INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG FAUSKE KOMMUNE Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune 2Salten kommunerevisjon IKS FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for kommuner

INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG

FAUSKE KOMMUNE

FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKT

Vår 2008

Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune

Salten kommunerevisjon IKS 2

FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for kommuner og fylkeskommuner jf. kommuneloven med forskrift. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se på muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Fauske kommune har bedt Salten kommunerevisjon IKS undersøke om kommunen har et internkontrollsystem innen pleie – og omsorgsektoren som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Bodø, den 30.07.2008 Arne Willy Hillestad Oppdragsansvarlig revisor

Hilde Ingebrigtsen Forvaltningsrevisor



Innholdsfortegnelse:

0. SAMMENDRAG ..................................................................................4

1. INNLEDNING ......................................................................................6

2. PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER ...........6

2.1 Problemstillinger ......................................................................................... 6

2.3 Definisjoner og avgrensninger ................................................................... 7

2.3.1 Definisjoner ........................................................................................................... 7

2.3.2 Avgrensninger ....................................................................................................... 7

3. METODE OG GJENNOMFØRING ........................................................7

4. REVISJONSKRITERIER .........................................................................8

4.1 Internkontrollforskriften ............................................................................. 8

4.1.1 Formål ................................................................................................................... 8

4.1.2 Innholdet i internkontrollen ................................................................................. 9

5. FAKTA OG VURDERINGER ................................................................10

5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? ............................................. 10

6. KONKLUSJON ...................................................................................27

7. ANBEFALINGER ................................................................................27

8. RÅDMANNENS KOMMENTAR .........................................................28

VEDLEGG NR. 1 – Sjekkliste internkontrollsystem - institusjon VEDLEGG NR. 2 - Sjekkliste internkontrollsystem - hjemmetjenesten VEDLEGG NR. 3 – Forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten VEDLEGG NR. 4 – Rådmannens uttalelse



0. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere internkontrollsystemet for pleie og omsorgstjenesten i Fauske kommune. Internkontroll beskrives som systematiske tiltak som sikrer at aktiviteten i en virksomhet planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Hensikten er å sikre kvalitet i helsetjenesten. I undersøkelsen har vi benyttet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Innsamlingen av data er basert på intervju med to enhetsledere og medarbeidere henholdsvis i institusjon og hjemmetjeneste, samt dokumentstudier. Vi har tatt for oss pleie og omsorgssektorens dokumentasjon når det gjelder internkontroll, og har spesielt sett på om de grunnleggende elementene for internkontroll ifølge forskriften, er oppfylt. Vi har vurdert om tjenesten har dokumenter som beskriver hovedoppgaver, mål og organisering, om ansatte har tilgang til aktuelle lover og forskrifter og om det sørges for opplæring og oppdatering slik at ansatte har nødvendig kompetanse. Videre har vi sett på om arbeidstakernes medvirkning blir ivaretatt, om det innhentes brukererfaringer, og om ledelsen har utarbeidet oversikter over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller lovbrudd. Undersøkelsen viser at en del dokumentasjon er på plass innen sektoren, blant annet gode prosedyrepermer og leder- og resultatavtaler. I tillegg er de i ferd med å utarbeide ny plan for Helse og Sosial, samt kartlegge kompetanse. I de undersøkte enhetene finnes det gode faglige prosedyrebeskrivelser, og god kommunikasjon på alle nivå. Rapporten konkluderer likevel med at internkontrollsystemet i kommunen ikke fungerer optimalt, og revisjonen vil spesielt peke på ett avvik: manglende innhenting og bruk av pasienterfaringer. Det har ikke vært gjennomført brukerundersøkelser i pleie og omsorgssektoren. Den overordnede dokumentasjonen har videre en del mangler: manglende opplæringsplan, ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser og svakheter når det gjelder å ha fokus på forbedringsarbeid. Systematiske kartlegginger med problem- eller risikoanalyser ser ikke ut til å være godt innarbeidet i kommunens pleie og omsorgstjeneste, noe som står sentralt i internkontrollforskriften. Det føres heller ikke systematiske oversikter over avvik. I enhetene vil vi påpeke svakheter rundt bruk og oppfølging av avviksmeldinger, manglende nedfelte rutiner for praktiske gjøremål og ikke klar ansvarsfordeling.



Revisjonen har i tråd med våre funn anbefalt tjenesten å sette større fokus på forbedringsarbeid og problem – og risikoanalyser. I tillegg bør de sørge for innføring av brukerundersøkelser, se på bruk av avviksmeldinger og utarbeide en egen opplæringsplan. Fungerende rådmann har i sin kommentar uttalt at revisjonens anbefalinger tas til etterretning og vil bli diskutert med enhetslederne innen pleie og omsorg.



1. INNLEDNING Kontrollutvalget i Fauske kommune ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll innen Pleie- og omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med 1.1.1994 pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1996-2000) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem for hele virksomheten innen år 2000. Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det spesielt forskrift og veileder om internkontroll som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Boka ”Kvalitetsstyring i pleie og omsorg1”, har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten.

2. PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER

2.1 Problemstillinger På bakgrunn av kontrollutvalgets bestilling har vi utledet følgende problemstillinger:

1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere skriftlige prosedyrer, dokumentasjon på rutiner rundt kvalitetssikring, og se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne.

2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte elementene i internkontrollforskriften.

1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget.



2.3 Definisjoner og avgrensninger 2.3.1 Definisjoner I boka ”Kvalitetsstyring i pleie og omsorg2”, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: ”Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter”. 2.3.2 Avgrensninger Mens kvalitet betegner de tjenestene som blir levert direkte til brukerne, er altså internkontroll et verktøy for å oppnå god kvalitet og rettes mot virksomhetens indre styring og organisering. Denne forvaltningsrevisjonen har valgt å kun undersøke sistnevnte, og gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker ser vi derfor ikke på kvaliteten på de konkrete tjenestetilbud til brukere.

3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med enhetsledere innen pleie og omsorg, et par medarbeidere fra hver enhet og innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. Dokumentene er i hovedsak rutine- og prosedyrebeskrivelser for virksomheten, som belyser hva internkontrollsystemet deres består av. To enheter er tilfeldig utvalgt for å belyse praksis i kommunen. En avdeling på sykehjem, og en avdeling fra hjemmetjenesten. Intervjuene med representantene fra enhetene er ikke ment å være representativt for et samlet syn fra ansatte, men motivet har kun vært å se nærmere på kommunens rutiner. 2 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget.



4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn:

- Kommunehelsetjenesteloven - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Veileder til forskrift - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - St meld nr 45 (2002-2003) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og

omsorgstjenestene - Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen,

Kommuneforlaget

4.1 Internkontrollforskriften 4.1.1 Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften3 som regulerer aktiviteten, og det er grunnelementene i forskriften denne undersøkelsen måles opp mot. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

3 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003



I tillegg skal internkontrollen ”dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.” Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Internkontroll omfatter kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, samt de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser. 4.1.2 Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

Det er disse elementene som legges til grunn for undersøkelsen og en nærmere utredning av hvert enkelt punkt gis fortløpende under behandlingen av problemstillingene.



5. FAKTA OG VURDERINGER For å undersøke hvorvidt internkontrollen i en virksomhet er tilfredsstillende kan man ”……… sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres.”4

5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten?

