INSUFICIENCIA CARDÍACA 8 0 - .de alteraciones estructurales como funcionales del corazón, que conducen

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    INSUFICIENCIA CARDACA

    08 Definiciones: Insuficiencia cardaca crnica: (ICC) Es un sndrome clnico complejo que puede resultar tanto de alteraciones estructurales como funcionales del corazn, que conducen al deterioro de la capacidad del ventrculo de llenarse o de ejectar sangre adecuadamente. En este contexto, la alteracin de la funcin cardaca resulta en, o incrementa el riesgo de, sntomas y signos clnicos de bajo gasto cardaco y/o de congestin pulmonar o sistmica. En estas circunstancias, el volumen minuto cardaco no alcanza a cubrir las necesidades metablicas del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas. Insuficiencia cardaca descompensada: alteracin hemodinmica caracterizada por congestin y/o hipoperfusin perifrica de aparicin aguda o provocada por agravamiento sbito o progresivo de insuficiencia cardaca preexistente. Son considerados factores desencadenantes o agravantes: abandono de medicacin, ingesta de sal, excesos alimentarios o fsicos, insuficiencia renal, HTA, IAM, isquemia miocrdica, arritmias, anemia, fiebre, infecciones, EPOC, embarazo, DBT descompensada, tirotoxicosis, abdomen agudo, alcohol, cirrosis, utilizacin de drogas inotrpicas negativas. El sndrome clnico de ICC puede ser consecuencia de trastornos del pericardio, miocardio, endocardio, o de los grandes vasos, pero la mayora de los pacientes con ICC presentan sntomas debido a un deterioro de la funcin miocrdica del Ventrculo Izquierdo (VI). La insuficiencia cardaca puede ser asociada a un amplio espectro de anomalas funcionales del VI, que puede ir desde pacientes con tamao normal del VI y Fraccin de Eyeccin (Fey) conservada, a aquellos con dilatacin severa y / o notable reduccin de la FEy. En la mayora de los pacientes coexisten la disfuncin sistlica y diastlica, independientemente del valor de FEy. Los pacientes con FEy normal pueden tener una historia natural diferente y pueden requerir diferentes estrategias de tratamiento que los pacientes con Fey reducida, aunque estas diferencias siguen siendo an hoy temas controvertidos. Insuficiencia cardaca Sistlica: fraccin de eyeccin menor de 40%

    Insuficiencia cardaca Diastlica (con Fey normal): funcin ventricular sistlica conservada o levemente deteriorada, Fey mayor de 40%. Epidemiologa: La ICC es un problema de salud en crecimiento que guarda estrecha relacin con la edad de la poblacin. Prevalencia: 1-1.5% de la poblacin, 8-10% en poblacin mayor de 65 aos. El 80 % de los pacientes internados por ICC tienen ms de 65 aos. Mortalidad: 5-10% anual en IC leve y entre 30 y 50% anual en IC severa. 50% de mortalidad global a los 4 aos. El 50% de los pacientes externados se reinternan en los prximos 6 meses. El N de muertes por ICC aumenta a pesar de los avances teraputicos (quizs debido a la mayor sobrevida de los pacientes con cardiopata isqumica). Etiologa: La ICC responde a mltiples etiologas, siendo la enfermedad coronaria, HTA y Diabetes responsables de 2/3 de los casos en los pases del primer mundo. Entre la extensa lista de causas debemos citar: Valvulopatas Enfermedades Pericrdicas (Pericarditis constrictiva) Enfermedades Endocrdicas (Fibroelastosis endomiocrdica) Enfermedades Miocrdicas: Enfermedad Coronaria, H.T.A., Cardiomiopata Hipertrfica, Cardiomiopata Restrictiva (Amiloidosis, Hemocromatosis, Sarcoidosis), Cardiomiopata Dilatada (Gentica, Miocarditis viral, Chagas, Enfermedad infiltrativa en estados avanzados (amiloidosis, Hemocromatosis, sarcoidosis), Cardiomiopata peripartum, Enf. Tejido conectivo, HIV, Hipocalcemia, Medicacin: Doxorrubicina, Trastuzumab, ciclofosfamida, Abuso de drogas ilcitas: cocana, metanfetamina, Enfermedad tiroidea: Hipo e Hipertiroidismo, Feocromocitoma.

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    Fisiopatologa: La insuficiencia cardaca parece resultar no slo de la sobrecarga o injuria del corazn, sino tambin de la compleja interaccin de factores genticos, neurohormonales, inflamatorios y bioqumicos actuando sobre las fibras miocrdicas, el insterticio cardaco, o ambos. En la actualidad se acepta que en el desarrollo de la IC existe una injuria miocrdica inicial, la cual produce cambios maladaptativos en los miocitos sobrevivientes y en las matriz extracelular, que conduce al remodelado patolgico del ventrculo izquierdo, con dilatacin y deterioro de la contractilidad del mismo. Estos cambios se agravan con el tiempo en un proceso progresivo, que contina an sin una nueva agresin al miocardio, y se exacerban an ms por nuevas injurias y por las respuestas sistmicas a la disfuncin ventricular izquierda, con activacin neurohumoral (sistema simptico y renina-angiotensina-aldosterona) y aparicin de los sntomas y signos de ICC. Alteraciones en la contraccin auricular o en la contraccin sincronizada del VI (aparicin de Fibrilacin Auricular o bloqueo de rama izquierda) una sobrecarga hemodinmica adicional al VI claudicante (anemia), pueden conducir a episodios de deterioro agudo de la funcin miocrdica. Esquemticamente podemos resumir:

    1. Injuria o Stress inicial sobre el Miocardio (IAM, HTA) genera proceso progresivo de

    2. Remodelamiento cardaco (cambio en la geometra y estructura del VI: dilatacin y/o hipertrofia de la cmara que se vuelve ms esfrica).

