Innehåll

1 Detta är Sophiahemmet Sjukhus .......................................................................................................... 4

1.1 Sophiahemmet AB i siffror 2019 ................................................................................................... 5

2 Sophiahemmets strategier för patientsäkerhetsarbete ....................................................................... 5

2.1 Vision ............................................................................................................................................. 5

2.2 Sophiahemmet Sjukhus värdegrund ............................................................................................. 5

2.3 Långsiktiga och övergripande mål ................................................................................................. 6

2.3.1 Verksamhetsplan .................................................................................................................... 6

2.3.2 Hållbarhetsplan ...................................................................................................................... 6

2.4 Sophiahemmets policy för hållbar utveckling ............................................................................... 7

2.5 Strategier för att uppnå målen ...................................................................................................... 8

2.6 Sophiahemmets Koncept .............................................................................................................. 9

2.7 Ackreditering, en kvalitetsgaranti ............................................................................................... 10

3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet .......................................................................... 10

3.1 Kvalitetsorganisationen på Sophiahemmet ................................................................................ 11

3.1.1 Organisation för hjärt- och lungräddning ............................................................................. 12

4 Struktur för uppföljning och utvärdering ........................................................................................... 12

4.1 Systematiskt förbättringsarbete .................................................................................................. 13

5 Uppföljning genom egenkontroll ....................................................................................................... 13

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ..................................................................................................................................... 13

6.1 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten ........................................................................ 14

6.2 Rutiner för händelseanalys .......................................................................................................... 14

6.3 Information till patient vid vårdskada ......................................................................................... 15

6.4 Samverkan för att förebygga vårdskador .................................................................................... 15

6.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter ............... 16

6.6 Samverkan med patienter och närstående ................................................................................. 16

7 Informationssäkerhet ......................................................................................................................... 16

7.1 Personuppgiftsbehandling .......................................................................................................... 17

7.2 Dataskyddsombud ....................................................................................................................... 17

8 Resultat ............................................................................................................................................... 17

8.1 Avvikelsehantering ...................................................................................................................... 17

8.2 Klagomål och synpunkter ............................................................................................................ 19

8.3 Lex Maria och IVO-ärenden ......................................................................................................... 19

8.4 Basala hygienrutiner och klädregler ............................................................................................ 20

8.5 Vårdrelaterade infektioner .......................................................................................................... 21

8.6 Vårdskademätning....................................................................................................................... 21

8.7 Patientinvolvering ....................................................................................................................... 22

8.8 Patientpaneler – fysiska och digitala ........................................................................................... 24

8.9 Patientsäkerhetskulturmätning ................................................................................................... 24

8.10 Patientsäkerhetsdialog .............................................................................................................. 25

9 Ett miljö- och kvalitetscertifierat sjukhus ........................................................................................... 25

10 Interna och externa revisioner ......................................................................................................... 25

11 Intern kontroll av lagefterlevnaden ................................................................................................. 27

12 Exempel på kvalitetsförbättringar under 2019 ................................................................................ 27

1 Detta är Sophiahemmet Sjukhus

1889 öppnade Sophiahemmet sjukhus på initiativ av Drottning Sophia som redan några år innan startat

en sjuksköterskeskola på området, denna är idag Sophiahemmets högskola. Drottningens vision var

att i anslutning till skolan kunna ge god och tidsenlig vård åt alla människor i olika samhällsklasser.

Drottningens ord från 1889 fungerar än idag som en ledstjärna för Sophiahemmet, om vikten av

utveckling och förnyelse genom anpassning till tidens krav och omständigheter.

Sjukvården på Sophiahemmet Sjukhus drivs dels i egen regi genom det helägda dotterbolaget

Sophiahemmet AB, dels genom noggrant utvalda vårdgivare som i fristående bolag erbjuder

specialistsjukvård. På så sätt kan vi erbjuda kvalificerad vård inom öppen- och slutenvård för barn,

ungdomar och vuxna.

Sophiahemmet driver tre mottagningar i egen regi; Försäkringsmottagningen, Husläkarmottagningen

och Hälsocentralen samt en vårdenhet bestående av två vårdavdelningar för främst kirurgisk eftervård.

Sedan 1 september 2019 drivs inte längre operationsavdelningen av Sophiahemmet utan av vårdgivare

som opererar där.

Vi tar emot patienter från offentlig vård men också från försäkringsbolag och privatbetalande. Alla

vårdgivare på Sophiahemmet är ackrediterade av Sophiahemmet enligt en process som finns beskriven

nedan. Varje ackrediterad vårdgivare ansvarar för sitt interna kvalitetsarbete, kvalitetsredovisning,

deltagande i kvalitetsregister och öppna jämförelser.

Sophiahemmet AB ägs av Sophiahemmet ideell förening, och ingår i koncernen Sophiahemmet

tillsammans med Sophiahemmets Högskola. Sjukhuset har ett nära samarbete med Sophiahemmets

Högskola som bedriver forskning och utbildning. Sophiahemmets Högskola bidrar till utveckling av

hälso- och sjukvården genom att förbättra vårdens metoder genom forskning samt utvecklar modeller

för lärande och kompetensutveckling som sjukhuset får ta del av. 2018 samlades alla stödfunktioner

som service, fastighet och IT i ett eget affärsområde, Facility Management (FAM). Den övergripande

uppgiften för FAM är att alltid sätta Sophiahemmets kärnverksamhet, högkvalificerad sjukvård och

utbildning, i fokus och säkra att alla kringtjänster fungerar och att vi har fräscha och ändamålsenliga

lokaler.

En stark säkerhetskultur präglar hela vår organisation. Hög patientsäkerhet är en av sjukhusets

viktigaste prioriteringar, vilket ses i våra övergripande långsiktiga mål och ska märkas i allt vi gör. Denna

rapport ger en övergripande bild av hur vi arbetar med patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt

kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem och med

stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Sophiahemmet är sedan länge certifierat enligt SS-EN ISO 9001:2015 och 14001:2015, Ledningssystem

för kvalitet och miljö.

1.1 Sophiahemmet AB i siffror 2019

Antal vårdplatser 36

Antal operationssalar 7, t.om 31/8 2019

Antal operationer inom slutenvård 1 642

Antal vårddygn 4 540

Medelvårdtid 1,4 dygn

Antal operationer inom dagkirurgi 2 762

Försäkringsmottagningen – antal läkarbesök 19 333

Försäkringsmottagningen – antal sjuksköterskebesök 1 111

Husläkarmottagningen – antal listade patienter 12 254

Husläkarmottagningen – antal läkarbesök 18 666

Husläkarmottagningen – antal sjuksköterskebesök 7 578

Husläkarmottagningen – antal sjuksköterskebesök i hemsjukvård 4 046

Hälsocentralen – antal läkarbesök 11 338

Hälsocentralen – antal sjuksköterskebesök 11 913

Hälsocentralen – antal hälsoundersökningar 9 575

Hälsocentralen – antal besök på Hälsorådet 218

2 Sophiahemmets strategier för patientsäkerhetsarbete

SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §

2.1 Vision

Vård och utbildning i världsklass.

2.2 Sophiahemmet Sjukhus värdegrund

Värdegrundsarbetet i organisationen handlar om att synliggöra gemensamma och överenskomna

värderingar och ha samsyn. När medarbetare löpande tolkar och omsätter värdegrunden i vardagen

så kan den genomsyra verksamheten och uppfylla våra satta mål. Värderingar ska ge sig i uttryck i

medarbetarnas sätt att vara och verka gentemot varandra och mot patienter.

