SADRŽAJ:

Prof dr P . La lev ić „ Anestez io logi ja “Medicinska knjiga, Beograd, Zagreb 1986. 3. Vjenceslav Kiseljak „ Anestezija i reanimacija za medicinske sestrei tehničareMedicinska naklada, Zagreb 1996.

Autor:mr. sc. Mirna Kopić, dr. med., spec. anesteziologije, reanimacije i

objavljeno u broju 36 (6/04)

intenzivnog liječenja, stalna sudska vještakinja

1.UVOD

Kardiopulmonalna reanimacija (KPR, srčano-plućno oživljavanje) u užem je smislu postupak koji se provodi nakon zastoja rada srca (arest) sa svrhom zaštite mozga od oštećenja zbog nedostatne ili prekinute cirkulacije krvi, uspostave srčano-plućne akcije i izbjegavanja komplikacija. Počinje je obično prvi koji zatekne osobu u arestu (primjerice, na mjestu saobraćajne ili bilo koje druge nesreće). U širem je smislu riječ o određenim postupcima čiji je cilj da ne dođe do aresta srca, znači pokušati uspostaviti normalnu cirkulaciju, rad srca i pluća te primjereno funkcioniranje mozga i ostalih organa. U tom se smislu provodi isključivo u medicinskoj ustanovi, a izvodi je liječnik uz pomoć ostaloga medicinskog osoblja.

Kad je posrijedi vrijeme počinjanja KPR-a, tj. vremensko razdoblje koje moždana stanica može izdržati u slučaju potpunog prekida cirkulacije, a da ne dođe do nepopravljivih oštećenja, stručnjaci se slažu da maksimalno iznosi tri, četiri minute (toliko može trajati prekid cirkulacije kod osobe srednje životne dobi). Neki, ipak, misle da ni taj prekid nije siguran, a drugi smatraju kako je riječ o nekoliko sekundi s obzirom na to da je realno da nepopravljivo oštećenje mozga može nastati i u znatno kraćem vremenskom intervalu. Stoga je opće prihvaćeno mišljenje da KPR treba početi odmah, i to u trenutku kad cirkulacija postane neodgovarajuća, tj. prije nego što nastupi zastoj rada srca (kad to liječnik smatra potrebnim) ili najkasnije u roku tri, četiri minute od zastoja rada srca. Unutar prvih nekoliko minuta nakon kardijalnog aresta (zastoja srca) pacijent može jedva disati ili rijetko i glasno hvatati zrak (agonalno disanje).Takvo disanje se ne smije zamijeniti sa normalnim disanjem. Tlak se obično ne čuje. Pacijent pritom može biti još pri svijesti. U nekim slučajevima pacijent može iznenada postati plav (cijanotičan) i srušiti se. I u jednom i u drugom slučaju treba odmah započeti s mjerama CPR-a (oživljavanja). U protivnom dok dođe HMP pacijent je već u asistoliji (nema kontrakcija srca - ravna crta na EKG-u ili nailazimo na elektromehaničku disocijaciju - kod pacijenta nema znakova života, slušanjem srca pomoću slušalica nećemo čuti otkucaje srca, a na EKG-u još nalazimo slabe krivulje što nam pokazuje da postoji nekakva električna aktivnost. Šanse za oporavak takvih pacijenata su minimalne.

CPR se sastoji od dvije faze:

1. osnovni postupci oživljavanja: ABCD

2. stručni postupci oživljavanja: stručno osoblje, aparat za ventilaciju, EKG, defibrilator (u bolnici)

2. ABECEDNI REDOSLIJED POSTUPAKA ZA KPR

Reanimacija srčanog bolesnika često je potrebna i njezinu abecedu mora poznavati svaki zdravstveni radnik.

A (airway = dišni putovi) - osigurati prohodnost dišnih putova

B (breath = disanje) - odmah uspostaviti disanje postupkom umjetnog disanja usta na usta, usta na nos ili s pomoću tzv. ambu - balona ili respiratora

C (cirkulation = krvotok) - s pomoću vanjske masaže što prije pokrenuti srce na rad i omogućiti cirkulaciju krvi

D (definitive tretment = konačno liječenje) - obuhvaća točne

            d = dijagnoze 

            d = (drugs) davanje lijekova

            d = defibrilacija

2.1 Prva faza kardiopulmonalne reanimacije

Cilj je prve faze zaštititi mozak od oštećenja dopremanjem kisikom obogaćene krvi, što se postiže učinkovitom masažom srca i umjetnim disanjem. Moždane stanice najosjetljivije su na nedostatak kisika i zato najprije podložne manjku kisika, zbog čega nastaju trajne promjene i propadanje stanica. Za tu fazu odgovorne su prije svega srčana akcija i uspostava cirkulacije, tj. masaža srca i umjetno disanje.

