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Intervalo QT Medición, patología y tratamiento
Afonso Barroso de Freitas Ferraz
Potencial de acción
Potencial de acción
Intervalo QT
Representa la sumatoria de
todos los potenciales de
acción de los cardiomiocitos
ventriculares
Incluye la despolarización y
repolarización ventricular
Medición del Intervalo QT
Se mide desde el inicio del QRS hasta el
final de la onda T
Derivaciones II o V5, V3 y V4.
Incluye onda U?
Medición del intervalo QT
Corrección
Existe una relación inversa entre la FC y el intervalo QT
El primer modelo matemático que describe la relación
entre el intervalo QT y el ritmo cardíaco fue publicado
en1920 por Bazett y Fridericia
Fórmulas: corrección del intervalo QT para una FC
standard de 60 lpm. (segundos!)
Variabilidad interindividual
Variabilidad según el tono simpático
Corrección. Fórmulas
Bazett modificada
por Taran y Szilagyi
QTc = QT
√ RR
Fridericia QTc = QT
3√ RR
Framingham-Sagie QTc = QT + 0,154 (1 – RR)
Hodges QTc = QT + 1.75 (FC - 60)
Sarma QTc = QT (RR)½
Normograma QTc = 237 + 0.158 × RR (para FC 60 -100 lpm)
Cobos QTc = QT s
(1+RR)/2
Valores Normales
QTc normal ≤ 440 mseg
QTc anormalmente
prolongado: > 470 mseg
QTc normal ≤ 460 mseg
QTc anormalmente
prolongado > 480 mseg
QTc > 500 mseg : alto riesgo de TdP
Síndrome de QT largo
Síndrome de QT largo
S. QT Largo
Congénito Adquirido
SQTL congénito. Introducción
Canalopatía arritmogénica
Alteración en la repolarización
Prolongación QT
Arritmias ventriculares (TdP/FV)
Muerte súbita
Niños y adultos jóvenes aparentemente sanos
Edad media inicio síntomas: 12 años
Prevalencia:
1:2500 nacidos vivos
S.Jervell y Lange-Nielsen: 1.6-6:106
10-35% QTc normal
Importancia
Parada cardíaca/Muerte súbita personas jóvenes
Tratamientos efectivos
Introducción
Clasificación
Herencia Variantes
fenotípicas Sordera
neurosensorial
SQTL
Sí S. Jervell
Lange-Nielsen AR
No S. Romano
Ward AD
SQTL y Genética
Clínica
Asintomático
Palpitaciones
Mareos, presíncopes, síncopes
Crisis convulsivas
Muerte súbita
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL1
Subtipo más frecuente y explica 30-35% de
los casos
Eventos desencadenados más
frecuentemente por estímulos
adrenérgicos(68%): ejercicio, natación
(exposición agua fría)
ECG: Frecuente una onda T de base ancha
y duración prolongada
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL2
Eventos suelen desencadenarse por
estímulos auditivos súbitos , estrés emocional
y, con menos frecuencia, durante el sueño o
el ejercicio
Particularmente susceptible a presentar
arritmias en el período posparto y a la hipoK
ECG: Onda T suele ser de baja amplitud,
bífida, con muescas
Correlación genotipo-fenotipo
SQTL3
Mayor riesgo de presentar arritmias malignas
durante el reposo o bradicardia.
Penetrancia cercana al 90%
Menos sintomático pero más letal que SQTL1
o 2
ECG: Onda T acuminada precedida de
alargamiento del segmento ST.
Correlación genotipo-fenotipo
S. Andersen.Tawil (SQTL7)
Barajas-Martinez H et al. Circ Cardiovasc Genet.
2011;4:51-57
S. Timothy (SQTL8)
Splawski I et al. PNAS 2005;102:8089-8096
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
1) Probabilidad pretest
Prevalencia 1/2500 nacidos vivos Schwartz PJ et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome.
Circulation 2009;120:1761-1767.
Familiar con SQTL (clínica+genética): 50%
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
2) Historia personal y familiar
50% de los casos de SQTL tuvieron o tendrán síntomas:
síncope/ síncope+convulsiones/ parada cardíaca
recuperada/ muerte súbita
Prevalencia de síncopes vasovagales igual a la
población general. No aumenta la probabilidad pretest.
1ª causa de sobrediagnóstico.