Sophiahemmets Sjukhus värdegrund uttrycks i fyra ord med förklaringsord och beskrivningar.

1. Professionalism står för omhändertagande, lyhördhet, affärsmässighet och kvalitet

2. Engagemang står för ansvar, delaktighet, empati och respekt

3. Tillgänglighet står för samverkan, flexibilitet och öppenhet

4. Tradition står för kontinuitet, förnyelse, bemötande och atmosfär

Värdegrunden har tagits fram tillsammans med alla medarbetare på sjukhuset. Beskrivningarna av

värdeorden uppdateras regelbundet.

2.3 Långsiktiga och övergripande mål

Sjukhusledningen fastställer de övergripande målen i vår verksamhetsplan samt hållbarhetsplan.

Perspektiven och de övergripande målen sträcker sig över flera år medan fokusområdena och

kopplade aktiviteter kan bytas ut år till år så att det vi följer upp och mäter är aktuellt, känns

meningsfullt och ökar möjligheter till förbättringar. Målsättningen är att kvalitén och

patientsäkerheten alltid ska vara en självklar del av vår organisation och våra arbetssätt.

2.3.1 Verksamhetsplan

Perspektiv Fokusområden

Skapar värde tillsammans med våra intressenter Vi utvecklar Sophiahemmet tillsammans med patienter och

studenter

Vi skapar förutsättningar och incitament för samverkan

med våra viktigaste intressenter

Vi anpassar vårt utbud av tjänster i takt med omvärldens

förändrade krav på hälso- och sjukvård

Leder för hållbarhet Vårt hållbarhetsarbete bygger på Agenda 2030

Vi ska tydliggöra vår hälsofrämjande profil

Moderna metoder och teknik genomsyrar vår

verksamhetsutveckling

Involverar motiverade medarbetare Identifiera och involvera ambassadörerna i vår verksamhet

Etablera en struktur och miljö som ger förutsättningar och

incitament för delaktighet i utvecklingen

Etablera en medarbetarpanel som kan utgöra

referensgrupp till koncernledningen

Utvecklar värdeskapande processer Våra processer har ett tydligt värde för intressenterna

Våra processer bidrar till vårt hållbarhetsarbete

2.3.2 Hållbarhetsplan

Perspektiv Övergripande mål Fokusområden

Vi arbetar hälsofrämjande Höja medvetande nivån om Agenda

2030 (mål 3 Hälsa och välbefinnande,

mål 4 God utbildning för alla och mål

12 Hållbar konsumtion och

produktion) och hållbar utveckling för

våra medarbetare

Medarbetarna har kunskap om

Agenda 2030 och hållbar utveckling

Vi har god kontroll över den egna

verksamheten genom att identifiera,

rapportera, åtgärda och följa upp

avvikelser och risker

Vi har kontroll på och minskar antal

hälsovådliga kemikalier

Vi arbetar patientsäkert Allvarliga och undvikbara vårdskador

ska vara noll

Perspektiv Övergripande mål Fokusområden

Leverera effektiv och säker vård med

rätt kvalitet, samt arbeta med

förebyggande hälso- och sjukvård

Öka Patientsäkerhetskultur-index vid

varje mätning

Våra patienter ska rekommendera

Sophiahemmet Sjukhus, årlig ökning

Patienter ska känna delaktighet och

möjlighet att påverka vården

Minska miljöpåverkan av läkemedel

Vi integrerar hållbarhetsfrågor i

forskning och utbildning

Höja medvetandenivån om Agenda

2030 och hållbar utveckling i

forskning och utbildning

Hållbar utveckling och Agenda 2030

ska tydliggöras och medvetandegöras i

alla utbildningar och

forskningsverksamhet

Stärka forskningsanknytningen om

hållbar utveckling i utbildningar

Främja samverkan med studenter i

arbetet med hållbar utveckling

Vi arbetar klimat- och resurseffektivt En hållbar och proaktiv

fastighetsförvaltning och

fastighetsdrift, med hänsyn till

kretsloppet

Öka möjligheter till relevanta

energimätningar

Installerad kyleffekt för komfortkyla

bör ligga under 35 w/m2

Farliga ämnen vid renovering och

ombyggnationer väljs bort

2.4 Sophiahemmets policy för hållbar utveckling

Sophiahemmet, ideell förening omfattar utbildning, sjukvård och forskning. Verksamheten bedrivs

inom Sophiahemmet, ideell förening, Sophiahemmet AB och Sophiahemmet Uppdragsutbildning AB.

Vi strävar efter absolut högsta kvalitet i utbildning, forskning samt hälsa, vård och omsorg med tydligt

fokus på säker vård.

Ledningarna för samtliga affärsområden inom Sophiahemmet, ideell förening har beslutat att i all

verksamhetsutveckling beakta FN’s globala hållbarhetsmål formulerade i Agenda 2030. Våra fokus-

områden är mål 3 (hälsa och välbefinnande), mål 4 (god utbildning för alla) och mål 12 (hållbar konsumtion

och produktion) av de globala målen. Att hela tiden beakta dessa mål i vårt kvalitets- arbete ger oss goda

förutsättningar att bidra till en hållbar utveckling framöver.

Vi strävar efter att ständigt bli bättre inom följande fyra perspektiv:

Vi arbetar hälsofrämjande. Höja medvetandenivån om Agenda 2030 (mål 3 Hälsa och välbefinnande,

mål 4 God utbildning för alla och mål 12 Hållbar konsumtion och produktion) och hållbar utveckling för

våra medarbetare.

Vi arbetar patientsäkert. Leverera effektiv och säker vård med rätt kvalitet samt arbeta med

förebyggande hälso- och sjukvård.

Vi integrerar hållbarhetsfrågor i forskning och utbildning. Höja medvetandenivån om Agenda 2030

och hållbar utveckling i forskning och utbildning.

Vi arbetar klimat- och resurseffektivt. Hållbar och proaktiv fastighetsförvaltning och – drift, med

hänsyn till kretsloppet. Studenter och medarbetare bidrar genom kunskap och engagemang till en

framtida hållbar samhällsutveckling.

Förutsättningar för framgångsrikt arbete med hållbar utveckling på Sophiahemmet är:

Ledningens engagemang

Medvetna och kompetenta medarbetare

Samverkan med verksamheternas olika intressenter, inklusive interdisciplinär samverkan

En kultur där avvikelsehantering är en naturlig del och utnyttjas effektivt

En ackrediteringsprocess som säkerställer kvaliteten hos samtliga vårdgivare

Riskanalyser som identifierar och minimerar risker för patienter, medarbetare och studenter,

men också för samhället i övrigt

En hållbar ekonomi som tillåter kloka investeringar

Uppföljning och säkerställande av efterlevnad av lagar och andra bindande krav

Mål som är mätbara och driver hållbar utveckling

Transparens kring hur vi arbetar och vilka resultat vi uppnår

2.5 Strategier för att uppnå målen

Att alla patienter på Sophiahemmet ska få veta vilken läkare som är ansvarig för vården under

hela vårdtiden

Att utvecklings/utbildningsplan upprättas och regelbunden kompetensutveckling sker så att

den anställda medarbetaren har rätt kompetens för sitt arbete

Att hjärtsäkra sjukhuset genom att alla medarbetare årligen genomför HLR-utbildning

