Инновационные подходык системной терапии угревой болезни

РЕПРИНТ

электронный журнал

ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ(приложение к медицинскому порталу www.medtusovka.ru)

2012

В рамках XII Всероссийского съездадерматовенерологов и косметологов

Д.м.н, профессорВолкова Елена Николаевна

3

Электронный журнал “Практикующий врач”

Инновационные подходы к системной терапии угревой болезни

Профессор Волкова Елена НиколаевнаЗаведующий научно-образовательным отделом ФГБУ «Государственный научный центр

дерматовенерологии и косметологии» Минздравсоцразвития России

29 июня 2012 года в рамках XII Всероссийского Съезда дерматовенероло-гов и косметологов состоялась лекция доктора медицинских наук, профессора Волковой Елены Николаевны. Лекция была посвящена крайне важной теме - ин-новационным подходам к системной терапии акне.

Елена Николаевна начала свой доклад с того, что тактика лечения тяжелых форм угревой болезни определена, она включает системные ретиноиды. Но мы не забываем о других клинических ситуациях, потому что понятие тяжелое или более легкое течение для каждого пациента своё. Изотретиноин в составе роаккутана давно уже не монополист

на фармацевтическом рынке. Появилась аль-тернатива, это препарат Акнекутан. Основа всех преимуществ Акнекутана – это запатентованная инновационная техно-логия «LIDOSE». Для нас это новый термин, а в Европе уже давно есть кардиопрепараты, ряд нестероидных противовоспалительных препаратов, которые имеют такую же лекар-ственную форму Lidose. Что такое Lidose? Это твердый раствор: сочетание твердой оболоч-ки препарата с характеристиками усвояемо-сти жидкой лекарственной формы», - продол-жила Елена Николаевна. Эта лекарственная форма позволяет добиться повышения растворимости изотре-тиноина, потому что изотретиноин, как хими-ческое вещество, плохо растворим в водной среде пищеварительного тракта. Новая фор-ма Lidose повышает количество изотрети-ноина, доступного для всасывания в водной среде пищеварительного тракта. Следствие этого – увеличение биодоступности изо-третиноина при приёме внутрь. То есть мы имеем возможность достичь необходимой концентрации препарата в плазме крови при приеме более низкой дозы.

Данные трех сравнительных иссле-дований доказывают биоэквивалентность Акнекутана и роаккутана. Эти исследования были произведены за рубежом, во Франции и Бельгии. Какие выводы можно сделать по клиническим исследованиям? Что эквива-лентная эффективность при приеме Акнеку-тана, может быть достигнута при снижении суточной или курсовой дозы примерно на

4

Электронный журнал “Практикующий врач”

20%. Кроме того, отмечается меньшее число побочных эффектов. И не забываем об эконо-мической целесообразности. Курс длитель-ный, и прием Акнекутана позволяет умень-шить стоимость лечения примерно на 40%.

Всегда, когда начинаешь работать с но-вым препаратом, задаешь себе вопрос: нужно ли переходить от оригинального препарата к дженерику? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить для себя, действительно ли Акнекутан является дженериком. Это не совсем дженерик. Это самостоятельный пре-парат. Да, действующим началом его является давно известный нам изотретиноин, и с хими-ческой точки зрения Акнекутан - дженерик. Но он имеет инновационную, запатентован-ную лекарственную форму «Lidose», и с этой точки зрения он, конечно, оригинальный препарат.

Все эти достоинства препарата по-зволили нам не пройти мимо него и исполь-зовать в клинической практике. Мы начали лечение в 2010 году, летом.

Сейчас более 130 пациентов (учтен-ных). Но на самом деле, конечно, уже мы паци-ентов не учитываем, он прочно вошел в кли-ническую практику. На чём я сделала акцент? Обязательно до начала лечения и примерно трёхкратно во время лечения нужно прово-дить биохимическое исследование крови. Не нужно смотреть все показатели, достаточно посмотреть АСТ и АЛТ и триглицериды. По полу и возрасту 98 женщин и 39 мужчин до 37 лет. Преобладание женщин в этой группе

не указывает на состояние заболеваемости, а характеризует факт более трепетного отно-шения женщин к своей внешности.

С 1-ой степенью активности угревой болезни 21 пациент, со 2-ой - 26, с 3-ей - 58, и 32 больных с 4-ой степенью акне.

Напоминаю, что такое 4 степень тя-жести угревой болезни. Это конглобатное (шаровидное) акне, которое характеризуется множественными болезненными узлами, ки-стами, гигантскими фистульными свищевыми комедонами. Это не ошибка, действительно фистульные свищевые комедоны. Это заэпи-телизировавшиеся ходы, наполненные коме-донообразными массами.

Патогномоничное проявление кон-глобатных акне – АФХ (абсцедирующий фи-стульный ход). Локализация абсцедирующе-го фистульного хода на затылке и волосистой части головы – это АиПФ (абсцедирующий и подрывающий фолликулит) и ПГ (перифолли-кулит Гофмана). И такие больные были у нас, к счастью небольшое количество, но было. И своеобразной разновидностью конглобат-ных акне является инверсное, или апокрино-вое, акне.