Vanjska masaža srca u malog djeteta i odrasle osobe

2.1.1 MASAŽA SRCA

Pokušaj uspostave normalne cirkulacije jednakomjernim, dovoljno snažnim, ritmičnim pritiskom korijena dlanova obiju ruku na donju polovicu prsne kosti. Osoba leži na leđima na tvrdoj podlozi, s nogama u blago uzdignutom položaju, jer se time olakšava priljev krvi iz donjih dijelova tijela u srce.

Osoba koja pruža prvu pomoć stoji sa strane pacijenta, dlanove položi jedan na drugi (u području uzvisina dlanova), prstiju uzdignutih prema gore i počinje KPR pritiskom na prsnu kost. Gornji dio prsišta spušta se prema kralježnici za oko 4-5 cm, što je uz odgovarajuću ventilaciju i oksigenaciju dostatno da imitira normalno istiskivanje krvi i osigura moždanu cirkulaciju. Slijedi popuštanje i vraćanje prsne kosti u prvobitni položaj (ruke ostaju na prsištu), što donekle imitira fazu relaksacije i punjenja srca krvlju.

Frekvencija pritiska:- odrasli: 60 do 80 u minuti, uvijek usklađena s umjetnim disanjem- kod beba i male djece: 100 do 120 u minuti, s tim da se pritisak izvodi na sredini prsne kosti, s dva prsta jedne ruke ili oba palca, a dlanovi su ispod prsa (kao oslonac za masažu).

Povremeno provjeriti karotidni puls (pulzaciju arterije karotis koja se nalazi ispod ugla donje čeljusti).

Povremeno kontrolirati veličinu zjenica - Kod aresta su zjenice već nakon jedne do jedne i pol minute proširene kao znak prekida moždane cirkulacije. Njihovo smanjenje predstavlja dodatni znak učinkovitosti KPR-a i moždanog protoka. Brzo sužavanje zjenica tijekom KPR-a znak je da nema težih oštećenja mozga, a ako se proširene zjenice ne smanjuju, masaža nije odgovarajuća.

25 do 30, najviše 40 posto volumena krvi te karotidnog i moždanog protoka koje se postiže dobrom vanjskom masažom dovoljno je za uspostavu cirkulacije i srčane akcije. Masaža se može izvoditi i po nekoliko sati, a da se još sačuva dostatna cirkulacija.

U slučaju da KPR provodi jedna osoba potreban je omjer 15:2 - 15 pritisaka na prsnu kost, a potom dva brza upuhivanja. U takvim se slučajevima zbog ventilacije prekida masaža srca pa srčana frekvencija treba biti nešto viša - oko 80 u minuti.

U slučaju da KPR provode dvije osobe, potreban je omjer 5:1 - pet pritisaka na prsnu kost, jedno upuhivanje, dok je frekvencija srca oko 60 u minuti.

(U medicinskim ustanovama izvodi se i unutarnja masaža srca, kirurškim otvaranjem prsišta i masiranjem srca u njegovu ležištu, a sam KPR nešto je drukčijeg tijeka.)

Odstranjivanje stranog tijela iz dišnih putova

Zabacivanje glave unatrag i podizanje brade kao priprema za umjetno disanje

2.1.2 UMJETNO DISANJE

Kod osoba bez svijesti s arestom srca dolazi do opuštanja mišića, pa donja čeljust i korijen jezika zapadaju prema natrag i zatvaraju dišni put. Stoga je oslobađanje dišnih puteva primarni zadatak umjetnog disanja - zabacivanje glave prema natrag i pomicanje donje čeljusti naprijed i gore. Postupak može biti dovoljan za uspostavu spontanog disanja, a u