Att genom kontinuerlig patientdialog mäta kundens/patientens tillfredsställelse med

behandling och bemötande och kontinuerligt genomföra förbättringar utifrån dessa resultat

Att genom olika mätningar se till att tillgänglighet, information och uppföljning är rätt i

förhållande till kundens/uppdragsgivarnas krav och behov, att öppet redovisa resultat och

återföra dessa till verksamheten samt att vara öppen för nya krav och förbättringsförslag

Att säkerställa att alla medarbetare oavsett vårdgivare på Sophiahemmet är väl förtrogna med

de uppsatta målen

Att delta i punktprevalensmätningar avseende VRI och BHK varje halvår och sprida och följa

upp resultatet

Att kommunikationsmodeller, s.k. SBAR, används vid överrapportering av patient från en

vårdenhet till en annan för att minska risken för informationsbortfall

Att kompetens finns i verksamheterna med medarbetare som gått Risk- och

händelseanalysutbildning enligt metod av Sveriges kommuner och regioner, SKR

Att riskanalyser utförs och att risker hanteras i allt vi gör

Att alla medarbetare uppmuntras till att identifiera risker och rapportera dem i vårt

avvikelsehanteringssystem

Att händelseanalyser, både mindre och omfattande, utförs kontinuerligt och inte bara vid

vårdskada utan även då risk för vårdskada uppkommit

Att genomföra regelbundna patientsäkerhetskulturmätningar bland medarbetarna

Att genomföra strukturerad markörbaserad journalgranskning för att identifiera skador i

vården och deras orsak

2.6 Sophiahemmets Koncept

Sophiahemmets koncept bygger på vårdgivare inom olika specialistområden som genom samverkan

gentemot patienten och omvärlden agerar som Sophiahemmet Sjukhus. Under 2019 har

Sophiahemmet expanderat med två nya verksamheter, Mandometerkliniken i Lill-Janshuset

(ätstörningsvård) och ArtClinic (plastikkirurgi) i G-huset.

Varje vårdgivare har fullt ansvar för sitt eget kvalitetsarbete och utveckling av verksamheten.

Vårdgivarna ska vara väl förtrogna med gällande lagar och regelverk samt fortlöpande följa upp,

utvärdera och förbättra kvalitet och patientsäkerhet i den egna verksamheten. Vårdgivarna

sammanfattar sitt systematiska patientsäkerhetsarbete i egna årliga patientsäkerhetsberättelser. För

att säkra följsamheten till lagar, förordningar och det egna regelverket så ackrediterar Sophiahemmet

alla vårdgivare årligen enligt en process som beskrivs nedan.

På alla våra egna verksamheter samt hos flera vårdgivare, finns ombud för miljö, kvalitet och hygien

samt interna revisorer. Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen (PUA), ombuden samt

verksamhetschefer har ett nära samarbete. Representanter för vårdgivarna deltar på regelbundna

miljö- och hygienmöten som anordnas av PUA.

Chefläkaren publicerar regelbundet Info-brev och sammankallar till Vårdgivarforum minst 4 gånger om

året, där bland annat kvalitet, patientsäkerhet och miljö kommuniceras. En gång per termin anordnas

Mottagningsforum av kvalitetsutvecklaren där information om pågående arbete, förändringar, resultat

och uppföljningar delges och gemensamma frågor diskuteras.

Kvalitetssäkringen utgör stommen i den symboliska bilden av Sophiahemmets uppbyggnad, som vilar

på den gemensamma värdegrunden och består av de olika verksamheterna, sammanhållna av

sjukhusets infrastruktur med stödfunktioner.

2.7 Ackreditering, en kvalitetsgaranti

Sophiahemmet är det privata sjukhuset för personlig och professionell medicinsk vård och omvårdnad

och har ett starkt varumärke som ska borga för kvalitet och kompetens. Detta innebär att stora krav

ställs på vårdgivare och medarbetare som är verksamma vid Sophiahemmet. För att få bedriva vård på

Sophiahemmet och använda sig av Sophiahemmets varumärke har Sophiahemmet tagit fram en

ackrediteringsmodell som beskriver de krav och policys vårdgivare behöver följa förutom lagar och av

samhället satta krav.

Ackrediteringsförfarandet ska tillgodose och säkra sjukhusets och vårdgivarnas intressen avseende

kvalitet, patientsäkerhet och kompetens. Ackrediteringens mål är att säkerställa att alla som verkar

inom Sophiahemmets varumärke gör det enligt samma principer om säker och högkvalitativ vård.

I ackrediteringen försäkrar verksamhetscheferna för respektive vårdgivare att de har kännedom om

och följer gällande lagar och författningar och håller sig uppdaterade om förändringar.

Verksamhetschefen ansvarar för att alla inom den egna verksamheten (inklusive specialister,

konsulter, vikarier och deltidsanställda) känner till Sophiahemmets gemensamma riktlinjer och policys.

Illustrationen nedan beskriver vilka delar som ingår. Samtliga delar måste uppfyllas. Vårdgivarna ska

även delta i relevanta kvalitetsregister och öppet redovisa sina resultat i egna upprättade

patientsäkerhetsberättelser.

Chefläkaren på Sophiahemmet ansvarar för ackrediteringssystemet. Under 2018 utformades en e-

tjänst där vårdgivaren loggar in via BankID och försäkrar att de uppfyller vad som krävs för att bli

ackrediterad. Därefter godkänns ackrediteringsansökan av chefläkaren och verksamheten får sitt

ackrediteringsdiplom. Återkommande brott mot ackrediteringsreglerna kan efter erinran från

chefläkaren leda till avackreditering.

Under 2019 var 100 % av våra vårdgivare ackrediterade.

– Illustrationen ovan beskriver vilka delar som Sophiahemmets ackreditering består av.

3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Sjukhusledningen består av VD, chefläkare och verksamhetschefer. VD ger uppdrag till

verksamhetscheferna i vilket ingår ansvar för förbättringsarbete inom kvalitet och patientsäkerhet.

Ansvariga för Ekonomi, IT, HR och Marknad ingår i sjukhusledningen som stöd för förbättringsarbetet.

De övergripande målen fastställs av sjukhusledningen som följer upp och utvärderar dem.

Chefläkaren är ledningens representant i kvalitets- och miljöfrågor. I chefläkarens ansvar ingår bland

annat att bedöma och hantera avvikelser och klagomål, utreda och anmäla allvarliga

patientsäkerhetsrisker och vårdskador till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Chefläkaren kan

initiera händelseanalyser. Patientsäkerhetsfrågor hanteras även i samverkan med Patientnämnden i

Stockholm och verksamheterna.

3.1 Kvalitetsorganisationen på Sophiahemmet

Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen (PUA) har en stödjande funktion för verksamheterna vid

Sophiahemmet med syfte att skapa helhetssyn över verksamhetsutvecklingen samt kontrollera kvalitet

och patientsäkerhet. PUA underhåller och uppdaterar ledningssystemet samt ansvarar för att de

revisioner och kontroller som krävs genomförs. I avdelningens uppdrag ingår också att sammanställa

resultat och att redovisa dessa för verksamheterna, samt att uppdatera lagar och kontrollera

efterlevnad av dessa.

