Inspiratoire stridor bij kinderen

ARTIKEL

Inspiratoire stridor bij kinderen

P.L.P. Brand

Samenvatting In dit hoofdstuk worden de belangrijkste

oorzaken en behandelmogelijkheden van inspiratoire

stridor besproken. Zowel acute inspiratoire stridor als

de meer chronische vorm komt aan de orde.

Definitie en etiologie

Stridor is de benaming voor een muzikaal gierend bijge-

luid dat zonder stethoscoop kan worden gehoord. Een

stridor die uitsluitend tijdens de uitademing wordt

gehoord (expiratoire stridor, piepen) berust op obstructie

van intrathoracale luchtwegen en wordt behandeld in

deel IV. Een inspiratoire stridor duidt op obstructie van

extrathoracale luchtwegen die in dit deel wordt

besproken.

Incidentie

Zowel acute stridor als chronische stridor komen fre-

quent voor, vooral bij kinderen jonger dan twee jaar. In

bevolkingsonderzoek worden in deze leeftijdscategorie

incidenties genoemd voor acute stridor van ongeveer 2-

3 gevallen per 100 kinderen per jaar, voor chronische

stridor van ongeveer 0,5-1 gevallen per 100 kinderen

per jaar.

Anamnese

Het is voor de differentiaaldiagnose nuttig om onder-

scheid te maken tussen acute stridor (duur enkele uren

tot dagen, zie Acute stridor) en chronische of

hardnekkige stridor (duur enkele weken of langer, zie

Chronische stridor).

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Zie Acute stridor en Chronische stridor wat betreft het

lichamelijk en aanvullend onderzoek. Met nadruk dient

te worden vermeld dat de luidheid van de stridor geen

betrouwbare indicator is voor de ernst van de

luchtwegobstructie.

Differentiaaldiagnose

Een inspiratoire stridor duidt op een obstructie van de

extrathoracaal gelegen luchtwegen. Bij ernstige obstruc-

tie kan de stridor bifasisch (zowel in- als expiratoir hoor-

baar) zijn. Zie verder Acute stridor en Chronische stridor.

Therapie

Afhankelijk van de oorzaak wordt een therapie gestart:

zie Acute stridor en Chronische stridor.

Acute stridor

Incidentie

Acute stridor komt veel voor: de incidentie van laryngitis

subglottica, de meest voorkomende oorzaak van acute

stridor bij kinderen, is 1,5-5 gevallen per 100 kinderen per

jaar voor kinderen jonger dan zes jaar. Overige oorzaken

zijn zeldzaam (kader 1).

Kader1 Oorzaken van acute stridor Frequent voor-

komende oorzaken

P.L.P. Brand, Dr., (*)Dr. Paul Brand is als kinderarts-pulmonoloog verbonden aande Amalia Kinderafdeling van de Isala Klinieken te Zwolle.

Bijblijven (2005) 21:431–436

DOI 10.1007/BF03059893

13

1. laryngitis subglottica (pseudo-kroep)

Zeldzame oorzaken

1. bacteriele infecties van grote luchtwegen (epi-

glottitis, bacteriele tracheıtis, retrofaryngeaal

abces)

2. aspiratie van corpus alienum

3. allergisch larynxoedeem

4. postintubatieletsel

Anamnese

De anamnese bij stridor richt zich op de mogelijke oor-

zaken en op de ernst van de stridor. Bij een jong kind dat

na een verkoudheid een stridor (toenemend in avond en

nacht) en een blafhoest (‘zeehondenhoest’) ontwikkelt,

niet erg ziek is en geen hoge koorts heeft, is laryngitis

subglottica (pseudo-kroep) veruit de meest waarschijn-

lijke oorzaak. Ernstig algemeen ziek-zijn met hoge koorts

en kwijlen moet doen denken aan bacteriele infecties van

de grote luchtwegen zoals epiglottitis of bacteriele tra-

cheıtis. Aspiratie van een corpus alienum dat aanleiding

geeft tot stridor is meestal anamnestisch snel duidelijk.

