VMNセミナー 2004年

インタラクティブインタラクティブインタラクティブインタラクティブなななな症例検討症例検討症例検討症例検討：：：：

INTERACTIVE CASE PRESENTATION

Margie Scherk DVM, Diplomate ABVP (feline)Margie Scherk DVM, Diplomate ABVP (feline)Margie Scherk DVM, Diplomate ABVP (feline)Margie Scherk DVM, Diplomate ABVP (feline) Vancouver, B.C., CanadaVancouver, B.C., CanadaVancouver, B.C., CanadaVancouver, B.C., Canada

猫の疾患 part 2

・・猫の気分で診察しよう！・・

Buster: 10歳歳歳歳、、、、雄去勢済雄去勢済雄去勢済雄去勢済みみみみ、、、、バーミーズバーミーズバーミーズバーミーズ

ヒストリーヒストリーヒストリーヒストリー

! 喘息という仮診断で、プレドニゾンを長期的に投与されていた ! 皮膚擦過傷を起こしやすい

-炎症を起こしたときはプレドニゾンでコントロールしていた -食事療法

! 靴下を噛む異嗜がある ! 03年７月： 有痛排尿困難と血尿があり、検査では白血球数の増加とタンパクが500、

尿比重1.040、膀胱壁の肥厚が認められた - クラブラン酸とアモキシシリンを投与

! 03年8月5日: 3.73 kg - SAP 96 (0-58) - ALT 300 (34-106) - Gamma gt 15 (0-12) - 血尿 - 尿の培養と感受性試験では陰性

仮診断は?

! 03年8月2日：再検診

- SAP 145 - ALT 453 - SDH 31.4 - 自然排尿での尿検査:赤血球 40-60個/高視野、タンパク1g/l、比重1.040 - cartrophen (p-gag)をSCで投与開始 - 腹部超音波検査を勧める

初診時初診時初診時初診時:03030303年年年年9999月月月月3333日日日日

! ヒストリー： - 食欲は良好、活発でよく遊ぶ - 疼痛の所見無し - 慢性間欠的な嘔吐 - 排尿は問題なく、尿も黄色である - 左眼に白濁が1週間みられる

! BW: 3.47 kg (8月5日は3.73 kg) ! 明るく快活で、人なつこくおしゃべりもする ! 身体検査:

- BCS 4/9, T 38.0C, P180, R30 - 口腔粘膜は薄いピンク色、べとつきがある, crt 1/5 sec. - 左眼の前眼房腹側1/4に白濁が認められる - 皮膚をつまむと軽度にテント状になる - グレード III/VIの心雑音 - 腸管ループの肥厚がある - 肝臓辺縁が触知できる?

あなたのあなたのあなたのあなたのプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストはははは?

(ページをめくってはいけません!)

プロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリスト:

! 体重減少 ! 食欲亢進 ! 慢性間欠的嘔吐 ! 脱水 ! 腸管ループの肥厚 ! 左目前眼房の白濁 ! 心雑音 ! 口腔粘膜が蒼白? ! 肝臓辺縁の触知? ! 有痛排尿と血尿のヒストリー ! 肝酵素上昇のヒストリー

あなたのあなたのあなたのあなたの診断診断診断診断／／／／治療治療治療治療プランプランプランプランはははは?

(ページをめくってはいけません!)

すぐにすぐにすぐにすぐに行行行行われたわれたわれたわれた診断検査診断検査診断検査診断検査:

! 眼内圧: 右眼 17,15 左眼 16,13,13 mm Hg – フルオロセイン試験は陰性

! 血圧: カフのサイズ2 、右後肢で測定, 130-150 ! PCV 36.5%, TS 7.0g/dL, buffy

腹部超音波検査腹部超音波検査腹部超音波検査腹部超音波検査

膀胱壁が若干肥厚している 小肝症：超音波学的には実質は正常 総胆管の拡張を伴う胆嚢の肥厚 細針吸引よりも楔型バイオプシーが薦められる 滲出液やリンパ節腫大は認められない

心超音波検査心超音波検査心超音波検査心超音波検査

心室中隔の軽度の肥厚 少量の僧帽弁逆流 初期／軽度の僧帽弁の収縮期前方運動

薦薦薦薦められるめられるめられるめられる処置処置処置処置はははは?