suprotnom se počinje s umjetnim disanjem.Obično se pristupa metodi usta na usta, usta na nos, a kod djece usta na nos i usta. Izdahnuti zrak sadrži 16 do 18 posto kisika, što je posve dovoljno da se spriječi ozbiljna hipoksija uz nakupljanje ugljičnog dioksida, a osoba s arestom održi na životu.Reanimator duboko udahne, čvrsto priljubi usta na usta i/ili nos ozlijeđenog i upuhuje zrak sve dok se ne primijeti podizanje prsnog koša, a potom pusti pacijenta da pasivno izdahne upuhnuti zrak. Procedura se ponavlja svakih pet sekundi (uk. 12 /min.), a kod male djece svake tri sekunde (uk. 20/min.).Ako se umjetno disanje ispravno provodi, a disanje ne uspijeva i prsni koš se ne diže, vjerojatno je posrijedi strano tijelo. Pacijenta treba položiti na bok i očistiti mu usnu šupljinu, a ako je strano tijelo u nižim dijelovima dišnog puta, pokušati ga odstraniti udarcem u stražnji dio prsišta ili snažnim stezanjem trbuha uz presavijanje. A kod male djece okretanjem s glavom prema dolje.Ako je dostupna medicinska oprema, umjetno disanje počinje s maskom i ambu balonom, nakon čega se gotovo u pravilu postavi tubus, cijev za disanje koja se proteže od usta do dušnika, te pacijenta priključi na respirator.

2.2 Druga faza

Postupke iz druge i treće faze provodi medicinsko osoblje (hitna medicinska pomoć ili u medicinskoj ustanovi).Druga faza podrazumijeva uspostavu spontanog rada srca, najčešće medikamentima (kardiotonici, tj. lijekovi za poboljšanje srčanog rada) i elektroopremom (npr. aparat za defibrilaciju).

2.3 Treća fazaTreća, posljednja faza predstavlja brigu o pacijentu nakon uspostave srčanog rada radi zaštite mozga i prevencije trajnih oštećenja.

Farmakologija u CPR-u

3.2. Medikamenti i tečnostiSpontanu cirkulaciju treba obnoviti odmah nakon započinjanja mjera reanimacije.3.2.1. Venski putPeriferni intavenski put za primjenu tečnosti i medikamenatase mora uspostaviti što prije, bez prekidanja mjera reanimacije.Prvi izbor su vene koje se pipaju na ekstremitetima, potom vanjska jugularna vena, pa v. subclavia i v. femoralis.Po mogućnosti plasirati i. v. kanilu 16G ili 14G.3.2.2. Intratrahealni put primjene lijekovaIntratrahealno ubrizgavanje lijekova - ako nije moguće trenutno obezbjediti venski put.Adrenalin, ksilokain, atropin i drugi lijekovi koji ne oštećuju tkivo mogu se preko trahealnog tubusa sa sigurnošću dati u normalnim ili dvostrukim dozama razrijeđenim u 10 ml sterilne vode.3.2.3. Medikamenti koji se primjenjuju u toku KPR-aPri srčanom zastoju lijekovi su djelotvorni samo uz ventilaciju i masažu srca.3.2.3.1. Adrenalin

Lijek izbora: u srčanom zastoju bilo koje etiologije (jaki stimulirajući efekat na α- i β-receptore).Koristi se za:• ventrikularnu fibrilaciju (VF) i asistoliju• povećava i sistolni i dijastolni pritisak u toku masaže srca.• pri asistoliji adrenalin pomaže ponovno pokretanje spontane kardijalne aktivnosti kod ventrikularne fibrilacije (VF) adrenalin pretvara finu ventrikularnu fibrilaciju u grubu ventrikularnu fibrilaciju koja se lakše prekida elektrošokom (alfa-odgovor)• preporučuje se doza od 1 mg razrijeđena sa 10 ml fiziološke otopine• ponavljati ovu dozu svakih 3-5 minuta do maksimalne doze od 5 mg.Ako intravenski put nije moguć, dati lijek intratrahealno (2–3 mg u 10 ml vode). Intratrahealno davanje je do deset puta manje efikasno nego vensko davanje.3.2.3.2. AtropinKao vagolitički agens prvi izbor je adrenalin.Indiciran je kod asistolije, EMD (PEA), sinusne, atrijalne ili nodalne bradikardije.U slučajevima utapanja u hladnoj vodi i enormne stimulacije vagusa može se dati kao lijek prvog izbora.Indiciran je i kod intenzivne parasimpatičke stimulacije kod dijfragmalnog infarkta miokarda (prevencija asistolije u dozi od 0,25 mg koje se mogu ponavljati).Ako se odluči ordinirati adrenalin u asistoliji (refrakterna asistolija) preporučuje se doza od 3 mg jednom (u bolusu). Indicira se kod pada frekvence ispod 50/minuti.3.2.3.3. MorfinKlasičan analgetik koji se indicira pri akutnom edemu pluća koji može nastati u toku reanimacije, a zbog efekta smanjenja preloada i afterloada.3.2.3.4. Amiodaron• Antiaritmik koji stabilizira membrane, AV provođenje usporeno, blago inotropno dejstvo.• Ordinira se nakon 3 DC šoka (pokazalo se da poboljšava reakciju na defibrilaciju)Ako VF ili VT perziostiraju nakon 3 DC, ordinira se 150 mg i.v. polagano. Ako i nakon 10 minuta VF ili VT perzistiraju, doza se ponovi.• Kod manje urgentnih aritmija infundira se 300 mg u toku 30 - 60 minuta do 3 puta na dan ako je potrebno.