Kvalitetsutvecklaren är sammankallande för kvalitets-, hygien- och miljögruppen där varje verksamhet

representeras med ombud. Underlag för de lokala målen och handlingsplanerna tas fram i samarbete

med ombuden och fastställs av verksamhetschef/motsvarande. I första linjens chefsuppdrag, givet av

verksamhetschefen, ingår direkt ansvar för förbättringsarbete som innefattar kvalitet och

patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och

dokumentera rutiner och metoder. Medarbetarna med patientnära arbete uppmuntras att driva det

kontinuerliga förbättringsarbetet samt rapportera i avvikelsesystemet då patientsäkerhetsrisker,

tillbud och andra avvikelser uppstår. IT-, HR- och marknadsavdelningen stödjer kontinuerligt hela

sjukhuset i förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet.

Alla medarbetare verksamma vid Sophiahemmet har patientens behov i fokus och gör sitt bästa för

att dessa behov ska tillgodoses.

Grundläggande i kvalitetsarbetet är:

Processer/system/rutiner

Avvikelsehantering

Egenkontroller

Uppföljning/revision

Systematiskt förbättringsarbete

Mätningar, som redovisas, kopplade till huvudprocessen:

Exempel på mätningar och aktiviteter som regelbundet utförs för att övervaka processens prestanda.

3.1.1 Organisation för hjärt- och lungräddning

Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen har en HLR-koordinator på 20 % arbetstid för att kunna

underhålla och bibehålla organisationen kring hjärtsäker zon. Enligt svensk standard innebär hjärtsäker

zon att det ska finnas beredskap och rutiner för att hantera ett hjärtstopp. HLR-koordinatorn utbildar

nya instruktörer och sammankallar instruktörerna två gånger om året för HLR-uppdatering. Alla

verksamheter ansvarar för att samtliga medarbetare utbildas årligen i hjärt- och lungräddning på

adekvat nivå beroende på befattning, då alla ska kunna HLR och veta var närmaste hjärtstartare

inklusive akututrustning finns.

Hjärtstartarna är uppsatta av Sophiahemmet och HLR-koordinatorn ser till att de alltid är

funktionsdugliga. Ett utbildningsrum med dockor och annan adekvat utrustning finns och alla enheter

på Sophiahemmet kan hyra rummet för HLR-utbildning.

4 Struktur för uppföljning och utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

Sophiahemmet använder ett webbaserat ledningssystemstöd i syfte att underlätta inrapportering av

data i samband med kvalitetsuppföljningar och egenkontroller. Systemet möjliggör resultatuppföljning

över tid och ger förutsättningar för dataanalys. Handlingsplan upprättas i ledningssystemstödet och

ansvarig utses. Rapporter kan skapas och resultatet återkopplas och visualiseras. Det pågår ett arbete

att implementera systemstödet på fler nivåer i verksamheterna. Under året följs målen upp av

verksamhetschef i samband med verksamhetsuppföljning.

Vi har ett elektroniskt avvikelsehanteringssystem på vårt intranät som är lättillgängligt för alla. På

Sophiahemmet ska alla former av avvikelser, avsteg från dokumenterade vårdprocesser, rutiner och

oväntade händelser, miljöavvikelser, rapporteras. Att uppmärksamma, åtgärda, följa upp och

rapportera är en viktig del i det ständiga förbättringsarbetet.

Kvalitetsutvecklaren sammanställer de övergripande hållbarhetsmålen och redovisar till ledningens

representant, verksamheterna har egna mål och följer upp dessa. Resultat av uppföljningarna

rapporteras på ledningens genomgång två gånger per år för att bedöma om eventuella åtgärder

behöver vidtas. Kvalitetsutvecklaren presenterar uppföljningen till ombuden på deras möten.

4.1 Systematiskt förbättringsarbete

Inom alla våra verksamheter pågår ett ständigt arbete för att förbättra vården. PDSA-cykeln (Plan, Do,

Study, Act) används i förbättringsarbetet som ett verktyg. Standarden SS-EN ISO 9001:2015

uppmuntrar att man använder modellen på alla processer och på kvalitetsledningssystemet som

helhet. Om organisationen förstår och hanterar samverkande processer som ett system, bidrar det till

ökad effektivitet och patientsäkerhet då riskbaserat tänkande står i fokus.

5 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9 5 kap. 2 §, 7 kap. 2 §

Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av

de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Årligen genomför vi flera

egenkontroller som vi systematiskt går igenom för att säkerställa efterlevnad av processer och se över

risker.

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som

genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

6.1 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Avvikelsehantering samt riskanalys ingår som en del av det systematiska förbättringsarbetet. Syftet

med avvikelsehantering är att identifiera svagheter och risker som kan kräva rutinförändringar eller

annan åtgärd så att risken ej upprepas. Varje verksamhet går igenom sina egna avvikelser och

kvalitetsutvecklaren tillsammans med chefläkaren analyserar avvikelserna på övergripande nivå. Hur

har de bedömts, har rätt åtgärd satts in och hur många är av betydande eller katastrofal art?

Vi har dokumenterade rutiner som säkerställer att medarbetarna fullgör sin skyldighet att rapportera

risker och händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada enligt HSLF-FS 2017:40

Chefläkaren beslutar om händelseanalys skall utföras på avvikelser med allvarliga patientsäkerhets-

risker eller vid vårdskada.

Avvikelsehanteringen har kvalitetsförbättrats gentemot vårdgivare som har egna system och som

tidigare har använt pappersblankett då de rapporterat in avvikelser till PUA. Sedan 2018 rapporterar

vårdgivarna i en e-tjänst. Kvalitetsutvecklaren lägger in avvikelsen i Sophiahemmets avvikelsesystem

och vidarebefordrar till närmaste ansvarig. I e-tjänsten underlättas återkoppling och uppföljning då

man kan kommunicera med rapportören.

Riskanalyser genomförs för att identifiera patientsäkerhetsrisker inför förändrade arbetssätt,

genomlysning av nuvarande arbetssätt, vid införande av nya metoder samt vid frekventa liknande

avvikelser. Riskanalys görs på verksamhetsnivå eller på övergripande nivå. Syftet med en riskanalys är

att värdera risker, identifiera de bakomliggande orsakerna och föreslå åtgärder som minskar riskerna.

6.2 Rutiner för händelseanalys

SFS 2010:659, 3 kap. 3 §

I samband med utredning av allvarligare avvikelser, där en patient har skadats allvarligt och/eller att

en patient kunde ha skadats allvarligt, görs en händelseanalys. Analysen bör starta snarast efter att

händelsen har inträffat. Chefläkare och/eller verksamhetschef beslutar när en händelseanalys ska

genomföras, utser analysteamet som ska genomföra analysen och uppdragsbeskrivning skrivs till

analysledaren.

En händelseanalys omfattar följande:

tidplan för genomförandet

faktainsamling om händelsen inklusive intervjuer av berörda personer

beskrivning av händelseförloppet

identifiering och analys av bakomliggande orsaker

åtgärdsförslag till förbättringar

Vid en händelseanalys använder vi oss av det nationella IT-stödet för händelseanalyser, Nitha. Nithas

standardiserade och kvalitetssäkrade arbetsmetod följer den nationella metodhandboken för

riskanalys och händelseanalys och ökar möjligheterna att fånga systemberoende orsaker och att ge

stöd till analysteamet.

6.3 Information till patient vid vårdskada

En vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som

hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och

sjukvården. Vårdgivaren är skyldig att snarast informera patienten om det inträffade, enligt

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659.