! 肝臓の外科的バイオプシーなど

– 栄養チューブの設置 ! ３～６ヶ月して心超音波検査の再評価を行う

手術: 9月15日 ! BW: 3.39kg ! Oxymorphone 0.01-0.02 mg/kg IM ! 術前検査 PCV/TS: 28%/5.2 ! 正中からのアプローチ：

- 非常に小さい肝臓、丸いニクズク様 - 肝臓、膵臓、脾臓、小腸をバイオプシー

- 大網パッチ - 肝臓、膵臓、脾臓は培養検査にも提出

! フェンタニルパッチを貼付 ! 食道チューブを設置 ! 術後検査 PCV/TS: 34%/4.9 ! セファゾリンナトリウムIV q8hを3日間 ! PCV/TSを綿密にモニターし、輸液速度は12-24h毎調整 ! 疼痛緩和? Meloxicam 0.1-2 mg/kg SC 1回 ! フードを与えてみる；6～12時間したら給餌を開始

組織学組織学組織学組織学

! 膵臓は異常所見無し ! 慢性化膿性胆管肝炎 ! 腸管には軽度白血球増加 ! 化膿性脾炎 ! 解釈：腸管および敗血症（脾炎に基づく）から生じた細菌の上行性感染

肝臓肝臓肝臓肝臓 ! 特に門脈周囲の肝細胞など、一部の肝細胞内ではビリルビンが増加 ! 門脈領域では、好中球とリンパ球の混合浸潤を伴う小胆管が顕著に増加 ! かなりの線維化が起こり、肝葉に架橋を形成し始めている

あなたがあなたがあなたがあなたが推奨推奨推奨推奨することはすることはすることはすることは?

(ページをめくってはいけません!)

! 肝臓と脾臓の培養検査 ! Metronidazole 7.5 mg/kg IV/PO q12h ! Enrofloxacin 5 mg IV/PO q24h ! S-adenylmethionine 90 mg PO q24h ! Ursodeoxycholic acid 15 mg/kg PO q24h ! Ivermectin 200�g/kg SQ q 2 weeks X 3 ! Vitamin E 300 IU PO q24h ! カロリー供給：50 kcal/kg/day ! 術後72時間で退院 ! 退院前にフェンタニールパッチを交換 ! 3日後に再検診 ! 毎日電話で様子を聞く

再検診再検診再検診再検診

! 非常に調子が良い ! 筋肉消耗, 3.43 kg, 脱水, 食欲不振 ! CBCと生化学検査を再チェック ! 液体培地による準培養ではEnterococcus species が生育

- グラム染色では細菌は認められない - 嫌気性菌?

! 投薬を継続し、処方食をユカヌバのマキシマムカロリーに変更 ! プレドニゾロンを開始 5 mg PO q12h X 14日,その後1日1回

継続継続継続継続してしてしてして行行行行ううううケアーケアーケアーケアー

! 必要に応じて皮下輸液 ! カロリー摂取量を増加 ! 上部気道感染症を発現

-薬剤は全て継続して投与 ! 3週間後は自ら食べ始めるようになった

- 黄疸は持続していた - シプロヘプタジンを追加してみる - 7～10日毎に血液をチェックする

! 状態は安定していたが完全にコントロールできたわけではなかった ! 葉酸を開始

! 必要に応じて皮下輸液 ! 家に返す

Aug 05Aug 05Aug 05Aug 05 Aug 20Aug 20Aug 20Aug 20 Sep 03Sep 03Sep 03Sep 03 Sep 22Sep 22Sep 22Sep 22 Sep 26Sep 26Sep 26Sep 26 Oct 02Oct 02Oct 02Oct 02 Oct 10Oct 10Oct 10Oct 10 Oct 17Oct 17Oct 17Oct 17 Nov 02Nov 02Nov 02Nov 02 Nov 14Nov 14Nov 14Nov 14

