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Interdisziplinäre Behandlung
von Lebermetastasen
Gastroenterologie: Grenzen der Leber
20 min
Grenzen der Leber – Operabilität?
Narkoserisiko?Internist
Anästhesist
Operationsririko?Chirurg
OnkologeRadiologe
Risiko für PostoperativesLeberversagen?
Hepatologe
Zirrhose nicht-Zirrhose
Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams
1. Diagnose
– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion
– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,
Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)
2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?
– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative
lokoablative Tumorreduktion)
– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion
3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit
– ASH, BASH, CASH & NASH
– Leberfibrose & portale Hypertension
Indikation für Ablation/Resektion:Diagnose & Stadium der Erkrankung
Häufige Differentialdiagnosen
• Colorekt. Karzinom mit Lebermet. (61 %)*
• Hepatozelluläres Karzinom (14 %)*
• Cholangiozelluläres Karzinom (7 %)* extrahepatisches CCC (3 %)*
• Neuroendokrine Tumore (5 %)*
• Echinococcus (alveolaris)
• Hepatozelluläres Adenom
• Fokal Noduläre Hyperplasie
• Hämangiom
• Leberzyste
• Seltene Tumore (HEHE, Cystadenokarzinom, primär hepatischer Azinuszelltumor, …)
Untersuchungsmodalitäten
• Klinik & Verlauf
• Labor (Bilirubin, PT, Albumin, Thrombozyten, AFP, Ca19-9, CgA, Echinococcus Serologie)
• Sonographie (+ KM Sonographie - CEUS)
• Dynamisch serielles CT (Körperstamm)
• MRI (Gadovist® Gd-DTPA, Primovist® Gd-EOB-DTPA)
• PET
• Endoskopie
• Biopsie
* Shindoh J. et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization Before Planned Major or Extended Hepatectomy: An Institutional Experience of 358 Patients. J Gastrointest Surg 2013
Staging & Beurteilung der Resektabilität Fall 1
Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 1)
Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 1)
Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 2)
Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 2)
HCC Epidemiologie & Präsentation Zirrhose vs. nicht-zirrhotische Leber
• Review: 80-95 % der HCCs bei Leberzirrhose
• > 95 % bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung
• Zunahme der Inzidenz & Patienten werden jünger – insbesondere bei NASH mit DM
• Retrospektive Analyse Italienisches
Tumorregister 3027 HCCs � 52 in nicht-zirrhotischer Leber (1.7 %)
– Davon 80.8 % bei Patienten mit chornischerLebererrkankung
• Kurative Behandlung bei 20 Patienten (38.5%). – Median overall survival was 26 months
– 5-year survival rate was 23.7%
Giannini EG et al Hepatocellular carcinoma in patients without cirrhosis in Italy. Dig Liver Dis. 2013 Feb;45(2):164-9. Dig Lver Dis.
H.B. El-Serag, K.L. Rudolph Hepatocellular carcinoma: epidemiology andmolecular carcinogenesis Gastroenterology, 132 (2007), 2557–2576
� HCC surveillance bei Metabolischem Syndrom mit Diabetes� HCC Management bei chronischer Lebererkrankung unabhängig vom Zirrhosestadium?
HCC Inzidenz bei NASH Zirrhose
• HCV (n = 315) NASH (n = 195), medianes follow up 3.2 Jahre
Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams
1. Diagnose
– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion
– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,
Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)
2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?
– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative
lokoablative Tumorreduktion)
– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion
3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit
– ASH, BASH, CASH & NASH
– Leberfibrose & portale Hypertension
Minimales residuales Lebervolumen?
• CT Volumetrie
• RLV/TLV oder RLV/KÖF
• Grunderkrankung?
• Voroperation?Singh A K et al. Radiographics2011;31:1017-1030
Virtuelle Hemihepatektomie
Studie Quotient aus residualem
Lebervolumen und …Grenzwert n Morbidität Leberversagen
Shirabe 1999 KÖF RLV 250 ml/m² 47 - 38 vs. 0 %
Vauthey 2000 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.25 15 60 vs. 0 %
Abdallah 2002 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.20 42 50 vs 13 %
Yigitler 2003 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.30 137 54 vs. 42 % 8 vs. 5.6 %
Shoup 2003 TLV-gemessen RLV/TLV > 0.25 33 47 vs 21.5 % 12 vs 0 %
Turant 2013 TLV-gemessen RLV/TLV > 0.20 31 66.5 vs 28 % 16.7 vs 4 %
Turan 2013 Körpergewicht RLV/BWR > 0.05 31 66.5 vs 22.5 % 22 vs. 0 %
Turant S et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):22-33. Epub 2006 Nov 16.
Restlebervolumen ÷ Gesamtlebervolumen oder
Restlebervolumen ÷ Körpergewicht?
Truant S et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended
resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):22-33. Epub 2006 Nov 16.
Residuales Lebervolumen
• Konsensus: Präoperative Pfortaderembolisation bei
– Normale Leber : FLR/ TLV ≤ 20 %
– Lebererkrankung: FLR/TLV ≤ 30 %
– Leberzirrhose: FLR/TLV ≤ 40 %
• Cave Zirrhose:
– Child A Mortalität 14 vs 1% � nur resezieren wenn MELD ≤ 9
Vauthey et al Pretreatment assessment of hepatocellular carcinoma: expertconsensus statement HPB 2010, 12, 289–299
Vauthey JN Factors affecting long-term outcome after hepatic resection for
hepatocellular carcinoma.
Am J Surg 1995 Jan;169(1):28-34; discussion 34-5.
