CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru STUDENTI & MEDICI

2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca Universitatea de Medicină ”Gr.T.Popa” IASI

CURS NOV 19 2012

Insuficien]a mitrală Defini]ie: Insuficien]a mitral\ const\ în lipsa de închidere

etan[\, în sistol\, a valvei mitrale [i care are ca efect regurgitarea sângelui din VS în AS în timpul sistolei

”mitral regurgitation” ”mitral incompetence”

Insuficien]a mitrală Clasificare A. Din punct de vedere etiologic: I. Insuficien]\ mitral\ reumatic\ II. Insuficien]\ mitral\ non-reumatic\ – cauze (10): 1. sindromul de disfunc]ie mecanic\ a mu[chilor papilari (descris de Burch, Phillips [i DePasquale); 2. ruptura de cordaje în endocardite, traumatisme, infarct miocardic; 3. calcificarea de inel mitral; 4. prolapsul de valv\ mitral\ (sindrom de degenerescen]\ mixomatoas\ a valvei mitrale); 5. cardiomiopatii: cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ sau cardiomiopatii dilatative;

Insuficien]a mitrală Clasificare A. Din punct de vedere etiologic: II. Insuficien]\ mitral\ non-reumatic\ – cauze (10):

6. colagenoze (sclerodermie, endocardita Libman-Sachs din LES);

7. congenital\: din sindromul Marfan sau cleft de valv\ mitral\

anterioar\;

8. fibrila]ia atrial\: insuficien]a mitral\ Shillingford;

9. post comisurotomie sau protezare valvular\ (leak);

10. miocardite acute sau cronice.

B. Dup\ modul de instalare: 1. insuficien]a mitral\ acut\, care se instaleaz\ în mod brusc,

dup\: a) traumatisme; b) rupturi de cordaje sau de pilieri în infarctul de miocard; c) dehiscen]a protezei mitrale, cu regurgitare paraprotetic\

(leak). 2. insuficien]a mitral\ cronic\.

C. Dup\ gradul de afectare a valvei mitrale: 1. insuficien]a mitral\ organic\ (leziunea anatomic\ a

aparatului valvular mitral cu regurgitare); 2. insuficien]a mitral\ func]ional\ sau

organo-func]ional\ (prin dilata]ia inelului mitral, secundar\ dilat\rii ventriculului stâng).

pendelblut

M\rimea regurgit\rii depinde de: 1. suprafa]a orificiului mitral; 2. complian]a AS: – AS rigid se opune regurgit\rii, AS distensibil

favorizeaz\ regurgitarea; 3. rezisten]a în circula]ia sistemic\; rezisten]a crescut\ favorizeaz\

regurgitarea, rezisten]a sc\zut\ scade volumul de sânge regurgitat; 4. elasticitatea sau rigiditatea inelului mitral.

Convergența fluxului Accelerarea fluxului Turbulența Contracurentul

Severitatea insuficien]ei mitrale (poate fi cuantificat\ non-invaziv prin metoda Doppler color): – < 5 ml de sânge regurgitat nu semnific\ insuficien]\ mitral\ – un volum de 10 ml de sânge regurgitat înseamn\ insuficien]\ mitral\

u[oar\ – un volum de 10-30 ml de sânge regurgitat determin\ o insuficien]\ mitral\

medie – un volum de 100 ml de sânge regurgitat semnific\ o insuficien]\ mitral\

sever\.

Tablou clinic Afec]iunea coexist\ cu o stare clinic\ acceptabil\ a pacientului, fiind mult timp asimptomatic\ (dup\ constatarea formal\ c\ leziunile de tip stenoz\ „vorbesc” imediat [rapid în evolu]ia natural\] despre prezen]a lor [precoce în evolu]ia natural\], iar leziunile de tip insuficien]\ – târziu [decompensarea este tardiv\, dar cu agravare rapid\ [i exitus, mai ales dac\ se suprapune endocardita infec]ioas\!]).

Tablou clinic Oboseala [i astenia fizică Dispneea Palpita]iile (+ aritmiile supraventriculare:extrasistole, fibrila]ie).