Her tar vi opp de to problemstillingene, og måler fakta opp mot internkontrollforskriftens krav:

1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem? Dokumentasjon er et virkemiddel som bidrar til at internkontrollen fungerer. Stikkord for god dokumentasjon er tilgjengelighet og oppdatering. Dokumentasjon består både av styrende dokumenter og resultatdokumenter.

2. Fungerer internkontrollen i praksis? Se på to utvalgte tjenesteenheter i forhold til de enkelte delementer i forskriften

Vi vil altså se på både praksis og dokumentasjon i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften:

A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

I forskriften fremgår det at:

”Virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt.

4 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget.



Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Organisasjonskart

• Delegasjonsreglement

• Funksjonsbeskrivelser

• Oversikt over ansatte

• Planer

• Budsjett”

A - FAKTA: Dokumentasjon: Pleie og omsorgstjenesten har samlet dokumentasjon i prosedyrepermer. Her finnes lover og forskrifter, rutiner, legemiddelhåndtering, smittevern og journalsystem. Alle nyansatte ved Pleie og omsorgsavdelingen får også tildelt en perm når de tiltrer med følgende innhold: Sjekkliste opplæring, grunnleggende kunnskap om brukere/pasienter, arbeidsreglement, etikkreglement, og organisasjonskart. Pleie og omsorgstjenesten har som følge av omlegging av kommunemodellen gjennomgått store omorganiseringer og har dokumentert ett nytt og oppdatert organisasjonskart over sektoren. Det foreligger også en felles plan for Helse og sosial, men som ikke er oppdatert siden 1999. Denne inneholder; Mål, hovedorganisering, beskrivelse av ledernivå, stillings- og funksjonsbeskrivelser for avdelingsleder, soneleder og faglig koordinator, samt verneområder. Målene som er nedfelt er overordnede og vage. En ny plan for Helse og Sosial er nå under arbeid. Den skal godkjennes politisk, og vil ferdigstilles våren 2008. Denne utarbeides etter en modell de kaller SMT – Situasjon, Mål og Tiltak. De ansatte er godt involvert i arbeidet med planen (medvirkning) Det utformes årsmeldinger for sektoren, hvor vedtatte mål for enheten er skissert opp (for perioden 2006-2009), samt resultatoppnåelse og hvor man også påpeker forhold som burde vært forbedret. I tillegg til dette inngår enhetslederne lederavtaler og resultatavtaler med rådmannen. Lederavtalene omhandler arbeidsområder, vedtatte mål og strategier, resultatenhetsleders ansvar, fullmakter, forpliktelser og rapportering. Resultatavtalene er mer konkrete og omhandler prioriterte mål og delmål. Det er dokumentert en ny og oppdatert stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 som er nærmest underordnede enhetsleder. Øvrige stillingsbeskrivelser er ikke oppdaterte.



Årlige budsjetter finnes. I årsmelding blir også regnskapet for inneværende år kommentert opp mot vedtatte budsjett mht avvik. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon I undersøkt avdeling finnes det dokumentasjon som beskrevet ovenfor. De har tilgjengelig prosedyrepermer, og permer til nyansatte med viktig informasjon. Eksisterende plan for Helse og Sosial er ikke tilgjengelig på institusjon og fås heller ikke ved ansettelse. Både stillingsinstrukser, pleie og omsorgsplan og mål, er eldre dokumenter som ikke lenger er aktuelle. De ansatte har dermed ikke oppdaterte dokumenter å forholde seg til i avdelingen. Årsmelding er tilgjengelig. Hjemmetjenesten Her gjelder det samme i forhold til foreliggende dokumentasjon. Permer med den viktigste informasjon og organisasjonskart tildeles ved ansettelse. Oppdatert plan for sektoren er heller ikke her tilgjengelig. Dette er ikke noe som etterlyses i og med at hjemmetjenesten har svært konkrete, oppdaterte arbeidslister for hele uker som de i hovedsak forholder seg til. Ansvar og rutinebeskrivelser fungerer bra. A - VURDERING Essensen her ligger i at det er viktig for en virksomhet å fastsette klare mål og hovedoppgaver, samt være klar på organiseringen av virksomheten. Dette er nødvendig for at medarbeidere skal kunne arbeide sammen mot et felles mål og vite klart hva de skal levere, slik at tjenestene blir av god kvalitet. Gode dokumenter på dette er spesielt lederavtalene og resultatavtalene som pleie og omsorg har innført. Disse gir enhetslederne gode mål å arbeide mot, og klare ansvarsområder. En svakhet er at pleie og omsorg ikke har en oppdatert plan for sektoren på plass, noe som revisjonen ser på som meget essensielt. Arbeidet med en ny plan er som sagt i gang, og med denne på plass kan det være at dokumentasjonen i forhold til forskriftens krav kan anses som tilfredsstillende. Revisjonen ser også en svakhet når det gjelder manglende oppdaterte stillingsbeskrivelser. Det kan føre til økt trygghet og forutsigbarhet for medarbeidere dersom de har klare stillingsinstrukser og ansvarsområder å forholde seg til.



B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten.


”Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tillegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten.

Eksempler på tiltak:

• Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger

• Opplæring av medarbeiderne i å bruke

tilgjengelige regelverkssamlinger

Eksempler på dokumenter:

• Lov- og forskriftssamlinger

• Rundskriv

• Veiledere

• Faglige retningslinjer

Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider til loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til.”

B - FAKTA

Tilgang Det finnes tilgjengelige prosedyrepermer på hver enhet (i papirformat), og administrasjonen har egne. I prosedyrepermene finner man samlet informasjon om viktige lover og retningslinjer.

o Lovperm inneholder: Helsetjenesteloven, Sosialtjenesteloven, Pasientrettighetsloven, Helsepersonelloven, HMS veileder, Forvaltningsloven, Forskrifter om individuell plan, kvalitetsforskrift og internkontrollforskrift.

o Lover og forskrifter innen smittevern

Opplæring Fauske kommune har ingen praksis på opplæring i sentrale lover og forskifter innen pleie og omsorg. Ansatte blir opplyst om tilgangen til permene og oppfordres til selv å gjøre seg kjent med innholdet i disse på egen hånd. Altså ingen dokumentasjon på opplæring i bruk av regelverk. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Både institusjon og hjemmetjenesten har tilgang til permer med samlet lovverk som beskrevet, men ingen har hatt opplæring i bruk av disse. Dette ble heller ikke etterlyst av



våre informanter. Hjemmetjenesten har også egen informasjonsperm på vaktrom hvor aktualiteter som både nye St. meldinger og aktuelle rundskriv blir satt inn. De ansatte må selv holde seg oppdatert i denne. B - VURDERING Tilgang til aktuelle lover og forskrifter er tilfredsstillende i henhold til revisjonens vurdering. Det finnes godt tilgjengelige permer med de viktigste lover og forskrifter, samt faglige retningslinjer. Svakheten ligger i at det ikke foretas noe form for opplæring i bruken av lovene og forskriftene for de ansatte. Sistnevnte kan ikke leses som et absolutt krav fra internkontrollforskriften slik revisjonen ser det, men vi mener det ville styrke oppfølgingen av internkontrollforskriftens intensjon hvis slik opplæring ble gitt.