Taggart NW et al. Diagnostic miscues in congenital long QT syndrome. Circulation 2007;
115:2613-2620.
2) Historia personal y familiar
Indagar en familiares de hasta 3er grado
acerca de
Muerte súbitas prematuras
Accidentes y ahogamientos inexplicados
Historia de “epilepsia” (crisis convulsivas)
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
3) ECG: Consideraciones
Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un
caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo. GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1%
Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10%
Medición del QT
Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL
Importancia de la onda T:
Variación de la onda T según genotipo
SQTL1: onda T ancha
SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada
SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda
Alternancia de la onda
Aumento en la dispersión del intervalo QT
Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA
3) ECG: Consideraciones
Sólo cuando QTc ≥ 500ms la probabilidad pre-test va a favor de un
caso índice con SQTL respecto a un outlier extremo. GuíasAHA/ACC/HRS: QTc prolongado- H≥450ms/M≥460ms (percentil95) VPP<1%
Ej: Mujer asintomática sin Htªfamiliar QTc 481ms (>percentil99) VPP<10%
Medición del QT
Inclusión onda U: 2ª causa sobrediagnóstico de SQTL
Importancia de la onda T:
Variación de la onda T según genotipo
SQTL1: onda T ancha
SQTL2 : onda T de baja amplitud y mellada
SQTL3 : segmento ST prolongado y una onda T estrecha y picuda
Alternancia de la onda
Aumento en la dispersión del intervalo QT
Otros: bradicardia sinusal, pausas sinusales, BAV 2:1, FA
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
4)Criterios diagnósticos: “Schwartz score”
Probabilidad padecer SQTL
Score
≤1:Baja probabilidad
1.5-3: Probabilidad intermedia
≥3.5: Alta probabilidad
Sídrome de QT largo Congénito
Probabilidad pretest
Historia personal y familiar
ECG: QTc y Alternancia de la onda T
Schwartz Score
Pruebas complementarias
5)Pruebas complementarias
Holter: Valoración dinámica intervalo QT y onda T,
Arritmias ventriculares asintomáticas, episodios disfunción
sinusal, BAV…
Pruebas de provocación
Prueba de esfuerzo
Protocolo con epinefrina (Mayo Clinic/Shimizu)
Pruebas genéticas
5.1) Prueba de esfuerzo
Respuesta paradójica al esfuerzo : Alargamiento QT
Variantes genotípicas
SQTL1: No alcanzan FCMT. Alargamiento QT que persiste en
la fase de recuperación.
SQTL2: Suelen alcanzar FCMT. Prolongación discreta o
normal.
SQTL3: Respuesta “suprafisiológica” Acortamiento QT mayor
que población sana.
Argelia Medeiros-Domingo. Rev Esp Cardiol. 2007;60:739-52
Derivation and Validation of a Simple Exercise-Based
Algorithm for Prediction of Genetic Testing in Relatives of LQTS Probands Clinical Perspective
Sy R et al. Circulation 2011;124:2187-2194
5.2. Protocolos epinefrina
Protocolo de Ackerman
Infusión continua de dosis crecientes de adrenalina
SQTL1: QT > 30ms
Protocolo de Shimizu
Bolo de adrenalina seguido de infusión continua
SQTL1: QTc > 35 ms
SQTL2: alargamiento inicial del QT que coincide con el bolo
y que posteriormente vuelve a valores basales.
VPP>70%. VPN 95% para SQTL1.
5.3. Pruebas genéticas
Índice de sospecha alto (Schwartz ≥ 3.5)
QTc >500ms en pacientes asintomáticos y sin H. familiar,
tras descartar causas secundarias.
Valorarlo en pacientes asintomáticos con QTc > 480 ms en ECG seriados
Familiares 1er grado de pacientes con SQTL+ mutación
genética comprobada
HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic
Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Heart Rhythm 2011; 8:1308 –1339
¿Cuándo realizar pruebas genéticas?
Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos
HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the
Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary
Arrhythmia Syndromes
Síndrome de QT Largo: Criterios diagnósticos
HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the
Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary
Arrhythmia Syndromes
Estratificación del riesgo
Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen / S. de Timothy
SQTL2: Mutaciones en la región del poro del canal de K
Polimorfismo en gen NOS1AP
QTc > 500 ms
Alternancia eléctrica en la onda T
Síncope y/o parada cardíaca recuperada < 7 años
Sobretodo en primer año de vida
Eventos a pesar de tratamiento médico óptimo
Estratificación del riesgo
Priori et al., 2003; Cerroni y Priori 2011 Moss et al. Circulation 2002
Tratamiento
Betabloqueantes
No todos los BB son igual de eficaces
Propranolol:
2-4mg/Kg/día (bid-tid según posología)
Nadolol:
0.75-1.5mg/Kg/día. Mayor vida media.