Verschijnselen als bewustzijnsvermindering, cyanose en

niet meer kunnen praten wijzen op ernstige luchtwegob-

structie en vormen een reden om de patient met spoed in

te sturen. Een allergische genese van stridor (acuut laryn-

xoedeem) is meestal goed herkenbaar door het optreden

kort na contact met een verdacht allergeen (meestal een

voedingsmiddel).

Lichamelijk onderzoek

Ook het lichamelijk onderzoek heeft tot doel de moge-

lijke oorzaak van de stridor op het spoor te komen en de

ernst ervan te beoordelen. Vooral de mate van ziek-zijn

en begeleidende verschijnselen zijn hierbij van belang (zie

anamnese hiervoor). De ernst van de obstructie kan wor-

den ingeschat op grond van de pols- en ademhalings-

frequentie (hoe hoger, hoe ernstiger), de mate van

intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren en

neusvleugelen. Met nadruk dient te worden vermeld dat

de luidheid van de stridor geen betrouwbare indicator is

voor de ernst van de luchtwegobstructie. Respiratoire

insufficientie is klinisch herkenbaar aan dreigende uit-

putting, zeer forse intrekkingen, eventueel gepaard

gaande met opwinding of juist apathie, bewustzijnsver-

mindering of cyanose. Bij (dreigende) respiratoire insuf-

ficientie dient het kind uiteraard met spoed te worden

ingestuurd.

Aanvullend onderzoek

Zelden of nooit is aanvullend onderzoek nodig voor het

stellen van de diagnose en het bepalen van de ernst van de

stridor. Prikken van een benauwd kind (bijvoorbeeld

voor bloedafname) dient zoveel mogelijk te worden ver-

meden vanwege de toename van dyspneu die daarmee

gepaard gaat. Beeldvorming van hals of luchtwegen is

hierbij van geen waarde.


Voor differentiaaldiagnostiek zie kader 1.

Therapie

Afhankelijk van de oorzaak wordt een therapie gestart

(zie Laryngitis subglottica (pseudo-kroep), Epiglottitis en

bacteriele tracheıtis en Allergisch larynxoedeem).

Laryngitis subglottica (pseudo-kroep)


Laryngitis subglottica (pseudo-kroep, in de Angelsaksi-

sche literatuur steevast aangeduid als croup) is een acute

virale infectie van de respiratoire slijmvliezen bij

(meestal) jonge kinderen. Een enkele keer is er sprake

van recidiverende laryngitis subglottica (spasmodic

croup), een ziektebeeld dat wordt geassocieerd met aller-

gie voor inhalatieallergenen en met astma, maar ook kan

voorkomen bij kinderen met een aangeboren of verwor-

ven vernauwing van het larynxgebied. Laryngitis sub-

glottica verloopt vaak mild en herstelt meestal volledig

zonder specifieke therapie; ernstige gevallen met respira-

toire insufficientie die acuut ingrijpen vereisen komen

echter met een zekere regelmaat voor.

Incidentie

Pseudo-kroep komt veel voor, met een incidentie van 1,5-

5 gevallen per 100 kinderen per jaar. De piekincidentie

doet zich voor tussen de leeftijd van 6 en 24 maanden.

Anamnese

Een kind met laryngitis subglottica ontwikkelt enkele

dagen na het begin van een neusverkoudheid een hese

stem, een karakteristieke blaffende hoest (‘zeehonden-

hoest’) en een inspiratoire stridor. De stridor en de bij-

behorende benauwdheid zijn meestal ’s avonds het

432 Bijblijven (2005) 21:431–436

13

ernstigst. Er is meestal geen koorts, wel verhoging (tot

38,5 ˚C). Het kind is niet ernstig ziek.


Bij lichamelijk onderzoek wordt meestal een niet-ernstig

ziek kind gezien met een inspiratoire stridor. Het licha-

melijk onderzoek richt zich vooral op mogelijk andere

oorzaken van stridor en op het inschatten van de ernst

van de luchtwegobstructie (zie Acute stridor). Een

manier om de ernst van de obstructie in maat en getal

vast te leggen is de zogenaamde pseudo-kroepscore vol-

gens Westley (tabel 1).