C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.


”Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven § 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i § 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er «ufaglærte» for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften.

Eksempler på tiltak Eksempler på dokumenter

• Kurs • Funksjonsbeskrivelser

• Veiledning • Ansettelsesavtaler

• Etter- og videreutdanning • Kompetanseoversikter (CV)

• Mentorordninger • Kartleggingsskjema for kompetansebehov

• Opplæringsplaner

• Oversikter over gjennomførte

opplæringstiltak og deltakere”



C - FAKTA Pleie og omsorgsektoren har ikke utarbeidet en egen opplæringsplan for ansatte. Det gis likevel kontinuerlig tilbud om ulike kurs og muligheter for etterutdanning. Noen kurs foregår hvert år (legemiddel, brann og førstehjelp), ellers har det foregått undervisning i bla kreftomsorg, demens, takling i utagerende atferd og medikamenthåndtering. Mange ansatte har også deltatt i ”ryggskole”. Pleie og omsorg har samarbeid med RKK om opplæring, og mottar midler fra fylkesmannen. Enhetslederne ser behov for en opplæringsplan. Informasjon om ulike kurs sendes ut til alle ansatte. Dette fører ofte til problemer da ansatte melder seg på uten avklaringer med ledelse og tar for gitt at de får både permisjon og dekket kostnader. Som følge av dette har sektoren satt i gang med et kartleggingsarbeid for å finne ut hvilke kompetansebehov de har og vil bli strengere i forhold til hvem som kan delta på hvilke kurs sett i sammenheng med behov. Skjema er sendt ut til alle ansatte slik at de kan registrere alle kurs/fagkurs og opplæring den enkelte ansatte innehar. Som nevnt tidligere får også alle nyansatte permer med god informasjon om hva de skal gjennom av opplæring, grunnleggende kunnskaper om brukere og pasienter, etikk og arbeidsreglementer. Dette er en viktig del av opplæringsopplegget. Oppsummert ser vi at Pleie og omsorg mangler en egen opplæringsplan, men at de er godt i gang med en kompetansekartlegging slik at de får en fullstendig oversikt over hvem som har fått opplæring i hva. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Tilbud om aktuelle kurs henges opp på oppslagstavle på vaktrom. I tillegg kan ansatte søke om å delta på kurs i egen regi. Ansatte opplever fleksibilitet når det gjelder mulighet til å delta på kurs og gjennomføre videre- og etterutdanning. Det fremgår likevel at det er et noe snevert tilbud, mange kurs repeteres, og det er ganske sjeldent ansatte faktisk er på kurs. Intern opplæring eller undervisning i institusjonen foregår ikke, men det har forekommet at medarbeidere som har deltatt på kurs videreformidler kunnskapen i avdelingen. Ofte må en tilegne seg informasjon på eget initiativ gjerne ved selv å ta kontakt med leder. Hjemmetjeneste: Godt kurstilbud. Oppslag på vaktrom om aktuelle kurs. Oppleves som fleksibel ordning også når det gjelder muligheter til videre- og etterutdanning. C - VURDERING Bestemmelser om kompetanse og opplæring er nedfelt i både kommunehelseloven / sosialtjenesteloven og Internkontroll forskriften, og det er altså virksomhetens ledelse som har ansvar for at arbeidstakerne innehar nødvendig kompetanse i forhold til de tjenestene som skal leveres. Etter revisjonens vurdering synes det som ledelsen overholder lovverket på dette punktet. Det kan ikke sies å mangle tilbud innen kompetanseutvikling/heving i



sektoren, men dokumentasjon satt i system ifølge krav om internkontroll har spesielt en svakhet i form av:

o Manglende opplæringsplan

I forskriften bemerkes det også viktigheten av å kartlegge eksisterende kompetanse og dertil behov. Dette arbeidet er Pleie og omsorg i gang med nå, ved at de har utarbeidet et kartleggingsskjema som er sendt ut til alle ansatte. De vil dermed få oversikt over hvem som har fått opplæring i hvilke tema. Oppsummert mener revisjonen at svakheten her ligger i organiseringen av opplæring og manglende dokumentasjon i form av en egen Opplæringsplan.

D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.


”Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak.

Eksempler på tiltak Eksempler på dokumenter

• Arbeidsgrupper • Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som

• Kvalitetssirkler forventes av arbeidstakere og ledere

• Medarbeidersamtaler • Rutiner for problemanalyser og problemløsning

• Forslagskasser • Handlingsplaner

• Avviksbehandling

• Forbedringsarbeid”

D - FAKTA Det skal gjennomføres medarbeidersamtaler for både sykehjem og hjemmetjeneste årlig, men avdelingen innen hjemmetjenesten hadde ikke fått gjennomført dette på noen år. Det er også utarbeidet en egen mal for medarbeidersamtalene innen Pleie og omsorg. De ansatte har deltatt i kurs i ”Medarbeiderskap” med både gruppearbeid og prosjektoppgaver i regi av KS. I tillegg kan nevnes lederavtalene og resultatavtalene som er dokumenter som gir enhetslederne i forhold til rådmannsnivå god medarbeiderpåvirkning og angivelse av hva som forventes av begge parter. Her er det nedfelt ansvarsområder for begge parter, fullmakter, rapportering og oppfølging. Det samme gjelder stillingsbeskrivelsene.



Stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 er dokumentert. Stillinger på andre nivå har derimot ikke klare oppdaterte stillingsbeskrivelser med angivelser av hva som forventes både når det gjelder resultater og ansvarsområder. Etter den informasjon revisjonen har mottatt finnes ikke dokumenter som omhandler rutiner for problemanalyser/løsninger. Arbeidsmiljø er godt ifølge ledelsen. Det har ikke vært skriftlige evalueringer /kartlegging av arbeidsmiljø på flere år, men ifølge enhetslederne er de ansatte flinke til å bruke tillitsvalgt og de får gode muntlige tilbakemeldinger. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Sykehjemmet har personalmøter hver 6.uke. I forkant av møtene avholdes møte med tillitsvalgt og verneombud. Avviksmeldinger følges opp i personalmøtene. Møtereferater skrives og settes i perm på vaktrom. De ansatte har selv ansvar for å holde seg oppdatert. I tillegg avholdes avdelingsmøter, og enhetslederen oppleves som nærværende og lett å ta kontakt med. Tillitsvalgt er aktiv og en viktig person som blir mye brukt av medarbeiderne. Medarbeiderpåvirkning fungerer bra. Hjemmetjeneste: Hjemmetjenesten har faste personalmøter hver 8.uke. Det henges opp sakslister til møtene slik at de ansatte kan forberede seg. Avviksmeldinger behandles i disse møtene. I forkant av møtene er det et møte med HMS gruppa for å kartlegge saker der. Referater fra personalmøtene skrives fra hvert møte og legges inn i permer som er tilgjengelige på vaktrom. Referatskriving går på omgang mellom de ansatte. Medarbeiderne blir hørt og har god kontakt med enhetsleder. D - VURDERING Krav om medvirkning for arbeidstakerne slik at mest mulig kunnskap og erfaring utnyttes kan oppnås på flere måter. Forskriften kommer med noen eksempler på tiltak og dokumentasjon, og selv om meget få av disse eksisterer inne Pleie og omsorgtjenesten er signalene fra de to utvalgte avdelingene at muligheter til medvirkning likevel er gode. Personalmøter og avdelingsmøter er arenaer hvor medarbeiderne får være med å påvirke, medarbeidersamtaler gjennomføres årlig i sektoren, med noe variasjon mellom avdelingene. I tillegg kan nevnes aktive tillitsvalgte og en ledelse som er nærværende. Når det gjelder dokumentasjon mener revisjonen at dette ikke er helt på plass i forhold til hva kravene tilsier. Oppsummert er svakhetene rundt medarbeiderpåvirkning:

o Mangler utarbeidet rutine for problemløsning /analyse o Mangler oppdaterte stillingsbeskrivelser for alle stillinger med beskrivelse av

forventninger i forhold til resultater og ansvar.



