Insuficienta Mitrala Oct 2009

8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009

1/39

INSUFICIENTA MITRALAINSUFICIENTA MITRALA

EVALUARE SI TRATAMENTEVALUARE SI TRATAMENT


2/39

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

ANAMNEZAANAMNEZA

interval liber de cateva decadeinterval liber de cateva decade simptomele apar cand se producesimptomele apar cand se produce

decompensarea VS:decompensarea VS: Dispnee de efort EPA, ortopnee, DPNDispnee de efort EPA, ortopnee, DPN ObosealaOboseala FatigabilitateFatigabilitate

Mai rar decat in stenoza mitrala:Mai rar decat in stenoza mitrala:

HemoptiziiHemoptizii Embolii sistemice (FiA)Embolii sistemice (FiA)

Angina pectorala in boala coronarianaAngina pectorala in boala coronarianacoexistentacoexistenta


3/39

EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC

PALPAREPALPARE

soc apexian deplasat la stanga si inferiorsoc apexian deplasat la stanga si inferior

dublu impuls apexiandublu impuls apexian freamat sistolic la apex freamat sistolic la apex


4/39

AUSCULTATIEAUSCULTATIE Z 1Z 1 diminuatdiminuat

Z 2Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)dedublat (scade perioada de ejectie VS)

Z 3Z 3 prezent ( de IVS)prezent ( de IVS)

Suflu sistolicSuflu sistolic:: holosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Zholosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Z

22

protosistolic in IM acuta (creste rapidprotosistolic in IM acuta (creste rapid

presiunea in AS)presiunea in AS) mezotelesistolicmezotelesistolic

prolaps de valva mitralaprolaps de valva mitrala

EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC


5/39

Caracterele suflului de insuficienta mitralaCaracterele suflului de insuficienta mitrala

maxim la apex, iradiere in axilamaxim la apex, iradiere in axila(poate iradia si catre baza)(poate iradia si catre baza)

se modifica putin cu volumul bataiese modifica putin cu volumul bataie

! IM silentioasa! IM silentioasa

uruitura diastolica (debit diastolic crescuturuitura diastolica (debit diastolic crescut

prin VM)prin VM)

suflul sistolic - de ortostatism sisuflul sistolic - de ortostatism si

Valsalva, de exercitii izometriceValsalva, de exercitii izometrice


6/39

Diagnosticul diferential al suflului de IMDiagnosticul diferential al suflului de IM

Stenoza aorticaStenoza aortica suflu de ejectiesuflu de ejectie maxim in focarul aorticmaxim in focarul aortic iradiere pe vaseleiradiere pe vasele

marimari variabil cu volumul bataievariabil cu volumul bataie

Insuficienta tricuspidianaInsuficienta tricuspidiana pe marginea stanga a sternuluipe marginea stanga a sternului se accentueaza in inspirse accentueaza in inspirjugulare turgescente si pulsatilejugulare turgescente si pulsatile

Defectul septal interventricularDefectul septal interventricular maxim parasternalmaxim parasternal copiicopii

Cardiomiopatia hipertrofica obstructivaCardiomiopatia hipertrofica obstructiva se accentueaza in ortostatism, Valsalvase accentueaza in ortostatism, Valsalva


7/39

BOALA MITRALABOALA MITRALA

PredominantPredominant

IMIM

Z1 diminuatZ1 diminuat

Prezenta Z 3Prezenta Z 3

Dublu impulsDublu impulsla apexla apex

Predominant SMPredominant SM

Z1 accentuatZ1 accentuat Clacment deClacment de

deschidere adeschidere a

mitralei (CDM)mitralei (CDM)

Suflu sistolic scurtSuflu sistolic scurt


8/39

PARTICULARITATI CLINICE INPARTICULARITATI CLINICE IN

INSUFICIENTA MITRALA ACUTAINSUFICIENTA MITRALA ACUTA

CAUZE:CAUZE: Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Ruptura m. papilarRuptura m. papilar

Disfunctie de proteza mitralaDisfunctie de proteza mitrala

CLINIC:CLINIC: EdemEdem pulmonar acutpulmonar acut Suflu descrescator/holosistolicSuflu descrescator/holosistolic Galop protodiastolicGalop protodiastolic Semne de HTP si decompensare dreaptaSemne de HTP si decompensare dreapta

TA scazuta soc + congestie pulmonara, FCTA scazuta soc + congestie pulmonara, FC


9/39

INVESTIGATII DE LABORATORINVESTIGATII DE LABORATOR ECGECG anomalie de ASanomalie de AS

fibrilatie atrialafibrilatie atriala hipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severahipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severa

hipertrofie VD 15%hipertrofie VD 15%

Radiografie CPRadiografie CP -- cardiomegalie (AS, VS)cardiomegalie (AS, VS)