Aanvullend onderzoek is niet geındiceerd, behalve bij

recidiverende laryngitis subglottica (kinderen die binnen

een jaar tijd meer dan drie keer een laryngitis subglottica

doormaken); dan is allergieonderzoek zinvol en dient het

kind naar een kinderarts te worden verwezen.



Therapie

Milde vormen van laryngitis subglottica (pseudo-kroeps-

core < 4) behoeven geen behandeling. De behandeling

van laryngitis subglottica bestond traditioneel uit ‘sto-

men’: een gunstig effect hiervan is nooit aangetoond,

maar het kan waarschijnlijk ook geen kwaad. Waar-

schijnlijk is de rust die in acht wordt genomen bij het

stomen (rustig zittenmet het kind op schoot) belangrijker

dan de vochtige lucht zelf. Men kan tijdens het rustig

zitten ook iets leukers doen met het kind dan stomen

(bijvoorbeeld boek lezen, televisie kijken).

Bij ernstiger vormen van laryngitis subglottica

(pseudo-kroepscore ≥ 4) is behandeling met corticoste-

roıden zeer effectief. Gekozen kan worden voor geınha-

leerde of voor systemisch toegediende corticosteroıden

(kader 2); beide zijn even effectief, mits ze goed kunnen

worden toegediend en goed worden verdragen. Dankzij

de behandeling met corticosteroıden is het aantal zieken-

huisopnamen en intensive care behandelingen voor

laryngitis subglottica fors afgenomen en is pseudo-

kroep (ook in de meer ernstige gevallen) een ziektebeeld

geworden dat grotendeels door de huisarts kan worden

herkend en behandeld.

NB: het niet met corticosteroıden behandelen van ern-

stige laryngitis subglottica is een kunstfout.

Een kind met een dreigende respiratoire insufficientie

dient met spoed te worden ingestuurd voor het veilig

stellen van de luchtweg. Ook in dat geval is het wenselijk

om tijdens het wachten op de ambulance zo mogelijk

reeds corticosteroıden toe te dienen. In noodgevallen

kan adrenaline (1:1000, 5 ml) per jetvernevelaar worden

toegediend. Dit geeft enige afname van de zwelling en de

dyspneu: het effect is echter tijdelijk (< 60 minuten

uitgewerkt).

Kader2 Behandeling met corticosteroıden van laryn-

gitis subglottica (pseudo-kroep) Inhalatiesteroıden

1. budesonide 2000 mg eenmalig met een

jetvernevelaar

NB: toediening van inhalatiesteroıden per dosi-

saerosol met voorzetkamer is niet effectief; andere

preparaten zijn voor deze indicatie niet

geregistreerd.

Systemisch toegediende steroıden

1. dexamethason 0,3 mg/kg eenmalig per os

NB: orale toediening is even effectief als i.m.- of i.

v.-toediening; in plaats van dexamethasontabletten

kan worden gekozen voor prednisolon drank FNA 5

Tabel 1 Pseudo-kroepscore volgens Westley*

Symptoom Score0 1 2 3 4 5

stridor geen hoorbaar metstethoscoop

hoorbaar zonderstethoscoop

– – –

intrekkingen geen gering matig ernstig – –

ademgeruis normaal verzwakt sterk verzwakt – – –

kleur normaal – – – cyanose bijopwinding

cyanose in rust

bewustzijn normaal – – – – veranderd

Bij een score van ≥ 4 dient laryngitis subglottica te worden behandeld met corticosteroıden.* Gemodificeerd naar Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J DisChild 1978;132:484-7.

Bijblijven (2005) 21:431–436 433

13

mg/ml in een dosering van 1,5 mg/kg eenmalig per

os.