E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.


”Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Brukerundersøkelser i egen regi ved • Rutiner for innhenting og bruk av

enkle spørreskjema og «postkasse» brukererfaringer

• Brukerundersøkelser i andres regi • Rapporter fra kartlegginger eller

• Pårørende og brukerpanel undersøkelser om brukererfaringer

• Ombudsordninger

• Systematisering av innholdet i klager

Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene.”

E - FAKTA Pleie og omsorgstjenesten i Fauske har ikke skriftlige rutiner/system for innhenting av pasienterfaring/brukermedvirkning. Det er aldri foretatt brukerundersøkelser, og det finnes ikke utarbeidet spørreskjema. Enhetslederne mener selv de bør ta tak i dette. Tilbakemeldinger fra brukere foregår kun gjennom muntlig kommunikasjon. Når det gjelder klager føres de skriftlig inn i datasystemet PROFIL. Her registreres antall klager kategorisert etter hva de gjelder: Avslag, for lite hjelp eller klage på kvalitet. I 2006 var det totalt 4 klager, i 2007 4 klager og fra 01.01.08 til 05.03.08 totalt 5 klager. Det er få klager som kommer inn, og ofte dreier det seg om klage på avslag om plass. Ellers er det noen klager som har dreid seg om:

o Areal/rom – Fauske bygdeheim o Omsorgslønn o Renhold – brukere i hjemmetjenesten har fått vedtak om renhold i hjemmet hvorpå

hjemmetjenesten ikke har klart å utføre tjenesten/ overholde vedtaket på grunn av manglende ressurser

o Støttekontakt avslag Det er sendt rapport om disse forhold til driftsutvalget. Inntil 31.01.08 har rutinene omkring klager på pasientvedtak vært at klager som ikke får medhold i omsorgsutvalget som gjør vedtakene, sendes direkte til fylkesmannen for videre



behandling. Nå er det imidlertid blitt oppnevnt en klagenemnd i henhold til krav i kommunehelsetjenesteloven (§2.4) Nemnda består av tre politiske representanter. Informasjon til brukere og pårørende er god. Serviceerklæringer finnes. God informasjon angående klagerett og ankemuligheter ved klage. De oppfordrer brukere til å klage dersom de er misfornøyde. Det arrangeres årlige fester for pårørende i både sykehjem og innen hjemmetjenesten. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Brukerundersøkelser er ikke gjennomført. Kontakt med brukere og pårørende foregår muntlig, og der det er behov for kontakt fungerer dette bra. Eventuelle problemer bringes videre til enhetsleder. Det kom opp synspunkt på at et offisielt møte med pårørende burde vært en fast post ved innleggelse. Hjemmetjeneste: Her skjer tilbakemeldinger fra pasientene på samme måte; gjennom muntlig kontakt i det daglige arbeidet. Dette dokumenteres i rapportsystemet. Det avholdes møter med pårørende etter behov. Brukerundersøkelser er ikke gjennomført E - VURDERING Når det gjelder brukererfaring/medvirkning er virksomheten pliktig å innhente brukernes synspunkter, og bruke de aktivt i forbedringsarbeid. Her må det påpekes en del svakheter når det gjelder dokumentasjon, spesielt det faktum at det aldri er foretatt brukerundersøkelser. Dette til tross for at det er nedfelt i lederavtalene at leder har resultatansvar gjennom: ”Å utvikle bruker/kundeholdning i enheten gjennom bl.a. å etablere faste eller midlertidige brukersamlinger. Innhente synspunkter fra brukeren og bruke disse tilbakemeldingene aktivt”. Selv om det foregår kontinuerlige dialoger med pasienter daglig som klart er den viktigste og mest verdifulle kommunikasjonen for brukerne, vil det likevel være vanskeligere å dra nytte av synspunkter og behov hos pasienter dersom de ikke blir satt i skriftlig system. Med andre ord, uten å kunne dokumentere brukererfaringer, vil de i mindre grad kunne brukes aktivt i forbedringsarbeid. I praksis finnes heller ingen av de tiltak som nevnes som eksempler i forskrift om internkontroll. Oppsummert er svakhetene i forhold til forskriften:

o Ikke gjennomført noe former for brukerundersøkelser verken i egen eller andres regi

o Ingen rapporter fra kartlegginger om brukererfaringer o Ingen pårørende/bruker panel.



F Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.


”Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å:

• finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt

• finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter

eller andre

• hindre at svikt skjer.

Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Risiko- og sårbarhetsanalyser. • Rutine for avdekking av områder i

• Etablere ordninger for registrering av feil virksomheten hvor det er fare for svikt

og uønskede hendelser • Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse

• Bruk av avviksmeldinger i for- • Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser

bedringsarbeidet • Sjekklister

• Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere”

F - FAKTA Pleie- og omsorgstjenesten har ikke per i dag fått på plass en fullstendig risiko- og sårbarhetsanalyse, men arbeidet er satt i gang. Enhetslederne skal utarbeide risikoanalyser i samarbeid med verneombudene, hvor de skal ta for seg område for område. Dette er en del av HMS - arbeidet som er pålagt av kommunen. Det kan dokumenteres en utarbeidet handlingsplan/risikoanalyse for distrikt sentrum. Denne er delt i tre områder:

A. Fysiske forhold B. Psykososiale/organisatoriske forhold C. Sikkerhet

Enhetslederne mener de har vært lite flink til å kartlegge forholdene innen sektoren. En stor risiko innen sektoren i dag er at det blir stadig flere brukere og pleietyngden øker, noe som igjen kan føre til belastninger og sykemeldinger for de ansatte. Det gjennomføres HMS gjennomganger, både HMS runder en gang hvert år og faste vernerunder. Disse blir annonsert slik at ansatte kan komme med innspill.



UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Det brukes avviksmeldinger for å registrere feil/uønskede hendelser i avdelingen, og det er utarbeidet spesielle prosedyrer når det gjelder risiko i forhold til medikamenter. Ellers finnes ingen spesielle ordninger for systematiske gjennomganger over avdelingens virksomhet i forhold til risiko eller sårbarhet. Hjemmetjenesten: Hjemmetjenesten har hatt en gjennomgang med Arbeidstilsynet og det foreligger en del dokumentasjon fra denne gjennomgangen. Det ble bl.a. dokumentert et betydelig økt arbeidspress, at ansatte bruker mye mer tid nå enn tidligere på grunn av flere og tyngre brukere (økt pleietyngde) I tillegg brukes det mye tid i transport. Ellers foretar de risikovurderinger opp mot pasientene spesielt i forhold til vold, det brukes avviksmeldinger og det finnes strenge prosedyrer for risikohåndtering innen medisinering. F - VURDERING Når det gjelder oversikt over områder med fare for svikt/lovbrudd i pleie- og omsorgssektoren, er det risiko- og sårbarhetsanalyser som best kan nyttes til å gi dette. Hensikten er å kartlegge de områder i virksomheten hvor svikt inntrer oftest slik at dette kan hindres, og er slik meget viktig for internkontrollen. Slike systematiske oversikter og gjennomganger over risikoer i virksomheten er ikke godt innarbeidet i Pleie og omsorgsektoren. Det positive er at ledelsen har tatt tak i dette og arbeid med en risikoanalyse er påbegynt. De har også godt etablerte ordninger for registrering av enkelthendelser og feil i form av avviksmeldinger. Avviksskjema er tilgjengelig for ansatte, men brukes periodisk og i for liten grad. Avviksmeldingene tas også opp i personalmøtene og slik sett ligger det muligheter her for at de kan bli tatt i bruk til forbedringsarbeid. Etter revisjonens kjennskap lages det imidlertid ikke oversikter eller rapporter over antall og innhold i avvik slik at de best mulig kan nyttes til slikt arbeid. Oppsummert er svakhetene i dokumentasjon i forhold til forskriftens krav:

o Ingen fullstendig risikoanalyse o Ikke rutiner for avdekking av områder med fare for svikt o Manglende oversikt over antall avvik og innhold i disse slik at de best mulig kan

nyttes i forbedringsarbeid o System for tilbakemelding fra brukere



G Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.


”Dette punktet omfatter faglige og administrative rutiner generelt, samt avviksbehandling spesielt. Tiltakene som hører inn under dette punktet, utgjør den største delen av virksomhetens internkontrollsystem. I tiltakene inngår en vurdering av om de eksisterende ordninger, rutiner og praksis er tilfredsstillende, og eventuelt utvikle og iverksette nye og forbedrede rutiner, instrukser, mv der det er behov for det. De ulike funksjoner og arbeidsprosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv

Videre bør virksomheten sørge for at det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Slike tiltak som vanligvis kalles avviksbehandling, behøver ikke bare omfatte hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd. Den kan med fordel omfatte andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Ansvaret for å avdekke svikt er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Ved mange former for undersøkelse og behandling vil det være en viss risiko for at skader oppstår, eller usikkerhet knyttet til utfallet. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som en normal risiko ved tiltaket og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. Registrerte uønskede hendelser bør gjennomgås av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede. Årsaker til og konsekvenser av hendelsen bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Dersom det foreligger tiltak som kan forhindre gjentakelse og gjennomføringen av disse ikke krever urimelig store ressurser, bør forebyggende tiltak gjennomføres og effekten evalueres (se bokstav h). Det ligger til lederansvaret å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som forutsatt/planlagt. Dette kan gjøres gjennom:

• Rutinemessig rapportering fra medarbeiderne i for eksempel medarbeidersamtaler, personalmøter eller skriftlig rapportering

• Overvåkning av avvik, klager, ventetider (eksternt og internt), ekstern kvalitetskontroll eller lignende

• Gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse

• Praksisbesøk



Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Faglige prosedyrer • Avviksrapporter

• Administrative prosedyrer • Klageoversikter

• Instrukser • Resultat av prosess- og resultatmålinger

(produktivitet, ventetider, mv)

• Møtereferater • Nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, mv”

G - FAKTA Avviksbehandling: Det finnes egne dokumenter som omhandler avvik. I dokumentet er ulike typer avvik definert med handlingsbeskrivelser. Pleie og omsorg har fem ulike avviksskjema. Ved avvik i legemiddelhåndtering har de spesielle prosedyrer. Her har de en egen perm hvor rutiner, bestemmelser og avvik er beskrevet. Avvikene registreres ikke systematisk slik at det føres oversikt over antall avvik per år, det gjøres kun ved legemiddelhåndtering. Nødprosedyrer er dokumentert når det gjelder brann og legemiddelhåndtering. Sjekklister brukes ved medikamenthåndtering, ellers brukes arbeidslister. Sektoren har gode dokumenterte beskrivelser av faglige prosedyrer og rutiner når det gjelder hygiene, innkomst av nye pasienter, oppbevaring av verdisaker og omsorg ved livets slutt. Dette er rutiner og prosedyrer som finnes i prosedyrepermene. Administrative rutiner er i stor grad nedfelt i leder- og resultatavtalene Klager registreres i datasystemet PROFIL UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Avviksmeldinger brukes ved uønskede hendelser/feil/risikohendelser, men fungerer ikke optimalt i praksis. De brukes i for liten grad, og det er fortsatt litt uklarheter når det gjelder hva et avvik består i, og når det skal meldes. Dette vil de jobbe videre med på personalmøtene. Ofte blir konklusjonene for tiltak ved avviksmeldinger at det er nødvendig å endre rutiner, noe som mange ganger ikke blir gjort. Det føles derfor ikke nødvendig for de ansatte å fylle ut avviksmeldinger siden de settes inn i en perm på vaktrom og tiltak ofte ikke følger. Avviksmeldingene brukes også i enkelte tilfeller som et slags ”kampmiddel” for å nå gjennom med en sak eller et budskap, f.eks. at de trenger flere ressurser Det finnes 5 ulike avviksskjema innen Pleie og omsorg. Alle har tilgang til ulike skjemaer, men kun ett skjema brukes, i tillegg til skjema for feilmedisinering.



Når det gjelder rutiner, har de faste møterutiner, sjekklister blir brukt ved medisinering, og det benyttes pleieplaner for hver pasient i avdelingen som sikrer at alt som berører hver enkelt pasient blir utført. I noen tilfeller har pasientene i tillegg en individuell plan. I forhold til faglig arbeid opp mot pasientene finnes gode rutiner, og dokumentasjon som sikrer dette; daglige rapporter, pleieplaner, prosedyrer mht hygiene, medisinering, i tillegg til at i fagprofesjonen ligger det gode kunnskaper. I forhold til praktiske gjøremål er det lite klarlagte rutiner og manglende beskrivelse av ansvarsfordeling. Arbeidet fungerer godt for de som er fast ansatte og vet hva de skal gjøre, men konsekvensene av dette kan merkes ved mye innleie av vikarer som kan føre til lettere ”kaos”. Det finnes ikke presise nedfelte rutinebeskrivelser for avdelingene. Ansvar og fordeling per i dag virker noe diffus og flytende etter omorganiseringen. Usikkerhet om hvem som gjør hva. Hjemmetjeneste: Her skrives det ikke avvik i tilstrekkelig grad, med noe variasjon pga ulik kultur mellom avdelingene. Her skal de bli mer aktiv. Det skal innføres risikoavtaler for hjemmebesøk som skal føre til at det blir lettere å føre avvik. Avviksmeldingene leveres enhetsleder som følger de opp. Alle avvik blir tatt opp i personalmøtene hvor tiltak diskuteres. Ellers finnes det gode rutine- og prosedyrebeskrivelser i form av konkrete arbeidsplaner. G - VURDERING Grunnsteinen for å drive en god virksomhet ligger ofte i gode rutiner. Dette omfatter altså den daglige driften; faglige, administrative rutiner og prosedyrer som skal sikre kvalitet og overholdelse av lovverket. Når det gjelder dette, har pleie og omsorgstjenesten prosedyrepermer med gode dokumenter på faglige prosedyrer. Bruk av avviksmeldinger derimot fungerer ikke optimalt i praksis. Det er viktig at de ansatte ser formålet med å føre avviksmeldinger for å få det til å fungere. For praktiske gjøremål oppfattes det som det mangler dokumenterte rutinebeskrivelser i noe grad slik at medarbeiderne ikke har klare oppfatninger om forventninger, gjøremål og ansvarsfordeling. Her vurderer revisjonen at en bedre organisering kunne være på sin plass. Oppsummert vil revisjonen peke på følgende svakheter:

o Resultater av prosess og resultatmålinger o Avviksmelding og håndtering – få dette til å fungere i praksis. o Klare nedfelte rutiner for å kartlegge daglig arbeids- og ansvarsfordeling i praksis



H Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.


