INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL Y ANEMIA

VISIÓN CARDIOLÓGICA

Federico Vallés. Córdoba

INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL Y ANEMIA.

INTRODUCCIÓN.• Desde hace más de 30 años (Harrison),

se consideraba severa anemia ≤ 10 gr de Hb con cardiopatía.

• Se aplicaba a enfermedad coronaria.• No era rutinaria una hematimetría en el

enfermo cardiológico, al menos en seguimiento.

• No estudios de causas de anemia y poco tratamiento.

CASOS CLÍNICOS• Enferma de 45 años, antecedentes isquémicos

familiares. Angina típica de esfuerzo. Coronariografía normal en 1981.

• Enferma de 67 años con lesión mitral e HP. IC grado III. Prótesis metálica en 2001. IC grado I. Anemia por pérdidas, IC grado III-IV. Se corrige, IC grado I.

• Enfermo de 45 años con ER en diálisis. IC grado III con disfunción VI severa en 2000. Anemia. EPO en 2004 y hierro, IC grado I.

IC, y ANEMIA. IC, ER y ANEMIAESTADO ACTUAL

• En registro de EEUU en 2011 enfermos ambulatorios con IC estable, había anemia en el 29% de los pacientes. Se diagnosticó en el 6% (JACC 2003;41:supplA:157A).

• EHS en IC: se obtuvo Hb y FG. Nada en tratamiento (EHJ 2003;24:442).

• Mejoría función tras TR. No se considera la anemia (JACC 2005;45:1051).

• Guía europea de IC. Se debe evaluar Hb y Cr. En eval riesgo entre 32 factores cita anemia y Cr con dos citas sin comentarios. En tratamiento solo monitorización de Cr con IECA. (EHJ 2005;26:1115).

ANEMIA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENFERMEDAD RENAL

JACC 2004;44:959

IC, y ANEMIA. IC, ER y ANEMIACUESTIONES PREVIAS

• Anemia y función cardíaca.

• Anemia e insuficiencia cardíaca.

• Anemia en insuficiencia renal.

• Anemia en IC y pronóstico

• Influencia del tratamiento en pronóstico.

• Conclusiones.

ANEMIA Y FUNCIÓN CARDÍACA

• En anemia crónica (Hb < 7 gr/dl), ferropénica: Elevación de VM, Mayor volumen latido y FC. Contractilidad aumentada y no disfunción sistólica ni diastólica (AHJ 1992;124:1516).

• En niños con anemia más severa (< de 6),había disfunción ventricular, que se corregía con hierro (Pediatr Int 1999;41:13).

• En anemia falciforme se encontró cardiomegalia por dilatación y en edad adulta algunos presentan disfunción diastólica (Int J Ang 1998;7:185).

CAUSAS DE ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Por hemodilución.• Anticoagulantes y antiagregantes.• Aumento de TNF-α (inhibe hematopoyesis).• Malnutrición.• IECA (SOLVD; JACC 2005:45:291) reduce efecto EPO .• Déficit absorción Fe y vit B12.• Otras:

– Insuficiencia renal.– Anemia del anciano.– Todas las posibles causas.

PREVALENCIA DE ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

EUROHEART SURVEY. HEART FAILURE

• Enfermos hospitalizados en 2000-1 durante 6 semanas en 115 hospitales de 24 países europeos.

• Incluyen 11.327 pacientes con IC sistólica o diastólica.

• 47 % mujeres

• Hb < 11: 18% hombres y 23% mujeres.

• Creatinina >1,5 en el 16% y >2 en 7%.EHS heart failure. EHJ 2003;24:442

EHS heart failure. EHJ 2003;24:442

EHS heart failure. EHJ 2003;24:442

PREVALENCIA DE ANEMIA Y EFECTO SOBRE MORTALIDAD EN IC

• Recogido de literatura. 26 estudios.

