente mensilmente per verificare la messa in pratica delle raccomandazioni fornite. Il programma ha durata annuale.

Newbury et al 38, 2001 (Australia).

Personale infermieristico Persone con età uguale o superiore a 75 anni.

50/50 Il gruppo di intervento viene sottoposto ad una valutazione dello stato di salute da parte del personale infermieristico. Gli esiti vengono riferiti al medico curante. A distanza di un anno viene effettuata una visita di follow up.


STUDI ITALIANI SULL'EFFICACIA DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI).

Ferrucci et al39, 1996

Questo studio riporta i risultati di un trial controllato sulla efficacia della Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) svolto nell'ambito del Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR. Dieci Centri italiani hanno selezionato 139 soggetti di età >65 anni che avevano richiesto il servizio di ADI e che erano disabili in almeno un'attività di base della vita quotidiana ma in grado di trasferirsi e di alimentarsi, non in condizioni cliniche terminali e non in lista per l'ammissione in RSA. I relativi 139 controlli sono stati selezionati intervistando telefonicamente soggetti residenti in aree dove l'ADI non era stata attivata, utilizzando gli stessi criteri. All'arruolamento ed in follow-up a 3, 6 e 12 mesi sono stati valutati:

• performance nell'equilibrio e nella marcia, • capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, • stato cognitivo, • sintomi depressivi, • percezione soggettiva della salute, • giorni trascorsi a letto ed in ospedale.

La valutazione iniziale comprendeva informazioni su stato civile, famiglia, le malattie croniche ed ospedalizzazioni nei 6 mesi successivi. I soggetti in ADI erano stati ricoverati in ospedale negli ultimi sei mesi più frequentemente dei controlli, utilizzavano più farmaci e avevano avuto più frequentemente una frattura femorale. I due gruppi non differivano per nessuna altra caratteristica.

L'analisi longitudinale è stata limitata a 91 soggetti in ADI ed 87 controlli che erano rimasti nello studio per 12 mesi. Le performance nei test di equilibrio e marcia si mantenevano invariate nei soggetti in ADI e si riducevano nei controlli (p<0.01). Risultati simili si ottenevano analizzando il numero di disabilità oggettive. Il livello cognitivo si manteneva stabile nei soggetti in ADI, mentre peggiorava nei controlli (p=0.007). Il periodo trascorso in ospedale nei primi tre mesi di follow-up era maggiore nei soggetti in ADI, ma si riduceva più nei casi che nei controlli, e alla fine dello studio i due gruppi erano sovrapponibili. I sintomi depressivi rimanevano stabili nei soggetti in ADI ed aumentavano nei controlli (p=0.007). La percentuale dei soggetti in cui migliorava la percezione soggettiva della salute era maggiore nei soggetti in ADI (p>0.05).Lo studio conclude che l'ADI previene il decadimento fisico funzionale e cognitivo ed ha effetti positivi sul tono dell'umore e sulla percezione soggettiva della salute in anziani disabili, rispetto ad una popolazione di controllo di pari età e grado di disabilità, mentre gli effetti sul rischio di istituzionalizzazione devono essere ulteriormente studiati.

Zito et al40, 1996

In questo lavoro vengono riportati i risultati dell'attività del Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), istituito nel Comune di Chieti, nell'ambito del Progetto Obiettivo Anziani. Nel corso di un anno di attività sono stati assistiti 199 soggetti anziani (età media 80.1), non autosufficienti, con elevati bisogni sanitari e sociali. Tali pazienti sono stati sottoposti a valutazione multidimensionale da parte della Unità Valutativa Geriatrica (UVG) e quindi seguiti a domicilio da una equipe di operatori. Sono state erogate 21.100 prestazioni in 17.159 giornate di assistenza per una media di 86.23 giornate per paziente. Il costo globale del Servizio è risultato di £. 423.705.576 (media per paziente £. 2.125.626). E' stato inoltre effettuato uno studio caso-controllo per verificare l'efficacia dell'ADI verso l'assistenza medica tradizionale. Sono stati arruolati 151 soggetti in ADI e 112 soggetti di controllo. I due gruppi sono risultati bilanciati per età, sesso, comorbilità, grado di compromissione funzionale e cognitiva. Dopo un periodo di follow-up di 3 mesi, nei soggetti in ADI si è documentata una stabilizzazione delle condizioni funzionali, una riduzione dei ricoveri ospedalieri del 23% e delle giornate di degenza del 128%, oltre che una diminuzione della mortalità del 72%. I risultati di questo


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studio confermano che l'ADI, attivata con il modello della UVG, previene il decadimento funzionale e consente un sostanziale vantaggio in termini economici.