”Foregående punkt omfattet tiltak for å sikre at krav til tjenestene gitt i sosial- og helselovgivningen, blir overholdt. Dette punktet har fokus på ledelsens ansvar og oppgaver når det gjelder oppfølging og kontroll med egen virksomhet. Det innebærer blant annet at den øverste ledelsen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, og at ledelsen setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater kan være intern rapportering, muntlig eller skriftlig, eller mer systematiske gjennomganger som f eks interne revisjoner. Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter

• Ledermøter • Rutine for regelmessig gjennomgang av

• Inspeksjonsrunder virksomheten og dokumentasjon av resultatene

• Systemrevisjoner • Sjekkliste for intern virksomhetsgjennomgang”

H - FAKTA Tiltak og dokumentasjon i forhold til gjennomgang og overvåking av internkontrollen.

o Faste ledermøter med rapportering til rådmann hver måned om: Avvik, sykefravær, medarbeidersamtaler og andre forhold spesielt innen HMS arbeid.

o Resultat/lederavtalene er dokumenter som pålegger enhetslederne ansvar for å etablere HMS rutiner og oppfylle ellers krav som internkontrollen pålegger de.

o HMS gjennomganger: vernerunder, HMS runder o Salten Brann har revisjoner og faste rutiner på sjekk. o Helsetilsynet har hatt gjennomgang av Pleie- og omsorgstjenesten i 2006, hvor 3

avvik ble avdekket: 1. Skriftlige prosedyrer for grunnleggende behov hos brukerne 2. Journalsystemet ikke i tråd med krav 3. Ikke nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonskontrollprogram.

Samtlige avvik er lukket. o Gjennomgang av hjemmetjenesten ved Arbeidstilsynet

UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Det finnes ikke et eget verneombud for avdelingen. Vernerunder foretas ofte og jevnlig av vaktmester og brann, og eventuelle mangler blir raskt rettet opp. Vernerundene blir annonsert slik at det er mulig å få varslet om avvik eller mangler. God oppfølging ved sykefravær.



Hjemmetjeneste: HMS permer finnes tilgjengelig. Vernerunder gjennomføres ofte og de retter opp mangler raskt. Vernerundene blir tatt opp på personalmøtene ved behov. Lite sykefravær. H - VURDERING Arenaer for å vurdere og følge opp egen virksomhet for ledelsen er etablert. Ved å ha faste ledermøter og rapportering til rådmann tvinges ledelsen til å ha overblikk og innsyn i forhold som sykefravær og virksomhetens drift. Det er viktig at ledelsen har innblikk i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. For å kunne ha det er det nødvendig at de forutstående punkter i internkontrollen er på plass. Etter vår vurdering er det fortsatt noen mangler og svakheter i forhold til internkontroll, som fører til begrensninger i ledelsens helhetlig innblikk i hva som fungerer bra og dårlig. Dette er mangler som:

o Risiko og sårbarhetsanalyser o Rutiner for avdekking av områder med fare for svikt o Brukerundersøkelser o Systematisk bruk av tilbakemeldinger fra brukere i forbedringsarbeid o Registreringer av antall avvik



6. KONKLUSJON Vi har i denne undersøkelsen sett på to forhold når det gjelder internkontroll:

1. Hvordan kommunen dokumenterer sitt internkontrollsystem innen omsorgssektoren.

Helhetlig sett har Pleie- og omsorgstjenesten i Fauske kommune et internkontrollsystem som ikke fungerer optimalt. Dokumentasjon er et noe svakt punkt innen tjenesten, etter revisjonens vurdering. Det er slik at mye dokumentasjon innen pleie og omsorg ikke foreligger i fullstendige former, men det positive er at det arbeides med å få dette på plass. Dersom både en overordnet plan for helse og sosial, risikoanalyser og en opplæringsplan blir utarbeidet vil det være med på å forbedre internkontrollen. Det finnes likevel en del mangler i forhold til de krav forskriften setter for at internkontrollen kan betegnes som tilstrekkelig, og revisjonen vil spesielt fremheve ett avvik:

Manglende bruk av brukerundersøkelser. Ellers kan nevnes at rutiner for kartlegging av virksomheten med problem- og risikoanalyser ikke er godt nok innarbeidet i sektoren, og revisjonen mener det her er rom for forbedringer Det føres heller ikke systematiske oversikter over avviksmeldinger, antall og innhold, per år.

2. Det andre forholdet vi har sett på er hvordan internkontrollen fungerer i praksis. Når det gjelder praksisen ute i enhetene mener vi at heller ikke her er internkontrollen helt tilfredsstillende. Det er rom for forbedringer når det gjelder bruk og oppfølging av avviksmeldinger, og å utarbeide klare ansvarsfordelinger og rutiner for praktiske gjøremål. For at internkontrollen skal kunne beskrives som tilfredsstillende forutsettes det at den manglende dokumentasjonen kommer på plass og blir implementert og fulgt opp i organisasjonen.

7. ANBEFALINGER Å utvikle en god internkontroll er en side ved utviklingen av selve organisasjonen, og ved å holde orden i eget hus, øker man sikkerheten for klienter og pasienter. Den øverste ledelsen bør sørge for at dette blir strukturert og organisert på en hensiktsmessig måte i alle nivå i virksomheten. De tekniske sidene (dokumentasjon) som prosedyrer, sjekklister, risikoanalyser m.m. er viktige elementer i internkontrollen, men vel så viktig er det å skape en kultur som understøtter de ansattes motivasjon og initiativ til å ha fokus på orden og forbedring (praksis). Ut fra de funn vi har gjort vil vi anbefale å sette fokus på/følge opp følgende punkter spesielt:



Innføring av brukerundersøkelser Bruk av avviksmeldinger i praksis – her oppfattes det spesielt at det er viktig å

arbeide med holdninger hos de ansatte om at det er akseptabelt og viktig å bruke avviksmeldinger samt at ledelsen følger opp og iverksetter eventuelle nødvendige tiltak slik at de ansatte ser at det har en hensikt. Dette for å minske fremtidig risiko.

Utarbeide opplæringsplan for ansatte i sektoren, og ferdigstille kartleggingsarbeidet

over eksisterende kompetanse/opplæring. Fokus på forbedringsarbeid med aktiv bruk av avviksmeldinger, klager,

brukerundersøkelser, og medarbeiderpåvirkning i slikt arbeid. Utarbeide rutiner og system for problemanalyser og å kartlegge risikoområder.