• 203.600 pacientes

• Periodo:1966-agosto 2004

• Definición anemia:– 2: no definida.– 5: Htco menor de 35-41%– 19: Hb < 11-13 g/dl.– Prevalencia de anemia: 9-69.7%

AHJ 2005;149:391

DEFINICIÓN DE ANEMIA EN ESTUDIOS DE IC

• OMS: <12 g en mujeres fértiles y < 13 en hombre.• Diferentes criterios de hematocrito.• National kidney foundation: ≤11 o 12,5 g/dL. Pero en

estudios de IC y anemia no se emplea,• Código ICD-9: en general menos anemia.• No siempre se separa hombres y mujeres.• Hay que tener en cuenta la edad, NYHA.• Causas corregibles y no renales (vit B12, hierro,

sangrado.• Empleo de drogas.

DEFINICIÓN DE ANEMIA (OMS) Y DISTRIBUCIÓN DE HB EN POBLACIÓN

GENERAL

PREVALENCIA DE ANEMIA EN RELACIÓN CON LA EDAD

ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO

AHJ 2005;149:391

PRONÓSTICO ANEMIA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

AHJ 2005;149:391

PRONOSTICO DE ANEMIA EN IC

• Al-Alman: (estudio SOLVD). Un 1% de disminución del hematocrito se asocia a riesgo 1,027 mayor de mortalidad global.

• Mc Clellan: Hematocrito y creatinina se asocian, independientemente a > mortalidad.

• Horvich: Incluso grados leves de anemia (<12,3) se asocian a deterioro en la situación funcional y en la supervivencia.

• Ezekowitz: En 12.065 p. Anemia marcador independiente de mortalidad.

JACC2002;39:955; JASN 2002;13:1928. Cir 2003;107:223

AHJ 2005;149-391

ANEMIA Y MORTALIDAD EN IC

STAMINA-HFP. Registro de anemia en población con insuf. Cardíaca

• Estudio prospectivo, observacional, con Insuficiencia cardíaca en USA.

• Resultados, sobre los primeros 625-680 incluidos:– Anemia (Hb < 12g/dl) el 24%

– I. renal (GFR < 60ml/min/1,73m2) el 61%.

– Calidad de vida (Cuestionarios Kansas y Minesota): reducida con anemia (variable continua)

– Supervivencia sobre 198 pacientes (edad media 63 años)• 35 fallecimientos en 0,7 años de seguimiento.• Anemia aumenta el riesgo en 2,47 RR.• Por cada gramo de Hb reducido disminuye 1,39 RR

J Cardiac Failure 2004; 10, suppl: S75,S102,S108.

PRESENCIA DE ANEMIA, IC Y ER EN RELACIÓN CON HOSPITALIZACIÓN

ANEMIA FACTOR DE RIESGO MULTIPLICATIVO. MORTALIDAD

ANEMIA FACTOR DE RIESGO MULTIPLICATIVO. MORTALIDAD

PRONÓSTICO EN IC MARC. INFL , NEUROHUM. Y NIVELES EPO

• 188 pacientes con IC (I-IV), seguidos al menos 24 meses.

• PCR, NT-pro BNP y nivel sérico de EPO• Anemia el 34% e IR 41.4% (no criterios)• A los 24 meses fallece el 20,2% y 22.8%

ingresados.

• George J. Arch Int Med 2005;165:1304

Arch Int Med 2005;165:1304

Arch Int Med 2005;165:1304

PRONÓSTICO EN IC MARC. INFL , NEUROHUM. Y NIVELES EPO.

CONCLUSIONES

• EPO es una hormona que está aumentada en la IC.• Aumenta según la gravedad de la IC.• Valor pronóstico en términos de mortalidad y

hospitalizaciones

• En la IC hay reducción de la perfusión tisular.• La hipoxia podría aumentar la EPO.• O bien por producción de radicales libres.

