Upload
arwa-assc
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INTERAKSI OBAT KARDIOVASKULAR
(GLIKOSIDA JANTUNG)
Disusun Oleh:
Priscilia Anggraini M 260110110076
Khoirunnisa Alfitri 260110110077
Tandri Julianto 260110110080
Arwa 260110110138
Ivo Ovia Airin 260110110150
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2013
INTERAKSI OBAT KARDIOVASKULAR
(GLIKOSIDA JANTUNG)
A. Pendahuluan
Glikosida jantung adalah alkaloid yang berasal dari tanaman Digitalis
purpurea yang kemudian diketahui berisi digoksin dan digitoksin. Glikosida jantung
merupakan golongan obat kardiotonika dengan khasiat memperkuat kontraktilitas
otot jantung, (efek inotropik positif), terutama digunakan pada gagal jantung untuk
memperbaiki fungsi pompanya (Tjay,2002).
Glikosida jantung alami dapat diperoleh dari berbagai tanaman, yaitu :
- Digitalis purpurea yang menghasilkan digitoksin, digoksin
- Digitalis lanata yang menghasilkan lanatosid A.
- Strofantus gratus menghasilka glikosia ouabain dan Strofantus kombe
menghasilkan glikosida strofantin.
Semua glikosida jantung mempunyai efek farmakodinamik yang sama, hanya
berbeda pada farmakokinetiknya. Glikosida jantung mempunyai efek :
1. meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (inotropik positif)
2. memperlambat frekuensi denyut jantung ( kronotropik negatif)
3. Menekan hantaran rangsang (dromotropik negatif)
(Staff Pengajar Dept. Farmakologi FK Unsri, 2010).
a. Mekanisme kerja
Glikosida digitalis bekerja menghambat enzim Natrium-Kalium ATP-ase
pada reseptor di membrane sel yang menyebabkan lemahnya pertukaran
natrium/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular.terjadi influx Ca2+ dan
peningkatan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada
otot jantung, dan dapat memperkuat /meningkatkan kontraksi otot. Ion Na+ dan
Ca2+ memasuki sel otot jantung selama/setiap kali depolarisasi (Gambar 33-8).
Ca2+ yang memasuki sel melalui kanal Ca2+ jenis L selama depolarisasi memicu
pelepasan Ca2+ intraseluler ke dalam sitosol dari retikulum sarkoplasma melalui
reseptor ryanodine (RyR), sehingga meningkatkan kadar Ca2+ sitosol yang
tersedia untuk berinteraksi dengan protein kontraktil, sehingga kekuatan kontraksi
dapat ditingkatkan (Laurence, et al, 2006)
b. Penggunaan
Penggunaan glikosida jantung terutama pada dekompensasi jantung,
Untuk memperbaiki atrial fibrilasi (aritmia jantung dg kontraksi miokardium
atrium yg cepat dan tdk terkoordinasi ). Untuk memperbaiki flutter atrial ( aritmia
jantung dg kontraksi yg cepat 200-300 denyut/menit ).
c. Contoh Golongan Glikosida Digitalis
1. Digoksin: Digoksin adalah suatu obat yang diperoleh dari tumbuhan Digitalis.
Digoksin digunakan terutama untuk meningkatkan kemampuan
memompa (kemampuan kontraksi) jantung dalam keadaan
kegagalan jantung/congestive heart failure (CHF). Obat ini juga
digunakan untuk membantu menormalkan beberapa dysrhythmias
( jenis abnormal denyut jantung). Obat ini termasuk obat dengan
Therapeutic Window sempit (jarak antara MTC [Minimum Toxic
Concentration] dan MEC [Minimum Effectiv Concentration]
mempunyai jarak yang sempit. Artinya rentang antara kadar dalam
darah yang dapat menimbulkan efek terapi dan yang dapat
menimbulkan efek toksik sempit. Sehingga kadar obat dalam plasma
harus tepat agar tidak melebihi batas MTC yang dapat menimbulkan
efek toksik. Digoksin memiliki masa kerja yang cepat
(Umesh,2010). Efek samping penggunaan digoksin yaitu gangguan
lambung dan usus, diare, nyeri perut, efek sentral seperti pusing,
letih, gelisah, dan konvulsi. (Tjay,2002).
2. Digitoksin: Glikosida digitalis dengan masa kerja panjang, terikat pada protein
sebanyak 95%. T1/2 4-6 hari. Mengalami perombakan dalam hati
menjadi metabolit inaktif. Ekskresi digitoksin lambat, sehingga
bahaya akumulasi yang dapat terjadi lebih besar dibanding digoksin
(Tjay,2002).
3. Metildigoksin: Obat semisintetis dengan resorpsi lebih baik dari digoksin,
sekitar 90%. Metildigoksin mengalami perombakan dihati
menjadi digoksi. Masa kerjanya cepat (Tjay,2002).
B. Interaksi Obat Kardiovaskular (Glikosida Jantung)
Interaksi Obat Glikosida jantung dibagi menjadi interaksi obat dengan
herbal dan interaksi obat dengan obat lain berdasarkan tingkat signifikansi
interaksi tersebut. Beberapa indikator yang diperhatikan dalam interaksi ini antara
lain:
a. Signifikansi, merupakan tingkatan dari hipotesis hipotesis yang telah terbukti
pada sampel yang dapat diberlakukan pada populasi. Rating signifikansi
bernilaikan angka 1 sampai 5 dimana angka 1 menunjukkan efek interaksi
obat memberikan hasil yang jauh berbeda dengan hasil terapi jika tidak ada
kombinasi obat. Semakin besar angka signifikansinya, maka perbedaan efek
yang dihasilkan semakin kecil
b. Onset, merupakan kecepatan proses interaksi terjadi. Onset interaksi
dibedakan menjadi dua kategori yaitu cepat jika efeknya dapat dirasakan
dalam 24 jam atau dikategorikan tertunda jika efek baru dirasakan dalam
beberapa hari atau minggu
c. Keparahan, merupakan tingkat keparahan interaksi obat jika obat
dikombinasikan dengan zat lain. Ada tiga tingkat keparahan yaitu cepat
(mayor) jika efek mengancam nyawa atau dapat menyebabkan cacat, sedang
(Moderate) jika efek interaksi hanya menurunkan status klinis pasien, dan
lambat (minor) jika hanya memberikan efek ringan
d. Dokumentasi, merupakan pembuktian adanya penelitian atau kejadian
interaksi yang dilakukan dalam suatu percobaan. Ada 5 golongan
dokumentasi yaitu:
Established, artinya bahwa sudah interaksi telah terbukti dan dilakukan
dalam uji terkontrol
Probable, artinya interaksi sangat mungkin terjadi tetapi belum ada
pembuktian sacara klinis
Suspected, artinya adanya praduga bahwa ada kemungkinan terjadi
interaksi
Possible, artinya bisa terjadi tetapi data penunjang terbatas
Unlikely, artinya kejadian interaksi diragukan dapat terjadi karena tidak
ada bukti penunjang
e. Efek, merupakan uraian efek klinis yang ditimbulkan akibat adnaya interaksi
obat
f. Mekanisme, merupakan uraian singkat bagaimana mekanisme terjadinya
interaksi obat
g. Manajemen, merupakan uraian mengenai cara mencegah, atau mengobati efek
yang terjadi akibat adanya interaksi obat
h. Diskusi, merupakan tinjauan singkat dari penelitian yang digunkan untuk
mendokumentasikan interaksi
(Tatro, 2009).