• Za tretman po život opasnih aritmija preporučuje se doza od 900 mg u 500 ml 5% glukoze u toku 24 sata. Glavni nepovoljni efekti su: hipotenzija i eventualna bradikardija što se prevenira sporim davanjem i davanjem inotropa i tečnosti.

3.2.3.5. Natrijum-bikarbonat

Ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u kardiopulmonalnoj reanimaciji.Natrijum-bikarbonat povećava nivo ugljen-dioksida u arterijskoj krvi u toku KPR, ima negativni inotropni efekat na ishemični miokard i opterećenje Na.Primjena ovog agensa može pogoršati postojeću respiratornu acidozu, koja je najčešći uzrok srčanog zastoja u pedijatrijskoj populaciji.Metabolička acidoza se primarno koriguje nadoknadom volumena i uspostavljanjem efikasne sistemske cirkulacije i perfuzije,a respiratorna acidoza adekvatnom ventilacijom i oksigenacijom.Po uspostavljanju perfuzije razmatra se primjena natrijumbikarbonata kod pacijenata koji imaju prolongirani srčani zastoj i tešku metaboličku acidozu.Natrijum-bikarbonat može biti koristan kod tretmana prekomjerne doze tricikličkih antidepresiva.Inicijalno dati 50 ml 8,4% rastvora polako i.v. (kod nereaktibilnog srčanog zastoja).Nakon primjene natrijum-bikarbonata, intravenska linija se mora isprati bolusom fiziološke otopine (5-10 ml).

Komplikacije reanimacije

1. pneumotorakso zrak ulazi u pleuralni prostoro Th: spontano ako je pneumotoraks mali ili se stavlja dren dva danao najopasniji je ventilni pneumotoraks --> zrak ulazi, ali ne izlazi kroz otvor na

toraksu. Th: uvesti iglu u interkostalni prostor i drenirati zrak i onemogućiti ventil

2. fraktura sternumao koja može dovesti do tamponade srcao u početku je sistola normalna, a dijastola poremećena

3. ruptura jetre, slezene, želucao regurgitacija --> pasivno izlievanje želučanog sadržajao Mendelsonov sindrom --> pneumonija izazvana aspiracijom želučanog

sadržaja (sprječavamo ju uvođenjem endotrahealnog tubusa s balončićem na vrijeme)

o kod bolesnika u arestu ne postoji refleks donjeg respiratornog trakta, pa nema iskašljavanja

4. oštećenje CNS-a --> naročito stanica koje su osjetljivije od bazalnih ganglija, a to je kora

Postupci pri reanimaciji

4.3. ZAPOČINJANJE KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE U BOLNIČKIM UVJETIMA

J e d n a o s o b a z a p o č i n j e K P R d o k o s t a l i z o v u r e a n i m a c i j s k i t i m i d o n o s e opremu za reanimaciju i defibrilator. Ako je prisutan samo jedan član osobljato znači da mora napustiti bolesnika.

Učinite 30 kompresija, zatim dvije ventilacije.

Pravilno izvođenje vanjske masaže srca može biti zamorno; zamijenite osobukoja izvodi vanjsku masažu srca svake 3 minute.

Održavajte dišni put i ventilirajte pluća s najprimjerenijom opremom koja je pri ruci u tom trenutku. Džepna maska uz koju može biti i orofaringealni tubusuglavnom je odmah dostupna. Alternativno, upotrijebite laringealnu masku is amoš i r eć i ba lon i l i masku s a s amoš i r eć im ba lonom, u sk l adu s l oka ln im   p r a v i l i m a . E n d o t r a h e a l n u i n t u b a c i j u t r e b a j u p o k u š a t i s a m o o n i k o j i s u obučeni, kompetentni i iskusni u toj vještini.