SDH 31.4 K 3.3

TPTPTPTP 65 67 65 65 62 58 60 56 63

ALBALBALBALB 29 31 28 31 31 30 34 32 35

GlobGlobGlobGlob 36 36 37 34 31 28 26 24 28

BiliBiliBiliBili 8 17 76 33 23 49 33 41 118

SAPSAPSAPSAP 96 145 78 339 242 243 287 305 284 680

ALTALTALTALT 300 453 562 793 1000 891 512 478 753 1022

GGTGGTGGTGGT 15 13 8 21 20 1 13 20

Aug 05Aug 05Aug 05Aug 05 Aug 20Aug 20Aug 20Aug 20 Sep 03Sep 03Sep 03Sep 03 Sep 22Sep 22Sep 22Sep 22 Sep 26Sep 26Sep 26Sep 26 Oct 02Oct 02Oct 02Oct 02 Oct 10Oct 10Oct 10Oct 10 Oct 17Oct 17Oct 17Oct 17 Nov 02Nov 02Nov 02Nov 02 Nov 14Nov 14Nov 14Nov 14

WBCWBCWBCWBC 13.5 7.7 16.0 13.1 12.7 11.9 10.6 15.4

RBCRBCRBCRBC 7.74 7.23 5.67 4.92 4.13 5.15 4.45 5.74

HgbHgbHgbHgb 127 11 8 95 79 78 88 74 92

HctHctHctHct .414 .341 .292 .253 .211 .276 .230 .301

TPTPTPTP 65 67 65 65 62 58 60 56 63

ALBALBALBALB 29 31 28 31 31 30 34 32 35

GlobGlobGlobGlob 36 36 37 34 31 28 28 24 28

! 状態の悪化 ! 食欲低下 ! 虚弱 ! 呼吸困難

- フロセミド, O2, テオフィリン - 胸部X線検査：滲出液／肺水腫は無し

! 03年11月20日に安楽死

JuniorJuniorJuniorJunior：：：： 8 8 8 8歳歳歳歳, , , , 雄去勢済雄去勢済雄去勢済雄去勢済みみみみ, , , , 短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫

飼飼飼飼いいいい主主主主のののの主訴主訴主訴主訴

● カウンターの上に不適切な排尿をしてしまう

- 1ヶ月

● 飼い主に対して“イライラしている”

- 長期間

ヒストリーヒストリーヒストリーヒストリー

● トイレはときどき使う；殆どは外で排尿･便をする

● カウンターの上や階段の吹き抜けに不適切な排尿をする

● 水平な表面にする

● カウンターの端にキャットドアーがある

● 吹き抜けにもドアが付いており、外の猫達がそこまで入ってくることができる

● 飼い主に対して攻撃的

● 外の猫と喧嘩をする

1

Buster

10歳歳歳歳、、、、雄去勢済雄去勢済雄去勢済雄去勢済みみみみ、、、、バーミーズバーミーズバーミーズバーミーズ

以前のヒストリー

!喘息という仮診断で、プレドニゾンを長期的に投与されていた

!皮膚擦過傷を起こしやすい－炎症を起こしたときはプレドニゾンで

コントロールしていた

－食事療法

!靴下を噛む異嗜がある

中間のヒストリー

! 03年７月: 有痛排尿困難と血尿があり、検査では白血球数の増加とタンパクが500、尿比重1.040、膀胱壁の肥厚が認められた– クラブラン酸とアモキシシリンを投与

! 03年8月5日: 3.73 kg– SAP 96 (0-58)– ALT 300 (34-106)– Gamma gt 15 (0-12)– 血尿

-尿の培養と感受性試験では陰性– 仮診断は?