Bahasan interaksi obat glikosida jantung dengan obat lain dibatasi pada
interaksi gilkosida digitalis dengan obat lain dan interaksi digoksin dengan obat
lain yang tingkat signifikansinya 1 dan 2 karena efek yang ditimbulkan dari
interaksi dengan tingkat signifikansi 1 dan 2 memiliki pengaruh cukup besar pada
terapi. Berikut daftar interaksi obat yang akan dibahas:
Kelompok Interaksi Obat Object Drug Precipitant Drug
Interaksi dengan Herbal Digoksin Ginseng
St. John’s Wort
Interaksi dengan Obat Glikosida Digitalis Hydantoin
Loop Diuretic
Relaksan Otot Non
Depolarisasi
Succinylcholine
Sulfonilurea
Diuretik Thiazide
Thioamine
Hormon tiroid
Digoksin
(Signifikansi 1)
Amiodaron
Siklosporin
Makrolida
Propafenon
Kuinidin
Tetrasiklin
Verapamil
Digoksin
(Signifikansi 2)
Acarbose
Aminoglikosida
Antineoplastic Agents
Antijamur Azole
Beta Blocker
Cholestyramine
Colestipol
Diltiazem
Indomethacin
Metoclopramide
Penicillamine
Kuinin
Spironulakton
(Tatro, 2009).
1. Interaksi Obat Glikosida Jantung dengan Herbal
a. Herbal Ginseng
Jenis Ginseng yang mengakibatkan interaksi dengan Glikosida
Jantung (digoksin) : ginseng Indian, ginseng Asia, ginseng Amerika Utara,
ginseng Siberia.
Monografi Interaksi Digoksin-Ginseng:
Signifikansi 4
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Possible
Efek Kadar serum digoksin dapat berkurang atau
bertambah
Mekanisme Kemungkinan disebabkan adanya gangguan dari
komponen imunoreaktif dari ginseng dengan
antibodi poliklonal immunoassay berbasis
digoksin.
Manajemen 1. Peringatan kepada pasien yang menggunakan
obat herbat tanpa resep dokter.
2. Sarankan kepada pasien untuk tidak
menggunakan ginseng.
3. Hentikan penggunaan ginseng bila dicurigai
ada interaksi obat.
Diskusi Meningkatnya kadar serum digoksin dilaporkan
terjadi pada pasien 74 tahun yang menggunakan
digoksin (0,25mg/day) untuk atrial fibrilasi.
Rentang kadar serum digoksin 0,9 -2,2 nmol/L.
kadar serum digoksin meningkat hingga 5,2
nmol/L, namun tidak menunjukkan tanda
toksisitas digoksin. Terapi digoksin dihentikan,
dosis digoksin dikurangi, kadar serum digoksin
tetap tinggi selama 2 minggu dan berkurang
menjadi 2,2nmol/L setelah ia menghentikan
penggunaan ginseng Siberia. Pemberian
digoksin dilanjutkan dan rentang kadar serum
digoksin 0,8 – 1,1 nmol/L. Sembilan bulan
kemudian, ia kembali menggunakan ginseng,
kadar serum digoksin meningkat lagi menjadi
3,2 nmol/L. Penggunaan ginseng distop, kadar
serum digoksin turun menjadi 1,2 nmol/L.
b. Herbal St. John’s Wort
Monografi Interaksi Digoksin-St. John’s Wort:
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Mengurangi kadar plasma digoksin
Mekanisme Induksi dari transporter P-glikoprotein
pencernaan dan CYP3A4 untuk metabolisme St.
John’s Wort
Manajemen 1. Peringatan kepada pasien yang menggunakan
obat herbat tanpa resep dokter.
2. Bila penggunaan st. John’s Wort tidak dapat
dihentikan, pantau respon pasien terhadap
digoksin.
3. Penting juga untuk memantau kadar plasma
digoksin dan penyesuaian dosis.
Diskusi Efek pemberian St. John’s Wort dipelajari pada
25 sukarelawan sehat. Satu kelompok menerima
0,25 mg digoksin dengan placebo. Pemberian
ekstrak St. John’s Wort dosis tunggal tidak
mempengaruhi farmakokinetik digoksin.
Namun, pada pemberian dosis ganda St. John’s
Wort selama 10 hari, mengurangi konsentrasi
digoksin dari 1,9 ke ,4 mcg/L. Pemberian St.
John’s Wort pada 8 orang sehat mengurangi
kadar plasama digoksin sebanyak 18%. Interaksi
antara St. John’s Wort dengan digoksin
nampaknya berhubungan dengan dosis
hiperforin (konstituen St. John’s Wort).
Komposisi dari banyak produk herbal belum
terstandardisasi. Tidak jelas apakah produk
herbal mengandung bahan seperti yang tertera
pada kemasan atau ada bahan lain yang tidak
dicantumkan
2. Interaksi Obat Glikosida Digitalis
a. Hydantoin (Phenytoin)
Signifikansi 4
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Possible
Efek Kadar glikosida digitalis dalam serum dapat
menurun dan aktivitasnya berkurang.
Mekanisme Tidak diketahui.
Manajemen Pemantauan kadar glikosida digitalis dalam
serum serta keadaan pasien saat efek terapi
menurun.
Meningkatkan dosis glikosida digitalis jika
dibutuhkan.
Diskusi Enam orang sukarelawan mendapatkan glikosida
digitalis (1 mg digoksin melalui intravena dan
0,4 mg beta-asetildigoksin secara oral) dan
fenitoin selama 7 hari. Saat keadaan setimbang,
konsentrasi digoksin di serum menurun, AUC
dan eliminasi (waktu paruh) menurun hingga
22% dan 30%. Klirens (pembersihan) digoksin
total meningkat menjadi 27%, tidak terlihat
perubahan pembersihan digoksin dari ginjal.
Satu pasien diamati reduksi kadar digoksin
dalam serum selama tiga bagian terapi fenitoin.
Manajemen penggunaan glikosida digitalis dan
fenitoin berdasarkan elektrofisiologi, bukan
berdasarkan farmakokinetik. Oleh karena itu,
interaksi antara fenitoin dan glikosida digitalis
harus ditetapkan.
b. Loop Diuretic (Furosemide)
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Probable
Efek Diuretik merangsang gangguan elektrolit yang
dapat mempengaruhi digitalis dan merangsang
aritmia.