I n sp i r i j t r eba t r a j a t i 1 s ekundu uz dovo l j n i vo lumen da i z azove no rma lno odizanje prsnog koša. Priključite kisik što je prije moguće.

J e d n o m k a d a j e b o l e s n i k i n t u b i r a n , i z v o d i t e v a n j s k u m a s a ž u s r c a b e z  p r ek idan j a (o s im kod de f i b r i l a c i j e i l i p rov j e r e pu l s a kada j e i nd i c i r ana ) , frekvencijom od 100 min-1 i ventilirajte pluća s otprilike 10 udaha u minuti.Izbjegavajte hiperventilaciju.

Ako oprema za održavanje dišnog puta i ventilaciju nije dostupna, provoditev e n t i l a c i j u u s t a - n a - u s t a . K a d a p o s t o j e k l i n i č k i r a z l o z i z a i z b j e g a v a n j e ventilacije usta-na-usta, nevoljkost ili nesposobnost da se ona izvodi, vrši sesamo vanjska masaža dok ne dođe pomoć ili oprema za dišni put.

Kada dođe defibrilator, postavite ručne elektrode na bolesnika i analizirajter i t am . Ako su dos tupne s amo l j ep ive e l ek t rode pos t av i t e i h bez p r ek idan j a vanjske masaže srca. Kratko stanite kako biste procijenili srčani ritam. Ako jeindicirano, izvršite manualnu ili automatsku vanjsku defibrilaciju (AED).Odmah nakon pokušaja defibrilacije ponovno započnite vanjsku masažu srca.Prekidanje vanjske masaže srca potrebno je svesti na najmanju mjeru.

 Nastavite reanimaciju dok ne stigne tim za reanimaciju ili dok bolesnik ne počne pokaz iva t i znakove ž ivo t a . S l i j ed i t e g l a sovne upu t e AED-a . Koduporabe ručnog de f i b r i l a t o r a s l i j ed i t e un ive rza ln i a l go r i t am nap rednog održavanja života.

Jednom kad je reanimacija u tijeku i ima dovoljno osoblja, postavite venski put i pripremite lijekove za koje se pretpostavlja da će ih upotrijebiti tim zareanimaciju (npr. adrenalin).

O d r e d i t e o s o b u o d g o v o r n u z a p r e d a j u b o l e s n i k a t i m u z a r e a n i m a c i j u . Pripremite bolesnikovu medicinsku dokumentacijuK v a l i t e t a v a n j s k e m a s a ž e s r c a u b o l n i č k i m u v j e t i m a č e s t o j e nezadovoljavajuća. Vođa tima mora kontrolirati kvalitetu vanjske masaže iako je nezadovoljavajuća upotrijebiti drugog člana tima. Osobu koja izvodivanjsku masažu treba zamijeniti svake dvije minute.

 

Slika 17. Vanjska masaža srca

Slika 18. Defibrilacija

Slika 19. Zapadanje jezika (lijevo), postupak otvaranja dišnog puta (desno)

Slika 20. Umijetno disanje “usta na usta“

Slika 21. Određivanje mijesta za vanjsku masažu srca

Slika 22. Ventilacija pacijenta

Defibrilator je aparat kojim se vrši isporuka elektrošokova putem dvije pločaste elektrode sa držačima veličine dlana koje su međusobno odvojena ali su preko kablova spojene s aparatom.

Slika 24. Defibrilator s monitoringom

Na mjesta postavljanja elektroda stavlja se mala količina elektrogela (supstanca koja dobro provodi električnu energiju) i elektrode čvrsto se prislone na grudi (desna - sternalna elektroda postavlja se desno od sternuma ispod klavikule, a apex elektroda se postavlja u srednju aksilarnu liniju elektrode ili ženske dojke) snagom od 8 kilograma.

