Institusjonelle betingelsers betydning for tvang – noen teoretiske

perspektiver på uformell tvang

Førsteamanuensis Christine Øye, HSH, Post doc Senter for omsorgsforskning, Vest

Hva menes med institusjonelle betingelser?

• Lokale institusjonelle betingelser– Kollektivt liv, «ansattkultur» (kommunikasjonsformer),

«pasientkultur», ritualer og rutiner (faste måltider), bygningsmasse (romlig inndeling) osv.

• Strukturelle betingelser– Økonomiske rammer (antall ansatte på jobb), politiske

rammer gjennom sentrale føringer (herunder lovverk) • Institusjonelle vilkår– Modernitetsbetingelser for tvang, frivillighet, omsorg

(historiske oppkomstbetingelser (Foucault) så vel som grunnvilkår for menneskets eksistens som menneske (Arendt)

Frivillighet• Frivillighet fremfor tvang gjenspeiles i en

rekke policy dokumenter inklusive lovverk de siste år (se bl.a Helse- og omsorgsdepartementet, 2012; Nou 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet; Helsetilsynet, 2011). – Liberalistisk rettssikkerhetsprinsipper bygger

på sentrale • individers selvbestemmelsesrett, autonomi og

frihet

• Frivillighetsideen i sentrale begrep:– brukermedvirkning, valg, individ tilpassete-

eller orienterte tjenester, personbaserte tjenester, person-sentrert omsorg, individuelt tilpasset opplæring av brukere osv.

– Vektlegging av konsumtankegang i organiseringen av helsetjenestene (Vetlesen, 2011)• Unngå påvirkning av brukeres valg

• «Frivillighetsprinsippet står sentralt i det norske helsesystemet, både i regelverk, politikk og i helsetjenestenes daglige arbeid. De aller fleste mennesker i Norge ber selv om hjelp og mottar psykisk helsehjelpen frivillig. I de fleste tilfeller gir frivillighet de klart beste resultatene» (se Helse- og omsorgsdepartementets strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester følgende, 2012;10)

Hva er tvang i kommunale psykiske helsetjenester?

Formell tvang (TUD)• § 3-5 (Psykisk helsevern

loven)• Tvungen observasjon

(undersøkelse) eller tvungen behandling kan foregå uten døgnopphold i psykisk helsevern

• Tvungen avhenting

Uformelle tvangsformer• Press, lokkemidler, utilbørlig overtalelse,

hvite løgner, lirking og luring• Tvang kan forstås som et kontinium fra

subtile former for innflytelse og overtalelser til fysiske tvangsmidler (Allen, 2003)

• Hjelp som betinget: Innleggelse som ”trussel” dersom pasienten ikke tok sine medisiner (Gault, 2009)

• Samtykke til behandling anvendes som et press- eller tvangsmiddel for at brukere skal få:– husvære (se bl.a Robbins et al., 2006)– få økonomisk bistand og unngå fengsel

(Monahan et al., 2001)– mat og arbeidstrening (Link, Castille & Stuber,

2008)

Hva synes å være «tvangs- og frivillighetsutfordringer» i bofellesskap?

Pleierperspektivet• Å komme i posisjon

– Å lære pasientene å kjenne • Få kunnskap om hva

beboerne holder på med i sine private rom

• Gi pasientene hjelp og omsorg vs. å ivareta deres rett til privatliv

• Følge opp pasientene vs. Å la de bestemme selv

Pasientperspektivet

Hva slags psykisk helsearbeid praksiser etableres?

• Oppdragelse (normalisering)

• Ivareta sikkerhet (formell og uformell tvang)

• Medisinsk behandling (tvungen og frivillig medisinsk behandling, tvungen frivillighet)

• Forhandlingspraksis (brukermedvirkning)

• Ikke bare de-institusjonalisering, men re-institusjonalisering

• Gråsone institusjon

Michel Foucault (1926-1984)• Den liberale styringsmentalitet skaper

et reguleringsparadoks og sikkerhetsanordninger– Forregulere ikke- reguleringer– Statlige foranstaltninger må blande seg

for å sikre friheten• Friheten må sikres gjennom

sikkerhetsanordninger– Selvledelse krever beskyttelse– Frihet og sikkerhet gjensidig betingende

• Makt forutsetter frihet og frihet er del av et styringssystem

• Tvang produseres for i neste omgang forbedre (kvalitetssikre) bruken av tvang

Hannah Arendt (1906-1975) • ”The human condition”

(1958)• Menneskelige

grunnbetingelser– Arbeid– Produksjon– Handling

• Skille mellom private (oika) og offentlige sfære (polis)– `Det sosiale` som en hybrid

Hva er autoritet?• Autoritet fordrer adlydelse

(typisk i familien) og er forskjellig fra overtalelse (argumentasjon)

• ”Authority has vanished from the modern world”

• Tvang tilhører privatsfæren og frihet tilhører den offentlige sfære

Avslutning

• Institusjoner som offentlige bofellesskap tilhører typisk `den private sfære` der «moffediller» må passes på og oppdras – det gir muligheter for uformell tvang

• Frihet og muligens frivillighet er en forutsetning for tvang?

• Individualisme gjennom frihetstildeling i liberalistisk forstand skaper selve forutsetningen for ufrihet og tvang