Di Iorio et al41, 1996

E’ stata condotta un’indagine multicentrica per raccogliere informazioni qualitative sull'attività dei servizi di ADI, con particolare riguardo alla tipologia dell'utente e del caregiver ed alla tipologia delle prestazioni erogate. Hanno partecipato allo studio 16 centri, che hanno reclutato, nell'arco di un mese, tutti i soggetti ammessi per la prima volta al servizio. I pazienti arruolati sono stati sottoposti ad una valutazione multidimensionale completa (comorbilità, stato funzionale, stato cognitivo, capacita di comunicazione e presenza di turbe del comportamento). Inoltre, sono stati rilevati i dati anagrafici, sociali ed i relativi tempi assistenziali forniti nelle 24 ore dal caregiver. Le prestazioni erogate sono state rilevate al basale e settimanalmente per un periodo massimo di tre mesi, considerando separatamente quelle di carattere infermieristico, riabilitativo e sociale. I pazienti arruolati presentavano una notevole compromissione sia funzionale che dello stato di salute, nonchè delle capacità di comunicazione. Nella maggior parte dei casi erano assistiti da un caregiver di sesso femminile e di età avanzata che dedicava all'assistenza del paziente circa quattro ore al giorno. Le prestazioni erogate dai servizi di ADI erano di tipo prevalentemente infermieristico e sociale. I costi presentavano una ampia variabilità che all'analisi multivariata è risultata strettamente correlata alla classe funzionale dei pazienti.

Dall'indagine condotta si evidenzia come l'ADI sia un servizio rivolto in genere a pazienti ad alto rischio di ospedalizzazione e di istituzionalizzazione, e come permetta un alleggerimento del carico.

Bernabei et al42, 1998

Con l’obiettivo di valutare l’impatto di un programma di assistenza domiciliare integrata, sono stati selezionati in base all’età (>=65) e al sesso, 200 anziani che già ricevevano alcuni servizi di assistenza. Per dimostrare l'efficacia della rete integrata dei servizi medici e sociali sono stati randomizzati 100 anziani seguiti in modo integrato (gruppo trattati) e 100 anziani seguiti in maniera tradizionale (gruppo controlli) e confrontati per la durata di un anno. Il gruppo di trattati è stato valutato all'inizio, ad intervalli prestabiliti (ogni due mesi) e alla fine della sperimentazione.

Durante l'anno di sperimentazione in entrambi i gruppi sono stati monitorati:

• la mortalità, • i giorni di ospedalizzazione e di istituzionalizzazione, • le visite mediche domiciliari, • il consumo di farmaci, • le prestazioni domiciliari erogate (sociali e sanitarie), • la funzione fisica e mentale, • gli indici di soddisfazione del cliente, • gli indici di soddisfazione dei caregiver.

La popolazione studiata non presentava all'inizio della sperimentazione differenze significative tra il gruppo di trattati e di controllo sia riguardo le caratteristiche socio-demografiche, che lo stato funzionale, cognitivo ed affettivo. Ad un anno di distanza la mortalità tra i due gruppi non ha mostrato differenze significative (12 decessi nel gruppo trattati vs 13 dei controlli). Le osservazioni più interessanti riguardano il consumo delle risorse osservato durante l'anno di sperimentazione. Dall'analisi si evidenzia come per ogni paziente del gruppo trattati ci sia stato un risparmio annuo superiore ai tre milioni di lire, dovuto a:


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• riduzione del numero totale di giorni di ospedalizzazione, • riduzione del numero totale di giorni trascorsi in casa di soggiorno, • ottimizzazione degli interventi di assistenza domiciliare (sociale e sanitaria).

Il risultato più importante ottenuto con questa sperimentazione è stato la riduzione dell'ospedalizzazione e della istituzionalizzazione, senza un sostanziale aumento dei servizi di assistenza domiciliare. Viene inoltre sottolineato che per una ottimizzazione del rapporto costo beneficio è indispensabile una effettiva realizzazione della rete integrata di servizi (divisione di geriatria, day hospital, RSA, ospedalizzazione a domicilio, assistenza domiciliare integrata, medico di medicina generale), l'unica proposta capace di offrire un modello articolato e di collegare da un lato l'ospedale e dall'altro il medico di medicina generale. E’ stata anche dimostrata l’importanza del ruolo di “coordinatore del caso”, figura professionale formata per realizzare una reale integrazione dei servizi sociali e sanitari e per razionalizzare l'assistenza erogata favorendo una diminuzione del consumo delle risorse e quindi dei costi.