Atenolol es menos efectivo
Metoprolol no es útil
Mayor beneficio en SQTL1 (97% reducción riesgo de
eventos) > SQTL2 > SQTL3
Denervación simpática cardíaca izquierda
Eventos cardíacos a pesar de tratamiento BB óptimo
Intolerancia/efectos secundarios a los BB
Pacientes de alto riesgo en los que la farmacoterapia no
es suficiente.
Ej: S. Jervel y Lange-Nielsen y S. Timothy
Descargas apropriadas de DAI
Desfibrilador cardíaco implantable
Indicaciones
Parada cardíaca recuperada
En tratamiento médico óptimo
En ausencia de causas secundarias
Síncopes a pesar de tratamiento BB a dosis máximas toleradas y LCSD
Excepcionalmente en pacientes asintomáticos:
Mujeres postpúberes con SQTL2 +QTc ≥ 550ms
QTc≥550ms + signos de “inestabilidad eléctrica” o evidencia de riesgo elevado a pesar de tratamiento BB y LCDS
S. Lange-Nielson / S. Timothy
M-FACT risk score
Schwartz P J et al. Circulation. 2010;122:1272-1282
Tratamiento genético específico
SQTL1
Evitar deportes de competición
Precaución con la natación: 99% de eventos arrítmicos asociados con SQTL1.
SQTL2
Gran sensibilidad a los níveles de K+
Valorar necesidad de suplementos y fármacos ahorradores de k+
Retirar despertadores y télefonos de las habitaciones
Especial cuidado en los 3-4meses postparto
SQTL3
Mutación SCN5A condiciona una “ganacia de función”
Mexiletina
Ranolazina
(Mexiletina)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (1)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
Recomendaciones tratamiento (2)
SQTL y deporte de competición
36th Bethesda Conference
Síntomas
Asintomático con
QTc:
>470ms
>480ms
Portador de DAI
Sociedad Europea de
Cardiología
QTc:
>440ms
>460ms
Importante individualizar Pacientes asintomáticos con SQTL confirmado, de bajo riesgo, con QTc borderline y
sin historia familiar de muerte súbita
353 pacientes SQTL(1-3) >> 130 deporte de competición: 54% no cumplían criterios SEC / 46% no cumplían Bethesda/SEC
Tasa de incidencia 0.003 atleta-año Johnson et al JAMA, 2012. 308(8)
Síndrome de QT largo adquirido
Síndrome de QT largo adquirido
Retraso en la repolarización ventricular -> prolongación
patológica del intervalo QT
Secundario a un factor ambiental, desequilibrios
hidroelectrolíticos o fármacos.
El QT vuelve a la normalidad al retirar la causa.
Se asocia con el desarrollo de TdP
Síndrome de QT largo adquirido
El mecanismo principal implicado es el bloqueo de IKr
La corriente IKr esta mediada por el canal de potasio
codificado por el gen KCNH2
KCNH2
El bloqueo de IKr enlentece la fase 3 del potencial de
acción.
Prolongación de la repolación Mayor riesgo de
pospotenciales precoces debido a la activación de corrientes de Na y Ca mayor riesgo de extrasistoles
Heterogenicidad en la repolarización reentrada TdP
TdP en SQTL adquirido
Frecuentemente es precipitada por intervalos RR corto-largo.
Son más frecuentes en pacientes con bradicardia:
Dependencia de frecuencia inversa
FC K+ extracelular local bloqueo IKr prolongación del QT
Fármacos que prolongan el QT
www.qtdrugs.org
COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP)
Crediblemeds.org is your trusted partner providing reliable information on medicines. This
is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP,
2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under
certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to
certain high-risk individuals (e.g. congenital long QT syndrome).
