DATOS PARTICIPANTE/S:

1º Fillo/a: Nome e Apelidos: ________________________________________________________________________________

Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________ 2º Fillo/a: Nome e Apelidos: ________________________________________________________________________________

Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________

Enderezo: _____________________________________________________________________________________________________

Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_______________________________________________________________

Teléfono/s: ___________________________________________________ Título Familia Numerosa* Si □ Non □

DATOS MÉDICOS

¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo:_________________________________________________

Alerxias: ACTIVIDADE/S NA/S QUE DESEXA INSCRIBIRSE: 1._______________________ 2.________________________ 3.________________________ 4._________________________

AUTORIZACIÓN

Eu D/Dna_______________________________________________________________con DNI nº _____________________ e como � pai � nai �

titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia ás actividades extraescolares organizadas pola Concellería de

Educación do Concello de Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación

da mesma no teléfono __________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos. O pai, nai ou

titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo CONCELLO DE SADA e a súa

publicación. En caso de negarse marque o seguinte recadro �

---------------------------------------------------------------RESGARDO ----------------------------------------------------------------

Listaxes admitidos: 12 outubro (omixsada.blogspot.com) // Formalización praza: do 12 até o 19 outubro

Información importante: * O pago das actividades realizarase a través de domiciliación bancaria na conta designada polo/a participante á hora de formalizar a inscrición. * As baixas na actividade tramitaranse exclusivamente na Oficina da Xuventude, non ten validez a simple comunicación ao profesor/a da mesma. Será imprescindible a presentación da baixa por escrito antes do día 25 do último mes no que se deixe de asistir.

NOME PARTICIPANTE / COLEXIO:……………………………………………………………………………………………………………

ACTIVIDADE/S:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data e hora de entrega: Selo da entidade:

Pai, nai ou titor/a:

Asdo.:

Selo da entidade e data/hora de entrega:

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES E FORMATIVAS (2012-2013) DATOS PARA O PAGAMENTO

* Sinale a opción que corresponda:

□ 10€ Estudantes (Educación Infantil, Primaria, ESO e Bacharelato dos centros de ensino do municipio) □ 12€ Adultos / estudantes ESO e BACHARELATO de centros fóra do Concello de Sada.

• De ser beneficiario/a dalgún desconto, especifique cal:

□ 50% Dto. Título de Familia Numerosa (é imprescindible aportar fotocopia ) □ 25 % Dto. na praza do 2º Irmán/á (imprescindible aportar fotocopia Libro de Familia)

DESIGNACIÓN DE CONTA A EFECTOS DE DOMICILIACIÓN

DATOS DO/A TITULAR DA CONTA BANCARIA:

Apelidos e Nome:

Domicilio:

DNI:

DATOS DA ACTIVIDADE:

Nome do/a alumno/a:

DNI:

Actividade/s:

Centro no que realiza a actividade:

O suxeito pasivo, cos datos facilitados anteriormente, designa a entidade bancaria, que máis abaixo

se indica, a efectos de domiciliación do pagamento das mensualidades correspondentes ás

actividades extraescolares e formativas.

Data: ……………………………

O SUXEITO PASIVO

(Sinatura)

□ Adxunto a este impreso o certificado de conta bancaria expedido pola entidade correspondente. (A non presentación de dito documento implicará a perda da praza adxudicada).