• ¿Es perjudicial en la IC?:• Aumenta agregabilidad, viscosidad, moléculas de

adhesión.George J. Arch Int Med 2005;165:1304

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN INSUFICIENCIA

CARDÍACA

TRATAMIENTO CON EPO EN IRC. EFECTO SOBRE EL CORAZÓN

• Wizemann y cols: Nephron 1992;62:161.

– Tratamiento con EPO reducía la isquemia inducida por ejercicio, disminuía el gasto cardiaco y la sobrecarga del VI.

• Estudio cruzado y aleatorizado realizado en Australia: NDT 2000;15:1425

– Reducción del diámetro telediastólico.– HVI significativamente menor.

• Estudio multicentrico canadiense: Kidney 2000;58;1325.– No se pudo demostrar que la normalización de la Hb produjese la regresión de la HVI concéntrica o de la dilatación del VI.

EFECTOS ANTIAPOPTÓSICOS DE LA EPO

• EPO estimula la proliferación y diferenciación de las células eritroides, evita la muerte celular de los eritroblastos inmaduros.• Se une EPO a EPO – R y activan simultaneamente varias vias de señalización.• Regulación al alza de genes antiapoptósicos como bcl – 2 y bcl – XL.• Mecanismos antiapoptósicos tienen un papel importante en ACV, enfermedades retinianas, IAM e ICC.

FUNCIÓN DE LA rh – EPO EN ICC

• Silverberg y cols.– n = 32 FEVI < 40 % y Hb 10 – 11,5 gr/dl. Objetivo Hb>12,5 g/dl

Seguimiento 8,2 ± 2,6 meses.

JACC 2001;37:1775

Grupo tratado Grupo no tratado

Mejoría 42% CLASE NYHA Empeoramiento 11%

Aumento 5,5% FEVI Disminución 5,4%

Disminución 79% Días de hospitalización Aumento 57,6%

FUNCIÓN DE LA rh – EPO EN ICC

• Mancini y cols. Circulation 2003:107;204– Evalúa los efectos de rh – EPO sobre la capacidad de ejercicio en 22 pacientes con ICC moderada-grave.–En grupo tratado, Hb de 10.9 pasó a 14,3. Conclusiones:

• EPO mejoraba la capacidad de ejercicio evaluada mediante el consumo máximo de O2.

• Aumenta la duración del ejercicio y la calidad de vida.

TRATAMIENTO CON EPO EN IRC. CONSECUENCIAS CARDÍACAS

• CONCLUSIONES:– Los efectos de corrección de la anemia son escasos en las ultimas fases de la enfermedad cardiaca en pacientes con IRC cuando se ha desarrollado HVI o dilatación intensa.– El tratamiento con rh-EPO tiene efecto favorable sobre la prevención de HVI aunque el numero de pacientes es bajo.– Las alteraciones estructurales que aparecen en el corazón, como la fibrosis intersticial, provocan cambios irreversibles y reducen los efectos del tratamiento con rh-EPO.– Posibles efectos desfavorables EPO (trombosis, HTA, ↑ act.endotelio…)No obstante, – Hay aumento en la clase funcional en IC– Mejora la función ventricular– Disminuye la necesidad de diuréticos.– No efecto sobre mortalidad.

JACC 2005;45:1051

CONCLUSIONES ANEMIA E IC.- I

• Poco caso a la existencia de anemia o no en IC con o sin enfermedad renal.

• Interés creciente.

• Disparidad entre datos existentes y preocupación clínica.

• Difícil valorar síntomas, ya que se mezclan: astenia, aumento disnea, etc.

CONCLUSIONES ANEMIA E IC.- II

• La anemia es frecuente en IC con enfermedad renal.

• Es mayor cuanto mayor es el grado NYHA• Aumenta con la edad.• Aumenta con diabetes.• ¿Es causa o consecuencia de IC?• Es preciso descartar otras causas de anemia.• Decidir el tipo adecuado de tratamiento.• ¿Influencia tratamiento?. Estudios aleatorizados.