Mekanisme Meningkatkan ekskresi ion kalium dan
magnesium melalui urin yang mempengaruhi
kerja otot jantung.
Manajemen Menghitung kadar kalium dan magnesium
dalam plasma saat menggunakan kombinasi
obat ini.
Mencegah kekurangan kalium dan
magnesium dengan cara membatasi makanan
kaya natrium atau diuretik hemat kalium.
Diskusi Reduksi kadar kalium dan magnesium dapat
terjadi selama terapi dengan loop diuretic.
Meskipun faktor lain dapat berpengaruh,
abnormalitas elektrolit ini dapat menyebabkan
aritmia, khususnya pada pasien dengan
abnormalitas jantung yang mendapatkan
glikosida digitalis. Terapi magnesium telah
digunakan untuk mengobati aritmia menjadikan
kadar digoksin serum normal begitu juga kadar
magnesium dalam serum normal. Manfaatnya
mungkin karena penuhnya magnesium dalam sel
tidak terlihat melalui kadar serum, atau
kemampuan magnesium dalam memfasilitasi
penuhnya kalium intraselular. Meskipun
diketahui bahwa hubungan antara kekurangan
elektrolit dengan digitalis menyebabkan aritmia,
penyebab pasti dari interaksi ini belum
ditetapkan. Di samping itu, untuk menghindari
hipokalemia dan hipomagnesimia pada pasien
yang mendapatkan digitalis, dapat diberi
makanan yang dibatasi kandungan natriumnya,
menggunakan diuretik hemat kalium atau
magnesium, serta memonitoring kadar plasma
darah.
c. Relaksan Otot Non Depolarisasi (Pancuronium)
Signifikansi 4
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Possible
Efek Gangguan ritme jantung meningkat atau
mempercepat ritme jantung ketika Pancuronium
diberikan pada pasien yang mengkonsumsi
digitalis.
Mekanisme Tidak Diketahui
Manajemen Memantau jantung secara rutin untuk
mendeteksi adanya gejala klinis aritmia
penyebab interaksi obat tersebut.
Diskusi Pasien yang mengkonsumsi digitalis dengan
non-digitalis secara acak diberikan
succinylcholine atau pancuronium. Relaksan otot
diberikan secara intra vena selama 30 detik
untuk menginduksi secara cepat dalam proses
anestesi dan pemasangan selang endotrakea.
Kedua relaksan (succinylcholine atau
pancuronium) menyebabkan disaritmia pada
kelompok pasien digitalis dan non-digitalis.
Kelompok yang mendapatkan kombinasi
pancuronium dan digoksin mengalami aritmia
yang berlebih dibandingkan dengan kelompok
yang mendapatkan succinylcholine dan digoksin.
Perbedaan antar kelompok tdak terlalu
signifikan. Pasien yang mengalami aritmia
karena kombinasi pancuronium-digoksin adalah
6 dari 18 pasien, 4 pasien mengalami sinus
tachycardia dimana denyut jantungnya melebihi
150 denyut per menit, dan 2 pasien lagi
mengalami getaran pada atrial. Getaran pada
atrial yang menyebabkan aritmia mungkin
disebabkan karena efek digoksin. Dibutuhkan
penelitian lebih lanjut mengenai interaksi kedua
obat ini.
d. Succinylcholine
Signifikansi 4
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Possible
Efek Gangguan ritme jantung meningkat atau
mempercepat ritme jantung ketika
Succinylcholine diberikan pada pasien yang
mengkonsumsi digitalis.
Mekanisme Tidak Diketahui
Manajemen Memantau jantung secara rutin untuk
mendeteksi adanya gejala klinis aritmia
penyebab interaksi obat tersebut.
D-tubocurarine digunakan untuk
menghentikan aritmia karena digitalis,
succinylcholine, atau kombinasi keduanya.
Diskusi Telah dilakukan penelitian mengenai interaksi
antara succinylcholine dan digitalis pada
manusia, hewan, dan isolat jantung hewan.
Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa
kombinasi kedua obat ini meningkatkan
frekuensi aritmia termasuk mengancam jiwa.
Laporan ini telah memperhitungkan ketersediaan
kadar digoksin dalam serum sehingga toksisitas
digitalis sebagai faktor yang mempengaruhi
tidak dapat diabaikan. Dalam penelitian lain
dikatakan bahwa succinylcholine sendiri dapat
menyebabkan aritmia
e. Sulfonilurea (Tolbutamide)
Signifikansi 4
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Possible
Efek Kadar digitalis serum dapat meningkat dengan
pemberiaan bersamaan dengan tolbutamid.
Mekanisme Tolbutamide menggantikan ikatan digitoksin
dengan albumin binding site, peningkatan
sementara jumlah digitoksin bebas dalam darah.
Manajemen Memonitor pasien yang menerima digitalis dan
tolbutamid secara bersamaan untuk menghindari
intoksikasi (kemabukan) digitalis. Penyesuaian
dosis diperlukan.
Diskusi Salah studi tentang pemberian digitalis yang
berhubungan dengan diabetes telah dilaporkan
terjadi abnormalitas pada denyut ventrikel pada
12 dari 71 pasien ketika tolbutamide
ditambahkan pada regimen glikosida digitalis
dan tidak terjadi abnormalitas pada 80 pasien
ketika glyburide ditambahkan pada regimen.
Intoksikasi digitalis sering terjadi pada pasien
yang menerima tolbutamide dari pada pasien
yang diobati glybirude. Diperlukan studi lebih
lanjut untuk memastikan interaksi ini.
f. Diuretik Thiazide
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Probable
Efek Thiazide merangsang gangguan elektrolit yang
dapat mempengaruhi digitalis dan merangsang
aritmia.
Mekanisme Meningkatkan ekskresi ion kalium dan
magnesium melalui urin yang mempengaruhi
kerja otot jantung.
Manajemen Menghitung kadar kalium dan magnesium
dalam plasma saat menggunakan kombinasi
obat ini.
Mencegah kekurangan kalium dan
magnesium dengan cara membatasi makanan
kaya natrium atau diuretik hemat kalium.
Diskusi Penurunan kadar kalium dan magnesium serum
dapat terjadi akibat diuretik thiazide.
Abnormalitas elektrolit dapat menyebabkan
aritmia, khususnya pada pasien dengan
abnormalitas jantung dan menerima obat
glikosida digitalis. Magnesium pernah
digunakan untuk mengobati aritmia menjadikan
kadar digoksin normal, bahkan kadar magnesium
serum normal juga. Meskipun diketahui bahwa
hubungan antara kekurangan elektrolit dengan
digitalis menyebabkan aritmia, penyebab pasti
dari interaksi ini belum ditetapkan. Di samping
itu, perlu dihindari terjadinya hipokalemia dan
hipomagnesimia pada pasien yang mendapatkan
digitalis.
g. Thioamine
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Established
Efek Kadar glikosida digitalis serum meningkat
pada hipotiroidisme.