Complicaties, prognose en beloop

De enige serieuze complicatie van laryngitis subglottica is

respiratoire insufficientie, die tegenwoordig in minder

dan 1% van de gevallen voorkomt. De prognose van

laryngitis subglottica is uitstekend, met volledig herstel

binnen enkele dagen.

Epiglottitis en bacteriele tracheıtis


Epiglottitis is een acute bacteriele infectie van het strot-

tenklepje (epiglottis), bijna altijd veroorzaakt door Hae-

mophilus influenzae type B. Epiglottitis kan dodelijk zijn

indien de aandoening niet snel wordt herkend en behan-

deld. Een bacteriele tracheıtis is een acute bacteriele

infectie van het tracheaslijmvlies, veroorzaakt door

dezelfde verwekkers die pneumonie kunnen veroorza-

ken. Ook een bacteriele tracheıtis is een ernstig

ziektebeeld.

Incidentie

Bacteriele infecties met stridor zijn zeldzaam. Epiglottitis

komt sinds de invoering van de Hib-vaccinatie (in 1992)

zelden of nooit meer voor, behalve bij niet-gevaccineerde

kinderen. Bacteriele tracheıtis is buitengewoon

zeldzaam.

Anamnese

De klassieke anamnese van epiglottitis is die van een kind

dat binnen 24 uur ernstig ziek wordt, met hoge koorts en

een snel progressieve stridor. Door de keelpijn kan het

kind niet meer slikken en kwijlt het. Bacteriele tracheıtis

kenmerkt zich eveneens door snel ontstaan van koorts,

ernstig ziek zijn en stridor, vaak gepaard gaande met

hoesten en zeer taai sputum.


Bij epiglottitis ziet men een septisch ziek kind met hoge

koorts, vooroverzittend en kwijlend, met een snel pro-

gressieve stridor. Inspectie van de keel dient niet plaats te

vinden; bij intubatie is de kersrode epiglottis zichtbaar.

Bij een bacteriele tracheıtis ziet men een septisch ziek

kind met hoge koorts en stridor en diffuus voortgeleide

slijmgeruisen over de longen.


Meestal is het klinisch beeld van ernstig septisch ziek zijn,

hoge koorts en stridor voldoende om de diagnose te

stellen. Het onderscheid met een onschuldige laryngitis

subglottica is meestal niet moeilijk.

Therapie

Behandeling in het ziekenhuis bestaat allereerst uit het

veilig stellen van de luchtweg. Hiervoor is bijna altijd

intubatie nodig. Verder worden vanzelfsprekend antibio-

tica gegeven.

Allergisch larynxoedeem


Allergisch larynxoedeem is een zwelling van de mucosa

van de larynx door een (type I, IgE-gemedieerde) aller-

gische reactie. Deze komt meestal voor in het kader van

een ernstige systemische allergische reactie (anafylaxie),

maar kan ook geısoleerd voorkomen.

Incidentie

Goede gegevens over de incidentie van anafylaxie zijn

voor Nederland niet voorhanden. Anafylaxie is zeld-

zaam, maar gezien de ernst en de potentiele mortaliteit

ervan is het essentieel dat het ziektebeeld snel wordt

herkend en behandeld. Van alle patienten met een ana-

fylactische reactie heeft ongeveer 25% larynxoedeem.

Anamnese

De anamnese van anafylaxie is kenmerkend: onwel wor-

den met duizeligheid en huidverschijnselen (gegenerali-

seerd erytheem of snel progressieve urticaria) kort na

contact met een allergeen (vaak een voedingsmiddel

zoals pinda, maar ook een insectensteek kan een anafy-

lactische reactie uitlokken). Als er ook sprake is van een

allergisch larynxoedeem klaagt de patient over benauwd-

heid en is er een stridoreuze ademhaling.


Naast de algemene verschijnselen van anafylaxie (duize-

ligheid, hypotensie, angst, bewustzijnsvermindering) en

de huidverschijnselen (diffuus erytheem en urticaria) ziet

men bij allergisch larynxoedeem dyspneu en inspiratoire

stridor.

