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Inscripción de Programa Información de Beneficios

FORTALECIENDO A LAS FAMILIAS DE OHIO CON SOLUCIONES A DESAFÍOS TEMPORARIOS

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Resumen Esta libreta contiene información valiosa acerca de muchos de los programas ofrecidos por el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio. Explica la manera de solicitar para participar en programas, cuál información debe proveer cuando usted solicite, y qué hacer cuando está en desacuerdo con las decisiones en relación a su elegibilidad. También se trata acerca de:• Suderechoasertratado(a)demanerajusta.• Susderechosyresponsabilidadescomoconsumidor.

Las tres últimas páginas de esta libreta contienen formularios perforados que usted puede arrancar y usar:

• ElJFS07105—ListadeVerificacióndePedidodeSolicitud/RepeticióndeSolicitud—Éstaindicalasverificacionesquepuedenllegaraserpedidaspor su agencia de condado cuando usted solicite una o múltiples veces para recibirbeneficios

• ElJFS04196—FormulariodeReportedeCambiosenAsistenciaAlimenticia—PuedeutilizaresteformularioparareportaruncambiosiustedestárecibiendoAsistenciaAlimenticia.

• ElJFS07092—NotificaciónaSolicitantesIndividualesoParticipantesenOhioTrabajaPrimero(OWF,porsussiglaseninglés)encuantoalaCooperaciónconlaAgenciaparaelCumplimientodelaManutencióndeMenores—DebefirmaryentregardocumentosiustedestásolicitandoorecibiendoAsistenciaFinancieradeOhioTrabaja

El Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio (ODJFS, por sus siglas en inglés) ofrece ayuda con:• AsistenciaFinanciera• Cuidadodeniños• Manutencióndemenores• AsistenciaAlimenticia• CuidadodesaludLas agencias locales en cada condado manejan estos programas. Estas agencias incluyen:• ElDepartamentodeTrabajoy

Servicios a la Familia del condado (CDJFS, por sus siglas en inglés). Algunosserefierenaestocomoel departamento de bienestar (welfare).

• LaAgenciaPúblicadeServiciosalNiñodelcondado(PCSA,porsus siglas en inglés). Algunos se refierenaestocomoelconsejodeserviciosalniño.

• LaAgenciaparaelCumplimientodelaManutencióndeMenores(CSEA,por sus siglas en inglés).

En algunos condados, la PCSA o la CSEA es parte del CDJFS.

Usted tiene el derecho a solicitar ayuda por parte de estas agencias del condado. La agencia del condado decidirá cuál tipo de asistencia recibirá en base a la ley estatal y federal, y hará los arreglos para que usted reciba esa asistencia.

¿Cuáles otros servicios están disponibles?Otros servicios de apoyo disponibles mediante el ODJFS son:• Serviciosdeempleocomo

entrenamiento y ayuda para buscar trabajo

• Compensaciónpordesempleo• ServiciosdeapoyolaboralatravésdelprogramadePrevención,RetenciónyContingencia (PRC)

• Asistenciaparaincapacitados• Asistenciaparacuidadodecrianzayadopción

• ServiciosparaelAprendizaje,elAhorro y la Paternidad (LEAP, por sus siglas en inglés)

• Serviciosdereubicaciónderefugiados, tales como asistencia laboral y exámenes médicos

• Otrosserviciossociales

Tabla de Contenidos

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

¿Qué tipo de asistencia es ofrecida por el Departamentode Trabajo y Servicios a la Familiadel Estado de Ohio?. . . . . . . . . 2

Proceso de Solicitud —¿Cómosolicitoayuda?.......3

ViolenciaDoméstica........3

Preguntas Frecuentes(FAQs) para Solicitantes . . . . . 4

Programas y Serviciosde Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . 6

Derechos y Responsabilidades. .8

Vistas Estatales . . . . . . . . . . . . 8

Advertencia de Penalidad deAsistencia Alimenticia . . . . . . . 10

Fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Control de Calidad . . . . . . . . . . 11

NúmerodeSeguroSocial....11

Ciudadanía y EstadoMigratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Derechos Civiles. . . . . . . . . . . . 12

Recursos Útiles. . . . . . . . . . . . .14

Inscripción de Programa Información de Beneficios

¿Qué tipo de asistencia es ofrecida por el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio?

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Proceso de Solicitud—¿Cómo solicito ayuda?Para recibir Asistencia Financiera, Alimenticia y Médica• Ustedpuedesolicitarenlíneaen

cualquier momento en https://odjfsbenefits.ohio.gov.• Deotramanera,puedecompletar

un formulario de “Pedido de Asistencia Financiera, Alimenticia y Médica” (JFS 07200) y entregarlo a su agencia de condado a través del correo, en persona o por fax.

• Además,puedeentregarlasolicitud mediante su sitio local de OhioBenefitBank.ElOhioBenefitBankayudaaresidentesdeOhiode ingresos bajos y moderados a solicitar apoyo laboral tal como créditosfiscalesybeneficiospúblicos,incluyendoOhioTrabajaPrimero (OWF, por sus siglas en inglés), asistencia alimenticia y Medicaid. Para ubicar al sitio del OhioBenefitBankmáscercanoyparaobtenermásinformación,vaya a www.ohiobenefits.org o llame al 1-800-648-1176.

Para Medicaid:o Además, puede llamar a la

Línea Directa del Consumidor de Medicaidal1-800-324-8680(TDD:1-800-393-3572)ypuedepediruna solicitud.

o Puede recibir ayuda en persona mediante las clínicas u hospitales locales

Llene la solicitud de la manera más completa posible. Un amigo o pariente lo(a) puede ayudar a llenar la solicitud. Además, puede recibir ayuda en su agencia de condado. Luego defirmaryponerlafecha en la solicitud, puede entregarla, aun si necesita recoger otrainformación.Sufirmaenlasolicitudsignificaqueestáproporcionando informaciónverdaderaycorrectadeacuerdo a su conocimiento.

¿Cómo ubico mi oficina del condado?

Puedeencontrarladirecciónynúmerotelefónicodesuagenciade condado en http://jfs.ohio.gov/county.cntydir.stm o los puede buscarenlaseccióndelgobiernodelcondadoensuguíatelefónica.

Algunas agencias de condado cuentanconinstalacionesmúltiples,asíqueasegúresedellamarprimeroparaubicarlainstalaciónmáscercana. Las horas de las agencias de condados pueden variar.

Violencia DomésticaLa violencia doméstica es cuando alguien en su hogar es lastimado(a) por alguien quien fue o es una pareja, cónyuge,novioonovia,opartedesuhogar o familia. La violencia doméstica incluye el acto de golpear, lastimar, amenazarocausarlemiedocuandola persona lo(a) sigue o no le permite moverselibremente.Noesobligaciónreportar la violencia doméstica al Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de su condado. Cualquier informaciónqueusteddecidacompartiresconfidencial.Sinembargo,laagenciadel condado está obligada, bajo la ley, a reportar el abuso de menores a la AgenciaPúblicadeServiciosalNiñodelcondado. Además, puede recibir ayuda confidencialgratuitaalllamaralaRedde Violencia Doméstica de Ohio (Ohio DomesticViolenceNetwork)al1-800-934-9840.

¿Cuáles son las exenciones de violencia doméstica?Si usted es elegible para recibir Ohio Trabaja Primero (OWF) o Asistencia Alimenticia y es víctima de la violencia doméstica, puede quedar temporalmente exento(a) de algunos de los requisitos del programa, lo cual significaquenotendránvigenciaparaustedmientraslaexenciónsigaenefecto.• Trabajo: Usted puede ser

temporalmente excusado(a) de su requisito laboral si usted o sus hijos son expuestos al peligro de sufrir violencia doméstica, o en el caso de queinterfieraconsucapacidaddeescapar de la violencia doméstica.

• Manutención de Menores: Su cooperaciónconlasreglasdemanutencióndemenorespuedeser temporalmente excusada si su Agencia para el Cumplimiento de laManutencióndemenores(CSEA,por sus siglas en inglés) local

determinaquedichacooperaciónnobeneficiaríaalniñooresultaríamásdifícilparaelguardiánoniñoel poder escapar de la violencia doméstica. Durante este tiempo, usted será excusado(a) de su cooperaciónconlaCSEAenelestablecimiento de paternidad o el establecimiento o cumplimiento deunaordendemanutencióndemenores.

• Límites de Tiempo: Ohio Trabaja Primero (OWF) provee Asistencia Financiera a familias elegibles hastaunperíodode36meses.Sinembargo, usted puede llegar a ser elegible para recibir esa asistencia pormásde36mesessilapérdidade dicha asistencia expone a usted o sus hijos al peligro de la violencia domésticaointerfiereconsucapacidad de escapar de la violencia doméstica.

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¿Qué hago si necesito ayuda para solicitar los servicios?Si usted no puede completar el formulario por su cuenta, puede llegar a necesitar que alguien sea surepresentanteautorizado.Unrepresentanteautorizadoesunapersona que tiene permiso para

solicitarporbeneficiosparausted.Puede denominar a su marido o esposa, un pariente o un amigo de confianza.Además,puedeusaraun abogado o un(a) trabajador(a)social de un hospital, aunque esto no es necesario. Debe denominar a esta persona por escrito. Incluya

las tareas que desea que su representanteautorizado

cumpla por usted.

Puede cambiar su representante autorizadoencualquiermomento.Surepresentanteautorizadodebesermayorde18añosdeedad.

¿Qué hago si tengo una incapacidad comunicativa?Aquellas personas sordas, con problemas auditivos, ciegos o incapacidades relacionadas con el hablapuedenutilizarunteléfonoTTY/TDD para ponerse en contacto con el ServiciodeRetransmisióndeOhio(OhioRelayService)marcandoal1-800-750-0750.Asegúresedetenerelnúmerode teléfono de su agencia deseada a la mano, para que alguien en el Servicio deRetransmisiónpuedaasistirlo(a).Si tiene preguntas, comentarios, problemas o quejas relacionadas al ServiciodeRetransmisióndeOhio(OhioRelayService),llameal1-800-325-2223(TTY/TDDyVoz).

¿Qué hago si el inglés no es mi idioma principal?En el caso de que el inglés no sea su idioma principal, puede recibir servicios deinterpretaciónytraducción.Póngaseen contacto con su condado para recibir ayuda. El contacto de su condado puede proporcionarleinformaciónensuidioma(ya sea verbalmente o por escrito).