Bila pasien hipertiroid pada kondisi stabil,
regimen glikosida digitalis menyumbangkan
ethyroid (keadaan dimana fungsi kelenjar
tiroid berjalan normal) dengan adanya
thioamin.
Efek terapi glikosida digitalis dapat
meningkat dan menimbulkan efek toksik.
Mekanisme Tidak Diketahui
Manajemen Pasien yang mengalami keadaan ethyroid
dengan adanya thioamin dan glikosida digitalis
tidak membutuhkan manajemen. Meskipun
begitu, pasien hipertiroid dapat mengalami
penurunan dosis glikosida digitalis jika terjadi
ethyroid.
Diskusi Sejumlah studi telah mengkonfirmasi bahwa
pasien thyrotoxic resisten terhadap digitalis,
sedangkan pasien hipotiroid sangat sensitive.
Salah satu peneliti menemukan bahwa pasien
eutiroid dengan fibrilasi atrial diperlukan 25%
dosis digoksin pasien thyrotoxic ringan per hari
untuk mempertahankan laju ventrikel. Studi lain
menunjukkan bahwa pasien hipertiroid memiliki
kadar digoksin serum yang rendah, sedangkan
pasien hipotiroid memiliki kadar yang lebih
tinggi, yanpa memperhatikan rute pemberian
(intra vena atau oral) . Mekanisme respon
terhadap variabel masih kontroversial.
Perubahan dalam absorpsi, pembersihan ginjal,
volume distribusi, dan waktu paruh terlibat
dalam perubahan respon miokardial. Efek serupa
telah diamati pada digitoxin
h. Hormon Tiroid
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Established
Efek Kadar glikosida digitalis serum menurun
pada hipertiroidisme
Bila pasien hipotiroid pada kondisi stabil,
regimen glikosida digitalis menyumbangkan
ethyroid (keadaan dimana fungsi kelenjar
tiroid berjalan normal) dengan adanya terapi
hormon tiroid.
Efek terapi glikosida digitalis dapat menurun.
Mekanisme Tidak Diketahui
Manajemen Pasien yang mengalami keadaan ethyroid
dengan adanya terapi hormon tiroid dan
glikosida digitalis tidak membutuhkan
manajemen. Meskipun begitu, pasien hipotiroid
dapat mengalami peningkatan dosis glikosida
digitalis jika terjadi ethyroid.
Diskusi Sejumlah studi telah mengkonfirmasi bahwa
pasien thyrotoxic resisten terhadap digitalis,
sedangkan pasien hipotiroid sangat sensitive.
Salah satu peneliti menemukan bahwa induksi
thyrotoxic ringan pada 3 orang pasien ethyroid
dengan fibrilasi atrial diperlukan 4 kali kadar
digoksin per hari untuk mengkontrol laju
ventrikel. Studi lain menunjukkan bahwa pasien
hipertiroid memiliki kadar digoksin serum yang
rendah, sedangkan pasien hipotiroid memiliki
kadar yang lebih tinggi, yanpa memperhatikan
rute pemberian (intra vena atau oral) .
Mekanisme respon terhadap variabel masih
kontroversial. Perubahan dalam absorpsi,
pembersihan ginjal, volume distribusi, dan
waktu paruh terlibat dalam perubahan respon
miokardial. Efek serupa telah diamati pada
digitoxin
3. Interaksi Obat Digoksin (Signifikansi 1)
a. Amiodaron
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Probable
Efek Serum digoksin dapat ditingkatkan,
mengakibatkan peningkatan dalam efek
farmakologis dan efek toksik digoksin
Mekanisme Belum diketahui dan beberapa mekanisme
mungkin terjadi
Manajemen Memonitor pasien dari tanda dan gejala
toksisitas digoksin dan mengubah dosis yang
sesuai. Pertimbangkan reduksi empiris dari dosis
digoksin selama terapi amiodaron. Kadar serum
digoksin dapat membantu dalam penyesuaian
dosis
Diskusi Administrasi amiodaron untuk pasien pada dosis
stabil digoksin menghasilkan peningkatan level
serum digoksin. 1-6 toksisitas Digoksin telah
diamati di beberapa pasien. Peningkatan kadar
serum digoksin ada diantara 69% dan 800%,
dengan kebanyakan studi melaporkan dua kali
lipat perkiraan dari digoksin level. Kenaikan
tampaknya berhubungan dengan dosis, dengan
dosis tinggi amiodaron (seperti yang digunakan
selama pemuatan regimen) terkait dengan
peningkatan terbesar dalam tingkat digoksin.
Digoksin biasanya mulai meningkat dalam
beberapa hari pertama setelah penambahan
amiodaron dan mungkin tidak mencapai keadaan
stabil bahkan setelah 2 minggu terapi gabungan.
Karena waktu paruh amiodaron panjang, efek
dari interaksi dapat bertahan lama setelah obat
ini tidak dilanjutkan. Mekanisme yang tepat dari
interaksi tidak diketahui dan mungkin
multifaktorial. Penurunan volume distribusi
digoksin dan pembersihan ginjal dan nonrenal
yang telah dapat dihitung. Pemindahan digoksin
dari jaringan juga terjadi. Satu studi dari 5 pasien
yang menerima kombinasi gagal untuk
menunjukkan setiap perubahan dalam kadar
serum digoksin. Karena pasien yang menerima
terapi amiodaron berisiko penyakit jantung dan
berisiko lebih besar mengalami komplikasi
arrhythmic, penggunaan kombinasi harus
dipantau secara hati-hati
b. Siklosporin
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Suspected
Efek Efek farmakologis digoksin dapat ditingkatkan.
Peningkatan kadar digoksin dapat meningkatkan
toksisitas
Mekanisme Tidak diketahui, kemungkinan besar
farmakokinetik
Manajemen Memantau pasien untuk konsentrasi digoksin
tinggi dan tanda-tanda toksisitas digoksin ketika
diberikan bersamaan siklosporin. Jika bukti
toksisitas digoksin terjadi, hentikan digoksin dan
menurunkan dosis saat melanjutkan pengobatan.
Menyesuaikan dosis digoksin setelah
transplantasi jantung.
Diskusi Toksisitas digoksin yang parah terjadi setelah
memulai terapi siklosporin pada 2 pasien yang
menunggu transplantasi jantung. Satu pasien
adalah seorang pria 50 tahun dengan
kardiomiopati iskemik dan atrial fibrilasi. Pasien
kedua adalah seorang pria 47 tahun dengan
idiopatik kardiomiopati kongestif dan refraktori
CHF. Kedua pasien menerima digoksin
0,375mg/hari. Dalam 2 dan 3 hari mulai
siklosporin (750 dan 800mg/hari, masing-
masing), kedua pasien menunjukkan
peningkatan konsentrasi serum digoksin (8.3 dan
4.5ng/mL), gejala GI (misalnya, mual, muntah,
diare), dan aritmia konsisten dengan toksisitas
digoksin. Sebuah interaksi diduga, yang
mengarah ke studi prospektif farmakokinetik
digoksin pada 2 pasien tambahan sebelum dan
setelah pemberian siklosporin (10mg/kg/hari
secara oral) sebelum transplantasi jantung .