Vårdgivaren bör upprätta rutiner för hur personalen ska bemöta patienter och närstående vid tillbud

eller skada. Till stöd vid information och bemötande då en patient skadats i vården har Sophiahemmet

en rutin som bygger på de råd som Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, tagit fram till

vårdgivare:

1. Förklara vad som hänt

2. Lyssna på patientens upplevelse av det inträffade

3. Säg förlåt, beklaga det som inträffat och visa medkänsla med patienten

4. Förklara hur vi kommer att arbeta med att förhindra att liknande händer igen och inte

drabbar fler patienter

5. Hjälp till att minska den medicinska skadan och visa medkänsla, så kan också risken för

psykiska trauman minska

6. Informera om hur patienten kan lämna klagomål eller synpunkter på vården: till

verksamhetschef, chefläkare, Patientnämnden eller Socialstyrelsen

7. Informera, vid behov, om patientens rätt till patientskadeersättning, gäller allvarligare

personskador

8. Dokumentera samtalen med patienten i journalen

9. Analysera vad vi kan lära av händelsen

10. Ge stöd till den personal som varit med vid skadetillfället

11. Utvärdera åtgärdernas effekt och redovisa vad som gjorts, efter en tid, både till patient

och personal.

6.4 Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9, 4 kap. 6 §

För att säkerställa att Sophiahemmets vårdgivare kvalitetssäkrar den egna verksamheten och för att

upprätthålla en god dialog så anordnas två gånger per termin Vårdgivarforum, där chefläkare,

sjukhuschef (VD) och biträdande sjukhuschef bjuder in alla verksamhetschefer för information och

diskussion. Chefläkaren publicerar även regelbundet informationsbrev till samtliga vårdgivare där

patientsäkerhet, kvalitet och miljö är stående punkter. Mottagningsforum anordnas en gång per

termin för att upprätthålla kontakten med vårdgivarnas vårdpersonal där information om pågående

arbete, förändringar, resultat och uppföljningar delges och gemensamma frågor diskuteras.

Intern samverkan sker på flera olika nivåer med regelbundna möten där patientsäkerhet och kvalitet

tas upp som t ex kvalitetsmöten, sjukhusledningsmöten där verksamhetschefer möts tillsammans med

chefläkaren och sjukhuschefen och på arbetsplatsträffar (APT) som hålls regelbundet i varje

verksamhet med alla medarbetare.

6.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter

SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §

Varje medarbetare har skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker.

Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett

gemensamt avvikelsesystem. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt

återkoppling via systemet. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är

ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet.

Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt

verksamhetsområde. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren.

Varje medarbetare är skyldig att framföra patientklagomål till sin närmaste chef alternativt

verksamhetschef samt vägleda patienten ifall denna vill rapportera vidare. Det är viktigt att vara

lyhörd, empatisk, öppen och bemöta var och en efter sitt behov, enligt vår värdegrund.

6.6 Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Samverkan med patienter och närstående är viktigt i patientsäkerhetsarbetet. För att säkra denna

samverkan lägger Sophiahemmet stor vikt vid bemötande, information och tillgänglighet och detta har

varit ett fokusområde de senaste åren. Förtydligad vägledning av patienters och anhörigas klagomål

och synpunkter på vården finns på hemsidan. Patientenkäterna på respektive enhet utgör en möjlighet

där patientens åsikter tas tillvara i förbättringsarbetet. I vår kontinuerliga patientenkät som

introducerades oktober 2018 i våra verksamheter kan patienter notera sin mejladress om de vill delta

i vårt förbättringsarbete. Varje verksamhet har under året inbjudit till fysiska patientpaneler där

intresserade patienter bjöds in till dialog om verksamhetsutveckling. Vi har även startat digitala

patientpaneler där patienter får lämna sina synpunkter på aktuella frågor.

Husläkarmottagningen medverkar även i den årliga Nationella Patientenkäten.

7 Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

Bra information är strategiskt viktigt för Sophiahemmet. En utmaning är att den totala mängden

information samt informationsutbytet ökar, inom och mellan verksamheter, med externa

organisationer, patienter och andra intressenter. Det är därför mycket betydelsefullt att

informationshanteringen skyddas från såväl avsiktliga som oavsiktliga störningar. Sophiahemmets

Informationssäkerhetspolicy definierar de övergripande principerna som gäller för

informationssäkerheten inom Sophiahemmet. Allt arbete med informationssäkerhet skall utgå från

verksamhetens behov och förutsättningar, och i enlighet med Dataskyddsförordningen/General Data

Protection Regulation (GDPR).

7.1 Personuppgiftsbehandling

Det finns en rad olika åtgärder som behöver göras för att säkerställa lämplig säkerhetsnivå när

personuppgifter behandlas. Åtgärderna gäller bland annat teknisk utveckling, genomförande,

kostnader, behandlingens art, omfattning, sammanhang, ändamål och risker. Inom hälso- och

sjukvården finns bestämmelserna om säkerhet vid personuppgiftsbehandling i

dataskyddsförordningen. På hälso- och sjukvårdsområdet finns dessutom kompletterande

bestämmelser i patientdatalagen (SFS 2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter på området (HSLF-FS

2016:40). Sophiahemmet har under 2018/2019 bytt ut gamla journalsystem till modernare system som

alla stödjer elektronisk prov- och remissvarshantering och ger förutsättningar för sammanhållen

journalföring.

7.2 Dataskyddsombud

Kärnverksamheten för Sophiahemmet Sjukhus är att bedriva hälso- och sjukvård, med tillhörande

personuppgiftsbehandling, varför Sophiahemmet omfattas av kravet om att ha ett dataskydds-ombud.

Patienter, kunder och studenter kan kontakta vårt dataskyddsombud direkt, kontaktinformation finns

på våra hemsidor.

8 Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

8.1 Avvikelsehantering

Varje medarbetare har skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser elektroniskt i

vårt avvikelsehanteringssystem via Intranätet. Varje handläggare bedömer vilket område avvikelsen

tillhör. Största området är vård och behandling vilket är naturligt då vi är ett sjukhus. Varje område kan

subgrupperas i systemet och därigenom visa vilka områden som är mest riskabla och har flest

avvikelser. Avvikelserna skickas automatiskt från rapportör till närmaste chef som ansvarar för

bedömning, genomförande av åtgärder och uppföljning. Avvikelserna följs upp, sammanställs och

rapporteras vid varje ledningens genomgång och till kvalitetsgruppen varje kvartal.

2019 rapporterades 444 avvikelser: 137 avvikelser klassificerades som patientsäkerhetsavvikelser: 23

avvikelser var mindre allvarliga, 104 måttliga och 10 av betydande art.

Under Vård & behandling ligger bl a kommunikation, journalhantering och administrativ hantering.

Under Miljö/Avfall ligger felsorterat avfall mm.

10

104

23

Patientsäkerhetsrisker 137/444

Betydande Måttlig Mindre

131 33 21

34

263

4 830 19

0

50

100

150

200

250

300

Inom vilket område?

Trots att driften av vår operationsavdelning övergick i annan regi 1 september (operation är en

högriskverksamhet med många avvikelser) så minskade ej antalet inrapporterade avvikelser på helåret

vilket talar för stor vilja till rapportering. Minskningen av rapporterade avvikelser 2017 resulterade i

reaktivering av chefer och handläggare för att öka rapporteringsgraden. Det är viktigt att chefer alltid

återkopplar avvikelsehanteringen för att tydliggöra för medarbetarna nyttan med rapporteringen.