Generic Name Brand Name
Alfuzosin Uroxatral®
Amantadine Symmetrel® and others
Amiodarone Cordarone® and others
Amisulpride Solian® and others
AmitriptylineElavil® (Discontinued
6/13) and others
Amoxapine Asendin® and others
Anagrelide Agrylin® and others
Apomorphine Apokyn® and others
Arsenic trioxide Trisenox®
Astemizole (Off US mkt) Hismanal®
Atazanavir Reyataz®
Azithromycin Zithromax® and others
Bedaquiline Sirturo®
Bepridil (Off US mkt) Vascor®
Bortezomib Velcade® and others
Bosutinib Bosulif®
Chloral hydrate Aquachloral® and others
Chloroquine Aralen®
Chlorpromazine Thorazine® and others
Ciprofloxacin Cipro® and others
Cisapride (Off US mkt) Propulsid®
Citalopram Celexa® and others
Clarithromycin Biaxin® and others
Clomipramine Anafranil®
Clozapine Clozaril® and others
Cocaine Cocaine
Crizotinib Xalkori®
Generic Name Brand Name
Dabrafenib Tafinlar®
Dasatinib Sprycel®
Desipramine Pertofrane® and others
Dexmedetomidine Precedex® and others
Dihydroartemisinin+piperaquine Eurartesim®
Diphenhydramine Benadryl® and others
Disopyramide Norpace®
Dofetilide Tikosyn®
Dolasetron Anzemet®
Domperidone (Not on US mkt) Motilium® and others
Doxepin Sinequan® and others
Dronedarone Multaq®
Droperidol Inapsine® and others
Eribulin Halaven®
Erythromycin E.E.S.® and others
Escitalopram Cipralex® and others
Famotidine Pepcid® and others
Felbamate Felbatol®
Fingolimod Gilenya®
Flecainide Tambocor® and others
Fluconazole Diflucan® and others
Fluoxetine Prozac® and others
Foscarnet Foscavir®
Fosphenytoin Cerebyx® and others
Furosemide (Frusemide) Lasix® and others
Galantamine Reminyl® and others
Gatifloxacin (Off US mkt) Tequin®
Generic Name Brand Name
Gemifloxacin Factive®
Granisetron Kytril® and others
Halofantrine Halfan®
HaloperidolHaldol® (US & UK) and
others
Hydrochlorothiazide Apo-Hydro® and others
Ibutilide Corvert®
Iloperidone Fanapt® and others
Imipramine (melipramine) Tofranil®
Indapamide Lozol® and others
Isradipine Dynacirc®
Itraconazole Sporanox® and others
Ketoconazole Nizoral® and others
Lapatinib Tykerb® and others
Levofloxacin Levaquin® and others
Levomethadyl (Off US
mkt)Orlaam®
Lithium Eskalith® and others
Mesoridazine (Off US
mkt)Serentil®
Methadone Dolophine® and others
Mifepristone Korlym® and others
Mirabegron Myrbetriq®
Mirtazapine Remeron
Moexipril/HCTZ Uniretic® and others
Moxifloxacin Avelox® and others
Nicardipine Cardene®
Nilotinib Tasigna®
Norfloxacin Noroxin® and others
Nortriptyline Pamelor® and others
If list is printed, check website for updates: www.crediblemeds.org •Please see Disclaimer and list continued
www.qtdrugs.org
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2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under
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Generic Name Brand Name
Ofloxacin Floxin®
Olanzapine Zyprexa® and others
Ondansetron Zofran® and others
Oxytocin Pitocin® and others
Paliperidone Invega® and others
Paroxetine Paxil® and others
Pasireotide Signifor®
Pazopanib Votrient®
Pentamidine NebuPent® and others
Perflutren lipid
microspheresDefinity®
Pimozide Orap®
Posaconazole Noxafil® and others
Probucol (Off US mkt) Lorelco®
Procainamide (Oral off
US mkt)Pronestyl® and others
Promethazine Phenergan®
Protriptyline Vivactil®
Quetiapine Seroquel®
Quinidine Quinaglute® and others
Quinine sulfate Qualaquin®
Ranolazine Ranexa® and others
Rilpivirine Edurant® and others
Risperidone Risperdal®
Ritonavir Norvir®
Roxithromycin (Not on
US Mkt)Rulide® and others
Saquinavir Invirase®(combo)
Sertindole (Not on US
mkt)Serdolect® and others
Sertraline Zoloft® and others
Sevoflurane Ulane® and others
Generic Name Brand Name
Solifenacin VESIcare®
Sorafenib Nexavar®
Sotalol Betapace® and others
Sparfloxacin (Off US mkt) Zagam®
Sulpiride (Not on US
Mkt.)Dogmatil® and others
Sunitinib Sutent®
Tacrolimus Prograf® and others
TamoxifenNolvadex®(discontinued
6/13) and others
Telaprevir Incivek® and others
Telavancin Vibativ®
Telithromycin Ketek®
Terfenadine (Off US mkt) Seldane®
Tetrabenazine (Orphan
drug in US)Nitoman® and others
Thioridazine Mellaril® and others
Tizanidine Zanaflex® and others
Tolterodine Detrol® and others
Toremifene Fareston®
TrazodoneDesyrel® (discontinued
6/13) and others
Trimethoprim-Sulfa Septra® and others
Trimipramine Surmontil® and others
Vandetanib Caprelsa®
Vardenafil Levitra®
Vemurafenib Zelboraf®
Venlafaxine Effexor® and others
Voriconazole VFend®
Vorinostat Zolinza®
Ziprasidone Geodon® and others
Note: Medicines on this list are reviewed on an ongoing
basis to assure that the available evidence supports their
continued placement on this list. The list changes regularly
and we recommend checkingthe website at
crediblemeds.org for the most up-todate information.