¿Qué sucede luego de entregar mi solicitud?Luego de entregar su formulario, puede que necesite someterse a una entrevista con la agencia local. Esto puede llegar a ocurrir en persona, o puede tomar lugar atravésdelteléfono.Siustedentregósu solicitud por correo, fax o correo electrónico,laagencialeavisarácuándoserá programada su entrevista. Durante su entrevista, el(la) trabajador(a) social le indicará si necesita proveer cualquier otrainformaciónadicional,talcomouncertificadodenacimiento,pruebadeciudadaníaopruebadesudirección.El(la) trabajador(a) social le explicará acerca de la asistencia que usted está intentando recibir. Además, él o ella le indicará qué es lo que usted debe hacer para obtener esa asistencia.

En el caso de que usted no necesite una entrevista, la agencia revisará su solicitud para asegurarse de que esté completada,firmada,eincluyalafecha.La agencia del condado le enviará una carta (a usted o su representante autorizado)pidiéndolemásinformaciónconelpropósito

Preguntas Frecuentes (FAQs) para Solicitantes

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• Nombresydirecciones

• Serviciosmédicosprovistos

• Condicionesocircunstanciassocialesyeconómicas

• Evaluacióndeinformaciónpersonalpor parte de la agencia

• Datosmédicos,incluyendodiagnósticosehistorialpreviosdeenfermedades o incapacidades

• Cualquerinformaciónrecibidaparalaverificacióndeelegibilidadenbase a ingresos y la cantidad de asistenciaqueustedrecibió

• Cualquierinformaciónrecibidaenrelaciónaotrascompañíasque puedan ser responsables por asistirle en el pago de su cuidado médico.

Sin embargo, existen momentos en los que la agencia tiene el permiso decompartirsuinformación.Estoocurre cuando la agencia local o el ODJFSverificalainformaciónqueusted proporciona. Por ejemplo, la agencialocalpuedellegarautilizarsunúmerodeSeguroSocialalponerseencontacto con otras agencias o personas paraasegurarsedequesuinformaciónescorrectayqueustedcalificapararecibir ayuda. El ODJFS puede llegar acompartirsuinformacióndelassiguientes maneras:

• Sialguienllamaalaagenciapidiendoinformaciónsuya,laagencia debe tener un formulario de divulgacióndeinformaciónconsufirmaounanotificaciónsuyafirmadaporsurepresentanteautorizadoantesdequesuinformaciónpuedaser compartida.

• ElODJFSpuedellegaraestableceracuerdos de intercambio de datos con otras agencias que le permitirán al ODJFS el obtener o compartir informaciónrelacionadaasuSeguroSocial, ingresos, elegibilidad o seguro médico (conocido como responsabilidad de terceros).

• Siunacorteemiteunacitaciónjudicial para obtener el registro de su caso, el ODJFS le otorgará suinformaciónalacorte.Estopuede pasar si usted está bajo investigación,procesamiento,osies acusado(a) de un delito civil o criminalenrelaciónalosbeneficiosprovistos por el ODJFS.

• Enunasituacióndeemergencia,siel ODJFS no recibe su permiso a tiempo,suinformaciónpodráser

divulgada. Sin embargo, el ODJFS debe informarle si esto ocurre.

• Siustedhamarcadounacasillaen una solicitud de programas combinadospidiendoinformaciónacerca de otro programa, su informaciónpuedellegarasercompartida con ese programa. Esto puedeincluirlamanutencióndemenores, el programa de Mujeres, BebésyNiños(WIC,porsussiglaseninglés),elOficiadoparaNiñosconIncapacidades Médicas (BCMH, por sus siglas en inglés), Salud Materna ydelNiño,yAyúdameaCrecer(HMG, por sus siglas en inglés).

En algunos casos, las agencias aparte delODJFScompartiránsuinformaciónconelODJFSconelpropósitodeayudarnosatomarunadecisiónsobresusbeneficios.Estainformaciónpuedeserutilizadacomopruebadesu elegibilidad, así no necesitará traer los documentos usted mismo. Estas agencias incluyen el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EstadosUnidos,laAdministracióndelSeguro Social, el Departamento de la Tesorería de los Estados Unidos, el Departamento de Impuestos de Ohio, y el Departamento de Salud de Ohio.

Es importante que usted sepa que el ODJFS:

• Noleenviarácorreoselectrónicoso mensajes de texto pidiéndole su informaciónpersonal,ynolepedirásunúmerodeidentificaciónpersonal(PIN).

• Nolellamarápidiéndoleinformaciónpersonalqueyanosproporcionó.

• Noleenviarámensajesparalasfiestas,anunciospúblicosgeneralesoinformaciónpolítica(conlaexcepcióndematerialesderegistropara votar).

• Nuncacompartirásuinformaciónconcompañíasoagentesdetelemercadeo.

• Leproporcionaráinformaciónparavotar y materiales de registro cuando usted solicite o vuelva a solicitar beneficiosocuandoreporteuncambio en su caso.

• Lepuedellegaraenviarinformaciónrelacionada a su salud y bienestar, tal como exámenes médicos gratuitos, disponibilidad suplementaria de alimentoseinformaciónparalaproteccióndelconsumidor.

detomarunadecisiónencuantoasusbeneficios.Silaagencialepidemásinformación,hagaelintentode entregarla inmediatamente. La agencianecesitalainformaciónantes de poder ayudarlo(a). Si está teniendo problemas para obtener lainformación,pidaayudadelaagencia. Su trabajador(a) social tiene 30díasparatomarunadecisiónencuantoasucasoy45díasparaproporcionarleesadecisiónpor escrito. Si usted necesita una determinacióndeincapacidadpararecibirbeneficios,estadecisiónpuedellegaratardarunmáximode90días.

Cada seis a doce meses, se llevará acabounarevisióndesucasoenbasealosbeneficiosqueustedreciba. Un(a) trabajador(a) social se pondrá en contacto con usted para determinar si cualquiera de su informaciónhacambiado.Además,serásuobligaciónreportarciertoscambios si llegan a ocurrir. Para obtenermásinformación,vea“Derechos y Responsabilidades” en la página 8.

¿Quién me puede ayudar si tengo un problema o una pregunta?En cualquier momento que tenga un problemaounapregunta,póngaseen contacto con su agencia del condado. Si todavía tiene problemas o preguntas, puede ponerse en contacto directo con el ODJFS llamando al 1-866-ODJFS4U(1-866-635-3748).Si tiene preguntas relacionadas al Medicaid, o si necesita ayuda para completar una solicitud de Medicaid, llame a la Línea Directa del Consumidor de Medicaid de Ohio al 1-800-324-8680(TTY:1-800-292-3572).ElOhioBenefitBank(OBB)tambiénpuede ayudarle a solicitar una variedaddebeneficios,incluyendoOhio Trabaja Primero (OWF, por sus siglas en inglés), Asistencia Alimenticia y Medicaid. Visite al sitio Web del OBB en www.ohiobenefits.orgparaobtenermásinformación.

¿De qué manera utiliza la agencia mi información personal?Lainformaciónqueustedproporcionaa su agencia del condado es privada. Suinformaciónpuedellegaraserrevisadaúnicamenteporpersonalde la agencia encargada de su caso o porparticipantesdeunarevisióndecontrol de calidad. Sin su permiso, la agencia no puede compartir la siguiente información:

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Otro

s

Recu

rsos

Ing

resos

Familias de Ingreso Bajo: Coberturamédicaparafamiliasconniñosmenoresde19años. X X

Mujeres Embarazadas: Coberturamédicaparamujereseneltranscursodesuembarazoy60días postparto. X X

Niños: Coberturamédicaparaniñoshastalos19añosdeedad.Coberturamédicaparafamiliasconingresos150%sobreelniveldepobrezafederalestádisponiblesolosilafamilianotieneotro seguro médico válido.

X X

Elegibilidad Presunta para Niños: Coberturamédicainmediataydetiempolimitadoparaniñoshastalos19añosdeedad.

Asistencia Médica para Refugiados (RMA, por sus siglas en inglés): Cobertura médica de tiempo limitado para refugiados. El programa provee un examen médico y otros servicios médicos a extranjeroscalificados.

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Asistencia Médica de Emergencia para el Extranjero (AEMA, por sus siglas en inglés): Cobertura médica para el tratamiento de condiciones médicas emergentes para ciertos individuales quienes cumplen con los requisitos de Medicaid aparte de los requisitos de ciudadanía.

X X X

Asistencia Médica Transitoria (TMA, por sus siglas en inglés): Doce meses de cobertura médica continua para familias quienes de otra manera perderían su cobertura debido a que un miembro de familia obtuvo un trabajo nuevo o está ganando más dinero.

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Niños en Cuidado/Niños de Crianza Previamente Cuidados: Coberturamédicaparaniñosbajolacustodiadeunaagenciadeserviciospúblicosdeniños,recibiendocuidadodecrianzao asistencia adoptiva bajo Título IV-E, o recibiendo asistencia adoptiva estatal o federal. El programatambiéncubreaindividuosmásalládelaedadlímitedecuidadodecrianzaalcumplimientodelos18añosdeedad,hastaquecumplan21.

X

Elegibilidad Continua para Niños: Doce meses de elegibilidad continua está disponible para cada niñohastalos19añosdeedadquerecibeMedicaid. X

Adultos de 19 y 20 años: Coberturamédicaparaindividualesde19y20añosdeedad.Elingresofamiliarpuedeserutilizadoparadeterminarelegibilidad. X

Edad Avanzada, Ciegos o Incapacitados (ABD, por sus siglas en inglés): Cobertura médica para personasconmínimode65añosdeedadeindividuosciegosoincapacitadosdecualquieredad.Podría tener que pagar un “deducible” al “Estándar de Necesidad de Medicaid” para poder obtenerMedicaid.(Paramásinformaciónsobrelaincapacidadoeldeducible,veapág.7.)

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Programa de Asistencia con las Cuotas de Medicare (MPAP, por sus siglas en inglés): Programas de Medicaid que ayudan a personas a solventar los gastos de Medicare.•BeneficiarioCalificadodeMedicare(QMB,porsussiglaseninglés):PagalascuotasdeParteA

y B, deducibles, co-pagos y co-seguro.•BeneficiarioEspecificadodeBajoIngresodeMedicare(SLMB,porsussiglaseninglés):Solo

paga la cuota de Parte B.•IndividuoCalificado(QI,porsussiglaseninglés):SolopagalacuotadeParteB.•IndividuoIncapacitadoCalificadoqueTrabaja(QWDI,porsussiglaseninglés):Solopagala

cuota de Parte B.