8.2 Klagomål och synpunkter

Patientnämnden Varje vårdgivare får sina egna ärenden. Verksamhetschefen är skyldig att svara på

ärendet, chefläkaren deltar i handläggningen vid behov. Varje månad får Patientsäkerhets- och

utvecklingsavdelningen en rapport på antal ärenden anmälda till Patientnämnden av patienter som

varit på hela Sophiahemmet inklusive vårdgivarna. Kvalitetsutvecklaren sammanställer och redovisar

till sjukhusledningen på ledningens genomgång och i Kvalitetsgruppen till ombuden. Rapporten är

uppdelad på specialistvård och primärvård.

2019 fick Patientnämnden in 75 ärenden som rörde Sophiahemmet: 68 stycken gällde vårdgivare och

sju Husläkarmottagningen, färre än 2018 och väldigt lågt antal för ett sjukhus av Sophiahemmets

storlek. 33 % av ärendena gällde Vård & behandling, 16 % gällde Kommunikation (näst störst).

Enskilda ärenden Dessa inkommer främst direkt till chefläkaren eller i vår e-tjänst. E-tjänsten nås via

vår hemsida och gäller bara våra egna verksamheter pga GDPR, så när det inkommer klagomål gällande

vårdgivarna så hjälper vi patienten med kontakt med rätt verksamhet - det är verksamheten som i

första hand ska hantera sina klagomål.

Chefläkaren erhöll 26 ärenden som krävde åtgärder. I vår e-tjänst inkom 29 klagomål gällande

Sophiahemmet Sjukhus och våra vårdgivare.

8.3 Lex Maria och IVO-ärenden

Ärenden eller händelser som leder till eller som kan leda till uppenbar risk för patientskada eller

441

381375

193

415

444

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Antal avvikelser/år

patientdöd, ska anmälas av vårdgivaren själv till IVO, i enlighet med HSLF-FS 2017:41 och kallas lex

Maria-anmälan. Respektive verksamhetschef samt chefläkaren beslutar när Lex Maria-anmälan ska

göras och ansvarar för att händelseanalys utförs. Chefläkaren erbjuder också stöd och hjälp till den

som drabbats av en anmälan. En viktig stödinsats, är att bistå vid utformandet av den anmäldes

yttrande.

2019 hade vi tre lex Maria anmälningar och fyra IVO-anmälningar (en lex Maria och ett IVO-ärende

rörde samma patient och rörde en egen verksamhet). Händelseanalys utfördes på samtliga ärenden

och är inskickade till IVO.

8.4 Basala hygienrutiner och klädregler

Syftet med basala hygienrutiner och klädregler är att förhindra smittöverföring inom vård och omsorg.

Basala hygienrutiner ska tillämpas av all vård- och omsorgspersonal vid vård, undersökning och

behandling eller annan direktkontakt med person där vård och omsorg bedrivs oberoende av

vårdgivare och vårdform och om det finns känd smitta eller inte (SOSFS 2015:10). Punktprevalens-

mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) genomfördes första gången

nationellt hösten 2010 och Sophiahemmet deltog redan då med samtliga sjukvårdsverksamheter.

Mätningen är årligen initierad av Sveriges kommuner och regioner (SKR) och är en observationsstudie

som sker en angiven dag under en given mätperiod. 10 personer per enhet observeras efter åtta olika

kriterier. Ett icke uppfyllt kriterium drar ned totalresultatet och visar att alla rutiner ej är följda.

Mätningen genomförs regelbundet vår och höst på Sophiahemmet. Sammanställningen redovisas på

ledningens genomgång samt i kvalitets- och hygiengruppen. Varje enhet får en sammanställning av sitt

resultat i jämförelse med resten av sjukhuset.

Våren 2019 nådde vi i våra egna verksamheter 78 % korrekthet i samtliga åtta steg på 50 observationer

och våra vårdgivare nådde 73 % på 90 observationer vilket var en klar förbättring jämfört med tidigare.

Vår vårdenhet nådde 100 %.

Hösten 2019 nådde Sophiahemmet 93 % på 40 observationer vilket är ett utmärkt resultat. Våra

vårdgivare nådde 78 % på 110 observationer vilket var rekord på antalet medverkade enheter. Tre

verksamheter nådde 100 % - vårdenheten, Husläkarmottagningen och Ultragyn.

Under året har vi även uppmärksammat Handhygienens dag, 5 maj, som är en kampanj initierad av

WHO för att förbättra handhygienen i vården i världen. Kvalitetsutvecklaren och en lärare från

högskolan uppmuntrade förbipasserande medarbetare att sprita sina händer med fluorescerande

handsprit och kontrollera effekten under en UV-lampa. Det förebyggande arbetet har fortsatt under

året då verksamheterna har lånat UV-lampan för att genomföra egen kvalitetssäkring av handspritning

under t ex personalmöten.

8.5 Vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterade infektioner, VRI, är globalt den vanligaste typen av vårdskada. VRI är även den

vanligaste typen av vårdskada i Sverige och utgör ca en tredjedel av alla vårdskador. VRI har stor

negativ inverkan på folkhälsan med påverkan på mortalitet, morbiditet och livskvalitet. Förutom stort

lidande för patienten utgör vårdskador en stor vårdkostnad för Sverige. WHO bedömer att en stor del

av VRI är möjliga att förebygga genom effektiva förebyggande åtgärder.

Sophiahemmet mäter VRI varje halvår genom punktprevalensmätning, PPM VRI, som endast kan

mätas på slutenvårdspatienter. Vi hamnar årligen på noll i förekomst av VRI. I beaktande tas att vi har

korta vårdtider och ibland hinner inte patienten få någon infektion förrän efter hemkomst. Varje

vårdgivare följer själva upp sina patienter och förekomsten av VRI postoperativt.

8.6 Vårdskademätning

Markörbaserad journalgranskning, MJG, kan mätas inom slutenvård. 20 slumpvis framtagna journaler

granskas av en erfaren sjuksköterska en gång per månad. Vid journalgranskningen identifierar man

journaluppgifter som kan indikera en skada och därefter bedömer man om en skada inträffat och om

den i så fall var undvikbar, vilket betyder att man kan förhindra att den händer igen. I förebyggande

98 95 93

78

99

7882

99

81

0

20

40

60

80

100

120

1. Korrekt följsamhet tillbasala hygienrutiner

(korrekt i samtliga fyra steg)

2. Korrekt följsamhet tillklädregler (korrekt isamtliga fyra steg)

3. Korrekt följsamhet tillbasala hygienrutiner och

klädregler (korrekt isamtliga 8 steg)

BHK HT 2019

Sophiahemmet AB Vårdgivare Sjukhuset, totala

patientsäkerhetsarbete är det väsentligt att också identifiera händelser som innebär risk för patienter

att komma till skada även om någon skada inte inträffat, det vill säga tillbud.

Kategori A och B Varken tillbud eller skada

Kategori C eller D När tillbud identifierats

Chefläkaren går igenom de kriterier eller ”triggers” som journalgranskarna funnit och beslutar om en

vårdskada inträffat enligt nedanstående gradering:

Kategori E Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd.

Kategori F Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde sjukhusvård eller

förlängde sjukhusvistelsen

Kategori G Bidrog till eller orsakade permanent skada.

Kategori H Krävde livsuppehållande åtgärder.

Kategori I Bidrog till patientens död.