434 Bijblijven (2005) 21:431–436

13


Aanvullend onderzoek dient achterwege te blijven:

onmiddellijke behandeling is geındiceerd.


Voor differentiaaldiagnostiek zie Acute stridor.

Therapie

Mild larynxoedeem kan in de eerste lijn meestal goed

worden behandeld met antihistaminica. Bij ernstige of

snel progressieve ziektebeelden is het onmiddellijk toe-

dienen van adrenaline (1:1000 oplossing: 0,25 ml sub-

cutaan, of 0,01 ml/kg intramusculair) en

corticosteroıden (dexamethason 1 mg/kg i.m.) geındi-

ceerd naast het snel insturen van de patient.

Preventie

Na een ernstig verlopen episode van allergisch larynxoe-

deem moet het voorschrijven van een EpiPen® (die 0,30

mg adrenaline bevat) of een EpiPen Junior® (met 0,15mg

adrenaline) en de daarbij horende instructie zeker wor-

den overwogen. Bij een geıdentificeerd voedingsmiddel

als oorzaak (met name een pinda-allergie is berucht) is

nauwkeurige voorlichting en begeleiding door een dietist

met als doel herhaalde expositie te vermijden letterlijk

van levensbelang. Bij een ernstige pinda-allergie moeten

ook noten worden vermeden aangezien er bij het branden

in dezelfde apparatuur vermenging met pindasporen kan

optreden.

Chronische stridor


Een stridor die weken tot maanden aanhoudt duidt op

een hardnekkige vernauwing van de extrathoracale

luchtwegen.

Incidentie

Chronische stridor wordt gezien bij 0,5-1% van alle

zuigelingen.

Anamnese

Het belangrijkste aspect in de anamnese van chronische

stridor is het beloop in de tijd. Een in ernst progressieve

stridor berust meestal op een aandoening die verdere

behandeling behoeft; een afnemende stridor behoeft

meestal geen verdere actie. Ook vraagt men naar slik-

of voedingsproblemen en naar de voorgeschiedenis van

de patient. (Geıntubeerd geweest? Operaties aan hals of

thorax ondergaan?)


Veel zuigelingen met een chronische stridor hebben een

karakteristieke ‘kakelende’ ademhaling (kort, gierend

geluid, muzikaal van karakter). De ernst van de lucht-

wegobstructie kan, net als bij acute stridor, worden

beoordeeld aan intrekkingen en gebruik van hulpadem-

halingsspieren (zie Acute stridor). Een zorgvuldig licha-

melijk onderzoek van de gehele patient is wenselijk om

eventueel geassocieerde aangeboren afwijkingen op te

sporen.


Aanvullend onderzoek is geındiceerd als op grond van

anamnese (slik- of voedingsproblemen, status na beade-

ming of operatie aan hals of thorax) of lichamelijk onder-

zoek (slechte voedingstoestand, andere aangeboren

afwijkingen of multipele hemangiomen verspreid over

de huid) een andere oorzaak wordt vermoed dan laryn-

gomalacie (kader 3). In die gevallen dient de patient te

worden verwezen naar de kinderarts. De enige manier

om met zekerheid de oorzaak van chronische stridor op

te sporen is flexibele laryngo(tracheo)scopie door kinder-

arts-pulmonoloog of KNO-arts.

Kader3 Oorzaken van chronische stridor Aangebo-

ren oorzaken

1. frequent voorkomend: laryngomalacie

2. zeldzame oorzaken:

1. congenitale stembandparese of -paralyse

2. hemangioom in larynx of trachea

3. congenitale tracheastenose, trachearingen of

laryngeaalweb

Verworven oorzaken

1. stembandparese of -paralyse

2. trauma (o.a. na chirurgie en/of na intubatie)



Therapie en complicaties, prognose en beloop

De therapie, complicaties, prognose en het beloop zijn

afhankelijk van de oorzaak van de chronische stridor.

Bijblijven (2005) 21:431–436 435

13

Laryngomalacie


Laryngomalacie is een onschuldig ziektebeeld dat wordt

gekenmerkt door vertraagde rijping van kraakbeen van

het larynxskelet, waardoor het slap is en bij inademing

samenvalt.