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“Medicaid Buy-In” para Trabajadores con Incapacidades (MBIWD, por sus siglas en inglés): Coberturamédicaparatrabajadoresincapacitadosde16a64añosdeedad.Sisuingresosobrepasa una cierta cantidad, puede necesitar pagar una cuota para obtener MBIWD.

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Suplemento Residencial Estatal (RSS, por sus siglas en inglés): Un pago suplementario en efectivoparapersonasdeedadavanzada,ciegasoincapacitadasquienesnecesitanunnivelprotegidodeatenciónmédicadeterminadoporunproveedordeatenciónmédica.ElRSSayudaasolventarlosgastosdeviviendaenciertasinstalacionesdeatenciónmédicaresidencial.

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Cuidado a Largo Plazo o Servicios de Exención: Elcuidadoalargoplazoolosserviciosdeexenciónestándisponiblesparaindividuosconnecesidadesdeatenciónmédicaespeciales,comoseadeterminadoporunproveedordeatenciónmédica.

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Programa de Cuidado con Todo Incluido para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés) Un programade“atencióntotal”llevadoacaboporMedicareyMedicaidenloscondadosdeHamilton y Cuyahoga y las áreas circundantes.

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Proyecto de Cáncer de Mama y Cervical (BCCP, por sus siglas en inglés): Cobertura médica para ciertas mujeres quienes necesitan tratamiento para el cáncer de mama o cáncer cervical, condicionesdemamaocervicalpre-cancerosas,y/ocáncerdemamaocervicalenetapatemprana. Estas mujeres deben de haber sido examinadas para ser parte del programa de BCCP por el Departamento de Salud de Ohio antes de solicitar Medicaid de BCCP.

X

Los programas de Medicaid de Ohio y los programas relacionados al Medicaid proveen acceso a serviciosdeatenciónmédicaparaindividualesdeedadavanzada,ciegosoincapacitados;paraniñoshastalos21añosdeedad;paramujeresembarazadas;yparafamiliasconniñoshastalos19añosdeedad.

Las Condiciones de Elegibilidad para Solicitantes de MedicaidPara recibir cualquier tipo de asistencia de Medicaid, debe:

• ProveersunúmerodeSeguroSocial

• VivirenOhio• Serciudadano(a)delos

Estados Unidos o un extranjero calificado

• DarlealestadodeOhioel derecho de obtener manutenciónmédicaypagosparasuatenciónmédicaporparte de un tercero

• AsistiralestadodeOhioenelestablecimiento de paternidad decualquierniñoelegiblepararecibir Medicaid al igual que la obtencióndesumanutenciónmédica

• AsistiralestadodeOhioenlaidentificaciónyseguimientodecualquierpersonaocompañíaresponsableporsuatenciónoservicios médicos.

• Solicitaryaceptarcualquierotrotipodebeneficiosqueusted debería recibir (tal como el Ingreso de Seguro Suplementario,laProtecciónde Seguro Social por Incapacidad o Medicare)

• Cumplirconlosrequisitosde ingresos, recursos y otros programas

• Siesnecesario,seleccionarunplandeatenciónmédicaadministrada de manera inmediata.

Medicaid y Otros Programas de Atención MédicaAdemás de las otras condiciones de elegibilidad, necesitará cumplir conlosrequisitosdefinanzasyrecursos para recibir Medicaid. La tabla a la derecha indica las verificacionesnecesariasparacadatipo de cobertura.

Tipo de Cobertura Medicaid

Programas y Servicios de Medicaid

VerificaciónNecesaria

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Servicios de Atención Médica Cubiertos por MedicaidMedicaid cubre muchos servicios. En el caso de algunos servicios, es posible que necesite pagar un co-pago. No existen requisitos de co-pago paramujeresembarazadasyniños.Algunos de los servicios que usted puede recibir son:

• VisitasMédicas• RevisionesyLimpiezasDentales• PlanificaciónFamiliar• ServiciosRelacionadosconelEmbarazo

• MedicamentosconReceta• ExámenesdeLaboratorioyRayosX• ExámenesdelaVistaRegularesy

Anteojos• ServiciosAuditivos• ExámenesdePróstata(paramayoresde50añosdeedad)

• PruebasdePapanicolaou/ExámenesPélvicos

• ServiciosdeSaludDomiciliaria• AtenciónHospitalaria• VacunasContralaGripe• CuidadodeLargoPlazoyCuidado

Comunitario• CuidadoenunAsilodeAncianoso

un Centro de Cuidado Intermedio (ICF, por sus siglas en inglés)

• Exámenesmédicospreventivospara recién nacidos hasta los 20 añosdeedad,incluyendovacunas,medianteelprogramaHealthchek.

Otras Cosas Que Usted Necesita Saber Sobre Medicaid

Paramásinformaciónsobrecualquierade estos temas o si tiene cualquier pregunta, por favor hable con su trabajador(a) social o llame a la Línea Directa del Consumidor de Medicaid deOhioal1-800-324-8680(TDD:1-800-292-3572).

Ayuda con Facturas Médicas Vencidas:Si usted ha incurrido facturas médicas en los tres meses previos a su solicitud para Medicaid, existe la posibilidad dequeMedicaidlaspague.Póngaseen contacto con el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de su condado para obtener más información.

Pago deducible: algunas personas mayoresde65añosociegasoquesufren de una incapacidad pueden llegar a tener ingresos demasiados altos para recibir Medicaid. Si ésta essusituación,Medicaidofreceun

programa llamado “pago deducible” (“spenddown”) que puede llegar a dejarleutilizarsusgastosmédicosohacer un pago a Medicaid para obtener unatarjetadeMedicaid.Póngaseencontacto con el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de su condado paraobtenermásinformación.

Si Usted es Incapacitado(a): Si necesita asistencia para comprobar que usted sufre de una incapacidad, el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de su condado puede brindarle ayuda. Los empleados ahí pueden ayudarle a llenar los formularios y las solicitudes, programar citas médicas, y proporcionarle un medio de transporte de ida y vuelta para sus citas médicas. Póngaseencontactoconsuagenciadelcondadoparaobtenermásinformación.

Anualidades: Si usted necesita Medicaid y tiene cualquier tipo de anualidades, tendrá que denominar al estado de Ohio comoelbeneficiarioresidualenprimeraposición(almenosqueustedtengauncónyugeoniñomenor).

Recuperación de Bienes: Si usted recibe Medicaiddespuésdecumplirlos55añosde edad o mientras sea considerado internado de manera permanente, Medicaid intentará ser reembolsado luego de su muerte para solventar los gastos de los servicios provistos a usted. Medicaid cobrará esta deuda de sus bienes inmuebles o muebles (tal como sucasa,cuentasbancarias,fideicomisos,testamentos,segurodevida,jubilación,acciones y bonos).

Larecuperacióndebienespuededemorarse o no tomar lugar si usted tiene:

• Uncónyugeviviente• Unhijoounahijasobrevivientedehasta21añosdeedad

• Unhijoohijasobrevivienteciegoo ciega y de cualquier edad el cual vivía con usted

• Unhermano,hermanaohijo(a).queseencargóde cuidarlo(a) en su hogar

• Haberúnicamenterecibido servicios de Medicare Premium Assistance en o después del 1ro de enero de 2010.

Aun sin ninguna de estas condiciones, su heredero(a) podría sostener que la recuperacióndebienescausaríaunadificultadexcesiva para él o ella.

LaoficinadelProcurador

General se encarga de larecuperaciónde bienes. Para obtener más información,póngaseencontactoconlaUnidaddeRecuperacióndeBienesde Medicaid (Medicaid Estate Recovery Unit),150E.GaySt.,21stFloor,Columbus,Ohio43215-3130.

La Asociación de Ohio para Seguro de Cuidados a Largo Plazo: Las compañíasdeOhiodesegurodecuidadoalargoplazoahoraofrecenpólizaslascualescalificanbajoelPrograma de Seguro de Cuidados a LargoPlazodelestado.Elsegurodelaasociaciónofreceunamaneraparaque personas puedan comprar seguro decuidadosalargoplazoaligualquerecibirlosbeneficiosdelapólizayproteger una cantidad equivalente de bienes si necesitan solicitar Medicaid. Solamente usted puede decidir si el segurodecuidadosdelargoplazoleresultará adecuado. Visite a www.ltc4me.ohio.gov para obtener más información.

BeneficiodeMedicamentosRecetados de Medicare Parte D: Si usted tiene cobertura de Medicare de Parte D, Medicaid no pagará por sus medicamentos recetados. Sin embargo, usted puede solicitar “Ayuda Extra”, un programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados a poder pagar los gastos del programa de medicamentos recetados de Mediare, tales como las cuotas, deducibles y co-seguros. Si usted es elegible para recibir Ayuda Extra, no necesitará pagar un deducible, y su co-pago será reducido. Paraobtenermásinformación,llameal1-800-MEDICARE(633-4227)ovisitea www.medicare.gov.

Exenciones para Servicios en el Hogar y en la Comunidad: Las exenciones para servicios en el

hogar y en la comunidad ayudan a los usuarios elegibles de Medicaid a permanecer en casa en vezdetenerqueiraunaclínica, un hospital o una instituciónparapersonascon incapacidades de desarrollo. Los individuos inscritos en programas de exenciones de Medicare pueden recibir servicios de enfermería, ayuda en su vida diaria y servicios deterapiasespecializadas.Para obtener más información,visitea

https://jfs.ohio.gov/ohp/consumers/HCBS.stm.

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Programas de Asistencia FinancieraSi usted recibe Asistencia Financiera mediante Ohio Trabaja Primero (OWF, por sus siglas en inglés), Asistencia Financiera para Incapacitados o programas de Asistencia Financiera para Refugiados, debe reportar a su agencia del condado dentro un máximo de 10 días en los siguientes casos:• Siustedsemudaaotradirección.• Sialguiensemudaasuhogarcon

usted o si alguien desaloja su hogar.• Silafuentedeingresodecualquier

miembro del hogar (devengado o no devengado) sube o baja por más de $50.