Resultat: 2019 har 240 st journaler granskats och 12 skador, 5 %, upptäcktes (2018 16 skador). Fyra

var ej undvikbara och åtta var undvikbara. Av de undvikbara skadorna gäller hälften blåsöverfyllnad

postoperativt, tre vårdrelaterade infektioner (VRI) och en fallskada. Rutin fanns för att fånga upp

blåsöverfyllnad, denna har uppdaterats på grund av resultatet.

8.7 Patientinvolvering

Huvudsyftet med att vi mäter patientupplevelsen är att vi vill öka värdet och säkerställa kvaliteten

genom patientdriven verksamhetsutveckling där patienternas erfarenheter är grunden i vårt

förbättringsarbete. Vi har under många år mätt patientnöjdheten på olika sätt. Oktober 2018 så bytte

vi enkätsystem vilket inneburit att antalet svar har tredubblats. Enkäten används i verksamheternas

förbättringsarbeten då patienter i realtid ger mycket och användbar feedback. Patienterna har

möjlighet att ange om de vill delta i förbättringsarbetet framöver men kan närsomhelst tacka nej.

Resultat: 2019 besvarade 7955 patienter Sophiahemmets enkät under besök på Vårdenheten,

Husläkarmottagningen, Försäkringsmottagningen eller Hälsocentralen.

Vi mäter NPS – Net Promoter Score som bygger på frågan: Skulle du rekommendera oss till någon i din

situation? Patienten svarar enligt en skala mellan 0-10, där 0 innebär inte alls sannolikt och 10 innebär

högst sannolikt. Det sammanlagda resultatet ger värden -100 till +100, där värden över +50 anses som

utomordentliga. Vårt totala NPS-resultat blev 80, ett utmärkt resultat.

Vi frågar även om upplevelsen av bemötandet och om informationen varit tillfredställande och

upplevelsen av tillgängligheten, delaktigheten, hur nöjd man är med besöket och om behovet av vård

och behandling har blivit tillgodosett. Alla svar samlas in och redovisas löpande till verksamheten och

patienten kan ge förslag på förbättringsområden som kommer medarbetarna tillhanda, t ex vad man

varit nöjd med eller mindre nöjd med.

Ett exempel på förbättringsförslag från vår vårdenhet

Patientens synpunkt:

- Det är jobbigt och besvärande med väggklockan som tickar väldigt högt och som stör min

sömn.

Åtgärd:

- Alla klockor är nu utbytta mot helt tysta klockor i alla vårdrum.

Vårt mål är att bli ännu bättre och få med så många av patienternas synpunkter som möjligt i vårt

förbättringsarbete.

8.8 Patientpaneler – fysiska och digitala

Fysiska patientpaneler - som tidigare nämnts så har våra egna verksamheter inbjudit intresserade

patienter till dialog om verksamhetsutveckling inom respektive enhet. Paneler har hållits inom

samtliga verksamheter och verksamhetschef, chefssjuksköterskor och chefläkare har deltagit

tillsammans med patienter i fria diskussioner om förbättringsarbete. Detta har gett värdefull

feedback till vårt fortsatta arbete.

Digitala patientpaneler I slutet av året gjordes första utskicket till 141 patienter som lämnat sina

mailadresser och där vi efterfrågade synpunkter rörande bemötande, väntetider, information, fysisk

miljö samt hur väl vi lever efter våra värderingar. Vi fick 50 svar, helhetsbedömningen hur vården

upplevs hos oss blev 4,46 (skala 1-5, där 5 är bäst). Vi fick även förbättringsförslag som vi nu arbetar

vidare med.

8.9 Patientsäkerhetskulturmätning

Säkerhetskultur handlar om allas individuella förhållningssätt, värderingar och attityder till varandra.

Det visar sig i hur alla beter sig mot varandra och samarbetar, påverkar hur man hanterar risker och

lär sig av både positiva och negativa händelser på samtliga nivåer i hälso- och sjukvården.

I en grupp där säkerhetsklimatet är välutvecklat, där gruppen delar uppfattningen att säkerhet är

viktigt i organisationen, kan man förvänta sig att medlemmarna i högre grad väljer att bete sig säkert

än i en grupp där säkerhetsklimatet är outvecklat. I förlängningen förväntas att i grupper med högt

säkerhetsklimat är skadeförekomsten lägre än i grupper där säkerhetsklimatet är outvecklat. SKR har

en handbok för att mäta patientsäkerhetskulturen och rekommendationer för fortsatt arbete med

patientsäkerhetskulturen - denna har vi utgått ifrån.

Patientsäkerhetskulturmätningen (PSK) genomfördes i september 2019 på sjukhuset och FAM. I

enkäten användes en femgradig svarsskala med svarsalternativ mellan ”Stämmer mycket bra –

Stämmer mycket dåligt. I resultatet räknas sjukhusets medelvärde för varje fråga om till ett index

mellan 0-100. Ett medelvärde på 1,0 ger alltså värdet 0 och ett medelvärde på 5,0 (alltså det mest

positiva svaret på den givna frågan) ger värdet 100. Frågor med svarsvärden över 70 visar på bra kultur.

Enkäten bestod av 4 olika dimensioner som redovisades separat.

Resultat PSK 2019 - totalt

- Hållbart säkerhetsengagemang (HSE) 82

- Patientsäkerhet 76

- Patientbemötande 84

- Personligt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 87

Mätningen tyder på en bra patientsäkerhetskultur. Varje enhet har fått sina resultat och kommer jobba

med resultat under 70 och underhålla resultaten över 70 för att bibehålla den goda säkerhetskulturen.

8.10 Patientsäkerhetsdialog

Nytt för 2019 som ett led i ackrediteringen, som kvalitetssäkring och ökad kunskap om hur

patientsäkerhetsarbetet bedrivs på Sophiahemmet så införde chefläkaren och kvalitetsutvecklaren

patientsäkerhetsdialoger som är en etablerad modell både utomlands och i Sverige, och som syftar till

ökad kunskap och inspiration i det fortsatta arbetet med patientsäkerhet. Dialogerna har genomförts

med alla verksamheter och varit mycket uppskattade och lett till förbättringsåtgärder/-förslag.

Initiativet har öppnat för fortsatt samverkan och dialog mellan PUA och verksamheterna.

9 Ett miljö- och kvalitetscertifierat sjukhus

Sedan 2004 har Sophiahemmet varit certifierat i miljö enligt ISO 14001 och sedan 2008 även i kvalitet

enligt ISO 9001. Detta gäller alla våra egna verksamheter på sjukhuset samt FAM. Högskolan är

miljöcertifierad. Arbetet kring vårt kvalitets- och miljöledningssystem drivs av PUA men utan

samarbete med verksamheterna i organisationen kan inte ett ledningssystem hållas levande och

implementeras. Vi har en intern revisorsgrupp med deltagare från våra egna verksamheter samt några

från vårdgivarna. Kvalitetsutvecklaren sammankallar och planerar årligen interna revisioner med

gruppen.

10 Interna och externa revisioner

Interna revisioner genomförs årligen och syftar till att ständigt förbättra verksamheterna och få

bekräftelse på att vi uppfyller lagar och förordningar, certifieringarna i miljö och kvalitet samt interna

krav. Interna revisioner är en viktig del av en lärande miljö och undersöker bl a om beslutade arbetssätt

efterlevs. Avvikelser som observerats under internrevisionen åtgärdas före den externa revisionen som

sker på hösten. Interna revisioner genomförs med hjälp av egna revisorer på Sophiahemmet.