Examenul cordului: – b\taia vârfului cordului este ampl\, hiperdinamic\, deplasat\ în jos [i

la stânga;

Ascultație: – zg. I este diminuat ca intensitate (se contope[te cu suflul sistolic); – suflul sistolic este holosistolic, în band\ ((poate fi [i fuziform,

romboidal)

sofort geräusch

- are propagare apexo-axilar\ (SSAA) - de intensitate 2/6-5/6

- se aude mai bine în decubit lateral stâng

- prezen]a de zg. III în protodiastol\

(o insuficien]\ mitral\ în ritm sinusal [i cu o frecven]\ normal\ care are zg. III are [i

insuficien]\ cardiac\ stâng\)

Zg 1 Zg 2 Zg 2

Zg 1 Zg 2 Zg 2 3

Zg 1 Zg 2 Zg 2 3

Insuficien]a mitral\ acut\ Etiologie (determinat\ de o distruc]ie brutal\ a

aparatului valvular mitral, normal sau patologic, declan[at\ de mai multe cauze: • endocardita infec]ioas\ • infarctul miocardic acut, cu ruptură de pilieri • traumatisme, • colmatare de protez\ mitral\ cu leak (regurgitare) paravalvular(\),

• prolaps de valv\ mitral\ (flail); • – are un debut brusc, cu crize de astm cardiac sau chiar de edem pulmonar acut, asociat cu sindromul de debit cardiac sc\zut (hipotensiune arterial\, tahicardie, paloare, oligurie, tegumente reci);

Insuficien]a mitral\ acut\

• DEBUT brusc: • cu crize de astm cardiac sau chiar de edem pulmonar acut, asociat cu

• sindromul de debit cardiac sc\zut (hipotensiune arterial\, tahicardie, paloare, oligurie, tegumente reci);

Insuficien]a mitral\ acut\

• CLINIC– suflul sistolic apexian este scurt, de tip descrescendo, cu iradiere spre baza gâtului (în ruptura valvei mitrale posterioare) sau spre coloana vertebral\ (în ruptura valvei mitrale anterioare);

• – se constat\ apari]ia galopului atrial sau ventricular;

• – accentuarea componentei pulmonare a zg. II, datorit\ hipertensiunii pulmonare brusc instalate;

• – cre[terea presiunii capilare pulmonare datorit\ regurgita]iei brusc instalate, cu un AS mic;

Insuficien]a mitral\ acut\

• – cre[terea presiunii telediastolice a VS, datorit\ incapacit\]ii de adaptare a VS la supraînc\rcarea brusc\ de volum;

• ECG - nu apar semne de hipertrofie atrial\ sau ventricular\ stâng\;

• Rx torace ICT este normal, dar apar rapid semne de staz\ pulmonar\ sau chiar de edem pulmonar;

• Ecocardiografic - se poate determina cauza regurgita]iei acute: valva mitral\ balant\, ruptura de cordaje, vegeta]ii de endocardit\.

•

IM cronică versus IM acută

Simptome/semne IM cronică IM acută Simptome debut lent debut brusc Aspect clinic normal/dispnee dispnee severă moderată Tahicardie - /± prezentă totdeauna Vârful inimii deplasat nedeplasat Freamăt sistolic obișnuit absent Suflu intens, aspru, pansistolic soft sau mezo-telesistolic ECG-HVS prezentă absentă Rx cardiomegalie ICT normal

Insuficiența mitrală acută Terapia medicală - Terapia vasodilatatoare - Inotropice - Balon intra-aortic de contrapulsație Terapia chirurgicală • Indicată la pacienții cu IM acută severă și insuficiență cardiacă. • Mortalitatea este mai mare decât pentru chirurgia IM cronice, dar fără tratament chirurgical agresiv evoluția este fatală în IM acută

Balon de contrapulsație intra-aortică

Explorarea paraclinic\

Radiografia toracic\ eviden]iaz\ urm\toarele anomalii:

– alungirea arcului inferior stâng, datorit\ hipertrofiei ventriculare stângi;

– bombarea golfului arterei pulmonare;

– în pozi]ia oblic anterior drept se observ\ amprenta esofagian\ a AS dilatat;

– radioscopia poate eviden]ia, datorit\ pendul\rii sângelui, o expansiune sistolic\ a

AS [i apari]ia unui AS m\rit pe marginea dreapt\ a cordului; mi[carea este „în bascul\”

(VS în sistol\ se mic[oreaz\, AS se bombeaz\, iar în diastol\ are loc o mi[care invers\).