• Siun(a)niño(a)abandonalaescuela.• Siexisteuncambioenlaobligación

legal de pagar una orden de manutencióndemenores.

• Simiembrodelhogarquedaembarazadaosielembarazotermina.

• Sicambialainformaciónrelacionadaa un padre o una madre ausente.

• Silosarreglosdeviviendadelpadreode la madre de un menor cambian.

• Siunmiembrodelhogarviolaunacondicióndelibertadprobatoriaocondicional.

• Siunmiembrodelhogarsetransforma en delincuente fugitivo.

Para el programa de Asistencia Financiera por Incapacidad exclusivamente, usted también debe reportar si:• Elvalordesupropiedad(susbienes)

cambia, como por ejemplo si el dinero que usted tiene en el banco, al igual que acciones y bonos, o el valor en efectivo de su seguro cambian, o siustedvendeotransfiereeltítulodeuna casa o un terreno.

• Siunmiembrodelhogarrecibeunpagoúniconorecurrente.

Manutención de Menores para Niños y Cónyuges y Ohio Trabaja Primero (OWF) SiustedrecibebeneficiosdeOhioTrabaja Primero (OWF) aparte de manutencióndemenoresparaniñosycónyuges,todoopartedesuspagosdemanutencióndemenoresycónyugesserá retenida por el estado para cubrir losgastosdelosbeneficiosdeOhioTrabaja Primero (OWF). El estado no retendrá más que su cantidad de pago de Ohio Trabaja Primero (OWF). Si ustedrecibemanutencióndirectadeunpadreausentedurantesuparticipaciónen Ohio Trabaja Primero (OWF), debe

entregarlamanutenciónasuAgenciaparaelCumplimientodelaManutenciónde Menores local. Este requisito es efectivo desde el primero del mes luego delafechaenlaquerecibióaprobaciónpara recibir.

Cualquiermanutenciónqueustedhayarecibido antes de ese momento será tomada en cuenta al determinar la cantidad de asistencia de Ohio Trabaja Primero (OWF) que usted será elegible para recibir durante los primeros meses después de su solicitud. Si ustedcomenzóaparticiparenOhioTrabaja Primero (OWF) después del primerodeOctubrede2009,yrecibepagosatrasadosdemanutencióndemenoresparaniñosocónyugeslacualseacumulóantesdelmesenelqueustedempezóarecibirOhioTrabajaPrimero (OWF), se le permitirá retener esa cantidad.

Asistencia AlimenticiaSi usted está solicitando o nuevamente solicitandopararecibirbeneficiosdeAsistencia Alimenticia, y su ingreso mensual bruto es más que el límite del ingresomensualbrutoparaeltamañode su hogar (como indicado en su aviso deaprobacióndeAsistenciaAlimenticia),debe reportar ese hecho a su agencia del condado. Tiene 10 días hábiles después delúltimodíadelmesenelcualelcambioocurrióprimeroparahacerlo.Los requisitos para reportes están enumerados en “Reporte de cambios en Asistencia Alimenticia”, formulario (JFS04196).Loscambiospuedenserreportados en este formulario, vía teléfono,electrónicamenteoenpersonapor cualquier miembro del hogar.

Pararecibirunadeducciónenlossiguientes gastos, usted debe reportar y comprobarlaverificaciónde:

• Supagoderentaohipoteca

• Gastosdeutilidadesy/odealbergue

• Gastosmédicos(siustedes deedadavanzadaoincapacitado(a)

• Gastosdecuidadodedependientes

• Manutencióndemenoresomanutenciónmédicaobligadalegalmente pagada a un miembro que no es miembro del hogar.

El incumplimiento del reporte o la verificacióndecualquieradelosgastos previamente mencionados se considerarácomounadeclaraciónporsu hogar indicando que usted no desea recibirunadeducciónparaesegasto.

Asistencia MédicaEl Estado de Ohio ofrece asistencia médica a través del programa de Medicaid, el Programa de Seguro MédicodeNiños,elProgramadeAsistencia para Pago de Cuotas de Medicare, y el Programa de Asistencia Médica de Refugiados. Dependiendo del programa para el cual usted solicite, necesitará proporcionarle a su trabajador(a) social diferentes documentoseinformación.

Por lo general, debe:

• Darleasustrabajadores(as)socialestodos los documentos requeridos.

• Debenotificarasustrabajadores(as)sociales acerca de cualquier tipo de cambios en su hogar que puedan afectar su elegibilidad, no más de 10 días luego de enterarse de los cambios.

• Cooperarconlosprocesosdesolicitud,repeticióndesolicitud,auditoría y control de calidad.

• Sileesrequerido,seleccionarunplandeatenciónmédicaadministrada lo más pronto posible.

Si usted necesita ayuda en la solicitudorepeticióndesolicitudparaasistencia médica, pídale ayuda a su trabajador(a) social. Además, hable con su trabajador(a) social si necesita ayuda para reunir los documentos necesariosparaladeterminacióndesuelegibilidad.

Derechos y Responsabilidades

Vistas Estatales¿Qué pasa si estoy en desacuerdo con lo ocurrido en mi caso?Puede solicitar una vista estatal:

• Sinoestádeacuerdoconunaacciónodecisiónencuantoasucaso.

• Sipiensaquelaagenciadelcondadono ha hecho algo que debería de haber hecho.

¿Qué es una vista estatal?

Unavistaestatalesunareuniónconusted, su trabajador(a) social y un oficialdevistasdelDepartamentode Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio. En la vista, el representante de la agencia del condadoexplicarálaacciónquelaagencia ha llevado a cabo o que planea llevar a cabo en su caso. Usted tendrá

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la oportunidad de explicar por qué no está de acuerdo.

Puede traer a otras personas a la vista consigo para hablar por usted, tal como amigos, parientes, un testigo o un abogado. Si usted necesita ayuda legal gratis,póngaseencontactoconsuoficinadeAsistenciaLegallocal.Sinosabeelnúmerotelefónico,llamegratisal1-866-LAW-OHIO(1-866-529-6446),obusque en el Directorio de Asistencia Legal en http://www.ohiolegalservices.org/programs.

¿Cómo pido una vista estatal?Si desea tener una vista estatal, envíe su pedidopore-mailalOficiadodeVistasEstatales (Bureau of State Hearings) en BSH@jfs.ohio.gov; llameal1-866-635-3748,opción1,gratis,oenvíesupedidoporfaxal614-728-9574.Tambiénpuedepedir por una vista por escrito:

Vistas Estatales, Departmento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de OhioP.O.Box182825,Columbus,Ohio43218

Si usted recibe un aviso de su agencia del condado indicando que planea reducirodetenersusbeneficios,puedeutilizarelmismoavisoparapedirunavistaestatal.Seráindicado(a)cómohacerlo en el aviso. Simplemente llenelainformaciónrequeridayenvíeelformularioaladirecciónprovista.Verifiquelafechadeenvíoenelaviso.Debepedirunavistadentrodelos90días de la fecha de envío.

Sisusbeneficiossonreducidosodetenidos y usted pide una vista dentro de15díasdelafechadeenvíodelaviso,susbeneficiospermaneceránbajolacantidad previa hasta que su vista sea decidida. Sin embargo, es posible que laAsistenciaAlimenticianocontinúesisuperíododecertificacióndeAsistenciaAlimenticia se ha vencido.

¿Existe otra manera de solucionar un problema?Una conferencia informal en la agencia del condado suele ser una manera más rápida de solucionar un problema. En la conferencia, un(a) trabajador(a) revisará su caso y puede corregir cualquier error. Usted puede llamar a la agencia para pedir una conferencia del condado. Si el problema no se puede solucionar en la conferencia, usted todavía puede pedir una vista estatal.

Antes de la VistaAlguien más puede asistir a la vista y presentar su caso por usted. Esta

persona puede ser un abogado, amigo, pariente o alguien más con experiencia relacionado a los derechos deasistenciapública.Siustednovaa asistir a la vista, la persona que lo representedebetraerunadeclaraciónsuya por escrito indicando que él o ella será su representante.

Si usted desea recibir asistencia legal en la vista, debe hacer los arreglos necesariosantesdelavista.Póngaseen contacto con el programa de AsistenciaLegalparaversicalificapararecibir ayuda gratuita.

Sinosabeelnúmerotelefónico,llamegratisal1-866-LAW-OHIO(1-866-529-6446), o busque en el Directorio deAsistencia Legal en http://www.ohiolegalservices.org/programs. Si desea que se le envíe un aviso de la vista a su abogado(a), debe darle el nombreyladireccióndesuabogadoalOficiadodeVistasEstatales(BureauofState Hearings).

¿Qué sucede en una vista estatal?

Si usted pide una vista estatal, el OficiadodeVistasEstatales(Bureauof State Hearings) le enviará un aviso indicándolelafecha,horayubicaciónde la vista. La vista puede ser hecha por teléfono o en persona en el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de su condado. Si usted no puede ir a la agencia del condado, es posible que la vista pueda ser llevada a cabo en otro lugar, como su casa. Si ustedprefiereunavistaporteléfono,essu responsabilidad ponerse en contacto conelOficiadodeVistasEstatales(Bureau of State Hearings) para pedir una vista por teléfono antes de la fecha programada para la vista.

En la vista, usted, el representante delcondadoyeloficialdevistassereunirán para hablar sobre su caso. Su trabajador(a)socialexplicarálaacciónllevada a cabo por la agencia. Usted puede explicar por qué no está de acuerdo.Eloficialdevistasescucharáambas partes, puede llegar a hacer preguntasygrabarálaconversación.Luegodequeseemitaunadecisiónenla vista, usted puede obtener una copia gratuitadelagrabaciónponiéndoseencontactoconelOficiadodeVistasEstatales (Bureau of State Hearings).

Antes y durante la vista, usted puede examinar su expediente y cualquier otraevidenciaenposesióndelcondado. Además, puede examinar las reglassiendoutilizadasparadecidirsu

caso. La agencia le proveerá de copias para ayudarlo(a) a prepararse para la vista. Si usted necesita copias, por favor llame a la agencia antes de su vista.

Citación JudicialUsted puede pedirle a las autoridades delavistaqueconduzcanunacitaciónjudicial de documentos o testigos los cuales no estarían disponibles de otra manera y que son esenciales para su caso.Usteddebepedirlacitaciónjudicial un mínimo de cinco días hábiles antes de la fecha de la vista y proveer elnombreyladireccióndelapersonao documento que usted desea que sea legalmente citado.