6. CONCLUSIONI Gli interventi di assistenza domiciliare, soprattutto se applicati a seguito di una valutazione multidimensionale dell’anziano43, consentono guadagni in termini di mortalità44 e qualità della vita, quest’ultima espressa come maggiore probabilità di rimanere nella propria casa e come miglioramento degli indici di autonomia e/o di capacità cognitiva e/o del tono dell’umore45. Nella maggioranza dei casi, gli studi clinici controllati sull’assistenza domiciliare hanno arruolato soggetti di età superiore ai 75 anni. In alcuni studi la casistica era selezionata per criteri di gravità e/o di età; in altri, invece, non è stata condotta alcuna preselezione46. La composizione dell’équipe operativa non è sempre la stessa, anche se il geriatra, l’infermiere professionale e l’assistente sociale, sono le figure più costantemente rappresentate. Non esistono, tuttavia, studi che abbiano condotto una verifica di efficacia in funzione della composizione del team. I migliori risultati sono stati ottenuti con personale che ha avuto un training specifico in gerontologia e geriatria47. Ogni studio riportato in letteratura evidenzia come ci sia un forte bisogno di interventi efficaci che prevengano o ritardino la disabilità nell’anziano, e quanto quindi si renda necessaria una conoscenza dei problemi dell’invecchiamento. La valutazione dell’efficacia di questi studi è tuttavia spesso di difficile attuazione, anche perché manca, a monte, la presenza di linee guida per il corretto svolgimento di trial su larga scala. Sono si seguito riferiti i maggiori problemi che limitano lo sviluppo di trial clinici randomizzati sulla prevenzione della disabilità48:

• mancanza di criteri standardizzati per la definizione di fragilità fisica, • alti costi nell’arruolamento della popolazione in studio, • difficoltà nel campionamento a causa dei molteplici criteri di esclusione, • difficoltà con questioni etiche durante il processo di inclusione ed esclusione, • complessità nell’interpretazione della disabilità auto-riferita, • scarsa comprensione del meccanismo per cui l’intervento previene la disabilità, • scarsa traduzione dei miglioramenti dello stato funzionale nell’anziano in miglioramenti nella

qualità della vita. Il “Gruppo di lavoro per gli interventi sulla fragilità”, ha formulato una serie di raccomandazioni volte a risolvere questi problemi. Queste sono riportate nel Consensus Report pubblicato su JAGS, 200448.


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L’Organizzazione Mondiale della Sanità ed il Consiglio d’Europa hanno recentemente raccomandato che gli Stati membri si adoperino per creare le condizioni necessarie a implementare banche dati sul funzionamento dei servizi sociosanitari per gli anziani, condizione indispensabile per migliorare la programmazione dei servizi, per elevarne la qualità e per consentire confronti non solo all’interno delle singole nazioni, ma anche tra nazioni diverse. In questo senso è utile la creazione di sistemi informatici articolati che permettano sia il management finanziario che la raccolta di dati nei servizi di assistenza domiciliare49,50. 7 BIBLIOGRAFIA 1 Servizio Sovrazonale di Epidemiologia ASL 20, Alessandria. Studio ARGENTO. Indagine sulla salute nella terza età in Piemonte. Torino, agosto 2003. 2 Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, et al. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a sistematic literature review. Soc Sci Med 1999; 48:445-69. 3 Gomby DS, Larson CS, Lewit ME, Behrman RE. Home visiting analysis and recommendations. The future of children 1993; 3: 6-22. 4 Elkan R, Kendrick D, Hewitt M, Robinson J J, Tolley K, Blair M, Dewey M, Williams D, Brummell. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature. Health Technology Assessment, 2000¸vol 4 13, p1-339. 5 Robinson JJA. An evaluation of health visiting. London: Council for the Education and training of health visitors/English National Board for Nursing Midwifery and Health visiting, 1982. 6 Chalmers K, Kristajanson L. The theoretical basis for nursing at the community level: a comparison of three model. J Adv Nurs 1989; 14: 569-74. 7 Billingham K. New way of working. Health visitor 1991;64 (2): 40-3. 8 Twin SF. Conflicting paradigms of health visiting: a continuing debate for professional practice. J Adv Nurs 1991; 16:966-73. 9 Twinn S. Principles in practice: a re-affermation. Health visitor 1993; 66 (9):319-21. 10 Clark J. Preventive home visits to elderly people. Their effectiveness cannot be judged by randomized controlled trials. BMJ 2001;323:708. 11 Elkan R. Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M, Williams D, Brummel K. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis. BMJ 2001; 323: 1-9. 12 Stuck AE, Egger M, Hammer A. Minder CE, Beck JC. Home visit to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people. JAMA, 2002; 287: 1022 – 1028. 13 Shapiro A. Taylor M. Effects of a community-based early intervention program on the subject well-being, instituzionalization, and mortality of low-income elders. The Gereontologist 2002; 42(3):334-41 14 Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Egl J Med 2002;347:1068-74. 15 Luker KA. Health visiting and the elderly. Nurs Times 1981; 77: 137-140.