Slika 25. AVD (automatska vanjska defibrilacija)

Na aparatu, kao i na samim lopaticama postoji mogućnost izbora jačine elekrične struje koja će se isporučiti. Nakon izbora jačine elektro - šoka uključi se punjenje aparata te se na kraju isporuči strujni udar. Svi sudionici reanimacije kao i sam reanimator moraju biti van dodira s bolesnikom i bolesničkim krevetom kako ne bi došli u izravan kontakt sa strujom, a svi izvori kisika (maske, nosni kateteri ili druga oprema za dišne putove) moraju se ukloniti u vezi s visokim rizikom za požar u atmosferi bogatoj kisikom zbog iskrenja prilikom prijanjanja elektroda defibrilatora (viši rizik je kod ručnih elektroda nego kod primjene samoljepljivih). Potrebno je obrijati područja gdje će se postaviti elektrode, ali se ne smije odgađati defibrilacija ako britvica nije odmah dostupna. Elektrošok se može ponavljati više puta uz ostale mjere reanimacije. Nakon uspješne reanimacije/defibrilacije prsa bolesnika se brišu kako bi uklonili višak elektrogela, te se na mjesto isporuke elektrošoka, koža maže masti za opekline (Dermazin) i stavljaju se oblozi (otopina 3% Acidi - borici), kako bi se koža lakše regenerirala.

Ako defibrilator nije pri ruci, a svjedoci smo kardijalnog aresta, može se primjeniti jedan prekordijalni udarac. Prekordijalni udarac može izvesti samo zdravstveni djelatnik koji je educiran za taj postupak i to odmah nakon potvrde kardijalnog aresta. Oštri i kratki udar u donju polovicu sternuma s visine oko 20 cm izvodi se ulnarnim rubom čvrsto stisnute šake koja se odmah odiže kako bi se proizveo podražaj nalik impulsu.(Europsko vijeće za reanimatologiju, 2005)

Zaključak

Napredak današnje medicine učinio je odluke o brizi za umiruće složenijima. Suvremena reanimatologija pomakla je granice smrti znatno iznad mogućnosti koja se nekad smatrala nedostižnom, te dovela do pomutnje ne samo u određivanju trenutka smrti, nego i kada prekinuti s reanimacijskim postupcima. Reanimacija provođena razumno i suosjećanjem treba biti usmjerena ne samo na uspostavljanje respiratornih i cirkulacijskih funkcija, nego i na obnavljanje mentalnih funkcija. To znači da je renimacija često uspješna kardiorespiracijski ali ne uvijek i cerebralno, što ima za posljedicu oštećenje mozga raznog stupnja, sve do najtežeg stupnja trajnog gubitka svijesti - trajnog vegetiranja. Tako je razvoj reanimatologije nadopunio definiciju smrti novim pojmom - „socijalna smrt". Valja imati na umu činjenicu da cilj reanimacije nije produžavanje agonije kad nema nikakve nade za ozdravljenje, ozdravljenje znači ponovno dostojanstven život, a ne degradaciju na vegetiranje. Stoga se kardiopulmonalna reanimacija ne izvodi kod osoba koje se nalaze u terminalnom stanju teških i neizlječivih bolesti. Moderna je reanimacija ostvarila nov napredak u medicini spašavanjem ljudi koji bi umrli prije nego što je „došlo njihovo vrijeme da umru". Upravo nas ta spoznaja vodi dalje i iznova potiče da broj spašenih života bude što veći.

A. Disajni put (airway):1. Zabacivanje glave unazad (u slučaju sumnje na povredu kičme plasirati kolar)2. Stabilan bočni položaj3. Trostruki hvat:• ekstenzija vrata – uz prethodno isključenje traume cervikalne kičme• podizanje vilice• otvaranje usta4. Čišćenje usta i ždrijela5. Plasiranje orafaringealnog airway-a6. Endotrahealna intubacija7. Laringealna maska (LMA) u slučaju nemogućnosti intubacijeU slučaju nemogućnosti 6. i 7:8. TraheotomijaB. Disanje (breathing)1. Usta na usta (nos) ventilacija2. Usta na pomagalo sa ili bez kisika (Laerdalova maska,laringealna maska - LMA)3. Ventilacija pomoću Ambu-balona sa maskom (airway)sa ili bez kisika• Mehanička ventilacija – kontrolisana ili mod. asistiraneventilacije• Stabilizacija endopleuralnih odnosa

C. Cirkulacija (circulation)1. Provjera pulsa2. Vanjska masaža srca3. Kontrola vanjskog krvarenja4. Plasiranje perifernih venskih puteva i nadoknada volemije5. Masaža srca na otvorenom grudnom košu

3.1. A. Kontrola disajnog putaAko na upit pacijent odgovara normalnim glasom i daje logičneodgovore, zračni put je čist ipostoji perfuzija mozga.Oslabljen govor ili izostanak govora upućuje na mogućuopstrukciju zračnog puta.Najčešći uzrok je zapadanje jezika koji se mora povući naprijed podizanjem donje vilice uz istovremeno pomjeranje prema naprijed.