Volume distribusi digoksin menurun 9,2-2,6 dan
6,2-1,9 L/kg (sebesar 72% dan 69%, masing-
masing) dan plasma clearance menurun 11,4-4,8
dan 3-1,6 L/jam (58% dan 47%, masing-masing)
setelah pemberian siklosporin. Penghapusan
paruh digoksin menurun 53-35 dan 111-65 jam
(penurunan 34% dan 41% masing-masing),
menunjukkan penurunan lebih besar dalam
volume distribusi daripada dalam plasma
clearance. Bersihan kreatinin menurun 55,2-24
dan 52,9-17,6 mL/menit (dengan 57% dan 67% ,
masing-masing). Interaksi ini mungkin terbalik
atau diimbangi dengan suksesnya transplantasi
jantung. Dalam 7 pasien terus pada digoksin dan
siklosporin setelah transplantasi jantung, volume
distribusi digoksin meningkat 5,1-8 L/kg,
sementara clearance tidak berubah .
c. Makrolida dan Antibiotik Terkait
Signifikansi 1
Onset delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Established
Efek Penggunaan bersama macrolida dan antibiotik
terkait dengan digoksin dapat meningkatkan
kadar serum digoksin, toksisitas dapat terjadi.
Efek interaksi ini dapat bertahan selama
beberapa minggu setelah administrasi
Eritromisin
Mekanisme Macrolida dan antibiotik terkait dapat
menghambat ekskresi P-glikoprotein ginjal
tubular digoksin. Diduga terjadi variasi genetik
dalan efek ini.
Manajemen Memantau peningkatan kadar digoksin dan
gejala toksisitas; penurunan dosis digoksin
mungkin diperlukan. Formulasi kapsul dapat
meningkatkan bioavailabilitas, sehingga
mengurangi kemungkinan interaksi.
Diskusi Toksisitas digoksin telah dilaporkan dalam
beberapa kasus setelah clarithromycin,
erythromycin, telithromycin. Peningkatan
konsentrasi digoksin selamapemberian bersama
clarithromycin memungkinkan tergantung dosis
pada clarithromycin. Administrasi
clarithromycin 200-400 mg/hari meningkatkan
kadar serum digoksin 1,8-4. Baik klaritromisin
atau eritromisin mempengaruhi konsentrasi
digoksin meskipun peningkatan clearance ginjal
digoksin. Ada lebih dari 100 laporan spontan-
event dari kemungkinan interaksi digoksin-
azitromisin
d. Propafenon
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Established
Efek Kadar digoksin dalam serum mengalami
peningkatan dan dapat bersifat toksik
Mekanisme Tidak diketahui
Manajemen Monitoring kadar digoksin dalam serum dan
meneliti tanda tanda keracunan digoksin pada
pasien. Dilakukan penyesuaian dosis digoksin
jika dilakukan penambahan propafenon atau
penghentian pengobatan dengan propafenon
Diskusi 10 pasien diberikan digoksin 0.25 mg/hari dan
propafenon 600 mg/hari selama seminggu. Rata-
rata konsentrasi digoksin dalam serum
meningkat dari 0.97 menjadi 1.54 ng/mL dengan
pemendekan interval QT penurunan denyut
jantung per menit. Propafenon menyebabkan
penurunan angka clearance digoksin di ginjal
sebesar 31%
e. Kuinidin
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Established
Efek Peningkatan kadar serum digoksin dengan
kemungkinan toksisitas
Mekanisme Mengurangi pembersihan ginjal dan empedu dan
volume distribusi digoksin.
Manajemen Pada pasien yang menerima digoksin dan
kinidina untuk tanda-tanda dan gejala keracunan
digoksin mungkin perlu untuk mengurangi dosis
digoksin 50% pada beberapa pasien saat
quinidine dimulai. Memantau tingkat serum
digoksin
Diskusi Interaksi digoksin-quinidine dengan baik
didokumentasikan. Peningkatan kadar serum
digoksin minimal 0,5 ng/mL terjadi pada sekitar
90% pasien ketika diberikan quinidine.
Konsentrasi serum digoksin biasanya akan
berlipat ganda, tetapi besarnya kenaikan dapat
bervariasi secara signifikan. Tingkat serum
digoksin akan mulai naik pada hari pertama
terapi bersamaan, dan tingkat steady-state baru
biasanya dicapai dalam 3 sampai 6 hari .
Kuinidin meningkatkan ketersediaan digoksin ,
mengurangi volume distribusi 30% sampai 40%,
dan mengurangi total clearance digoksin 30%
sampai 40%. Tanda jantung dan GI dan gejala
keracunan terjadi lebih sering pada pasien yang
menerima kinidin dan digoksin dibandingkan
mereka yang menerima digoksin saja. Namun,
profil merugikan efek dari penggabungan ini
adalah mirip dengan kinidin saja. Peningkatan
efek jantung mencerminkan peningkatan
konsentrasi serum digoksin, dengan demikian
mengharapkan digoksin biasanya beracun atau
efek terapi pada tingkat serum digoksin
diberikan pada kebanyakan pasien. Namun, pada
beberapa pasien, toksisitas digitalis dapat terjadi
dalam kisaran terapeutik konsentrasi digoksin
serum
f. Tetrasiklin
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Suspected
Efek Pemberian tetrasiklin dan digoksin dapat
mengakibatkan tingkat serum meningkat dari
digoksin dalam subset kecil pasien (≈10%),
toksisitas digoksin mungkin terjadi. Efek dapat
bertahan selama berbulan-bulan setelah
menghentikan tetrasiklin
Mekanisme Dalam ≈10% pasien, sejumlah besar digoksin
dimetabolisme oleh bakteri dalam saluran
pencernaan ke DRPs, metabolit inaktif.
Tetrasiklin dapat membalikkan proses dengan
mengubah flora pada Gastro Intestinal,
memungkinkan penyerapan lebih digoksin dapat
dan meningkatkan tingkat serum digoksin
Manajemen Memantau pasien untuk peningkatan kadar
digoksin dan tanda-tanda kelebihan digoksin.
Dosis digoksin menurun mungkin diperlukan.
Penggunaan formulasi kapsul dapat
meminimalkan produksi DRP karena
peningkatan bioavailabilitas
Diskusi Sekitar 10% dari pasien yang menerima digoksin
mengkonversi 30%-40% atau lebih dari obat
induk untuk digoksin reduction
products( DRPs ), yang tidak aktif oleh produk.