Что характерно для клинической кар-тины инверсного или апокринового акне? На первое место выходит гнойное воспаление желёз подмышечной, паховой и генитальной области. Фактически это 100% неправильная диагностика, и такие больные лежат в хи-рургическом стационаре в отделении гной-

5

Электронный журнал “Практикующий врач”

ной хирургии. Это не пиодермия! В отличие от гнойного гидраденита, потовые железы при инверсном акне поражаются вторично – из-за перехода воспалительного процесса с сально-волосяного фолликула на потовую железу. Больных с абсцидирующим и подры-вающим фолликулитом и периофолликули-том у нас было 5. В подмышечной области ин-версное акне локализовалось у 14 пациентов, в паховой у 4, в генитальной области у 9. Это пациенты, лежащие в гнойной хирургии с не-правильно поставленным диагнозом.

Мы использовали традиционные схе-мы назначений, которые необходимы для создания кумулятивной дозы. Чаще исполь-зовали схему по 8 мг двукратно, реже - 16 мг 2 раза в день. Перед началом лечения мы про-водили обучение пациента. Нужно обозна-чить, когда пациент увидит первые видимые результаты лечения. Как необходимо ухажи-вать за кожей, надо объяснить больному, что одного умывания недостаточно. Нужен систе-матический уход средствами лечебной кос-метики, по выбору больного или по вашему выбору, как получится. И в группе больных, начавших лечение в мае, мы назначали обя-зательную фотопротекцию. На этом необхо-димо сделать акцент. Для того, чтобы пациен-ты приходили как можно реже и клиническая ремиссия продлилась дольше, правильней перевести больного на применение топиче-ских ретиноидов, примерно 2 - 3 раза в не-делю.

Видимые результаты лечения получи-лись с 3 - 4 недели применения. Все пациен-ты отмечали состояние хорошо промытого лица, им стало казаться, что они стали лучше умываться, а на самом деле стал работать

препарат. При 4 степени тяжести, с 5 - 7 неде-ли лечения. У больных с 3 - 4 степенью тяже-сти акне до назначения изотретиноина всег-да применяли системные антибиотики! При приеме Акнекутана появлялись видимые изменения. С 3 - 4 недели они прогрессивно увеличивались. Пациенты в начале лечения позитивно реагировали на уменьшение жир-ности кожи не только лица, но и волосистой части головы, потому что явления жирной себореи всегда присутствовали у наших па-циентов. Улучшалась текстура кожи, умень-шалась неровность, грубость, толщина. И ис-чезал неприятный запах, на который многие больные обращали внимание.

Особый интерес представляли боль-ные с конглобатным акне. Здесь эффект на-растал значительно медленнее, но верно. По мере достижения кумулятивно дозы эле-менты уплощались, инфильтрация умень-шалась. Были пациенты, у которых всё-таки были узлы, и тогда это приводило к тому, что вскрывать всё равно приходилось. Но это единичные узлы, а не множественное вскры-тие, которое поводили ранее хирурги, в том числе в паховой и генитальной области. Эф-фект был не быстрый, но надежный. Отпадала необходимость хирургического вмешатель-ства, особенно при гидрадените.

Хирурги скептически вначале отнес-лись к применению системного изотрети-ноина при гидрадените, когда не было ещё суппурации, а были только узлы. Но теперь это вошло в обычную клиническую прак-тику. Рецидивы наблюдались у пациентов с абсцидирующим фолликулитом и периофол-ликулитом Гофмана в двух случаях. Я помню

6

Электронный журнал “Практикующий врач”

эти случаи, эти 2 пациента бросили лечение через 3 месяца приема Акнекутана, отсюда и рецидив. Клиническая ремиссия была до-стигнута у 84 пациентов, значительное улуч-шение у 45, улучшение у 8, отсутствие эффек-та и ухудшение не наблюдалось ни у одного пациента. И на что обращаем ваше внимание, - не было реакций обострения. Я вообще лю-блю эту схему по 8 мг 2 раза, она практически никогда не дает реакций обострения.

Какие побочные эффекты? Конечно, у женщин мы брали расписки, конечно, не забываем об абсолютной тератогенности, и говорим о надежной контрацепции для жен-щины. Мы разъясняем всё-таки, что означает слово контрацепция. Вот, к сожалению, те па-циенты, которые приходили к нам, не всегда отдают себе отчёт, что вкладываем мы в по-нятие слова контрацепция. Ксероз у 19 па-циентов, как правило, со 2-3 месяца начала терапии, который легко разрешался любыми средствами лечебной косметики.

Макрохейлит у 12 пациентов. Отме-чаю, что не было со стороны пищеваритель-ного тракта негативных явлений (тошноты, рвоты, диспепсических явлений). Не было и носовых кровотечений. Когда мы ещё рабо-тали с роаккутаном, фактически через одного больного внезапно начиналось носовое кро-вотечение. Когда начинали лечение Акнеку-таном, ну конечно была такая опасность, но вот к счастью этого не было. Миалгии. Мы стали отмечать, что ряд больных предъявляют жалобы на появление миалгии при приёме Акнекутана. Такие паци-ентов было всего 3.

Экономическая целесообразность. Ещё раз вам говорю, 6-8 месяцев курс и при-менение Акнекутана является более эко-номичным. Стоимость курса уменьшается примерно на 40% при минимуме побочных действий.

Какие выводы мы должны сделать по этому препарату? Препарат занял своё до-стойное место в клинической практике. Не-обходим правильный подход к его назначе-

нию с учетом особенностей препарата, его оригинальной формулы, повышенной биодо-ступности, правильной информированности пациента и знаний врача.