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32 Clarke M, Clarke SJ, Jagger C. Social intervention and the elderly. Am J Epidemiology. 1992; 136:1517-1523 33 Vetter NJ, Lewis PA, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ 1992; 304: 888-890 34 Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, Garrett P. Gottschalk M, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 821-827. 35 Stuk AE, Minder CE, Peter Wuest I et al. A randomized trial of in - home visit for disability prevention in community dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch Inter Med 2000; 160: 977-986. 36 van Haastregt JCM, Diederiks JPM, van Rossum E et al. Effects of a programme of multifactorial home visits on falls and mobility impairments in elderly people at risk. BMJ, 2000; 321: 1994-98. 37 Hebert R, Robichaud L, Roy BM, Bravo G, Voyer L. Efficacy of a nurse-led multidimensional preventive programme for older people at risk of functional decline. Age aging. 2001; 30:147-53. 38 Newbury JW, Marley JE, Beilby JJ. A randomized controlled trial of the outcome of health assessment of people aged 75 years and over. Med J Aust 2001; 175: 104-7. 39 Ferrucci L, Di Iorio A, Salani B, Baroni A, Abate G. Efficacia dell'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) in soggetti anziani: risultati di un trial controllato. Giorn. Geront. 1996;44:779-787. 40 Zito M, Provenzano A, Mancini O, Valerio P, Ricci MG, Reginelli M, Abate G. Assistenza Domiciliare Integrata nel comune di Chieti (Resoconto dell'attività e studio caso-controllo). Giorn. Geront. 1996;44:795-799. 41 Di Iorio A, Ferrucci L, Del Lungo I, Bavazzano A, Abate G. Tipologia degli utenti dei servizi di ADI: indagine multicentrica nazionale. Giorn. Geront. 1996;44:795-799. 42 Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgadari A, Zuccala G, Mor V, Rubenstein LZ, Carbonin P. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ 1998 May 2;316(7141):1348-51.

43 Ferrucci L, Marchionni N, Corgatelli G. Lo sviluppo di linee guida per la valutazione multidimensionale dell'anziano fragile nella rete dei servizi di assistenza continuativa. Società Italiana di Gerontologia e Geriatria. http://www.sigg.it/vmd/

44 Fabacher D, Josephson K, Pietruszka F, Linderborn K, Morley JE, Rubenstein LZ. An in-home preventive assessment program for independent older adults: a randomized controlled trial. J.Am.Geriatr.Soc. 1994;42:630-8.

45 Stuck AE, Aronow HU, Steiner A, Alessi CA, Bula CJ, Gold MN et al. A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. N.Engl.J.Med. 1995;333:1184-9.

46 Gervas J, Perez-Fernandez M. Trials of improved care for the elderly. N.Engl.J.Med. 1996;334:665.

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47 Nikolaus T, Specht-Leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age Ageing 1999;28:543-50. 48 Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried LP, Cutler GB Jr, Walston JD; Interventions on Frailty Working Group. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2004 Apr;52(4):625-34. 49 Pacala JT, Kane RL, Atherly AJ, Smith MA. Using structured implicit review to assess quality of care in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE). J.Am.Geriatr.Soc. 2000;48:903-10. 50 Carpenter GI, Hirdes JP, Ribbe MW, Ikegami N, Challis D, Steel K et al. Targeting and quality of nursing home care. A five-nation study. Aging Clin.Exp.Res. 1999;11:83-9.

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