中間のヒストリー

! 03年8月2日: 再検診– SAP 145– ALT 453– SDH 31.4－自然排尿での尿検査:赤血球 40-60個／高視野、タンパク1g/l、比重1.040－cartrophen (p-gag)をSCで投与開始－腹部超音波検査をすすめる

初診時初診時初診時初診時:03年年年年9月月月月3日日日日

! ヒストリー: 食欲は良好、活発でよく遊ぶ

疼痛の所見無し

慢性間欠的な嘔吐

排尿は問題なく、尿も黄色である

左眼に白濁が1週間みられる! BW: 3.47 kg (8月5日は 3.73 kg)!明るく快活で、人なつこくおしゃべりもする

初診時初診時初診時初診時:03年年年年9月月月月3日日日日

! 身体検査 :－BCS 4/9 T 38.0C P180 R30

口腔粘膜は薄いピンク色、べとつきがある, crt 1/5 sec.左眼の前眼房腹側1/4に白濁が認められる皮膚をつまむと軽度にテント状になる

グレード III/VIの心雑音腸管ループの肥厚がある

肝臓辺縁が触知できる?

2

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初診時初診時初診時初診時:03030303年年年年9999月月月月3333日日日日

! あなたのあなたのあなたのあなたのプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストはははは?

初診時初診時初診時初診時:03030303年年年年9999月月月月3333日日日日

! プロブレムリストプロブレムリストプロブレムリストプロブレムリスト:! 体重減少

! 食欲亢進

! 慢性間欠的嘔吐

! 脱水

! 腸管ループの肥厚

! 左目前眼房の白濁

! 心雑音

! 口腔粘膜が蒼白?! 肝臓辺縁の触知?! 有痛排尿と血尿のヒストリー

! 肝酵素上昇のヒストリー

初診時初診時初診時初診時:03030303年年年年9999月月月月3333日日日日

! あなたのあなたのあなたのあなたの診断診断診断診断／／／／治療治療治療治療プランプランプランプランはははは?

初診時初診時初診時初診時:03030303年年年年9999月月月月3333日日日日! すぐにすぐにすぐにすぐに行行行行われたわれたわれたわれた診断検査診断検査診断検査診断検査:! 眼内圧: 右眼 17,15 左眼 16,13,13 mm Hg

– フルオロセイン試験は陰性! 血圧: カフのサイズ 2、右後肢で測定 , 130-150! PCV 36.5%, TS 7.0g/dL, buffy

3

プラン

! ヒドロコルチゾンとクロラムフェニコールの点眼薬(左眼に)を6時間毎 X 6日間

! 9月11日に超音波検査の予約を入れる! 03年9月10日の再検診

– BW 3.51 kg– 元気である– 左眼は変化なし– 皮下輸液

超音波検査

!腹部:

－膀胱壁が若干肥厚している

－小肝症：超音波学的には実質は正常

－総胆管の拡張を伴う胆嚢の肥厚

－細針吸引よりも楔型バイオプシーが薦められる

－滲出液やリンパ節腫大は認められない

心超音波検査心超音波検査心超音波検査心超音波検査

―心室中隔の軽度の肥厚

―小量の僧帽弁逆流

―初期／軽度の僧帽弁の収縮期前方運動

薦薦薦薦められるめられるめられるめられる処置処置処置処置はははは?

薦薦薦薦められるめられるめられるめられる処置処置処置処置はははは?

!肝臓の外科的バイオプシーなど

– フィーディングチューブ! ３～６ヶ月して心超音波検査の再評価を

行う

手術: 9月15日

! BW: 3.39kg! Oxymorphone 0.01-0.02 mg/kg IM!術前検査 PCV/TS: 28%/5.2!正中からのアプローチ：－非常に小さい肝臓、丸いニクズク様