There may be many additional brand names that are not
listed on this form.
Disclaimer and Waiver: The information presented is
intended solely for the purpose of providing general
information about health-related matters. It is not intended
for any other purpose, including but not limited to medical
advice and/or treatment, nor is it intended to substitute for
the users relationships with their own health care
providers. To that extent, by use of this website and the
information it contains, the user affirms the understanding
of the purpose and releases AZCERT, Inc. from any
claims arising out of his/her use of the website and its lists.
The absence of drugs from these lists should not be
considered an indication that they are free of risk of QT
prolongation or TdP. Many medicines have not been
tested for this risk in patients, especially those with
congenital long QT syndrome.
Generated: January 24, 2014. List last revised: December 12, 2013
COMPOSITE LIST OF DRUGS THAT PROLONG QT AND/OR CAUSE TORSADES DE POINTES (TDP)
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2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under
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Generic Name Brand Name
Ofloxacin Floxin®
Olanzapine Zyprexa® and others
Ondansetron Zofran® and others
Oxytocin Pitocin® and others
Paliperidone Invega® and others
Paroxetine Paxil® and others
Pasireotide Signifor®
Pazopanib Votrient®
Pentamidine NebuPent® and others
Perflutren lipid
microspheresDefinity®
Pimozide Orap®
Posaconazole Noxafil® and others
Probucol (Off US mkt) Lorelco®
Procainamide (Oral off
US mkt)Pronestyl® and others
Promethazine Phenergan®
Protriptyline Vivactil®
Quetiapine Seroquel®
Quinidine Quinaglute® and others
Quinine sulfate Qualaquin®
Ranolazine Ranexa® and others
Rilpivirine Edurant® and others
Risperidone Risperdal®
Ritonavir Norvir®
Roxithromycin (Not on
US Mkt)Rulide® and others
Saquinavir Invirase®(combo)
Sertindole (Not on US
mkt)Serdolect® and others
Sertraline Zoloft® and others
Sevoflurane Ulane® and others
Generic Name Brand Name
Solifenacin VESIcare®
Sorafenib Nexavar®
Sotalol Betapace® and others
Sparfloxacin (Off US mkt) Zagam®
Sulpiride (Not on US
Mkt.)Dogmatil® and others
Sunitinib Sutent®
Tacrolimus Prograf® and others
TamoxifenNolvadex®(discontinued
6/13) and others
Telaprevir Incivek® and others
Telavancin Vibativ®
Telithromycin Ketek®
Terfenadine (Off US mkt) Seldane®
Tetrabenazine (Orphan
drug in US)Nitoman® and others
Thioridazine Mellaril® and others
Tizanidine Zanaflex® and others
Tolterodine Detrol® and others
Toremifene Fareston®
TrazodoneDesyrel® (discontinued
6/13) and others
Trimethoprim-Sulfa Septra® and others
Trimipramine Surmontil® and others
Vandetanib Caprelsa®
Vardenafil Levitra®
Vemurafenib Zelboraf®
Venlafaxine Effexor® and others
Voriconazole VFend®
Vorinostat Zolinza®
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Note: Medicines on this list are reviewed on an ongoing
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claims arising out of his/her use of the website and its lists.