Ketika persiapan digoksin buruk diserap diambil,
tampaknya ada sebuah peningkatan ekskresi
DRPs. Ketika sejumlah besar DRPs
diekskresikan, pasien telah diperlukan dosis
digoksin meningkat. Terapi antibiotik dapat
membalikkan kecenderungan pasien untuk
memetabolisme digoksin dalam saluran
pencernaan ke DRPs, mengakibatkan
peningkatan kadar digoksin. Salah satu subjek
yang diekskresikan 17% sampai 40% DRPs
setelah dosis digoksin tunggal dalam studi
sebelumnya menerima digoksin 0,5 mg/hari
selama 22-29 hari. Setelah 17 hari , subjek diberi
tetrasiklin 500 mg setiap 6 jam selama 5 hari.
Ekskresi urin DRP menurun tajam dalam waktu
48 jam dari tetrasiklin administrasi (dari 39%
menjadi 4%). Setelah pengobatan antibiotik,
tingkat digoksin serum meningkat (dibandingkan
dengan tingkat dasar) 0,72-1,03 ng/ml. Ketika
subyek diberi digoksin 9 minggu setelah
penelitian, DRPs kemih yang dikeluarkan
meningkat 2 %, menunjukkan bahwa efek dari
interaksi terjadi selama beberapa bulan
g. Verapamil/Dofeltilide
Signifikansi 1
Onset Delayed
Keparahan Major
Dokumentasi Suspected
Efek Konsentrasi plasma Dofetilide tinggi dapat
terjadi dengan peningkatan risiko aritmia
ventrikel, termasuk torsades de pointes
Mekanisme Verapamil dapat meningkatkan aliran darah
Portal, meningkatkan tingkat penyerapan
Dofetilide.
Manajemen Penggunaan bersama verapamil dapat
menyebabkan kontraindikasi.
Diskusi Penggunaan bersama verapamil/dofetilide
meningkat dofetilide konsentrasi plasma sebesar
42%. Namun, paparan keseluruhan untuk
dofetilide tidak ditingkatkan. Dalam analisis
aritmia supraventricular dan investigasi aritmia
dan kematian pada populasi pasien dofetilide,
pemberian bersamaan verapamil/dofetilide
dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi
torsades de pointes. Dua belas relawan muda
yang sehat diberi verapamil 80 mg 3 kali/hari,
dofetilide 0,5 mg dua kali/hari, atau kedua obat
secara bersamaan selama 3 hari. Verapamil
meningkatkan tingkat puncak dofetilide 43%
(2,4-3,43 ng/mL) dan AUC 24%. Terkait dengan
tingkat puncak meningkat adalah peningkatan
interval QT (20-26 msec). Perubahan ini
dikaitkan dengan tingkat yang lebih cepat
penyerapan dofetilide
4. Interaksi Obat Digoksin (Signifikansi 2)
a. Acarbose
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Probable
Efek Mengurangi kadar serum digoksin , sehingga
mengurangi efek terapi dari digoksin
Mekanisme Diduga mengganggu absorbsi Digoksin
Manajemen Melakukan monitor pada pasien untuk
mengetahui penurunan kadar terapi dari
digoksin, apabila interaksi terjadi, maka dapat
dilakukan penambahan dosis digoksin atau
menghentikan penggunaan Acarbose.
Menggunakan acarbose 6 jam setelah pemakaian
obat digoksin dapat mengurangi interaksi ini.
Diskusi Konsentrasi plasma subterapeutik digoksin
dilaporkan terjadi pada pasien wanita 69 tahun.
Yang menggunakan acarbose. 13 bulan
kemudian konsentrasi plasma digoksin menjadi
0,48 ng/ml (dibawah rentang terapeutik). Meski
penggunaan digoksin 0,125 2kali perminggu,
konsentrasi plasma digoksin belum mencapai
rentang terapeutik (0,8-2,1 ng/mL).
b. Aminoglikosida
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Absorbsi digoksin diduga akan berkurang, yang
dapat menurunkan efek terapi dari digoksin.
Mekanisme Belum diketahui, kemungkinan dari penggunaan
antibakteri aminoglikosida Neomisin untuk
membunuh bakteri dalam usus yang
berkontribusi dari pembentukan DRP (Digoksin-
reduction product).
Manajemen Pada pasien yang memerlukan penggunaan
Neomisin dalam jangka panjang atau berulang
diperlukan monitoring untuk mengecek kadar
digoksin dengan perubahan dosis yang sesuai.
Diskusi Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan
neomisin secara oral (1-3 gram) mengurangi
konsentrasi serum digoksin. Inhibisi absorpsi
digoksin terlihat jelas pada dosis tunggal
maupun dosis ganda neomisin, tapi paling jelas
terlihat pada dosis tunggal (kadar serum digoksin
berkurang 60%.
c. Antineoplastic Agents
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Kadar serum Digoksin dalam darah berkurang
Mekanisme Menyebabkan perubahan mukosa usus sehingga
mengurangi penyerapan GI digoksin
Manajemen Pemantauan pada pasien untuk tanda tanda
pengurangan efek farmakologis (misalnya :
gagal jantung yang memburuk, hilangnya
kontrol tingkat ventrikel), dosis ditingkatkan,
dan dilakukan monitoring kadar serum digoksin
Diskusi Laju absorpsi dari beta-asetil digoksin berkurang
pada pasien yang menggunakan COPP
(cyclophosphamide, Oncovin, procarbazine,
prednisone) dan and COAP (cyclophosphamide,
Oncovin, cytosine-arabinoside, prednisone).
Kadar maksimal plasma digoksin berkurang dari
3,4 menjadi 2,6 ng/mL. Area Under plasma
concentration-time Curve berkurang 20%.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mempelajari lebih dalam interaksi ini.
d. Antijamur Azole
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Established
Efek Kadar serum Digoksin dalam darah meningkat
Mekanisme Mengurangi pembersihan ginjal karena
penghambatan transportasi P-glikoprotein
digoksin 1,2 dan peningkatan penyerapan
Manajemen Melakukan monitoring kadar plasma digoksin
dan memantau tanda-tanda keracunan digoksin
pada pasien dan mengatur dosis digoksin
Diskusi Pria usia 68 tahun menggunakan itraconazol
400mg/day. Pasien juga menggunakan digoksin
0,25 mg 2x sehari. Pada penggunaan digoksin
dan itraconazol, kadar serum digoksin 3,2 ng/mL
dan detak jantung tidak teratur. Semua
penggunaan obat dihentikan , dan dimulai lagi
penggunaan digoksin dan itraconazole. Dosis
digoksin 0,125 mg/hari dan itraconazole
400mg/hari. Kadar serum digoksin ada di
rentang 0,8 -1,8 ng/mL. Studi lain pada 10
sukarelawan sehat yang diberi digoksin 0,25
mg/hari dan itraconazole 200mg/hari selama 10
hari, menunjukkan peningkatan kadar serum
digoksin sebesar 56%.