Incidentie

Een laryngomalacie komt bij ongeveer 0,5-1% van de

zuigelingen voor. Meer dan 90% van de jonge zuigelin-

gen met een chronische stridor heeft laryngomalacie.

Anamnese

Laryngomalacie begint meestal klachten te geven vanaf

de tweede levensweek. Er is een hoorbare ‘kakelende’

ademhaling met een inspiratoire stridor die toeneemt bij

inspanning (drinken!). In de loop van de tijd neemt de

stridor in ernst af. Bij de anamnese besteedt men ook

aandacht aan zaken die een andere oorzaak van de chro-

nische stridor dan laryngomalacie zouden kunnen doen

vermoeden (zie Chronische stridor).


Zuigelingen met laryngomalacie hebben vaak een karak-

teristieke ‘kakelende’ ademhaling (kort, gierend geluid,

muzikaal van karakter). De ernst van de luchtwegob-

structie kan, net als bij de acute stridor, worden beoor-

deeld aan intrekkingen en gebruik van

hulpademhalingsspieren (zie Acute stridor). Een alge-

meen lichamelijk onderzoek van de gehele patient is

wenselijk om eventueel geassocieerde aangeboren afwij-

kingen op te sporen.


De enige manier om met zekerheid een laryngomalacie

aan te tonen is flexibele laryngo(tracheo)scopie (onder

anesthesie; bij heel jonge zuigelingen onder lokale anes-

thesie) die uitgevoerd kan worden door een kinderarts-

pulmonoloog of KNO-arts. Alleen bij een klinisch beeld

dat sterk past bij laryngomalacie (kader 4) kan dit ach-

terwege blijven; alle andere gevallen van chronische stri-

dor dienen te worden verwezen.

Kader4 Klinisch beeld van laryngomalacie waarbij

aanvullend onderzoek door kinderarts of KNO-arts

niet nodig is

1. begin stridor voor de leeftijd van drie maanden

(meestal in 1e-4e levensweek)

2. stridor niet progressief, maar neemt (na statio-

naire fase) af tijdens het eerste levensjaar

3. kakelende ademhaling

4. weinig respiratoire distress, geen voedingspro-

blemen, goede groei



Therapie

Laryngomalacie behoeft geen behandeling.

Complicaties, prognose en beloop

Laryngomalacie heeft een uitstekende prognose: de stri-

dor vermindert geleidelijk en is meestal voor de eerste

verjaardag van het kind verdwenen. Een stridor die na de

tweede verjaardag nog bestaat is reden voor nader onder-

zoek door kinderarts-pulmonoloog of KNO-arts.

Literatuur

Waalkens HJ, Wouters B, Zwaans-Hesselink AG, Gerritsen J.Stridor bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1981-4.

Ausejo M, Saenz A, Pham B, et al. The effectiveness of glucocorti-coids in treating croup: meta-analysis. BMJ 1999;319:595-600.

Geelhoed GC. Croup. Pediatr Pulmonol 1997;23:370-4.Roorda RJ, Walhof CM, Brand PLP. Behandeling van laryngitis

subglottica (pseudo-kroep) bij kinderen: steroıden in plaatsvan stomen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1658-62.

Stroud RH, Friedman NR. An update on inflammatory disordersof the pediatric airway: epiglottitis, croup, and tracheitis. Am JOtolaryngol 2001;22:268-75.

Brown AF,McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphy-laxis: a review of 142 patients in a single year. J Allergy ClinImmunol 2001;108:861-6.

Sampson HA. Peanut allergy. N Eng J Med 2002;346:1294-9.Landau LI. Investigation and treatment of chronic stridor in

infancy. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:18-21.Nussbaum E, Maggi JC. Laryngomalacia in children. Chest

1990;98:942-4.

436 Bijblijven (2005) 21:431–436

13

Documents

Inspiratoire stridor bij kinderen