¿Qué hago si falté a la vista?Siustedosurepresentanteautorizadonoasistenalavista,elOficiadodeVistasEstatales (Bureau of State Hearings) le enviará un aviso de despido. Si usted desea continuar con su pedido de vista, debeponerseencontactoconlaoficinadentro de 10 días y explicar porqué no asistióalavista.Lasautoridadesdelavista decidirán si usted tuvo un buen motivo. Si usted no llama dentro de 10 días e indica una buena causa, la vista será desestimada y usted perderá la vista. La agencia del condado puede procederallevaracabolaacciónplaneada. Si usted no está de acuerdo conladesestimación,elavisodedesestimaciónindicarácómopedirunaapelaciónadministrativa.

¿Cuándo sabré acerca de la decisión del oficial de vistas?

Luegodelavista,eloficialdevistasrevisará su caso de manera justa y objetiva.Éloellatomaráunadecisiónen base a:

• Lainformaciónprovistadurantelavista

• Silasreglasfueronaplicadascorrectamente

Sisuvistaesenrelaciónabeneficiosde Asistencia Alimenticia, debería recibirunadecisiónporescritodentrode 60 días desde la fecha en la que ustedpidióunavista.Enelcasodetodos los demás programas, debería recibirunadecisióndentrode90días.

CumplimientoSiladecisióndelavistaresultaenel decreto de un aumento en sus beneficiosdeAsistenciaAlimenticia,usted debería recibir el aumento

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Advertencia de Penalidad de Asistencia AlimenticiaLainformaciónqueustedproporcioneseráverificadaporoficialesfederales,estatales y locales para asegurarse que su hogar sea elegible y reciba la cantidadcorrectadebeneficiosdeAsistenciaAlimenticia.Lainformaciónseráverificadautilizandoelsistemadeverificacióndeingresosestatalesy elegibilidad, el subsistema de recipientesdescalificados,otrossistemasdeequiparaciónporcomputadora, revisiones y auditorías de programas. Es posible que se envíe partedelainformaciónalserviciodeinmigraciónynaturalizacióndelosEstados Unidos (USCIS, por sus siglas eninglés)paraversilainformaciónqueustednosproporcionóescorrecta.LainformaciónacercadeindividuosquenoproveannúmerosdeSeguroSocial no se compartirá con el USCIS.

Lainformaciónqueustednosproporcione también podrá ser verificadaporotrosprogramasde asistencia federal y programas estatales federales asistidos, tales como elProgramaNacionaldeAlmuerzos

a partir de 10 días de la fecha de decisión.SiladecisióndecretaunareducciónensusbeneficiosdeAsistencia Alimenticia, debería recibir una cantidad menor el mes siguiente, cuando usted normalmente recibe susbeneficios.Enelcasodetodoslos demás programas, la agencia debetomarlaaccióndecretadaporladecisióndentrode15díasapartirdelafechadelaemisióndeladecisión,ysiempredentrodelos90díasapartir de su pedido de una vista. Si ustednoharecibidolosbeneficioscomoresultadodeladecisióndelavistademanerainmediata,póngaseencontactoconelOficiadodeVistasEstatales. ¿Qué hago si no estoy de acuerdo con la decisión?Si usted no está de acuerdo con la decisióndelavista,puedepedirunaapelaciónadministrativa.Elavisoporescritoporpartedeloficialdevistasleindicarácómopedirunaapelaciónadministrativa. Si usted no está de acuerdoconladecisióndelaapelaciónadministrativa, puede pedir que se lleveacabounarevisiónjudicial.Unarevisiónjudicialesunaapelaciónalacorte.

Escolares (NSLP, por sus siglas en inglés), Ohio Trabaja Primero (OWF, por sus siglas en inglés) y Medicaid. Siustednosproporcionóinformaciónerróneaintencionalmente,selepuedenegarlosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia, y se puede llegar a tomar acciónlegalensucontra.Siseleextiendemásbeneficiosdelosqueusted debe recibir, también es posible que tenga que devolver el monto de los beneficiosqueustednodebióhaberrecibido.

En caso de un sobrepago de sus beneficiosdeAsistenciaAlimenticia,lainformaciónprovistaensusolicitud,incluyendotodoslosnúmerosdeSeguro Social, podrán proveerse como referencia a otras agencias federales y estatales, al igual que a agencias privadas de cobro de dinero para los juicios de cobro de reclamos por sobrepago.

Laprovisióndecualquierinformaciónsolicitada,incluyendoelnúmerodeSeguro Social de cada miembro del hogar, es voluntaria. Sin embargo, falta deproveerlainformaciónsolicitadapara establecer su elegibilidad para recibir asistencia tendrá como resultadoqueselenieguenoreduzcanlosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticiapara su hogar. El no proveer un númerodeSeguroSocialresultaráenqueselenieguenlosbeneficiosdeAsistencia Alimenticia a cada individuo quenoproveaunnúmero.Todoslosnúmerosprovistosseránutilizadosydivulgados de la misma manera que losnúmerosdemiembroselegiblesdelhogar.Lainformaciónqueseobtengade la solicitud podrá divulgarse a los funcionariosdelajusticiaconelfindeaprehender a las personas que se fugan para evitar a las autoridades.

Cualquiera de los miembros de su hogar que no cumpla intencionalmente con cualquiera de las siguientes reglas será sometido a una penalidad:

• NoproporcioneinformaciónfalsauoculteinformaciónparacontinuarrecibiendolosbeneficiosdeAsistencia Alimenticia.

• NointercambienivendalosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia.

• Noaltereningúndocumentodeautorizaciónparaobtenerbeneficiosde Asistencia Alimenticia los cuales usted no tiene derecho a recibir.

• NoutilicelosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia de otra persona para su hogar.

• NoutilicelosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia para compara productos no elegibles, tales como las bebidas alcohólicasyeltabaco.

Las penalidades incluyen las siguientes:

• 1.aocurrencia-InelegiblepararecibirAsistencia Alimenticia por 12 meses

• 2.aocurrencia-InelegiblepararecibirAsistencia Alimenticia por 24 meses

• 3.aocurrencia-Permanentementeinelegible para recibir Asistencia Alimenticia.

Además, un tribunal puede decretar la exclusióndeunindividuodelprogramadurante un período adicional de 18 meses. Dependiendo de la cantidad de beneficiosinvolucrados,elindividuotambién podrá recibir una multa de hasta$250,000,serenviadoalacárcelporunperíodomáximode20añosoambos.

Cualquier miembro de su hogar que sea hallado culpable por una corte judicial de la compra o venta de armas de fuego, municiones o explosivos a cambiodelosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia jamás podrá volver a obtenerlosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia. Cualquier miembro de su hogar que sea hallado culpable por una corte judicial de la compra o venta de substancia controladas (drogas ilícitas o ciertas drogas para las que se requiereunaprescripcióndeundoctor)acambiodelosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia, no podrá obtener los beneficiosdeAsistenciaAlimenticiapor24 meses si se trata de la primera ofensa y permanentemente si se trata de una segunda ofensa. Cualquier miembro de su hogar que sea declarado culpable por unacortejudicialporeltráficodelosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticiaporunacantidadtotalde$500omásjamáspodrávolverarecibirlosbeneficiosdeAsistencia Alimenticia.

Cualquier miembro de su hogar que se determine que ha prestado falso testimonio o que ha provisto informaciónfalsaintencionalmenteconrespecto a la identidad y la residencia conelpropósitoderecibirmásdeunbeneficioalmismotiemponopodráobtenerlosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticiapor10años.

Podemosllegaraverificarlosarchivosde Ohio al igual que los archivos de otros estados para ver si alguna de las personas en su hogar ha previamente violadolasreglasdelosbeneficiosdeAsistencia Alimenticia y no debería estar recibiendolosbeneficiosdeAsistencia

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Números de Seguro SocialAlimenticiadebidoaqueél/ellanohaterminado de cumplir con el período de descalificaciónporviolarlasreglas.

FraudePuede llegar a recibir ayuda la cual no tiene derecho a recibir:

• Siustednodicelaverdadacercadesí mismo.

• Sinoleinformaalaagenciadelcondado sobre los cambios que afectan su caso. Reporte sus cambios dentro de 10 días hábiles.

Si usted recibe ayuda que no tenía que haber recibido:

• Selepuedeordenarquelapaguedevuelta.

• Ustedpuedeseracusadodefraude.

• Selepuedecobrarunamultaopuede ser enviado a la cárcel.

• Selepuedeimpedirquerecibaasistencia en el futuro.

Paraaprendermás,pregúnteleasutrabajador(a) social que consiga el panfletoJFS08100-“OhioNoToleraelFraude de Bienestar Publico” (Ohio Is Tough on Welfare Fraud”).

Control de CalidadLoscasosseeligenalazarentodoel estado para asegurarse de que las personas sean elegibles para recibir la asistencia la cual reciben y que estén recibiendo la cantidad correcta. Usted debe cooperar si se llegara a revisar su caso.

beneficiosporincapacidad,yotrosbeneficiosyprogramassimilares.Dichainformaciónpodráafectarlaelegibilidad de su hogar y el nivel delosbeneficios.Siustedproveeinformaciónfalsa,sepodrátomaracciónlegalensucontra.

3)AquellosindividuosquedeseenrecibirbeneficiosdeMedicaiddebenproveernosunnúmerodeSeguroSocialosolicitarlaobtencióndel mismo. Los individuos de un mismo hogar que no deseen recibir beneficiosdeMedicaidnotendránqueproveernosunnúmero.SiustednoquiererecibirbeneficiosdeMedicaidperoquiereproveersunúmerodeSeguro Social de manera voluntaria, sunúmeroseráutilizadoparaverificaringresos. Además, es posible que el númeroseutiliceparacomunicarnoscon otros aseguradores médicos paraexplorarladisposicióndeotracobertura médica que cubra el pago total o parcial de sus facturas médicas.