• Kod pacijenta bez svijesti sa suficijentnim spontanim disanjem zračni put se može održavati plasiranjem orofariengealnog airway-a• Kod pacijenta bez svijesti uvijek je adekvatnije obezbijediti disajni put endotrahealnom intubacijom• Nakon obezbjeđenja disajnog puta slijedi toaleta traheobronhalnog stabla• Kada je zračni put obezbijeđen slijedi oksigenacija sa 100% O2• Slijedi plasiranje nazogastrične sonde3.1.A.1. Zabacivanje glave unazadZabacivanje glave unazad sprečava opstrukciju hipofarinksa, podiže se vrat držeći jednu ruku pod vratom, a drugu ruku na čelu. Pri traumi imobilizirati vratnu kičmu i ne flektirati vrat niti okretati glavu lateralno.3.1.A.2. Stabilan bočni položajPreporučuje se za komatozne pacijente koji dišu spontano. Pacijent se okreće na bok, savija se niže položena noga i postavlja niže položena ruka ispod leđa, sa šakom gornje ruke pod bradom kako bi se glava zadržala zabačena unazad. Slijedi okretanje na leđa ako je potrebna umjetna ventilacija.3.1. B. DisanjeVještačka ventilacija je intermitentno napuhavanje pluća pod pozitivnim pritiskom.Ukoliko je došlo i do srčanog zastoja istovremeno sa ventilacijom treba izvoditi i masažu srca 3.1.B.1. Ventilacija usta na ustaDirektna ventilacija metodom usta na usta moguća je u svim uslovima.Tehnika izvođenja:a) zabaciti pacijentu glavu unazad tako da se jedna ruku postavi na čelo, a druga ruka ispod vratab) podignuti donju vilicu i lagano otvoriti usta pacijentuc) duboko udahnuti, čvrsto priljubiti širom otvorena usta na usta pacijenta i upuhati snažno kod odraslih, a kod djece blago (spriječiti izlaženje zraka kroz nos zatvaranjem nosnica)d) kada se grudi pacijenta podižu, prekinuti upuhavanje, okrenuti lice u stranu i dopustiti pasivan izdisaj

e) kada je izdisanje završeno, ponoviti duboko upuhavanje.Ponoviti upuhavanje svakih 5 sekundi, a kod djece svake 3 sekunde

3.1.B.2. Tehnika ventilacije disanjem na nosKod nemogućnosti otvaranja usta pacijenta (trizmus, konvulzije) ili postojanja prepreka u usnoj šupljini potrebno je:a) obuhvatiti rukom pacijentovu bradu i zatvoriti usta palcemb) duboko udahnuti, obuhvatiti ustima pacijentov nos i upuhati zrakc) pri izdisanju otvoriti usta pacijenta radi lakšeg spontanog izdisanja zraka3.1.C. CirkulacijaBez obzira na uzrok srčanog zastoja, odmah se mora početi sa mjerama održavanja cirkulacije.Prestanak cirkulacije se dijagnosticira kada su prisutni znaci:• nesvijest• apnea• cijanoza ili bljedilo• odsutnost pulsa na velikim arterijama3.1.C.1. Provjera postojanja pulsa Puls se pipa jagodicama 4 prsta (ali ne palca). Kod pipanja vratnih arterija postave se prsti na vrh grkljana i potom pomaknu lijevo ili desno 2-3 cm. Tokom pipanja treba blago pritiskati i