    3. Aumento del Stress hemodinmico de la pared ventricular con deterioro de la performance cardaca y aumento de le regurgitacin por Vlvula Mitral

    4. Mayor remodelamiento cardaco

    5. Aparicin de sntomas

    6. Progresin del remodelado, enf. Coronaria,

    HTA, DBT aparicin de FA, BCRI o anemia: Agravamiento de los sntomas.

    7. Activacin NeuroHormonal Endgena: Noradrenalina, Angiotensina II, Aldosterona, Endotelina, Vasopresina, Citoquinas.

    8. Retencin de Na, Vasoconstriccin perisfrica, mayor fibrosis miocrdica.

    Clasificacin: En las guas de ICC de la ACC/AHA del 2005 se desarrolla una nueva clasificacin de ICC, que pone nfasis en el desarrollo y la progresin de la enfermedad, reconociendo la existencia de ciertas enfermedades predisponentes, las que luego generan alteraciones cardacas estructurales y posteriormente se desarrollan signos y sntomas de ICC. Quedan as constituidos 4 estados de insuficiencia cardaca. Los dos primeros, estados A y B identifican a pacientes que, si bien no presentan insuficiencia cardaca, estn en muy alto riesgo de padecerla. El Estado C incluye pacientes con sntomas actuales o pasados de ICC asociados con alteraciones cardacas estructurales, y por ltimo el estado D incluye pacientes con ICC refractaria a los tratamientos habituales, pasibles de tratamientos experimentales, trasplante y atencin por equipos mdicos especializados. Estado A: Pacientes con Alto riesgo para IC, pero sin alteracin cardaca estructural ni signo-sintomatologa (actual ni pasada): HTA, DBT, Aterosclerosis, Obesidad, Sindrome Metablico, Uso de Cardiotxicos, Historia familiar de cardiomiopata. Estado B: Pacientes con Enfermedad cardaca estructural, pero sin signos ni sntomas De ICC: IAM previo, Remodelamiento del VI Incluyendo HVI y F Ey baja, Enfermedad valvular asintomtica. Estado C: Pacientes con Enfermedad cardaca estructural y Sntomas previos o Actuales de ICC (Disnea, fatiga y/o intolerancia al ejercicio). De acuerdo a la gravedad de los sntomas, se clasifican en CF I a IV de la muy bien conocida clasificacin funcional de la NYHA Estado D: ICC refractaria: Sntomas severos en reposo a pesar de mxima teraputica, Internaciones recurrentes por ICC e Incapacidad de ser externado sin intervenciones especializadas tales como soporte circulatorio mecnico, infusin de inotrpicos en forma continua o trasplante cardaco. Manifestaciones Clnicas: En general, los pacientes con insuficiencia cardaca se presentan a la consulta en una de las 3 siguientes formas:

    1. Sndrome de tolerancia disminuida al ejercicio: Los sntomas predominantes son la

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    disnea y/o fatiga muscular. Diagnstico diferencial con patologa respiratoria. 2. Sndrome de retencin de fluidos: predominan los edemas en miembros inferiores y/o ascitis. Diagnstico diferencial con los distintos sndromes asctico-edematosos (sndrome nefrtico, desnutricin severa, Hipertensin portal, etc). 3. Asintomtico o con sntomas de otros trastornos cardacos o no cardacos: la disfuncin cardaca puede surgir al evaluar un paciente con otras patologas, tales como DBT, HTA, IAM, alteraciones ocasionales en un ECG , enfermedad tromboemblica, etc.

    Signos y sntomas de IC: 1. Disnea: puede ser de esfuerzo, de reposo,

    ortopnea y Disnea paroxstica Nocturna. Habitualmente se utiliza la Clasificacin de la NYHA:

    I. Sin limitacin: la actividad fsica ordinaria no causa disnea.

    II. Limitacin leve: la actividad ordinaria provoca disnea.

    III. Limitacin marcada: en actividades menores a las habituales.

    IV. Incapacidad total: Disnea en reposo. 2. Fatigabilidad muscular 3. Edemas, en miembros inferiores: se producen

    por congestin venosa y/o retencin hidrosalina por activacin del sistema R-A-Aldosterona.

    4. Hepatomegalia dolorosa. 5. Ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular

    (RHY): sensibilidad y especificidad 80% para diagnstico de IC derecha.

    6. Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico,

    anasarca. 7. R3 (sensibilidad: 20%, especificidad > al 90%) y

    taquicardia de reposo. 8. Congestin pulmonar: estertores crepitantes. 9. Desplazamiento del choque de punta hacia la

    izquierda por cardiomegalia. 10. Hipoperfusin perisfrica (ms evidente cuando

    la instalacin es brusca): Disminucin de la presin del pulso, alteraciones mentales, extremidades fras, respiracin de Cheyne-

    Stokes, Disfuncin renal: Oliguria - Elevacin de urea y creatinina

    11. Caquexia Cardaca (en estados terminales, C

    CF-III-IV y especialmente D de la clasificacin actual).

    Evaluacin Clnica Inicial: Los objetivos a lograr en la evaluacin clnic