Kvalitetsutvecklaren är sammankallande, revisionsledare och sammanställer alla rapporter. Resultatet

av revisionerna rapporteras till sjukhusets ledningsgrupp och till de reviderade verksamheterna. En

sammanställning av resultatet på den interna revisionen förs ut till alla verksamheter så att alla kan ta

del av styrkor/svagheter samt möjligheter/hot och på så sätt förbättra den egna verksamheten även

om verksamheten ej deltog i revisionen.

Under januari-mars har intern kvalitets- och miljörevision på utvalda verksamheter genomförts på

Sophiahemmet. Revisionen har genomförts av våra interna revisorer tillsammans med

kvalitetsutvecklaren på sjukhuset som dessutom har varit revisionsledare.

De utvalda verksamhetsområden som reviderats 2019 inom koncernen var Ledningen, Högskolan,

Husläkarmottagningen och IT-avdelningen. Miljöcertifierade vårdgivare som reviderats har varit

Neurology Clinic, Barnsjukhuset Martina och Öron-Näs-Halskliniken. Kvalitets- och miljöcertifierade

Ryggkirurgiskt Centrum (främst vårdavdelningen) och Stockholms fotkirurgklinik reviderades också.

Samtliga reviderades enligt planerat schema. Hälsocentralen har 2018-2019 omorganiserats så intern

revision utfördes utanför planerat schema, på begäran av verksamhetschefen.

2019 använde vi ett nytt rapportblad med ett nytt sätt att rapportera internrevisionen. En kolumn

skapades för förbättringsmöjligheter och avvikelser så att verksamheterna tydligt kan se vad de

behöver åtgärda. En annan nyhet under 2019 var att avvikelserna rapporterades in i vårt

avvikelsehanteringssystem och behandlades där, för att få en bättre och säkrare uppföljning.

Externa revisioner sker också årligen. En positiv utveckling är att allt fler vårdgivare etablerar kvalitet-

och miljöledningssystem vilket gynnar våra intressenter såsom patienterna. Certifiering blir ett bevis

på att verksamheten tar kvalitet på allvar med fokus på rätt saker och arbetar systematiskt med

utveckling och förbättringar. Alla medarbetare ska vara delaktiga och certifiering ska minska

missförstånd och man jobbar främst med förebyggande initiativ istället för korrigerande åtgärder.

Resultatet av den externa revisionen Inga avvikelser identifierades och fortsatt certifiering

rekommenderas.

Positiva iakttagelser som de externa revisorerna noterade:

Engagerad ledning – och i verksamheten överlag (vid stickprov i besökta verksamheter) som präglas av

ordning och reda, systematik och struktur. Stort kundfokus och fokus på ständiga förbättringar

noterades.

Gott rykte bland både kunder och medarbetare uppmärksammades också.

11 Intern kontroll av lagefterlevnaden

PUA ansvarar för nyhetsbevakning inom lagområdet för hälso- och sjukvård samt miljö. Nyheter och

ändringar rapporteras till och/eller via chefläkaren samt kvalitetsutvecklaren och berörda

arbetsgrupper som vidarebefordrar informationen internt. Lagefterlevnaden följs årligen upp med en

enkät som skickas ut till berörda chefer, arbetsledare och i år även till miljöombud.

Resultatet visade få riskområden och behov av ev utbildning eller andra förbättringsåtgärder. Vi hade

100 % svarsfrekvens på enkäten.

12 Exempel på kvalitetsförbättringar under 2019

ServiceCenter - har sett över sin process och har omfördelat arbetsuppgifter så att fler kan mer, vilket

gör dem mindre sårbara och får alla medarbetare engagerade och insatta i hela verksamheten.

Tvätt- och textilenheten - vid den interna revisionen av våra revisorer noterades brister som ledde till

renoverade lokaler, förändrade arbetssätt och utbildning i förrådshantering.

Vårdenheten - sedan omorganisationen av operationsavdelningen har vårdenheten arbetat med att

etablera samarbete med vårdgivarna som tagit över driften av operation. Man har haft regelbundna

möten och sett över vad som behöver förbättras för att bibehålla patientsäkerheten, t.ex. har man

uppdaterat utskrivningskriterierna från postoperationsavdelningen till vårdenheten.

Vårdenheten - har tittat på sina flöden som har förändrats sedan omorganisationen och detta har lett

till schemaförändring. T ex stänger vårdenheten varannan helg på lördagar kl. 15.00. Vårdgivarna

opererar mindre ingrepp på fredagar vilket möjliggör att patienterna går hem snabbare. Detta har i

sin tur lett till att vårdenheten kan bemannas bättre i veckan då det är full beläggning, vilket ger högre

patientsäkerhet och gör vårdenheten till en mer attraktiv arbetsplats.

Vårdenheten - har under året kompetensutvecklat sina medarbetare i samverkan med vårdgivarna så

att regelbundna föreläsningar hållits om de olika patientgrupper som vårdas där.

Vårdenheten - har utsett en grupp som planerar att införa Ipads till alla patienter. Dessa ska innehålla

patientinformation om Vårdenheten, rutiner för dagen, information om ingreppet som patienten varit

med om, läkemedelsinformation via FASS. Även TV, radio och nyhetstidningar kommer att erbjudas

via Ipad.

Hälsocentralen - har översatt all patientinformation och hemsidan till engelska.

Man har utvecklat nya e-tjänster för en säker kontaktväg in för kunderna via en e-tjänst där man loggar

in med bank-ID. Man har spelat in en informationsfilm som finns på hemsidan och även lagt till

information som patienterna har efterfrågat.

Hälsocentralen - utifrån önskemål i patientenkäten så har man lagt till vegetariska smörgåsar på

menyn (alla kunder på hälsoundersökning som sedan ska träffa sin läkare får smörgås på grund av

väntetiden och att de har fastat inför provtagningen).

Försäkringsmottagningen - har bytt journalsystem till ett modernt och välfungerade system med alla

nödvändiga interaktioner som har medfört stora patientsäkerhetsfördelar, bl a elektronisk provsvars-

och remisshantering.

Försäkringsmottagningen - vid diktering används en ny teknik med taligenkänning vilket frigör tid för

patienten och ökar patientsäkerheten då anteckningarna blir klara på en gång.

Husläkarmottagningen - fortsätter att utveckla sin äldremottagning, mottagningen för husläkar-

mottagningens sköraste patienter, med att anordna gruppträffar med egenvårdsutbildning för

patienterna vilket har blivit väldigt populärt och en återkommande aktivitet.

Husläkarmottagningen – i patientenkäten är tillgängligheten till framförallt läkarna en ofta åter-

kommande kommentar, man arbetar aktivt för att det ska bli bättre under 2020 genom rekrytering av

flera läkare samt ett ökat antal ST-läkare (läkare som anställs under sin specialisttjänstgöring d.v.s.

blivande allmänläkare).

Husläkarmottagningen - en ny blodtryckskontrollsapparat har köpts in för att underlätta för patienter

som ska kontrollera sitt blodtryck regelbundet. Patienter kan komma på drop in och använda den

obemannade blodtryckskontrollsapparaten och blodtrycket förs sedan in av personal i journalen. En

instruktionsfilm visar hur apparaten används.

Februari, 2020

Marie Wickman Chantereau

Chefläkare

Caroline Lagerman

Kvalitetsutvecklare

Sophiahemmet Sjukhus Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelning Box 5605 114 86 Stockholm

Besöksadress: Valhallavägen 91, ingång E1

http://www.sophiahemmet.se/