4) Cada persona en su hogar que quiera recibir Asistencia Alimenticia debeproveersunúmerodeSeguroSocial.Losnúmerosseránutilizadosparaverificarlaidentidaddelosmiembros del hogar, para prevenir la participaciónduplicadayparahacermás sencillos los cambios masivos. Si usted está solicitando o está recibiendobeneficiosdeAsistenciaAlimenticia, y se establece, mediante unacomparaciónconsunúmerodeSeguro Social, que usted tiene una orden de arresto por un delito mayor o que está violando los términos de su libertad o condena condicionales, es posiblequesudirecciónsedivulguealas agencias apropiadas de justicia.Si alguno de los integrantes de su hogarnodeseaproveerinformaciónsobresunúmerodeSeguroSocial,esa persona podrá designarse como “personanosolicitante”.Estosignificaque a la persona no se la considerará solicitante y no será elegible para recibirlosbeneficiosdeAsistenciaAlimenticia. A los miembros del hogar considerados “personas no solicitantes” se les sigue requiriendo que respondan a las preguntas que afectan la elegibilidad de los miembros de la familia que sí son “solicitantes”,comoserlainformaciónrelacionada con los ingresos, recursos, condicióndehuelguista,yViolacionesIntencionales al Programa (IPV, por sus siglas en inglés). Los ingresos

UsteddebeproveerunnúmerodeSeguro Social a la agencia del condado, osolicitarunnúmero,paracadaunade las personas que están solicitando recibir asistencia. Es posible que usted no necesite proveernos esta informaciónentodosloscasos.Larecopilacióndeestainformación,incluyendoelnúmerodecadamiembrodelafamilia,estáautorizadobajolaleydeAlimentosyNutriciónde2008,segúnfueraenmendada,7U.S.C.2011-2036,Sección1137(a)delaLey,42C.F.R.435.910,yreglamentos5101:1-1-03y5101:1-3-09delCódigoAdministrativo de Ohio.

1)Elnúmeroseutilizaráparaverificarlainformaciónqueustednosproveaycompararlaconlainformacióndeotros gobiernos federales, estatales, y locales,sistemasdecomparaciónporcomputadora, y revisiones o auditorías de programas para asegurar de que usted sea elegible para los programas deasistenciapública.Enlamedidapermitida por la ley federal, también seutilizaráparaayudaradeterminarlaelegibilidad para participar en cualquier otro programa estatal o federal de asistencia o servicios directos a indi-viduos en base a necesidades o para elpropósitodeprotegeralosniños.Estainformacióntambiénseutilizarápara controlar el cumplimiento de los reglamentos del programa y para la administracióndelmismo.

2)ElnúmerodeSeguroSocialseutilizarádurantelascomunicacionescon las personas o agencias apropiadas para determinar su elegibilidadyparaverificarlainformaciónqueustedhaprovistopara cualquier programa de asistenciapública.Estosprogramasincluyen pero no son limitados a Ohio Trabaja Primero (OWF, por sus siglas en inglés), Medicaid, Asistencia Alimenticia, Asistencia Financiera por Incapacidad (DFA, por sus siglas en inglés), el ProgramaNacionaldeAlmuerzosEscolares (NSLP, por sus siglas en inglés), programas de la agencia deserviciospúblicosinfantiles,ylosprogramasdeRetencióndelaPrevenciónyContingencia.Lainformaciónverificadapuedeincluir ingresos, empleo pasado opresente,recursosfinancieros,compensaciónpordesempleo,

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y recursos de todos los miembros de la familia que sean “personas no solicitantes” deben considerarse para determinar la elegibilidad del hogar así comoelniveldebeneficios.

5)CadapersonaensufamiliaquedesearecibirbeneficiosdeOhioTrabaja Primero (OWF) y Asistencia Financiera por Incapacidad (DFA) debeproveersunúmerodeSeguroSocial.Además,sunúmeropuedeserutilizadoporlasAgenciasPúblicasdeServiciosalNiñoparaproveerlos servicios a su familia al igual queparaverificarlosbeneficiososervicios. Si usted está solicitando o estárecibiendobeneficiosdeOhioTrabaja Primero (OWF), Asistencia Financiera por Incapacidad (DFA) o serviciosdePrevención,RetenciónyContingencia y se establece, mediante unacomparaciónconsunúmerodeSeguro Social, que usted tiene una orden de arresto por un delito mayor o que está violando los términos de su libertad o condena condicionales, es posiblequesudirecciónsedivulguea las agencias apropiadas de justicia. Además,sunúmerodeSeguroSocialpuedeserutilizadoconfinesdeinvestigación,procesamiento,yenprocedimientos penales o civiles que se encuentran dentro de los deberes oficialesdelosdepartamentosdejusticia.

Podemos llegar a determinar que ciertos miembros de su familia no son elegiblespararecibirlosbeneficiosdebido a que, por ejemplo, no tienen el estado migratorio adecuado. Si eso sucediera, es posible que los otros miembros de la familia puedan seguir obteniendolosbeneficios.

6)ParalosbeneficiosdeAsistenciaFinancieraylosbeneficiosmédicosbajoelProgramadeReubicaciónde Refugiados, usted no tiene que proveerunnúmerodeSeguroSocial.La agencia del condado puede solicitar queustedproveaunnúmerodeSeguro Social, pero ellos deben decirle dequémodoutilizaránelnúmero.Laprovisióndelnúmeroesvoluntaria.

Ciudadanía y Estado MigratorioUsted debe proveer comprobante del estado de ciudadanía o del estado migratorio de cada una de las personas de su hogar que desee recibir asistencia.

MedicaidAquellos individuos que deseen recibirbeneficiosdeMedicaiddebenproveernosinformaciónacercadesu estado de ciudadanía o estado migratorio. Si su solicitud es para unniño,usteddebeproveernosinformaciónacercadelestadodeciudadanía o estado migratorio de dichoniño.Losindividuosdeunmismo hogar que no deseen recibir beneficiosdeMedicaidnonecesitanproveernosinformaciónconrespectoa su estado de ciudadanía o su estado migratorio. Los individuos que estén solicitando para recibir asistencia médica de emergencia para extranjeros sin residencia legal no tienenqueproveernosinformacióncon respecto a su estado de ciudadanía o estado migratorio.

Asistencia Alimenticia

Aquellos individuos que deseen recibir beneficiosdeAsistenciaAlimenticiadebenproveernosinformaciónacercade su estado de ciudadanía o estado migratorio. Si alguien de su hogar nodeseaproveersuinformaciónconrespecto a su estado de ciudadanía o estado migratorio, esa persona puede designarse como no solicitante. Estosignificaqueesapersonanoseconsiderará como solicitante y no será elegible para recibir Asistencia Alimenticia. Los miembros del hogar no solicitantes aun deben contestar las preguntas que afectan la elegibilidad de los miembros del hogar que son solicitantes,talcomoinformaciónsobreingresos,recursos,condicióndehuelguista y Violaciones Intencionales al Programa (IPV, por sus siglas en inglés). El ingreso y los recursos de todos los miembros no solicitantes del hogar debe ser considerado al determinarla elegibilidad y el nivel de beneficiosdelhogar.Otrosmiembrosde su hogar podrán seguir recibiendo Asistencia Alimenticia si son elegibles pararecibirbeneficios.

Ohio Trabaja Primero (OWF), Asistencia Financiera para Incapacitados (DFA) y el Programa de Reubicación de Refugiados (RRP)

Cada una de las personas en su familia quedeseerecibirbeneficiosdeOhioTrabaja Primero (OWF, por sus siglas en inglés), Asistencia Financiera por Incapacidad (DFA, por sus siglas en inglés)obeneficiosdeAsistenciaFinanciera o médicos bajo el programa deReubicacióndeRefugiados(RRP,

por sus siglas en inglés) debe proveer informaciónconrespectoasuestado migratorio o de ciudadanía. Podemos llegar a determinar que ciertos miembros de su familia no son elegiblespararecibirlosbeneficiosdebido a que, por ejemplo, no tienen el estado migratorio adecuado. Si eso sucediera, es posible que los otros miembros de la familia puedan seguir obteniendolosbeneficios.Siusteddesea averiguar si otros miembros de la familia son elegibles para recibirbeneficiosdeOhioTrabajaPrimero (OWF), Asistencia Financiera porIncapacidad(DFA)obeneficiosde Asistencia Financiera o médicos bajoelprogramadeReubicacióndeRefugiados (RRP) deberá proveer informaciónconrespectoasusestados migratorios o de ciudadanía.

Derechos CivilesLos individuos elegibles, recibiendo serviciosobeneficiándosedelosprogramasfinanciadosporelDepartamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio están protegidos por varias leyes, reglamentos, reglas y políticas en contradeladiscriminaciónilegalenbasealaraza,color,religión,incapacidad,edad,género,afiliaciónpolítica y nacionalidad.

El Título VI de la Ley de Derechos Civilesde1964permitequeselepregunteinformaciónconrespectoalarazauorigenétnico.Ustedno tiene que proporcionar esta información.Sinembargo,laprovisióndeestainformaciónayudaráenelcumplimiento de la ley federal de Derechos Civiles. Si usted no desea proveerestainformación,lamismanotendrá efecto sobre su caso.

Agencias Religiosas

Los Departamentos de Trabajo y Servicios a la Familia del condado tienen acuerdos con otras agencias para proveer servicios a familias que pueden estar recibiendo servicios de apoyo laboral mediante el programadePrevención,RetenciónyContingencia,oqueactúancomositios de trabajo para familias que están recibiendo Ohio Trabaja Primero (OWF). Algunos de los servicios o sitiosdetrabajopodránrealizarseen agencias religiosas, tales como iglesias. Si usted no desea ir a una agencia religiosa para obtener

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servicios o para trabajar, avísele a su trabajador(a) social.

¿Qué es la discriminación?Ladiscriminaciónesunaaccióndirecta, sea intencional o no, la cual resulta en el tratamiento desigual de personas.Enbaseasuraza,color,religión,incapacidad,edad,géneroo nacionalidad, aquellos individuos solicitando o recibiendo servicios financiadosporelDepartamentodeTrabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio no pueden:

• Sernegadooatrasadoenrelacióna cualquier servicio, ayuda u otro beneficio.

• Sersometidoalasegregaciónoeltrato desigual en un programa.

• Serprovisto(a)deserviciosutilizandoreglas diferentes para determinar quién recibe ayuda.

• Serlimitado(a)enelusodeedificios,salones u otro espacio en una manera queselenieguesuparticipaciónoacceso.