－肝臓、膵臓、脾臓、小腸をバイオプシー

－大網パッチ

－肝臓、膵臓、脾臓は培養検査にも提出

4

手術: 9月15日

! フェンタニルパッチを貼付

! 食道チューブを設置

! 術後検査 PCV/TS: 34%/4.9! セファゾリンナトリウムIV q8hを3日間! PCV/TSを綿密にモニターし、輸液速度は12-

24h毎調整! 疼痛緩和? Meloxicam 0.1-2 mg/kg SC 1回! フードを与えてみる；6～12時間したら給餌を開始

組織学組織学組織学組織学

!膵臓は異常所見無し

!慢性化膿性胆管肝炎

!腸管には軽度白血球増加

!化膿性脾炎

!解釈：腸管および敗血症（脾炎に基づく）から生じた細菌の上行性感染

組織学:肝臓

!特に門脈周囲の肝細胞など、一部の肝細胞内ではビリルビンが増加

! 門脈領域では、好中球とリンパ球の混合

浸潤を伴う小胆管が顕著に増加

!かなりの線維化が起こり、肝葉に架橋を形成し始めている

あなたがあなたがあなたがあなたが推奨推奨推奨推奨することはすることはすることはすることは?

推奨される処置と治療

! 肝臓と脾臓の培養検査

! Metronidazole 7.5 mg/kg IV/PO q12h

! Enrofloxacin 5 mg IV/PO q24h

! S-adenylmethionine 90 mg PO q24h

! Ursodeoxycholic acid 15 mg/kg PO q24h

! Ivermectin 200µg/kg SQ q 2 weeks X 3

! Vitamin E 300 IU PO q24h

! カロリー供給：50 kcal/kg/day

! 術後72時間で退院! 退院前にフェンタニールパッチを交換

! 3日後に再検診! 毎日電話で様子を聞く

再検診! 非常に調子が良い

! 筋肉消耗, 3.43 kg, 脱水, 食欲不振! CBCと生化学検査を再チェック! 液体培地による準培養ではEnterococcus

speciesが生育－グラム染色では細菌は認められない

－嫌気性菌?! 投薬を継続し、処方食をユカヌバのマキシマムカロリーに変更

! プレドニゾロンを開始 5 mg PO q12h X 14日,その後1日1回

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継続継続継続継続してしてしてして行行行行ううううケアーケアーケアーケアー

!必要に応じて皮下輸液

! カロリー摂取量を増加

!上部気道感染症を発現－薬剤は全て継続して投与

! 3週間後は自ら食べ始めるようになった－黄疸は持続していた

－シプロヘプタジンを追加してみる

－ 7～10日毎に血液をチェックする

!状態は安定していたが完全にコントロールできたわけではなかった

! 葉酸を開始

! 必要に応じて皮下輸液

! 家に返す

K 3.3

SDH 31.4

20131202181315ggt10227534785128911000793562453300ALT

6802843052872432423397814596SAP118413349233376178bili282426283134373636glob353234303131283129alb635660586265656765TP

Nov 14

Nov 02

Oct 17

Oct 10

Oct 02

Sep 26

Sep 22

Sep 03

Aug 20

Aug 05

.301.230.276.211.253.292.341.414Hct

927488787995811127Hgb

5.744.455.154.134.925.677.237.74rbc15.410.611.912.713.116.07.713.5wbc

Nov 14

Nov 02

Oct 17

Oct 10

Oct 02

Sep 26

Sep 22

Sep 03

Aug 20

Aug 05

282426283134373636glob353234303131283129alb635660586265656765TP

!状態の悪化

!食欲低下

!虚弱

!呼吸困難－フロセミド, O2, テオフィリン－胸部X線検査：滲出液／肺水腫は無し

! 03年11月20日に安楽死

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1

JuniorJunior8 8 歳歳歳歳歳歳歳歳, , 雄去勢済雄去勢済雄去勢済雄去勢済みみみみ雄去勢済雄去勢済雄去勢済雄去勢済みみみみ, , 短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫短毛雑種猫

6.5 kg6.5 kg

Junior: Junior: 飼い主の主訴飼い主の主訴• カウンターカウンターカウンターカウンターのののの上上上上にににに不適切不適切不適切不適切なななな排尿排尿排尿排尿をしてしまうをしてしまうをしてしまうをしてしまう－1ヶ月