Explorarea paraclinic\ Electrocardiografia: – P-ul „mitral”, semn de dilata]ie atrial\ stâng\; apare în insuficien]a

mitral\ sever\; – devia]ie axial\ stâng\; – HVS; – tulbur\ri de ritm: FA (mai rar\ ca în stenoza mitral\, datorit\

dilat\rii AS [i dezorganiz\rii activit\]ii electrice atriale).

2 D M-Mod Doppler anomaliile foi]elor valvei mitrale (prolaps, cleft, calcificarea inelului mitral), eviden]ierea unor cauze ale IM (CMHO, flail ) prezen]a trombilor în AS sau în auricul (± transesofagian\)

• dimensiunile atriului st^ng; • hipertrofia ventricular\ stâng\; • înc\rcarea de volum a ventriculului st^ng (DTD, DTS) • eviden]ierea închiderii precoce a valvei aortice; • parametrii de performan]\ a VS: frac]ia de scurtare, frac]ia de ejec]ie, volum telesistolic etc. b) modific\ri caracteristice unor forme speciale de insuficien]\ mitral\ nereumatic\: PVM, CMHO

• detectarea jetului regurgitant în AS (Doppler color) • localizarea jetului regurgitant [i direc]ia sa în AS • calcularea ariei [i a volumului jetului regurgitant

PISA Proximal isovelocity surface area

Regurgitant Orifice area

INSUFICIENȚA MITRALĂ - Tratament

Strategie a. ~n insuficienţa mitrală nonischemică repararea chirurgicală a aparatului valvular este

intervenţia de elecţie; există `nsă o serie de cazuri `n care se recurge la protezare valvulară:

• Afectarea cuspei anterioare (mai dificil de reparat decât cea posterioară) • Afecţiune mixtă, reumatică şi ischemică • Calcificare importantă a aparatului valvular b. ~n insuficienţa mitrală ischemică opiniile privind intervenţia de elecţie sunt `mpărţite,

dar protezarea valvulară pare să aibă rezultate mai bune, mai ales când există dilatarea inelului valvular; excepţie face ruptura de cordaje, când se preferă repararea chirurgicală.

c. Momentul chirurgical: odată cu scăderea riscului chirugical prin ameliorarea tehnicilor operatorii există o tendinţă actuală de a opera insuficienţa mitrală cât mai precoce, chiar când simptomele sunt moderate sau absente (reparare valvulară `nainte ca VS să `nceapă să se dilate).

Tratament chirurgical Indicaţii: • pacienţi cu fracţie de ejecţie sub 60% sau cu diametrul telesistolic

al ventricului stâng peste 45 mm; • pacienţi cu simptome de insuficienţă cardiacă, chiar dacă parametrii

ecocardiografici sunt normali • Pacienţi asimptomatici (şi fără anomalii ecocardiografice care să

susţină survenirea insuficienţei cardiace), până `n momentul `n care devin „cazuri particulare de insuficienţă mitrală”:

− insuficienţă mitrală acut instalată, de exemplu `n ruptura de cordaje; − insuficienţă mitrală + fibrilaţie atrială, doar dacă se apreciază că va fi posibilă refacerea chirurgicală a aparatului valvular.

INDICAȚII SIMPTOME EF DTSVS NYHA II - IV > 60 % < 45 mm

asimptomatic sau simptomatic 50 - 60 % ≥ 45 mm

asimptomatic sau simptomatic < 50 % și ≥ 45 mm

Artera pulmonară TAS ≥ 50 mmHg

TRATAMENT CHIRURGICAL

Metode a. Repararea chirurgicală a cuspei/cuspelor afectate pentru refacerea

competenţei valvulare – este mai dificilă tehnic şi prezintă un risc mai mare de eşec, dar este preferată protezării valvulare (sub ghidaj ecocardiografic transesofagian) şi pentru că:

• nu necesită anticoagulare pe termen lung • funcţia postoperatorie a ventriculului stâng este păstrată la valoarea preoperatorie • riscul de endocardită infecţioasă este mai mic. b. ~nlocuirea aparatului valvular mitral - proteză valvulară

metalică sau biologică

Metode a. Repararea chirurgicală a cuspei/cuspelor b. Tehnica reparatorie depinde de mecanismul şi direcţia regurgitării,

incluzând una din metodele delicate de prelucrare a valvelor, prezentate mai jos:

− rezecţia unei părţi din foiţa mitrală prolabantă (când se asociază prolapsul de valvă mitrală); − inserarea unui nou inel valvular; − transpoziţia unor cordaje de la o foiţă valvulară la alta; − inserarea de cordaje protetice; − sutura zonei centrale a foiţei anterioare de zona centrală a foiţei posterioare pentru crearea unui dublu orificiu valvular. O parte dintre aceste intervenţii se practică `n repararea insuficienţei

mitrale din prolapsul de valvă mitrală

Mitral regurgitation Relationship of preoperative ejection fraction

to postoperative survival

INSUFICIENȚA MITRALĂ Diametrul TS al VS (DTSVS) este un predictor

util al supraviețuirii postoperator DTSVS preoperator trebuie să fie < 45 mm

pentru a asigura o funcție normală a VS

40

INDICAȚII SIMPTOME EF DTSVS NYHA II - IV > 60 % < 45 mm

asimptomatic sau simptomatic 50 - 60 % ≥ 45 mm

asimptomatic sau simptomatic < 50 % și ≥ 45 mm

Artera pulmonară TAS ≥ 50 mmHg

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratament igieno-dietetic – regim alimentar hiposodat moderat; – evitarea eforturilor fizice excesive, de

performanţă; `n evoluţia bolii, efortul fizic se va limita corespunzător clasei funcţionale de dispnee (vezi insuficienţa cardiacă);

– se contraindică consumul excesiv de băuturi alcoolice;

– se va avea `n vedere profilaxia endocarditei infecţioase ori de câte ori pacientul se adresează pentru manevre instrumentale sau intervenţii chirurgicale la stomatolog, urolog, ginecolog, endoscopii (vezi endocardita infecţioasă).

Tratament farmacologic 1. inhibitori ECA: pe durată lungă (practic, toată viaţa);

2. diuretice: la apariţia simptomelor/semnelor de insuficienţ\ ventriculară stângă

3. anticoagulante: când survine fibrilaţia atrială 4. digoxin/beta blocante în fibrilația atrială

PVM

Etiologie A. Prolaps de valv\ mitral\ primar – valva mitral\ sufer\ un proces de degenerescen]\ mixomatoas\ cu îngro[area foi]elor mitrale. B. Prolaps de valv\ mitral\ asociat sau secundar unor boli (30 de cauze): 1. boli congenitale: a) sindrom Marfan; b) defect de sept atrial; c) defect de sept ventricular; d) sindromul WPW; e) persisten]a de canal arterial; f) sindromul Turner; g) sindromul QT lung congenital. 2. asociat unor anomalii toracice: pectum excavatum, persoane cu spate drept („stright back syndrome”); 3. asociat unor tulbur\ri electrolitice: hipomagneziemia;

Etiologie B. Prolaps de valv\ mitral\ asociat sau secundar unor boli (30 de cauze): 4. asociat unor cauze cardiace organice: a) reumatismului articular acut (cardita/endocardita reumatic\); b) colagenoze (endocardita Libman-Sachs); c) cardiomiopatii; d) miocardite; e) ischemia miocardic\. 5. cauz\ traumatic\ (toracic\); 6. asociat persoanelor nevrotice, cu astenie/distonie neuro-circulatorie.

♥ Incidență: până la 2-6%% din populația normală

♥ Anomalii ale țesuturilor conjunctive ♥ sindrom Marfan’s Syndrome ♥Sindrom Ehlers-Danlos Syndrome

“Pseudoprolaps” femei slabe cu o disproportionalitate între VS de dimensiuni mici și VM supradiemnsionată

Simptome necaracteristice: – dureri toracice atipice care pot mima angina

pectoral\ (prolapsul trac]ioneaz\ p\turile subendocardice [i perturb\ circula]ia coronarian\ miocardic\); – ame]eli; – sincope; – extrasistole f\r\ nici o cauz\ organic\; – tahicardie paroxistic\ supraventricular\.