• Sernegado(a)deaccederunserviciodebidoaquelosedificioso instalaciones no son físicamente accesibles a aquellas personas incapacitadas o porque no existía un métododecomunicaciónefectivaconel proveedor de servicios.

Las palabras claves son “como resultado de.” Si usted se le niega o retrasa un servicio equitativo—y usted piensa que fuecomoresultadodesuraza,color,religión,incapacidad,edad,géneroonacionalidad—usted puede haber sido sometidoaladiscriminaciónilegal.

Existeunadiferenciaentrelanegaciónoretrasolegaleilegaldebeneficiosy/oservicios. Se le puede llegar a negar beneficiosy/oserviciosaunindividuosi no cumple con los requisitos de elegibilidad. Esto no es ilegal u discriminatorio.

Personas IncapacitadasTodas las personas incapacitadas estánprotegidasdeladiscriminaciónilegal.Lasadaptacionesrazonablespara los incapacitados pueden incluir cosas tales como:

• Modificacióndeequipoexistentey/oestacionesdecapacitación

• Provisióndeequipoespecial(porejemplo, fuentes de tipo grande para monitores de computadora)

• Reasignaciónoreubicaciónde clases u otros servicios de capacitación

• Cambioseneldiseñofísicodeunaestacióndecapacitación

• Reestructuracióndeprogramación/formatodecapacitación

• Cambiosenloshorariosdecapacitación

• Garantizarqueexistaladisposicióndemediosdecomunicacióneficacespara personas con limitaciones auditivas,visualesy/odelhabla.

Lastécnicasdeadaptaciónpreviamente mencionadas no tienen comointencióncubrirtodosloscasos.Cadapersonaincapacitadaesúnicaytendrásusnecesidadesespecíficas.

Cómo Presentar una QuejaSi usted considera que le han demorado o le han negado los servicios como resultado de su raza,color,religión,incapacidad,edad,género,orientaciónsexualonacionalidad, debe presentar una queja dentro de un período de 180 días desde la fecha del incidente o el trato. Si usted tiene preguntas acercadecómopresentarunaqueja,llamegratisalOficiadodeDerechos Civiles del ODJFS, al 1-866-277-6353oescribaaesaoficinamedianteladirecciónacontinuación.Siustednecesitaayuda o asesoramiento legal gratis, llame gratis al 1-866-LAW-OHIO(1-866-529-6446)ohagaunabúsquedaenhttp://www.ohiolegalservices.org/programs.Las quejas relacionadas a los incidentes de presunta discriminacióndebenserenviados dentro de un período de 180 días desde la fecha del evento a:

• ElDepartamentodeTrabajoy Servicios a la Familia del EstadodeOhio,OficinadeServicios a los Empleados y Negocios(OfficeofEmployeeand Business Services)

OficiadodeDerechosCiviles(Bureau of Civil Rights)

30E.BroadStreet,30thFloor Columbus,Ohio43215-3414

Teléfono:(614)644-2703ogratis1-866-227-6353

TTYconincapacidadauditiva:1-866-221-6700

Fax:(614)752-6381

El ODJFS investigará su queja. Si se determina que hubo discriminación,laagenciaactuará para corregirla.

Además, puede ponerse en contacto conlassiguientesoficinas:

• OficinaparaDerechosCiviles,Departamento de Salud y

Servicios Humanos de Estados Unidos

200 Independence Ave. SW Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019

• Departamento de Trabajo y Centro de Derechos Civiles de

Estados Unidos 200 Constitution Ave. RoomN-4123 Washington, D.C. 20210 (202)693-6500 Llameal1-877-889-5627siusted

sufre de un problema auditivo o del habla

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Recursos Útiles• ProgramasdelODJFS:http://jfs.ohio.gov/ ollameal1-866-ODJFS4U(1-866-635-3748)

• ParasolicitarenlíneaoreportaruncambioenOhioTrabajoPrimero(OWF,porsussiglaseninglés),AsistenciaAlimenticiay/oMedicaid:http://odjfsbenefits.ohio.gov

• LíneaDirectadelConsumidordeMedicaid:1-800-324-8680

• Agenciasdelcondado:http://jfs.ohio.gov/county/County_Directory.pdf

• OhioBenefitsBank: www.ohiobenefits.org

• AdministracióndeSeguroSocial:http://www.ssa.govo1-800-772-1213

• Medicare:http://www.medicare.gov o 1-800-MEDICARE

• CompensaciónporDesempleo:www.unemployment.ohio.govo1-877-644-6562(OHIOJOB).

• PrescripcionesMédicasdeOhio’sBestRx:http://www.ohiobestrx.org/o1-866-923-7879

• ServiciosdelNiño:http://jfs.ohio.gov/families/protective_services/index.stmo1-866-635-3748,Opción2

• RegístreseparaVotar:http://www.sos.state.oh.us/SOS/voter/RegisteringToVote.aspx

• Mujeres,BebésyNiños(WIC,porsussiglaseninglés): http://www.odh.ohio.gov/odhPrograms/ns/wicn/wic1.aspxo (614) 644-8006.

• OficinaparaNiñosconIncapacidadesMédicas(BCMH,porsussiglaseninglés):http://www.odh.ohio.gov/odhPrograms/cmh/cwmh/bcmh1.aspxo1-800-755-4769.

• AyúdameaCrecer(HelpMeGrow):http://www.ohiohelpmegrow.org/o(614)644-8389

• GobiernodeOhio:www.ohio.gov

John R. Kasich, Gobernador del Estado de Ohio

Michael B. Colbert, Director Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio

JFS07501-SPA(Rev.10/2012)

Un Empleador con Igualdad de Oportunidades de Empleo y de Servicios

JFS 07105-SPA (Rev. 7/2013)

Ohio Department of Job and Family Services (Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio)

LISTA DE VERIFICACIONES NECESARIAS PARA HACER Y VOLVER HACER SOLICITUD

Nombre del Grupo con Ayuda Fecha de la solicitud Número del caso Fecha de la entrevista y fecha del 2o aviso

Algunos factores de elegibilidad deben verificarse antes de que el departamento de trabajo y servicios a la familia del condado pueda determinar su elegibilidad para ___________________________. Todavía necesita proporcionar los documentos marcados a continuación.

Verificaciones que todavía se necesitan: Período de Tiempo: Acta de nacimiento/verificación del nacimiento /verificación de la

ciudadanía (certificado de nacimiento, pasaporte o documento similar) Copia de la tarjeta de seguro médico (frente y reverso) Verificación de ingresos (talones de pago, registros de impuestos,

cartas de aprobación, manutención de menores) Certificado de matrimonio Formulario médico completado por el doctor Verificación de embarazo (incluyendo número de fetos) Prueba de los costos de cuidado de cualquier niño o dependiente Prueba de cualquier pago de manutención de menores que no vivan

con usted Prueba de cualquier costo médico para personas con incapacidades o para personas que tienen 60 años o más (incluyendo recetas médicas) Prueba de identidad (licencia de conducir, identificación del estado,

pasaporte) Prueba del valor actual de acciones, bonos, certificados de depósito, seguro de vida, fideicomisos, anualidades Estados recientes de cualquier cuenta bancaria (cheques, cooperativa de crédito, ahorros) Recibos de alquiler o hipoteca Derechos y responsabilidades Verificación de asistencia a la escuela Tarjetas de seguridad social (o prueba de haberla solicitado) para:

Titulo de los vehículos de motor Compensación de desempleo o verificación de compensación al

trabajador Recibos de los servicios públicos o copia de las cuentas) Otros, especificar:

Si usted no puede obtener ninguna de las verificaciones anteriores, es posible que podamos ayudarle. Comuníquese conmigo de inmediato si usted no puede conseguir las verificaciones.

Debemos tener las verificaciones mencionadas anteriormente para el _____________________. Si no obtenemos la información o verificaciones necesarias para esta fecha, su solicitud puede ser denegada o sus beneficios actuales pueden cancelarse.

Devuelva todas las verificaciones a: Dirección

Ciudad Estado Código postal

Correo electrónico Número de fax

Nombre del trabajador social Fecha Distrito Número de Teléfono

JFS 04196-SPA (Rev. 10/2012) Página 1 de 2

Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio INFORME DE CAMBIOS EN AYUDA PARA ALIMENTOS

Para ser llenado por el trabajador social

Nombre Nombre de grupo con ayuda

Dirección Forma para reporte de cambio proporcionado por el grupo con ayuda

Ciudad, Estado, Código Postal Nombre del trabajador social Fecha de recibido

Teléfono Teléfono del trabajador social Fax del trabajador social

Si usted está recibiendo ayuda para alimentos, usted debe informar cuando: Su ingreso mensual bruto sobrepase el límite de ingreso mensual bruto permitido para el tamaño de su grupo con ayuda. Ver la tabla que aparece más abajo:

Tabla de referencia con lineamientos para el ingreso mensual bruto para ayuda para alimentos (En vigor desde octubre 2012) 130% FPG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 $1211 $1640 $2069 $2498 $2927 $3356 $3785 $4214 $4643 $5072

Ingreso mensual bruto significa el monto de todos los ingresos (es decir, sueldos, manutención de menores, Seguro Social, Ingreso de Seguro Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés), compensación por desempleo, anualidades, pensiones, jubilación, beneficios de veteranos o por incapacidad) recibidos por su grupo con ayuda antes de cualquier impuesto o deducción.

No se requiere que informe sobre ningún otro cambio de ayuda para alimentos hasta que reciba su reporte provisional o en la recertificación. Esto no cambia los requisitos de reportar para otros programas. Si su grupo con ayuda tiene un miembro adulto mayor o incapacitado, y usted ya ha excedido el límite de ingreso mensual bruto de la tabla, sólo necesita reportar los cambios en su ingreso.

Recordatorio: Si su dirección cambia, notifique a su trabajador social inmediatamente. Si su trabajador social no tiene su dirección correcta, usted no recibirá la información requerida para seguir recibiendo sus beneficios.