- edem interstitial (IVS)- edem interstitial (IVS)

> SM> SM cardiomegalie usoara, modif. pulmonare cardiomegalie usoara, modif. pulmonare

> IM> IM cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat

anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)


10/39


11/39


12/39

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

TRANSTORACICATRANSTORACICA INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA::

Evaluarea initiala a - severitatii IMEvaluarea initiala a - severitatii IM II

- functiei VS- functiei VS II Determinarea mecanismuluiDeterminarea mecanismului II IM severa asimptomatica, la 6 12 luni, pt functiaIM severa asimptomatica, la 6 12 luni, pt functia

VSVS II Status cardiac dupa o modificare a simptomelorStatus cardiac dupa o modificare a simptomelor

II Evaluare postoperatorieEvaluare postoperatorie

II

Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie siEvaluarea de rutina a IM usoare cu functie si

dimensiuni normale VSdimensiuni normale VS IIIIII


13/39


TRANSTORACICATRANSTORACICA 2D:2D:

Cavitati stangi dilatateCavitati stangi dilatate

Posibile etiologii:Posibile etiologii: Cordaj ruptCordaj rupt

Prolaps VMProlaps VM VegetatiiVegetatii

Calcificari/dilatare inelCalcificari/dilatare inel

Consecinte hemodinamice prognosticConsecinte hemodinamice prognostic

preoperator:preoperator: Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mmBun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm

Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mmNefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm


14/39

Insuficienta mitrala - etiologieInsuficienta mitrala - etiologie

ReumatismalaReumatismala


15/39

IschemicaIschemica


16/39

CMD idiopaticaCMD idiopatica


17/39


TRANSTORACICATRANSTORACICA

Doppler:Doppler:

Jet cu velocitate mare, in sistola, in ASJet cu velocitate mare, in sistola, in AS

Doppler color: cuantifica leziuneaDoppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitarearia orificiului de regurgitare

volumul regurgitantvolumul regurgitant


18/39

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANAECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA

INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA:: Intraoperator pt anatomie si ghidarea interventieiIntraoperator pt anatomie si ghidarea interventiei II

Cand TTE nu ofera informatii concludenteCand TTE nu ofera informatii concludente II

Urmarire de rutina a IM pe valve nativeUrmarire de rutina a IM pe valve native IIIIII


19/39

TEETEE

EndocarditaEndocardita

P ti l it ti d lP ti l it ti d l


20/39

Particularitati de evaluareParticularitati de evaluare

in insuficienta mitralain insuficienta mitrala

acutaacuta RX -RX - cord de dimensiuni normale sau usorcord de dimensiuni normale sau usorcrescutecrescute

- hipertensiune pulmonara venocapilara- hipertensiune pulmonara venocapilara

TTE :TTE : AS si VS de dimensiuni normaleAS si VS de dimensiuni normale Hiperkinezie VSHiperkinezie VS

TEE:TEE: Cauza anatomica a IMCauza anatomica a IM Severitatea regurgitariiSeveritatea regurgitarii Ghidarea interventiei reparatorii Ghidarea interventiei reparatorii


21/39

ALTE INVESTIGATIIALTE INVESTIGATII

Cateterism:Cateterism:

INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA

Discrepante intre clinica si investigatiile neinvaziveDiscrepante intre clinica si investigatiile neinvazive II

Testele neinvazive sunt neconcludenteTestele neinvazive sunt neconcludente II

Nu se are in vedere interventia chirurgicalaNu se are in vedere interventia chirurgicala IIIIII


22/39

ALTE INVESTIGATIIALTE INVESTIGATII

Coronarografie:Coronarografie:

INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA Interventie chirurgicala la pacienti cu:Interventie chirurgicala la pacienti cu:

Angina pectorala/ infarct miocardicAngina pectorala/ infarct miocardic II

1 FR pentru boala coronariana1 FR pentru boala coronariana II

Cand se suspecteaza etiologia ischemicaCand se suspecteaza etiologia ischemica II Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati dePentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de

boala coronarianaboala coronariana II bII b

Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica deInterv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de

boala coronarianaboala coronariana IIIIII


23/39

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al etiologiei insuficientei mitraleAl etiologiei insuficientei mitrale