Criterii de diagnostic A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii + ecocardiografice. 1. elemente ascultatorii a) clic-ul mezosistolic & suflu telesistolic

2. criterii ecocardiografice

Criterii de diagnostic A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii + ecocardiografice. 1. elemente ascultatorii a) clic-ul mezosistolic: – apare la 0,14 secunde dup\ zg. I; – poate fi unic sau multiplu; – se apropie de zg. I, prin sc\derea presiunii sau a dimensiunilor VS (pozi]ia ortostatic\ sau manevra Valsalva); – se apropie de zg. II, prin cre[terea dimensiunilor VS în pozi]ie culcat, cu picioarele ridicate sau în pozi]ia squatting.

Criterii de diagnostic A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii + ecocardiografice. 1. elemente ascultatorii b) suflu telesistolic de regurgita]ie mitral\: – cre[te în intensitate în ortostatism, izoproterenol, manevra Valsalva; – scade în intensitate în pozi]ia culcat sau squatting (explica]ia acestor modific\ri: în pozi]ia squatting are loc o cre[tere a rezisten]ei vasculare periferice cu cre[terea întoarcerii venoase, cre[terea dimensiunilor VS, închidere mai pu]in prolabat\ a valvei mitrale, suflu de intensitate sc\zut\; - crește în intensitate în pozi]ia ortostatic\ (are loc o sc\dere a rezisten]ei vasculare periferice cu sc\derea întoarcerii venoase, tahicardie cu sc\derea diastolei, sc\derea dimensiunilor VS, accentuarea prolab\rii valvei mitrale [i accentuarea suflului); – uneori suflul este holosistolic sau are un timbru special, asem\n\tor strig\tului unor p\s\ri (whoop – pesc\ru[ul; honk – ra]a s\lbatic\).

Criterii de diagnostic A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii + ecocardiografice. 2. criterii ecocardiografice a) în 2D: deplasarea mai mare de 5 mm fa]\ de planul inelului mitral (punctul de coaptare a foi]elor mitrale) a unei foi]e mitrale sau a ambelor; b) în M-mod: deplasarea posterioar\ a valvei mitrale posterioare sau a ambelor foi]e mitrale, cu aspect de „U” sau de „hamac”, telesistolic sau pansistolic.

Complica]iile prolapsului de valv\ mitral\: 1. Aritmii severe: – TPSV repetate; – FA paroxistic\; – aritmii ventriculare ce pot duce la moarte subit\. 2. Atacuri ischemice tranzitorii cerebrale. 3. Embolii cerebrale sau retiniene. 4. Anomalii plachetare (sindrom de asociere cu hiperagregabilitate plachetar\). 5. Endocardita infec]ioas\ (care la rândul s\u poate determina insuficien]\ mitral\

acut\).

PVM

Strategii

• Pacienții asimptomatici fără regurgitare semnificativă sau aritmii au un prognostic favorabil – follow-up la fiecare 3-5 ani.

• Patients cu suflu sistolic tipic vor fi profilactizați pentru EI • Pacienții cu suflu sistolic și zg III dovedesc progresia spre

insuficiență cardiacă și vor fi evaluați anual în perspectiva chirurgiei valvulare

• Pacienții cu accidente embolice anterioare trebuie să primească tratament antiplachetar / anticoagulant

• IM severă necesită proteză sau repararea valvei mitrale

Sindromul de disfunc]ie mecanic\ a mu[chilor papilari SUFLUL DE REGURGITARE poate s\ nu înceap\ în perioada contrac]iei izometrice, ci în cea a contrac]iei izotonice, la un oarecare interval dup\ zg. I, fiind mezo- sau telesistolic cu o form\ crescendo-descrescendo (dar [i holosistolic în regurgita]iile severe). ● Disfunc]ia mecanic\ a unui mu[chi papilar nu este singura r\spunz\toare de regurgitarea mitral\, ci [i afectarea miocardului subiacent inser]iei mu[chiului papilar ● Disfunc]ia mecanic\ a mu[chiului papilar se poate produce [i în cursul acceselor de angin\ pectoral\ [i se poate înso]i de regurgitare mitral\ semnificativ\. ● În ruptura mu[chilor papilari, suflul de insuficien]\ mitral\ are iradiere în axil\, atunci când este rupt pilierul anterior, [i o iradiere spre baza inimii [i vasele mari, în ruptura pilierului posterior. ● ~n ruptura de cordaje, suflul de regurgitare este constant, dar mai intens decât în disfunc]ia mecanic\ a mu[chiului papilar+ fream\t.