e. Beta Blocker
Signifikansi 2
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Probable
Efek Kadar Serum Digoksin bisa meningkat oleh
koadministrasi dari Carvedilol. Bradikardia yang
sinergis dapat muncul pada beberapa pasien
Mekanisme Carvedilol mungkin meningkatkan
bioavailibilitas dari Digoksin. Kemungkinan
penambahan depresi dari konduksi otot jantung
dan mengurangi sekresi Digoksin dalam ginjal
Manajemen Monitoring kadar serum Digoksin dan
melakukan pemantauan terhadap toksisitas
digitalis pada pasien yang menerima digoksin
Diskusi Pemberian digoksin dan propranolol berguna
untuk mengobati angina pektoris pada pasien
dengan ventrikular abnormal. Digoksin dan
propranolol menghasilkan efek sinergis. Pada 8
sukarelawan sehat, pemberian oral carvedilol 25
mg dan digoksin 0,5 mg meningkatkan kadar
serum digoksin 60%. Penelitian pada 8 anak,
menunjukkan bahwa terjadi pengurangan klirens
digoksin sebesar 47% setelah penggunaan
carvedilol. Dua anak mengalami toksisitas
digoksin (anoreksia, muntah, kadar digoksin
tinggi)
f. Cholestyramine
Signifikansi 2
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Probable
Efek Cholestyramine bisa mengurangi bioavilabilitas
digoksin. Meskipun Hal ini terkadang berguna
dalam menangani keracunan digoksin yaitu
karena mengurangi efek digoksin yang bisa
terjadi pada pasien yang minum obat
cholestyramine secara teratur
Mekanisme Cholestyramine bisa mengurangi absorbsi
gastrointestinal Digoksin yaitu berikatan secara
fisika dengan berikatan pada digoksin.
Cholestyramine juga mengganggu pengolahan
kembali digoksin secara enterohepatik.
Manajemen - Pemantauan terhadap kadar serum digoksin
untuk mengetahui penurunan efek terapi
digoksin.
- Memisahkan waktu penggunaan obat atau
menggunakan digoksin kapsul dapat
mengurangi terjadinya interaksi ini.
Diskusi Kolestiramin kemungkinan mengurangi
bioavailabilitas dari digoksin . Dari 18
sukarelawan yang mendapat digoksin 0,5
mg/hari tablet digoksin atau 0,4 mg/hari kapsul
digoksin, bersamaan dengan 8g kolestiramin
selama 2 minggu. AUC digoksin berkurang 32%
pada sukarelawan yang mendapat tablet
digoksin, dan AUC digoksin berkurang 22%
pada sukarelawan yang mendapat kapsul
digoksin. Studi lain menunjukkan 12
sukarelawan yang menggunakan digoksin 0,75
mg dan kolestiramin 4 g AUC digoksin
berkurang 17%. Dosis kolestiramin ditingkatkan,
kadar serum digoksin berkurang, dan eksresi
digoksin melalui urin meningkat.Pemberian
kolestiramin 8 jam sebeleum atau sesudah
digoksin dapat meminimalisir interaksi obat.
g. Colestipol
Signifikansi 2
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Colestipol dapat menurunkan waktu paruh
digoksin dan kemungkinan dapat menurunkan
efek terapi digoksin sehingga dapat digunakan
dalam pengobatan toksisitas digoksin
Mekanisme Colestipol dapat berikatan dengan digoksin dan
menurunkan absorpsi digoksin di saluran
pencernaan
Manajemen Dilakukan monitoring konsentrasi digoksin
dalam serum terhadap pasien yang menggunakan
digoksin secara berkala dan diharuskan
melakukan treatment dengan colestipol secara
rutin. Jika konsentrasi atau efek klinis
mengalami penurunan maka dilakukan
peningkatan dosis digoksin.
Diskusi Penurunan kadar digoksin disebabkan oleh
adanya coadministration colestipol. Telah
dilakukan penelitian terhadap beberapa pasien
yang mengalami toksisitas digoksin dan terbukti
ada penurunan waktu paruh digoksin pada tiap-
tiap pasien tersebut. Siklus enterohepatik
digoksin juga dapat mengalami penurunan jika
digoksin dikombinasikan dengan colestipol
karena digoksin akan lebih terikat dengan
colestipol dibandingkan dengan cholestiramine
yang terdapat dalam cairan duodenum.
Walaupun penelitian ini dilakukan terhadap
pasien yang mengalami toksisitas digoksin,
penurunan efek terapi ini dapat juga terjadi pada
pasien yang mengonsumsi digoksin bersamaan
dengan colestipol tanpa terjadi toksisitas
digoksin.
h. Diltiazem
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Diltiazem meningkatkan kadar digoksin
sehingga dapat menimbulkan terjadinya
toksisitas digoksin
Mekanisme Diltiazem menurunkan clearance digoksin di
ginjal
Manajemen Dilakukan monitoring kadar digoksin dan status
klinis pasien yang mengonsumsi diltiazem
bersamaan dengan digoksin. Jika terjadi
peningkatan terhadap kadar digoksin atau
muncul tanda keracunan maka dosis digoksin
harus diturunkan
Diskusi Penelitian menunjukkan penggunaan diltiazem
dapat meningkatkan kadar digoksin dalam
serum sebesar 22% sampai 70% dan terjadi
penurunan clearance di ginjal sebesar 26%
sampai 31%. Penelitian lain menunjukkan tidak
adanya efek penggunaan diltiazem terhadap
clearance digoksin di ginjal, namun berefek pada
total clearance di tubuh yang mencapai angka
44%
i. Indomethacin
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Indomethacin dapat meningkatkan kadar
digoksin dalam serum pada bayi yang lahir
prematur dan memungkinkan terjadinya
peningkatan efek farmakologis atau keracunan
namun hal ini mungkin saja tidak terjadi pada
pasien dengan fungsi ginjal yang normal
Mekanisme Indomethacin menurunkan eliminasi digoksin di
ginjal karena adanya penurunan fungsi ginjal
Manajemen Kadar digoksin diteliti melalui perhitungan
kadar dalam urin. Pada bayi prematur dengan
penurunan fungsi ginjal, sebaiknya dilakukan
penurunan dosis digoksin hingga 50% saat
dilakukan penambahan indomethacin pada terapi
digoksin
Diskusi Penelitian pada bayi permatur menunjukkan
peningkatan akdar digoksin dalam serum dengan
kemungkinan keracunan disebabkan oleh
coadministration digoksin dan indomethacin.