VERIFIQUE SU INGRESO TOTAL MENSUAL BRUTO AL FINAL DE CADA MES

Ingreso devengado (por trabajo, empleo independiente) Ingreso no devengado (SSI, seguro social, manutención de menores)

1ª semana $ 1ª semana $

2ª semana $ 2ª semana $

3ª semana $ 3ª semana $ 4ª semana $ 4ª semana $

5ª semana $ 5ª semana $

Total: $ Total: $

Sume el monto total de todos los ingresos devengados y no devengados

Total devengado:

Total no devengado:

Ingreso total mensual bruto:

______________

+ ______________

= ______________

¿Es este total mayor que el límite de ingreso mensual bruto para el tamaño de su grupo con ayuda? Sí – Usted debe reportar esto a su trabajador social a más tardar el día 10 del mes siguiente al mes en que ocurrió

el cambio. Use la página 2 de este formulario para reportar su nuevo ingreso. Por ejemplo: Si su ingreso mensual bruto en octubre 2012 es más que el límite mensual bruto para el tamaño de su grupo con ayuda, usted debe reportarlo a su trabajador social a más tardar el 10 de noviembre de 2012.

No – Usted no necesita hacer nada. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR COMUNÍQUESE CON SU TRABAJADOR SOCIAL

JFS 04196-SPA (Rev. 10/2012) Página 2 de 2

Regrese esta Página a su trabajador social si el ingreso de su hogar excede el límite de ingreso mensual bruto para el tamaño de su grupo con ayuda. ¿Cuál es su ingreso mensual bruto actual? $

¿Continuará el cambio reportado después del mes reportado? Sí No Si su respuesta es “No”, explique en este espacio:

Recordatorio: Si usted tiene comprobantes del monto de su nuevo ingreso, por favor envíe copias de los talones de pago, cartas de asignación, una carta de su empleador, orden de manutención del juzgado, etc., a su trabajador social.

Para recibir una deducción de los gastos siguientes, usted debe reportar y proporcionar comprobantes a su trabajador social de: pagos de renta o hipoteca, costos de servicios y otros costos de vivienda, gastos médicos, pagos de manutención de menores con obligación legal que pague alguien que no es miembro del hogar. Si no reporta o comprueba cualquiera de los gastos anteriores se interpretará como una declaración de su hogar indicando que no desea recibir una deducción por el gasto.

Por favor lea la advertencia de penalización antes de firmar, fechar y regresar este formulario.

ADVERTENCIA DE PENALIZACIÓN La información proporcionada en esta forma está sujeta a verificación por oficiales federales, estatales y locales. Si se encuentra alguna información incorrecta, pueden negársele los beneficios de ayuda para alimentos, y/o quedar sujetos a proceso judicial por proporcionar información falsa a sabiendas. Si su grupo con ayuda recibe beneficios de ayuda para alimentos, debe seguir las reglas de la lista de más abajo. A cualquier miembro de su grupo con ayuda que a propósito rompa cualquiera de estas reglas se le puede prohibir su participación en el Programa de Ayuda para Alimentos por 12 meses por la primera violación, 24 meses por la segunda violación, y permanentemente por la tercera violación; multar hasta por $250,000, encarcelar hasta por 20 años, o ambos; y quedar sujeto a proceso judicial bajo otras leyes federales aplicables. Un juzgado también puede prohibirle su participación en el Programa de Ayuda para Alimentos por 18 meses adicionales.

A cualquier persona que sea declarada culpable de traficar con la ayuda para alimentos por juzgados federales, estatales y locales se le negarán los beneficios por 24 meses por la primera ofensa y permanentemente por la segunda ofensa que implique la venta de una sustancia controlada por beneficios de ayuda para alimentos, y se le negarán los beneficios en forma permanente por venta de armas, municiones o explosivos por beneficios de ayuda para alimentos o traficar con los beneficios de ayuda para alimentos por $500 o más. Si se encuentra que una persona hizo declaraciones falsas o a sabiendas proporcionó información falsa con respecto a identidad o residencia para recibir más de un beneficio a la vez, quedará fuera del Programa de Ayuda para Alimentos durante 10 años.

No proporcione información falsa ni retenga información para continuar recibiendo beneficios de ayuda para alimentos. No dé, cambie o venda beneficios de ayuda para alimentos, tarjetas de autorización o cualquier documento de autorización. No altere tarjetas de autorización ni otros documentos de autorización para obtener beneficios de ayuda para alimentos que no tiene derecho a recibir. No use los beneficios de ayuda para alimentos para comprar artículos no autorizados, como bebidas alcohólicas, tabaco, productos de papel, alimento para mascotas, jabón y otros artículos de limpieza. No use los beneficios de ayuda para alimentos de otra persona para su grupo con ayuda.

SU FIRMA: Entiendo la penalización por retener información. También entiendo que tendría que reembolsar cualquier beneficio de ayuda para alimentos que haya recibido porque no reporté totalmente los cambios requeridos a mi trabajador social. Si se me pide, estoy de acuerdo en probar los cambios que reporto. Mis respuestas en esta forma son correctas y completas según mi mejor saber y entender. Su firma Fecha Número de teléfono

Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Estado de Ohio AVISO PARA LAS PERSONAS QUE SOLICITAN O PARTICIPAN EN OHIO TRABAJA PRIMERO (OWF, por sus siglas en inglés) EN CUANTO A LA COOPERACIÓN CON LA AGENCIA PARA EL

CUMPLIMIENTO DE LA MANUTENCIÓN DE MENORES (CSEA, por sus siglas en inglés)

Como condición de elegibilidad para OWF se requiere que usted coopere con la Agencia para el Cumplimiento de la Manutención de Menores (CSEA) para establecer la paternidad o asegurar la manutención por parte de un padre o madre ausente. Beneficios de cooperar Su cooperación con la CSEA podría resultar en los siguientes beneficios para su hijo:

localización del padre o madre ausente establecimiento legal de la paternidad de su hijo(a), emisión de una orden de manutención para su hijo(a); ejecución de la orden de manutención de menores; la posibilidad de que los pagos de manutención sean más elevados que los de la asistencia pública; la posibilidad de que su(s) hijo(s) obtengan derecho a futuros beneficios de Seguro Social, de Veteranos u otros beneficios.

¿En qué consiste la cooperación? Es posible que al cooperar con la CSEA a usted se le solicite que haga una o más de las siguientes cosas:

identificar al padre o madre de cualquier niño o niña que esté solicitando los servicios de OWF o participando en el programa; proporcionar la información que usted tenga para ayudar a localizar al padre o madre ausente; ayudar a determinar de forma legal quién es el padre; ayudar a obtener los pagos en concepto de manutención que se le adeuden a usted o a su hijo(a); presentarse ante la CSEA o los tribunales si fuera necesario para proporcionar información acerca del padre o madre de su hijo(a).

La cooperación en cuanto a la manutención de menores es una disposición del contrato de autosuficiencia. Cuando usted o cualquier miembro de su grupo de asistencia no coopere o se rehúse a cooperar con la CSEA, usted quedará sujeto(a) a las siguientes sanciones:

cancelación de su OWF por un mes por la primera vez que se rehúse a cooperar o no coopere; cancelación de su OWF por tres meses por la segunda vez que se rehúse a cooperar o no coopere; cancelación de su OWF por seis meses por la tercera vez que se rehúse a cooperar o no coopere.

¿Tiene usted justa razón para no cooperar? Usted podrá solicitar una exención por justa causa si cooperar con la CSEA no fuera de beneficio para el niño(a) o le impidiera a usted o al niño(a) librarse de la violencia doméstica. Usted no tendrá que cooperar con la CSEA si se le concede una exención por justa causa. Usted no tendrá que cooperar con la CSEA si se le concede una exención por justa causa.

Motivos para solicitar una exención por justa causa Usted podrá solicitar una exención por justa causa en cuanto al requisito de cooperación cuando:

usted o su hijo(a) sean víctimas de violencia doméstica y su cooperación no fuera de beneficio para el niño(a) o hiciera más difícil evitar la violencia doméstica; el proceso de adopción legal del niño(a) estuviera pendiente ante un juez y dicha cooperación no resultara de beneficio para el niño(a); la adopción del niño(a) estuviera siendo considerada de forma activa y la cooperación no resultara de beneficio para dicho niño(a) o el niño(a) hubiera sido concebido(a) como resultado de incesto o violación y la cooperación no resultara de beneficio para dicho niño(a).

JFS 07092-SPA (Rev. 3/2009) Página 1 de 2

Documentación escrita Usted tiene la responsabilidad de proporcionar la documentación escrita a la CSEA dentro de un período de 45 días de haber solicitado una exención por justa causa para que la agencia pueda determinar si usted tiene justa causa para rehusarse a cooperar.

Se acepta documentación escrita de cualquiera de las siguientes personas o entidades: un juez, la policía u otra entidad gubernamental, refugio, profesional de derecho, religioso, médico u otra persona a quien haya solicitado asistencia para lidiar con la violencia doméstica, del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Condado (CDJFS, por sus siglas en inglés) o de otra persona con conocimiento de la violencia doméstica si su motivo para reclamar justa causa se debe a la violencia doméstica. un juez, abogado, agencia de servicios de protección de menores o agencia de servicios sociales que indique que el procedimiento de adopción legal del niño(a) está pendiente ante un juez o si se estuviera considerando de forma activa la adopción del niño(a) y si dicha cooperación no fuera de beneficio para el niño(a); un profesional médico, organismo del orden público o agencia de registro civil que verifique que el niño fue concebido como resultado de incesto o violación y si dicha cooperación no fuera de beneficio para el niño(a);

La CSEA podría aceptar una declaración escrita de su parte si el motivo por el que reclama justa causa fuera que usted o el niño(a) son víctimas de violencia doméstica y usted no pudiera obtener la documentación escrita. **************************************************************************************************** Por favor, indique todo lo que le aplique.

☐He leído o se me ha leído la declaración acerca de mi derecho de reclamar justa causa para rehusarme a cooperar con la CSEA y la comprendo. ☐Deseo solicitar una exención por justa causa a la CSEA.

Nombre completo en letra de molde del individuo que solicita una exención por justa causa

Caso/cat/seq

Firma del solicitante/participante Fecha

Fecha del trabajador(a) Fecha

¿Desea que le enviemos todas las cartas y correspondencia acerca de la violencia doméstica a otra dirección o que le llamemos utilizando un número de teléfono diferente para proteger su seguridad? ☐SI ☐NO

Si así lo desea, por favor, escriba a continuación la dirección a la que usted desea que le enviemos información acerca de su pedido de exención por violencia doméstica.

Dirección alternativa

Dirección

Ciudad/Estado/Código Postal

Número de teléfono alternativo(incluya el código del área)

JFS 07092-SPA (Rev. 3/2009) Página 2 de 2