Al suflului sistolicAl suflului sistolic

Insuficienta tricuspidianaInsuficienta tricuspidiana

Stenoza aorticaStenoza aortica

Cardiomiopatia hipertrofica HVS +Cardiomiopatia hipertrofica HVS +

unde T - ample unde Qunde T - ample unde Q

Defectul septal ventricularDefectul septal ventricular


24/39

ISTORIA NATURALAISTORIA NATURALA

Depinde deDepinde de etiologieetiologie

severitate - IM usoara/moderata evolueazaseveritate - IM usoara/moderata evolueaza

multi ani asimptomaticmulti ani asimptomatic

- IM severa simptomatica - IM severa simptomatica

mortalitate 5% /anmortalitate 5% /an debutul (acut/treptat)debutul (acut/treptat)

starea miocardului VSstarea miocardului VS

afectiuni asociate valvulare, nevalvulareafectiuni asociate valvulare, nevalvulare

Influentata decisiv de tratamentulInfluentata decisiv de tratamentul

chirurgicalchirurgical IM severa cu tratament medical suprav. la 5IM severa cu tratament medical suprav. la 5

ani ani 45%45%


25/39

Schoen F J, StSchoen F J, St

John SuttonJohn SuttonM; HumM; Hum

PatholPathol

18:568,198718:568,1987


26/39

COMPLICATIICOMPLICATII

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa - deteriorare- deteriorare

neasteptata a starii cliniceneasteptata a starii clinice

Edem pulmonar acutEdem pulmonar acut - ! Efort fizic- ! Efort fizicexagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie,exagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie,hipertiroidie, febrahipertiroidie, febra

Embolii sistemiceEmbolii sistemice - mai rare decat in- mai rare decat instenoza mitralastenoza mitrala

Fibrilatia atriala -Fibrilatia atriala - greu de convertit,greu de convertit,predictor independent al supravietuiriipredictor independent al supravietuiriipostoperatoriipostoperatorii

Deteriorarea functiei VSDeteriorarea functiei VS - insuficienta- insuficienta

cardiacacardiaca


27/39

ATITUDINE TERAPEUTICAATITUDINE TERAPEUTICA

REGIM DE VIATAREGIM DE VIATA

fara limitarea efortului fizic la pac.fara limitarea efortului fizic la pac.

asimptomatici, in ritm sinusal, cuasimptomatici, in ritm sinusal, cu

volume VS normalevolume VS normale

eforturi usoare/moderate eforturi usoare/moderate

simptomatologie minima, dilatare VSsimptomatologie minima, dilatare VS

sau fibrilatie atrialasau fibrilatie atriala

GHID ACC/AHA

1998


28/39

TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL

REDUCEREA POSTSARCINII VSREDUCEREA POSTSARCINII VS beneficiu particular :beneficiu particular :

impedanta la ejectia in aorta impedanta la ejectia in aorta volumul regurgitant volumul regurgitant

dimensiunilor VS ariadimensiunilor VS aria

orificiului regurgitantorificiului regurgitant


29/39


IM ACUTAIM ACUTA nitroprusiat de sodiu iv la pacientiinitroprusiat de sodiu iv la pacientii

normotensivinormotensivi

nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitivnitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv(dobutamina) la pacientii hipotensivi(dobutamina) la pacientii hipotensivi

Balon intraaortic de contrapulsatie Balon intraaortic de contrapulsatie

pentru stabilizarea preoperatoriepentru stabilizarea preoperatorie

+ tratament antibiotic adecvat in+ tratament antibiotic adecvat inendocardita infectioasaendocardita infectioasa


30/39


IM CRONICAIM CRONICA

-- ASIMPTOMATICIASIMPTOMATICI nunu exista tratament medical acceptatexista tratament medical acceptat

in mod generalin mod general

Pare logica administrareaPare logica administrareavasodilatatoarelor darvasodilatatoarelor dar Nu exista studiiNu exista studii

Stare de postsarcina scazuta in modStare de postsarcina scazuta in mod

cronic - ???cronic - ??? In absenta HTA In absenta HTA nunu exista indicatiiexista indicatii

dovedite ale vasodilatatoarelor la pac.dovedite ale vasodilatatoarelor la pac.

asimptomaticiasimptomatici cucu functie VS pastratafunctie VS pastrata


31/39


IM CRONICAIM CRONICA

+ Fibrilatie atriala+ Fibrilatie atriala

controlul AV: digitala, blocante decontrolul AV: digitala, blocante de

canale de calciu, beta blocante, rarcanale de calciu, beta blocante, raramiodaronaamiodarona

tratament anticoagulant: risc embolictratament anticoagulant: risc embolic

mai mic decat in stenoza mitrala +mai mic decat in stenoza mitrala +

FiA; INR optim 2 3FiA; INR optim 2 3


32/39


IM CRONICA SEVERAIM CRONICA SEVERA cu contraindicatiicu contraindicatii

de trat chirurgical:de trat chirurgical: imbunatatirea statusului clinic:imbunatatirea statusului clinic:

Inhibitori ai enzimei de conversieInhibitori ai enzimei de conversie HidralazinaHidralazina

asocierea insuficientei cardiace:asocierea insuficientei cardiace: DiureticeDiuretice

Digitala, etcDigitala, etc


33/39

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

Insuficienta mitralaInsuficienta mitrala acutaacutasimptomaticasimptomatica

Insuficienta mitralaInsuficienta mitrala cronica severacronica severa SimptomaticaSimptomatica

Asimptomatica + disfunctie VSAsimptomatica + disfunctie VS


34/39


TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALATIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

repararea / reconstructia valvei mitralerepararea / reconstructia valvei mitrale

inlocuirea valvulara cu pastrareainlocuirea valvulara cu pastrarea

aparatului mitral (partial/total)aparatului mitral (partial/total)

inlocuirea valvulara cu indepartareainlocuirea valvulara cu indepartarea

aparatului mitralaparatului mitral


35/39

REPARAREA VALVEI MITRALEREPARAREA VALVEI MITRALE

AVANTAJE:AVANTAJE:

prezervarea valvei nativeprezervarea valvei native evitarea riscurilor asociate protezariievitarea riscurilor asociate protezarii

valvularevalvulare

mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 % pentru inlocuirea valvulara)6 % pentru inlocuirea valvulara)

mentinerea integritatii aparatului mitral mentinerea integritatii aparatului mitral functie VS si supravietuire mai bunefunctie VS si supravietuire mai bunepostoperatorpostoperator

! Aparatul mitral este parte integranta! Aparatul mitral este parte integranta

din VS, esentiala pentru mentinereadin VS, esentiala pentru mentinereaformei, volumului si functiei normaleformei, volumului si functiei normale


36/39

REPARAREA VALVEI MITRALEREPARAREA VALVEI MITRALE

DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,experientaexperienta

manevra mai laborioasa CEC dureaza mai multmanevra mai laborioasa CEC dureaza mai mult

poate eua!poate eua!

Poate sa apara obstructie in tractul de golire VSPoate sa apara obstructie in tractul de golire VS( 5 10 % ) prin miscare anterioara sistolica a( 5 10 % ) prin miscare anterioara sistolica a

VMA VMA

betablocante, incarcare volemica, uneoribetablocante, incarcare volemica, uneori

reinterventiereinterventie

ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CANDESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND

ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPAANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA

CHIRURGICALA EXPERIMENTATACHIRURGICALA EXPERIMENTATA


37/39

TRATAMENT CHIRURGICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

MOMENTUL OPTIM?MOMENTUL OPTIM?

PacientiPacienti asimptomaticiasimptomatici cu functie VScu functie VS normalanormala (FE(FE>60%, DTSVS < 45 mm)>60%, DTSVS < 45 mm) nunu se recomandase recomandatratament chirurgical profilactictratament chirurgical profilactic ( IIb )( IIb )

Exceptii:Exceptii: ( IIa )( IIa ) Fibrilatia atrialaFibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cuepisodica/cronica recenta la pacienti cu

sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvularasanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

Hipertensiunea pulmonaraHipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus, >(PAPS > 50 mm Hg in repaus, >60 mm Hg la efort)60 mm Hg la efort)


38/39


PacientiiPacientii simptomaticisimptomatici (simptome de(simptome de

ICC) cu functie VSICC) cu functie VS normalanormala necesitanecesita

tratamenttratament chirurgicalchirurgical.. ( clasa I )( clasa I )

Se prefera repararea valvulara sauSe prefera repararea valvulara sau

inlocuirea valvei cu pastrarea aparatuluiinlocuirea valvei cu pastrarea aparatului

subvalvularsubvalvular


39/39


PacientiiPacientii asimptomaticiasimptomatici //

simptomaticisimptomatici cucu disfunctie VSdisfunctie VS

((FEVS 60%FEVS 60% si/sausi/sau DTSVS 45DTSVS 45mmmm) au indicatie de tratament) au indicatie de tratament

chirurgical (chirurgical (repararereparare/inlocuire/inlocuire

valvulara).valvulara). ( clasa I )( clasa I )

Documents

Insuficienta Mitrala Oct 2009