The absence of drugs from these lists should not be
considered an indication that they are free of risk of QT
prolongation or TdP. Many medicines have not been
tested for this risk in patients, especially those with
congenital long QT syndrome.
Generated: January 24, 2014. List last revised: December 12, 2013
Epidemiología
El uso de fármacos no cardiológicos que prolongan el QT
se asocian a un aumento del riesgo de muerte súbita
(OR 2.7).
Antipsicóticos (OR 5)
3.1% de los pacientes con muerte súbita estaban en tto con
fármacos que prolongan el QT
Los antiarrítmicos son responsables del 71% de TdP
inducida por fármacos.
Incidencia TdP por fármacos
Antiarritmicos Clase IA Quinidina Incidencia: 0.6 – 1.5%
48h después de iniciado el tto
Procainamida Incidencia desconocida (< Quinidina)
NAPA: bloquea canales de K
Mayor riesgo en acetiladores rápidos
Clase III Sotalol Incidencia: 2% hombres, 4% mujeres.
Dosis dependiente
Dofetilide Incidencia: 0.9% en IAM y disfunción VI. 3.3% en IC
Debe iniciarse el tto en Pc hospitalizados y monitorizar x 3
días
Ibutilide Incidencia TdP sostenidas: 0.8% Pc sin IC
5.4% Pc con IC
Amiodarona Prolonga marcadamente el QT
Raramente se asocia con TdP
No tiene efecto de “Dependencia de frecuencia inversa“
TdP por fármacos
Psicotrópicos Haloperidol Mayor riesgo cuando se administra IV o en dosis mayores a las
recomendadas.
Los antipsicóticos típicos y atípicos tiene efectos sobre el intervalo QT y se asocian
con incidencia similar de muerte súbita cardiaca
Otros Cisapride Procinético.
Fue la causa más común de TdP inducida por fármacos
(13%) después de los antiarritmicos.
Prolonga el QT en 31% de los pc. TdP 5.4%
Relacionados
con el
paciente
Sexo femenino
Edad avanzada
Cardioversión reciente de FA (1-3% con fármacos que prolongal el QT)
Cardiopatías:
- Insuficiencia cardiaca
- Infarto de miocardio
- Hipertrofia ventricular izquierda
Hipotiroidismo
Hipotermia
Factores
metabólicos
Hipopotasemia (< 3.5)
Hipomagnesemia (<1.5)
Hipocalcemia
Insuficiencia renal o hepática
Factores de Riesgo
Relacionados
con el ECG
Prolongación del QT basal
Prolongación marcada del QT (> 500 mseg) o cambios en
la morfología de la onda T.
Bradicardia: (<60 lpm)
- Bradicardia sinusal
- Bloqueos AV - Extrasistoles ciclos “short-long-short”
SQLT congénito, mutaciones silentes o polimorfismo en los
genes SQTL
Relacionados
con el fármaco
Dosis y concentración plasmática del fármaco
Infusión IV rápida
Combinación de varios fármacos que puedan prolongar
el QT
Uso combinado de un fármaco que prolonga el QT con
otro que enlentezca su metabolismo (Ej. Inhibición de
CP450)
Tratamiento con diuréticos
Factores de Riesgo
Tratamiento. Aspectos generales
• Mantener K cerca del límite normal superior
• Sulfato de Magnesio
• Marcapasos transitorio
• Isoproterenol
Tratamiento
• Puede mantenerse el tratamiento si es necesario
• Vigilancia ambulatoria
• ECG y Holter periódicos y especialmente si se modifica la dosis
• Ingreso con telemetría mientras se elimina el fármaco
• Desfibrilador externo disponible
Torsades de Pointes
Inestabilidad
hemodinámica
Sí
Desfibrilación
eléctrica No
sincronizada
No
Sulfato de Mg
IV
- Tto y prevención
de recurrencia
- No acorta el QT
- Bolo IV 2 gr en 1-2
min
- Repetir en 15 min si
es necesario
- Perfusión continua:
3-20 mg/min
Marcapasos
transitorio
- TdP que no
responden a Mg
- Disminuye las
postdespolariza-
ciones tempranas
- Puede acortar el
QT
- 100 lpm
Isoproterenol
Medida
temporal
antes de
implantar el
MP transitorio
