INSTITUT TAHFIZ AL-QURAN

SULTAN HAJI HASSANAL BOLKIAH

Spg 175 KM 2 Jalan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha,

Bandar Seri Begawan BA 2112

: 2222 090/093/096 : 2222 069

* SILA ISI DENGAN HURUF BESAR

MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Pemohon

( Mengikut Kad

Pengenalan Pintar )

Nama Pemohon

(ejaan jawi)

Tarikh Lahir / / Tempat Lahir

No. Kad Pintar K U H Umur

Jantina Lelaki Perempuan Bangsa

No. Surat Beranak No. Sijil Kerakyatan ( Jika Berkenaan )

Warganegara No. Pasport

Alamat Rumah

Poskod:

Telefon Rumah Telefon Bimbit

KEPUTUSAN P.S.R (Jika ada) PENGLIBATAN DALAM KOKURIKULUM (jika ada) [atau yang setaraf dengannya] TAHUN AKTIVITI

Tahun Menduduki Peperiksaan

MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED

Bahasa Melayu Science

English MIB

Mathematics

No. Index PSR :

Nama Sekolah

Pada Tahun ini

(2019)

Sekolah Persediaan/Menengah Arab

Kelas : Tahun _________

SUAMPRIPAHS

SUAMPRIPAD

SPA BSB

MA’HAD ISLAM BRUNEI SA. TEMBURONG SA.BELAIT

Sekolah Rendah/Swasta

Kelas : Tahun _________

Sekolah Ugama

Kelas: Darjah _________

SESI PAGI

SESI PETANG

Sekolah Menengah

Kelas: Tahun _________

GAMBAR TERBARU

BERUKURAN

PASPOT

[ SILA TAMPAL ]

RUJ:

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI PENGAJIAN PERINGKAT MENENGAH TAHUN 7

DI ITQSHHB BAGI SESI PENGAJIAN 2020M

KETERANGAN IBU BAPA / PENJAGA

BAPA IBU PENJAGA

1

NAMA PENUH

2 TARIKH LAHIR / / / / / /

3 TEMPAT LAHIR

4 NO. KAD PINTAR

5 WARNA KAD PINTAR K U H K U H K U H

6

PEKERJAAN

7

ALAMAT TEMPAT

BEKERJA

8 NO. TELEFON PEJABAT

9 NO. TELEFON BIMBIT

ORANG YANG MUDAH DIHUBUNGI

Nama

Hubungan Dengan Pemohon

No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit No. Telefon Pejabat

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan salinan sijil / dokumen yang

disertakan adalah sah seperti yang dikehendaki.

Tarikh:

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ITQSHHB

SEMAKAN DAN PENGESAHAN

Lampiran salinan sijil dan dokumen:

1. Surat Beranak / Sijil Kerakyatan

2. Kad Pintar /Pasport

3. Sijil Peperiksaan PSR

4. Sijil Sekolah Ugama (Darjah VI)

5. Lain-lain sila nyatakan

### Saya telah menerima dan menyemak borang permohonan ini beserta segala lampirannya.

Tarikh: Nama Penerima Borang: Tandatangan

KEPUTUSAN PERMOHONAN (Untuk Kegunaan Pejabat ITQSHHB)

Disahkan bahawa calon ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat permohonan dan akan / tidak dipanggil

temuduga:

Alasan:

Tarikh:

Nama Ketua / Panel Penapis Borang:

Tandatangan:

SYARAT-SYARAT KEMASUKAN

Pemohon-pemohon yang ingin mengikuti pengajian di Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal

Bolkiah hendaklah memenuhi syarat-syarat berikut:-

SYARAT :

1. Rakyat Kebawah Duli Yang Maha Mulia Paduka Seri Baginda Sultan dan Yang Di-Pertuan Negara

Brunei Darussalam atau penduduk tetap.

2. Bagi yang bukan rakyat (ibu/bapa yang bertugas di Jabatan Kerajaan atau Government Linked

Companies di Negara Brunei Darussalam) boleh juga memohon dengan menghadapkan surat

permohonan khas kepada Lembaga Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah melalui

Pengetua Institut.

3. Umur tidak melebihi (14) tahun pada 1 Januari 2020 atau berada dalam Tahun 6 Pengajian di

Sekolah-Sekolah Kerajaan atau Swasta pada 2019.

4. Lulus dengan memperolehi sekurang-kurangnya pangkat ‘C’ dalam semua matapelajaran bagi

Peperiksaan Penilaian Sekolah Rendah (P.S.R) atau yang setaraf dengannya.

5. Lulus Temuduga hafazan Al-Quran yang dijalankan di Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal

Bolkiah.

6. Berkesanggupan tinggal di asrama sepanjang tempoh pengajian.

7. Mematuhi peraturan-peraturan Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah.

8. Penerimaan pelajar tertakluk kepada keputusan Lembaga Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji

Hassanal Bolkiah.

PERHATIAN

Borang-borang yang lengkap diisi hendaklah dikembalikan ke Pejabat ITQSHHB, bermula 8 Julai 2019

dan tidak lewat 19 Ogos 2019 (jika lewat dari tarikh yang tertera tidak akan dilayan) ke alamat :

Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah

Simpang 175, KM 2, Jalan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha

Bandar Seri Begawan BA 2112

Negara Brunei Darussalam

Untuk keterangan lanjut sila hubungi melalui nombor telefon:-

2222090 / 2222093 / 2222096 sambungan 229 / 230 / 206

Salinan dokumen-dokumen berkenaan hendaklah disertakan bersama borang permohonan ini.

Borang-borang bolehlah dihantar tanpa menunggu keputusan PSR dan salinan keputusan boleh dihantar ke ITQSHHB sebaik

sahaja keputusan diumumkan.