• 飼飼飼飼いいいい主主主主にににに対対対対してしてしてして“イライライライライライライライラしているしているしているしている”－長期間

Junior: Junior: ヒストリーヒストリー• トイレトイレトイレトイレはときどきはときどきはときどきはときどき使使使使うううう；；；；殆殆殆殆どはどはどはどは外外外外でででで排尿排尿排尿排尿････便便便便をするをするをするをする• カウンターカウンターカウンターカウンターのののの上上上上やややや階段階段階段階段のののの吹吹吹吹きききき抜抜抜抜けにけにけにけに不適切不適切不適切不適切なななな排尿排尿排尿排尿をするをするをするをする

• 水平水平水平水平なななな表面表面表面表面にするにするにするにする• カウンターカウンターカウンターカウンターのののの端端端端ににににキャットドアーキャットドアーキャットドアーキャットドアーがあるがあるがあるがある• 吹吹吹吹きききき抜抜抜抜けにもけにもけにもけにもドアドアドアドアがががが付付付付いておりいておりいておりいており、、、、外外外外のののの猫達猫達猫達猫達がそこまがそこまがそこまがそこまでででで入入入入ってくることができるってくることができるってくることができるってくることができる

• 飼飼飼飼いいいい主主主主にににに対対対対してしてしてして攻撃的攻撃的攻撃的攻撃的• 外外外外のののの猫猫猫猫とととと喧嘩喧嘩喧嘩喧嘩をするをするをするをする

Junior: Junior: 診断検査診断検査• 身体検査:• 歯石, 軽度の皮膚テント, 性格的に頑固である, 頻脈?

• 尿検査: usg 1.043, 異常所見なし• 血液パネル: 異常所見なし

Junior: Junior: 診断検査診断検査1. テリトリーが関連する攻撃性と不適切な排尿2. ステータスに関連する攻撃性

Junior: Junior: 推奨される治療推奨される治療• 行動行動行動行動のののの修正修正修正修正• 人間のトイレに、トイレ箱、水、少しのおやつと一緒に一晩閉じ込めて置く。早朝と夜遅くは屋外に出さない。

• 過剰に撫で回すなど、過度に刺激しない– ネコハッカは避ける

2

Junior: Junior: 推奨される治療推奨される治療• Junior に “ターゲット”を教える

– 褒美（おやつ、なでるなど）を得られる場所にターゲットを置く– お気に入りのおもちゃを決める– 30~60秒ごとに好ましいおもちゃでレーザータグをして終わる

• 頬をこすりつけるマーキングをするようになるまで、排尿した場所に毎日フェリウェイTM を塗布する– キャットドアーの両側と吹き抜け階段

のドアーにも塗布する

Junior:Junior:推奨される治療推奨される治療• 環境環境環境環境のののの修正修正修正修正:• 尿で汚れた場所はその臭いが消えるよう、しつこく洗浄する

• 室内からは、外にいる猫が見えないように環境を工夫する

• 新しい物や布類、バッグなどは全て床に置かない；適切な場所に保管すること

Junior:Junior:推奨される治療推奨される治療• 薬物療法薬物療法薬物療法薬物療法:• 再び尿検査を実施して結晶が無いか調べる• 缶詰フードを中心に与え、ドライフードはおやつで与える程度にする

Junior:Junior:推奨される治療推奨される治療• クロミプラミン: 5 mg po q24h

–効果が得られたあと、8～9ヶ月してから投薬を中止する

–猫には認可されていない薬であることを話しておく– 1年に1回は診察と血液パネルの検査を行なうことが必要

• 毎日、日誌をつけてもらう

Junior: Junior: 結果結果• クロミプラミンで眠気が出たため

–投薬量を 2.5 mg PO q24hに下げる

• 不適切な排尿は起こっていない• 飼い主に対しても良い子になった

–以前より触ったり扱いやすくなった