Dari 15 pasien bayi prematur yang diujikan
dalam penelitian, didapat angka rata-rata
peningkatan kadar digoksin dalam serum dari
2.24 ng/mL menjadi 3.15 ng/mL (41%) dan
penurunan kadar digoksin pada urin yang
diekskresikan
j. Metoclopramide
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Probable
Efek Metoclopramide dapat menurunkan kadar
digoksin dalam plasma darah dan menurunkan
efek terapi namun efek ini dapat tidak terjadi
pada digoksin dengan formulasi high-
bioavailability
Mekanisme Metoclopramide menurunkan absorpsi digoksin
dengan meningkatkan motilitas saluran cerna
Manajemen Monitoring terhadap penurunan respon terapi
atau penurunan kadar digoksin dalam serum.
Dosis digoksin perlu ditingkatkan atau
mengubah formulasi digoksin menjadi bentuk
sediaan dengan high-bioavailability misalnya
kaspul, eliksir, atau tablet dengan tingkat
disolusi tinggi
Diskusi Bioavalabilitas dapat menurun dengan adanya
metoclopramide karena peningkatan motilitas
saluran cerna. Namun hal tersebut tergantung
pada tingkat disolusi sediaan digoksin itu
sendiri. Pada penelitian terhadap 16 subjek
pasien sehat dilakukan pemberian digoksin 0.5
mg dalam bentuk tablet atau 0.4 mg dalam
bentuk kapsul dan keduanya disertai konsumsi
metoclopramide. Area Under Curve (AUC)
digoksin tablet menurun 23.5% dengan
penambahan metoclopramide sedangkan AUC
digoksin kapsul tidak terpengaruh dengan
adanya metoclopramide . Penelitian lainnya
menunjukkan penambahan metoclopramide
menyebabkan penurunan absorpsi tablet
digoksin dengan tingkat disolusi 34% namun
tidak berpengaruh pada tablet digoksin dengan
tingkat disolusi 98%-100%. Hal tersebut
menunjukkan bahwa interaksi digoksin-
metoclopramide bergantung pada tingkat
disolusi formulasi sediaan digoksin
k. Penisilamin
Signifikansi 2
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Penicillamine dapat menurunkan kadar digoksin
dalam serum dan menurunkan efek terapi
digoksin
Mekanisme Tidak diketahui
Manajemen Monitoring kadar digoksin dalam plasma. Jika
terjadi penurunan kadar atau penurunan respon
klinis maka diperlukan peningkatan dosis
digoksin
Diskusi Pada suatu penelitian, saat penicillamine
diberikan 2 jam setelah pemberian digoksin,
kadar digoksin menurun dari 1.86 menjadi 1.62
ng/mL (13%). Saat penicillamine diberikan 16
jam setelah pemberian digoksin, kadar digoksin
menurun dari 1.5 menjadi 1.16 ng/mL (23%).
Penicillamine juga menurunkan kadar digoksin
yang diberikan secara IV 5 hari sebelum
pemberian penicillamine
l. Kuinin
Signifikansi 2
Onset Delayed
Keparahan Moderate
Dokumentasi Probable
Efek Peningkatan kadar digoksin dalam serum dan
memungkinkan terjadinya keracunan
Mekanisme Kuinin menurunkan clearance bilier digoksin
Manajemen Monitoring terhadap pasien yang menunjukkan
tanda tanda keracunan digoksin atau peningkatan
kadar digoksin dalam serum. Dilakukan
penurunan dosis digoksin bila dibutuhkan
Diskusi Penelitian dilakukan terhadap 7 pasien sehat
yang diberi digoksin 0.1875 mg dua kali sehari,
setelah 2 minggu pemberian kuinin 250mg/hari
dimulai. Setelah 1 minggu pemberian kedua obat
tersebut, rata-rata konsentrasi digoksin dalam
serum mengalami peningkatan dari 0.64 menjadi
0.8 ng/mL (25%), saat dosis kuinin diubah
menjadi 750 mg/hari, kadar digoksin meningkat
hingga 0.85 ng/mL (33%). Clearance digoksin
di ginjal mengalami peningkatan tipis dan tidak
signifikan namun memungkinkan terjadinya
keracunan
m. Spironolactone
Signifikansi 2
Onset Rapid
Keparahan Moderate
Dokumentasi Suspected
Efek Spironolactone dapat menurunkan efek inotropik
positif digoksin. Kadar digoksin dalam serum
juga dapat mengalami peningkatan. Adanya
spirolactone dapat menggangu hasil
radioimmunoassay digoksin dan memberikan
hasil palsu kadar digoksin yang tinggi
Mekanisme Efek inotropik positif digoksin dapat diturunkan
oleh efek negatif inotropik spirolactone.
Spirolactone dapat menghambat sekresi tubular
digoksin, menurunkan clearancenya, dan
meningkatkan kadar digoksin dalam plasma
Manajemen Dilakukan penyesuaian dosis digoksin saat
dikombinasikan dengan spironolactone, keadaan
pasien harus selalu dimonitor. Perlu
kewaspadaan terhadap hasil peningkatan
digoksin yang salah karena adanya efek pada
raidoimmunoassay
Diskusi Spironolactone menyebabkan efek negatif
inotropik yang menyebabkan efek positif
inotropik digoksin menurun. Spirolnoactone juga
menurunkan sekresi digoksin di tubular ginjal.
Spironolactone menurunkan clearance dan
meningkatkan kadar digoksind alam plasma.
Namun jika digoksin diberikan setelah pasien
mengonsumsi diuretik (spironolactone), tidak
ada efek yang timbul pada konsentrasi digoksin.
Spironolactone dan metabolitnya mengganggu
hasil radioimmunoassay digoksin dan
memberikan hasil yang salah terhadap kadar
digoksin yang tinggi. Hal ini dapat dihilangkan
dengan kontrol laboratorium yang memadai
untuk dilakukan radioimmunoassay terhadap
digoksin dengan spirolnoactone. Metabolit
spironolactone, yaitu Potassium canrenoate, juga
digunakan untuk pengobatan aritmia ventrikular
yang dapat terjadi ketika digoksin mencapai
dosis toksik
DAFTAR PUSTAKA
Boullata, J.I. and Armenti, V.T. 2004. Handbook of Drug-Nutrient Interaction. New
Jersey: Humana Press lnc.
Laurence L.B., John S.L., Keith L.P. 2006. Goodman Gilman's The Pharmacological
Basis Of Therapeutics Eleventh Edition. New York: McGraw-Hill Companies.
Staff Pengajar Dept. Farmakologi FK Unsri. 2010. Kumpulan Kuliah Farmakologi.
Jakarta: Penerbit ECC.
Tatro D.S. (ed)., 2009, Drug Interaction Facts 2009, Facts and Comparisons. St. Louis, MO: Wolters Kluwer Health.
Tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja.2002. Obat-Obat Penting, Khasiat, Penggunaan
dan Efek Sampingnya. Jakarta: PT Elex Media Komputindo.
Umesh, R.D. 2000. Cardiac Glycosides. Available online at
http://www.people.vcu.edu/~urdesai/car.htm [diakses tanggal 30 September
2013]