Delis, Model for end-stage liver disease (MELD) score, as a prognostic factor for post-
operative morbidity and mortality in cirrhotic patients, undergoing hepatectomy for
hepatocellular carcinoma.
HBP (Oxford) 2009 Jun;11(4):351-7.
OA Dr. M. Freund Uniklinik Innsbruck
Pfortaderembolisation - Ergebnisse
MD Andersen Cancer Center 1995-2012Pfortaderembolisation bei 358 Patienten
= 12 % der geplanten HemihepatektomienKomplikationsrate 3.9 %80 % waren operabel78 % wurden operiert67 % wurden potentiell kurativreseziert
Ergebnisse nach 3 Jahren: Overall survival 64 %Disease free survival 23 %
= 55 Patienten
Pfortaderembolisation bleibt Reservestrategie
Shindoh et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization J Gastrointest Surg 2013
Lebefunktionsprüfung
Statische Tests Dynamische Tests
Exkretion Cholestase HepatozelluläreIntegrität
Synthese Clearance Elimininations-Kapazität
Metabolisierung
Bilirubin Alk. Phosγ-GT
Gallensäuren
ASTALT
AlbuminPT
ICGKoffeinBromo-
sulphtalein
Galaktose
14CO2
ExhalationSerum-Metabolite
14C – aminopyrin14C – Metacethin
14C - Erythromycin
LidocainMidazolam
Portale Hypertension & Fibrose
Bildgebung Fibroscan HVPG BiopsieCutoff < 25.6kPa
Kim et al Hepatol Int (2008) 2:471–477
Cutoff < 10 mmHgBruix Gastroenterol 2006
Leberfunktionstest
• Metabolische Funktionen:
– Phase I (Cytochrome) – sensitiv auf Hypoxie
– Phase II (Glucuronidierung) – insensitiv auf Hypoxie (Bilirubin)
• Indocyanine Grün (ICG) Clearance Test
– LiMON Monitor:
– 0.5 mg/kg Körpergewicht ICG Injektion
– Messung der ICG PDR (normal > 18%/min)(plasma disappearance rate) über 6 min–
• CAVE VHF, Pfortaderthrombose, Schock
– Alternative ICG R15 retention after 15 minutes
• OD 710 nm
Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams
1. Diagnose
– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion
– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,
Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)
2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?
– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative
lokoablative Tumorreduktion)
– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion
3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit +/-
neoadjuvante Vorbehandlung
– ASH, BASH, CASH & NASH
– Leberfibrose & portale Hypertension
Risikofaktor Steatose• n = 116 Patienten mit Leberteilresektion
– 58 Patienten mit Lebersteatose (Histologie) vs.
– 58 Patienten ohne Lebersteatose
• falls RLV/TLV < 25 % � Pfortaderembolisation
• Major complications: 6.9 vs 29 % (p < 0.001)
• Mortalität: 1.7 vs 8.9 % (p = 0.21)
• Fibrose vs. Keine Fibrose: 45% vs. 78%, p = 0.06
� Steatose verursache Morbidität aber keine erhöhte Mortalität
McCormack et al Hepatic Steatosis Is a Risk Factor for Postoperative Complications After Major Hepatectomy A Matched Case-Control Study Ann
Surg 2007;245: 923–930
Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben
N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vs Resektion alleine
Hepatische Komplikationen16 vs 25 %Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d)3 % vs. 6 %
Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben
N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vs Resektion alleine
Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d)3 % vs. 6 %
Irinothecan
� CASH
Oxaliplatin
� SOS
Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:237–247
Risikofaktor präoperative Chemotherapie
• n = 676
• 334 vs 332 Patienten mit bzw. ohne präoperativer Chemotherapie
– 30 % OX
– 30 % IRI
– 30 % BEV
Variable (multivariat) HR CI
Serum CEA > 200 2 1.05-3.82
LN Metastasen 1.32 1.03-.169
Synchrone Präsentation 1.36 1.07-1.73
Bilobäre Erkrankung 1.42 1.07-1.73
> 3 CLRM 1.44 1.06-1.96
RFA 1.45 1.08-1.96
Extrahepatischer Befall 1.59 1.05-2.41
Marques et al Peri-Operative Chemotherapy for Resectable Colorectal Liver Metastasis: Does Timing of Systemic Therapy Matter? Ann Surg
2012;255:237–247
Zusammenfassung – präoperative Chemotherapie
• CASH & SOS treten bei 20-50 % der Patienten mit präoperativer CTX auf
• 5-15 % initial unresektabler Tumoren wird sekundär operabel
• kein Überlebensvorteil durch CTX bei primär resezierbaren Metastasen
• perioperative Morbidität nimmt durch Chemotherapie zu
� > 12 Wochen Intervall zwischen Chemotherapie & OP
� < 6 Zyklen Oxaliplatin
Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:237–247
Zusammenfassung
• Diagnose � Behandlungskonzept– > 95 % der Patienten mit HCC eine zugrundeliegende chronische
Lebererkrankung
– umfassendes Staging (PET für CRC & NET)
• Evaluierung– CT Volumetrie – Grenzwert RLV/TLV 20-30 %
(je nach Fibrosestadium) falls grenzwertig Pfortaderembolisation
– Ausschluss einer portalen Hypertension
– Leberfunktion (ICG clearance oder LiMAX)
• Therapie– Steatose erhöht Komplikationsraten
– Oxaliplatin � SOS / Irinothecan � CASH (10-50 %)
– Neoadjuvante Chemotherapie ist kontroversiell & verlängert progressionsfreies Überleben, nicht aber Gesamtüberleben
– Letzte Chemotherapie > 8-12 Wochen vor OP & < 6 Zyklen