Det anbefales fra revisjonens side at administrasjonen setter tidsfrister for arbeidet med rutineendringer og utarbeidelse og forbedring av dokumentasjon.

8. RÅDMANNENS KOMMENTAR Rådmannen har hatt rapporten til gjennomgang og oppsummeringen fra hennes uttalelse er: ”Rådmannen tar til etterretning de 5 foreslåtte anbefalinger til oppfølging. Disse vil bli diskutrert med enhetslederne innen pleie og omsorg. Videre vil det slik det anbefales settes tidsfrister for gjennomføringen. Imidlertid er det viktig å understreke at det er veldig kort tid siden siste omorganisering innen enheten fant sted, og at ytterligere omorganiseringer er på gang. Slike endringer vil gi kontinuerlig behov for oppdateringer og justeringer slik at målsetningen må være at hele internkontrollsystemet forefinnes elektronisk”. Rådmannens kommentar finnes i sin helhet i vedlegg nr. 4.



SJEKKLISTE INTERNKONTROLLSYSTEM VEDLEGG 1

Institusjon: Utvalgte enheter: Institusjon v/ Helsetun, Fauske Samtale med enhetsleder og sykepleier 1 og en medarbeider

Ifølge forskrift om Internkontroll for omsorgstjenesten er det visse grunnelementer som må oppfylles. Tekstene som er uthevet med skygge gjengir disse punktene og er en direkte gjengivelse fra internkontroll-forskriften. Den påfølgende tekst er dokumentasjon vi ønsker for dette punkt. Vi ber om at forespurt dokumentasjon fremskaffes hvis det er mulig, eller at man krysser av i ruta til høyre hvis dokumentasjon ikke foreligger eller kan skaffes. Skjemaet kan returneres elektronisk eller på papir. Kryss i ruta settes ved å klikke på den.


- Hvis tjenesteenheten har egne formuleringer utover kommunens, ønsker vi dokumentasjon av følgende art; Planer med hovedoppgaver og mål, mål for forbedringsarbeid, organisering (organisasjonskart) og lederstruktur.

FUNN: Har mottatt dokumentasjon på Organisasjonsplan sektor helse og sosial (gammel), oppdatert organisasjonskart og lederstruktur, stillingsbeskrivelser for enkelte stillinger. Årsmelding hvor det står kort beskrevet hva som kunne vært bedre (forbedringsarbeid)


- Hvis det kan dokumenteres opplæring i forhold til lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, og eventuelt hvem som har deltatt, ønsker vi det dokumentert med kopi.

- Eventuelt kopi eller liste over de viktigste lovverk/forskrifter som finnes lett tilgjengelig for de ansatte

FUNN: Har mottatt dokumentasjon på innhold i lovepermene hvor alle sentrale lover og forskrifter finnes. Ingen dokumentasjon på opplæring


- Hvis virksomheten har egen opplæringsplan og /eller oversikt over gjennomførte opplæringstiltak (og deltakere), ønsker vi hvis mulig dette dokumentert med kopi.



FUNN: Opplæringsplan eksisterer ikke Oversikt over opplæring og kompetanse foreligger ikke i fullstendig form foreløpig, men arbeidet med kompetansekartlegging er i gang.


- Hvis det kan frembringes ønsker vi oversikt over hvilke møter som er gjennomført på enheten og antall (personalmøter, sykepleiermøter, hjelpepleiermøter, kvalitetssirkler og lignende) i 2006, og referat fra sist gjennomførte møte av hver kategori.

FUNN: Referat fra personalmøte mottatt Personalmøter gjennomføres jevnlig hver 6.uke samt avdelingsmøter.

- Vi ønsker også kopi av eventuell rapport fra siste gjennomførte undersøkelse om medarbeidererfaringer.

FUNN: Har ikke blitt gjennomført medarbeiderundersøkelser

- Vi ønsker opplysninger om antall medarbeidere og hvor mange av dem som gjennomførte medarbeidersamtale i 2006.

FUNN: Mottatt mal for medarbeidesamtaler. Medarbeidersamtaler gjennomføres jevnlig – ny runde 2008


- Hvis det foreligger ønsker vi kopi av skjema for innhenting av erfaringer fra brukere/pårørende, samt informasjon om når dette skjedde sist.

FUNN: Ikke foretatt brukerundersøkelser innen Pleie og Omsorg

- Vi ønsker også kopi av eventuell rapport fra siste gjennomførte undersøkelse om brukererfaringer.

FUNN: Foreligger ikke, pga ikke gjennomført brukerundersøkelser

- Hvis det brukes klageoversikter fra brukere/pårørende ønsker vi dette dokumentert med kopi.

FUNN: Kopi av oversikt over antall klager (og klagegrunn) fra 2006-2008




- Hvis det er gjennomført risiko- eller sårbarhetsanalyse ber vi om at dette dokumenteres med kopi.

FUNN: Det arbeides med gjennomgang av risiko/sårbarhet området for området – har startet med brann. Foreligger ikke dokumentert i helhet ennå. En handlingsplan/risikoanalyse for 1 sone foreligger, mottatt kopi.

- Vi ønsker kopi av skjema for sjekklister, samt anonymisert kopi av sist brukte. FUNN: Sjekklister ved legemiddelhåndtering. Ellers finnes pleieplan og arbeidsplan (og ev individuell plan) for hver pasient.


- Vi ønsker dokumentert skjema for nødprosedyrer med kopi, samt anonymisert kopi av sist brukte.

FUNN: Finnes nødprosedyrer ved feilmedisinering og ved brann

- Hvis det brukes skjema for registrering av feil og uønskede hendelser, ønsker vi at dette dokumenteres med kopi, samt rapportering av antall for 2006.

FUNN: Dokument som beskriver avvikshåndtering foreligger, med beskrivelse av de ulike avviksskjema som finnes, hvilke skal brukes når og hvor de skal sendes. Mottatt kopi av alle typer avviksskjema

- Vi ønsker kopi av skjema for avviksmelding, samt opplysning om antall avviksmeldinger i 2006.

FUNN: Mottatt dokumentasjon. Kopi av utfylt avviksmelding. Ikke mottatt oversikt over antall avvik pr. år.

- Faglige/administrative prosedyrer og eventuelt resultater av resultatmålinger (produktivitet, ventetider etc.)

FUNN: Årsmelding 2006 – hovedtall fra regnskap og resultatoppnåelse samt evaluering av hva som kunne vært bedre. Prosedyrepermer, leder- og resultatavtaler.


- Hvis det gjennomføres regelmessig/uregelmessig systemrevisjoner/inspeksjonsrunder, ønsker vi kopi av siste gjennomførte.

FUNN: Vernerunder gjennomføres jevnlig og ofte. Brann og vaktmester.

- Hvis det gjennomføres regelmessig/uregelmessig HMS-gjennomgang, ønsker vi kopi av siste gjennomførte.



FUNN: Månedlig rapportering fra enhetsledere til rådmann angående HMS arbeid (sykefravær, avviksmeldinger etc.).