mijenjati jačinu pritiska dok se ne osjeti puls. Ukoliko se ne može palpirati puls arterije karotis kroz 5 sekundi započeti vanjsku masažu srca.4. MJERE KARDIOPULMONALNE REANIMACIJEU POSEBNIM STANJIMA4.1. Reanimacija u kasnoj trudnoćiU trećem trimestru reanimacija je iskomplikovana zbog kompresije aorte i donje šuplje vene gravidnim uterusom – okluzija donje šuplje vene u položaju supinacije znatno smanjuje šanse uspješne reanimacije. Lijevi lateralni položaj sa nagibom od 15o oslobađa intraabdominalne krvne sudove od kompresije. Viša pozicija ruku u odnosu na uobičajenu je potrebna zbog podizanja dijafragme i abdominalnih organa prema gore. Defibrilacija standardnom energijom. Nema dokaza da defibrilacija ima štetno djelovanje na srce ploda. Adhezivne elektrode se preferiraju kod defibrilacije u trudnoći. Veća je mogućnost aspiracije želučanog sadržaja, rana intubacija uz krikoidni pritisak smanjuje taj rizik. Intubacija je često otežana, potražiti pomoć specijaliste ili pokušati alternativni način obezbjeđenja disajnog puta.Ako rani pokušaj reanimacije nije uspješan, dovršavanje trudnoće može poboljšati šanse majke i fetusa. Najbolja stopa preživljavanja nakon 24-25 gestacione nedjelje je postizana kada se uspjelo unutar 5 minuta od majčinog aresta dijete izvaditi carskim rezom. To nameće da se histerektomija učini oko 4 minute nakon aresta. Oslobađa se pritisak na šuplju venu i povećavaju se majčine šanse, a i dijete ima šansu za reanimaciju (preporuke European Resuscitation Council, 2006). Sadašnji pristup je da se preporučuje izvesti hitni carski rez ako reanimacija nije bila uspješna unutar 5 minuta. Hitan hi rurški zahvat koji mora biti praćen neprekinutom kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR) izgleda da je kritičan za preživljavanje i majke i bebe.4.2. Plućna embolija (PE)Klinička slike plućnog embolizma:Ovo vitalno ugrožavajuće stanje karakteriše:• cirkulatorni kolaps• povećan pritisak u jugularnim venama• izražena cijanoza• respiratorni arest kome prethodi tahipneja• promijenjen EKG po tipu elektromehaničke disocijacije(EMD - PEA) koja prelazi u ventrikularnu fibrilaciju (VF)• RTG pluća: uvećanje centralne plućne arterije, uvećanjedesne strane srca, smanjen vasklularni crtež, fokalniinfiltrati i atelektaza• najobjektivniji pokazatelj je plućni angiogramKardiopulmonalna potpora se mora odmah započeti, da se isporuči visok nivo inspiratornog kisika (O2) i poboljšanje cirkulacije pulmonalne arterije. Adrenalin se mora odmah dati da se spriječi bardikardija, poboljša kontraktilnost desnog ventrikula i održi venski tonus. Kada je plućna opstrukcija izražena, masaža srca je neefikasna i pacijent je bez perfuzije, bez pulsa i izrazito cijanotičan. Ako je ponovno uspostavljanje cirkulacije moguće obično će se desiti unutar nekoliko minuta.Kada je pacijent kardiocirkulatorno nestabilan i nema nekih relevantnih kontraindikacija, trombolitička terapija streptokinazom je tretman prvog izbora. Doza je 250 000 i.j. u prvom satu (tokom 30 min.), nakon koje slijedi kontinuirana i. v. infuzija 100 000 i.j./sat naredna 24 sata. APTT treba kontrolisati svakih 4-6 sati.7. VANBOLNIČKO OŽIVLJAVANJE

Šira javnost mora biti upoznata sa postupkom sa unesrećenim ili bolesnim prije nego što dođe stručna medicinska ekipa na lice mjesta. Brzo pružanje prve pomoći od strane posmatrača daje najbolje rezultate za krajnji ishod reanimacije.

7.1. Kako prepoznati i tretirati zastoj disanja i srca?

Prepoznavanje zastoja srčanog rada i disanja može se obaviti u nekoliko sekundi, a temelji se na ova 3 (tri) pokazatelja:

1. stanju svijesti - provjeravamo ga energičnim pozivanjem i/ili drmanjem

2. ne može se uočiti spontano disanje što se provjerava promatranjem širenja grudnog koša i/ili prinoseći obraz ustima i nosu nastradalog - prethodno je potrebno osloboditi dišne puteve

3. nema djelotvornog srčanog rada - provjerava se pipanjem pulsa na vratnim arterijama u trajanju od 5 – 10 sekundi.Gubitak svijesti nije uvijek praćen zastojem rada srca.U početnoj fazi prestanka disanja može biti održan rad srca -pipa se puls na vratnim i preponskim arterijama. U takvoj situaciji potrebno je samo umjetno disanje, ali ne i masaža srca.Boja kože stradalnika koji ne diše i kome ne radi srce obično je sivopepeljatsa ili plavičaste boje.Proširene i ukočene zjenice mogu biti posljedica primjene lijekova.