- Hvis gjennomgang av slike er tatt opp i personalmøte, ønsker vi kopi av referatet. Avvik i eventuelle vernerunder blir tatt opp i personalmøtene. (har ikke fått referat fra et slik møte men det finnes) og alle avviksmeldinger blir tatt opp i personalmøtene.



SJEKKLISTE INTERNKONTROLLSYSTEM VEDLEGG 2

Institusjon: Utvalgte enheter: Hjemmetjenesten, Fauske Samtale med enhetsleder og en medarbeider

Ifølge forskrift om Internkontroll for omsorgstjenesten er det visse grunnelementer som må oppfylles. Tekstene som er uthevet med skygge gjengir disse punktene og er en direkte gjengivelse fra internkontroll-forskriften. Den påfølgende tekst er dokumentasjon vi ønsker for dette punkt. Vi ber om at forespurt dokumentasjon fremskaffes hvis det er mulig, eller at man krysser av i ruta til høyre hvis dokumentasjon ikke foreligger eller kan skaffes. Skjemaet kan returneres elektronisk eller på papir. Kryss i ruta settes ved å klikke på den.


- Hvis tjenesteenheten har egne formuleringer utover kommunens, ønsker vi dokumentasjon av følgende art; Planer med hovedoppgaver og mål, mål for forbedringsarbeid, organisering (organisasjonskart) og lederstruktur.

FUNN: Har mottatt dokumentasjon på Organisasjonsplan Sektor helse og sosial (gammel), oppdatert organisasjonskart og lederstruktur, ingen oppdaterte stillingsbeskrivelser, kun de som er nedfelt i organisasjonsplanen Årsmelding med kort beskrivelse av hva som burde forbedres.


- Hvis det kan dokumenteres opplæring i forhold til lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, og eventuelt hvem som har deltatt, ønsker vi det dokumentert med kopi.

- Eventuelt kopi eller liste over de viktigste lovverk/forskrifter som finnes lett tilgjengelig for de ansatte

FUNN: Har mottatt dokumentasjon på innhold i lovepermene hvor alle sentrale lover og forskrifter foreligger. Har i tillegg perm med aktuelle og nye rundskriv, St. meld m.m.


- Hvis virksomheten har egen opplæringsplan og /eller oversikt over gjennomførte opplæringstiltak (og deltakere), ønsker vi hvis mulig dette dokumentert med kopi.



FUNN: Opplæringsplan eksisterer ikke. Fullstendig oversikt over kompetanse foreligger ikke ennå, men arbeidet med dette er i gang.


- Hvis det kan frembringes ønsker vi oversikt over hvilke møter som er gjennomført på enheten og antall (personalmøter, sykepleiermøter, hjelpepleiermøter, kvalitetssirkler og lignende) i 2006, og referat fra sist gjennomførte møte av hver kategori.

FUNN: Referat fra personalmøte. Personalmøter/avdelingsmøter gjennomføres jevnlig hver 8.uke

- Vi ønsker også kopi av eventuell rapport fra siste gjennomførte undersøkelse om medarbeidererfaringer.

FUNN: Har ikke blitt gjennomført medarbeiderundersøkelser

- Vi ønsker opplysninger om antall medarbeidere og hvor mange av dem som gjennomførte medarbeidersamtale i 2006.

FUNN: Mal over medarbeidersamtaler for Pleie og Omsorg. Medarbeidersamtaler gjennomføres, men ikke vært gjort på noen år nå – ny runde 2008


- Hvis det foreligger ønsker vi kopi av skjema for innhenting av erfaringer fra brukere/pårørende, samt informasjon om når dette skjedde sist.

FUNN: Ikke foretatt brukerundersøkelser innen Pleie og Omsorg

- Vi ønsker også kopi av eventuell rapport fra siste gjennomførte undersøkelse om brukererfaringer.

FUNN: Finnes ikke pga ovenstående punkt ikke er gjennomført.

- Hvis det brukes klageoversikter fra brukere/pårørende ønsker vi dette dokumentert med kopi.

FUNN: Kopi av oversikt over antall klager (og klagegrunn) fra 2006-2008




- Hvis det er gjennomført risiko- eller sårbarhetsanalyse ber vi om at dette dokumenteres med kopi.

FUNN: Det arbeides med gjennomgang av risiko/sårbarhet området for området – har startet med brann. Foreligger ikke dokumentert

- Vi ønsker kopi av skjema for sjekklister, samt anonymisert kopi av sist brukte. FUNN: Sjekklister ved legemiddelhåndtering. Ellers har de instrukser/journal på hver pasient og arbeidslister som sikrer at alt vedrørende hver pasient blir gjennomført.


- Vi ønsker dokumentert skjema for nødprosedyrer med kopi, samt anonymisert kopi av sist brukte.

FUNN: Finnes nødprosedyrer ved feilmedisinering og ved brann

- Hvis det brukes skjema for registrering av feil og uønskede hendelser, ønsker vi at dette dokumenteres med kopi, samt rapportering av antall for 2006.

FUNN: Dokument som beskriver avvikshåndtering med beskrivelser av ulike skjema. Ikke registrert antall i 2006

- Vi ønsker kopi av skjema for avviksmelding, samt opplysning om antall avviksmeldinger i 2006.

FUNN: Mottatt dokumentasjon. Kopi av utfylt avviksmeling. Kopi av de ulike avviksmeldingene som finnes i kommunen. Ikke registrert antall avvik for 2006.

- Faglige/administrative prosedyrer og eventuelt resultater av resultatmålinger (produktivitet, ventetider etc.)

FUNN: Årsmelding med resultatoppnåelse for 2006 og hovedtall fra regnskapet. Prosedyrepermer, leder- og resultatavtaler.


- Hvis det gjennomføres regelmessig/uregelmessig systemrevisjoner/inspeksjonsrunder, ønsker vi kopi av siste gjennomførte.

FUNN: Vernerunder jevnlig.

- Hvis det gjennomføres regelmessig/uregelmessig HMS-gjennomgang, ønsker vi kopi av siste gjennomførte.

FUNN: Månedlig rapportering til rådmann angående HMS forhold. HMS permer



tilgjenglig på vaktrom.

- Hvis gjennomgang av slike er tatt opp i personalmøte, ønsker vi kopi av referatet. FUNN: Eventuelle avvik ved vernrunder tas opp i personalmøtene, samt alle avviksmeldinger.



VEDLEGG 3

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Fastsatt ved kgl.res. 20. desember 2002 med hjemmel i lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 7, lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 16 andre ledd, lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, lov av 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten § 1-3a, lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. § 2-1 tredje ledd og lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a fjerde ledd. Fremmet av Helsedepartementet. Endret ved forskrift 1 des 2006 nr. 1325.

§ 1. Formål

Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

§ 2. Virkeområde

Forskriften gjelder de virksomheter som omfattes av helselovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. I tillegg omfattes de virksomheter som er pålagt plikt etter lov om sosiale tjenester jf. § 2-1, og private institusjoner og private boliger med heldøgns omsorgstjenester, jf. § 7-10.

0 Endret ved forskrift 1 des 2006 nr. 1325 (i kraft 1 jan 2007).

§ 3. Internkontroll

I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det



aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

§ 5. Dokumentasjon

Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

§ 6. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2003.

Databasen sist oppdatert 22. aug 2007

Documents

INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG FAUSKE KOMMUNE Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune 2Salten kommunerevisjon IKS FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for kommuner