Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Omvårdnad Examinationsarbete 15 hp. Vårterminen 2008

_____________________________ Maktperspektivet i kommunikationen

mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden

– utifrån ett patientperspektiv

A perspective of power in communication between nurse and patient

in transcultural nursing – from the patient’s perspective

Författare: Sara Tariqatnajad

Maktperspektivet i kommunikationen

mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden

– utifrån ett patientperspektiv

Sammanfattning Bakgrund: Sverige är ett mångkulturellt land där mötet mellan människor med olika kulturell bakgrund sker dagligen. Kommunikationen med patienter med olika kulturell bakgrund är därför en stor del av sjuksköterskans dagliga arbete i den transkulturella omvårdnaden. Det kan hända att patienter på grund av bland annat språksvårigheter känner sig maktlösa i kommunikationen med sjuksköterskor. Syfte: Syftet med denna studie var att belysa kommunikationen med särskild tonvikt på maktperspektivet mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden utifrån ett patientperspektiv. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes med sex före detta patienter med utländsk bakgrund. Resultat: Resultat redovisades och tolkades utifrån SAUK- modellen utvecklad av Gustafsson (2004). Resultatet visade att på grund av olika faktorer såsom bland annat språksvårigheter, brist på information, tidbrist, kulturella aspekter, invandrarfientlighet/rasism med mera befinner sig patienterna med utländsk bakgrund i ett omfattande beroendeförhållande i kommunikation med sjuksköterskor och därmed får de här patienterna känslan av maktlöshet i kommunikationen med sjuksköterskorna.

A perspective of power in communication between nurse and patient

in transcultural nursing – from the patient’s perspective

Abstract Background: Sweden is a multicultural country where the meeting average people with differently cultural background happen daily. The communication with patients with differently cultural background is therefore a big part of the nurse's daily work in the transcultural nursing. It can happen that because of among other thing language difficulties know itself the patients powerless in the communication with nurses. Aim: The aim with this study was to elucidate the communication with special accentuation on the power perspective average nurse and patient in the transcultural nursing on the basis of patient perspectives. Method: One qualitative interview study was implemented with sex before these patients with foreign background. Results: Results were presented and was interpreted on the basis of SAUK - the mock-up developed of Gustafsson (2004). The result showed that because of different factors among other thing language difficulties, burst on information, time burst, cultural aspects , racism etc. is located the patients with foreign background in one extensive dependency relation in communication with nurses and thereby sheep these patients the feeling of powerless in the communication with the nurses.

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 4 2. BAKGRUND 4 2.1 KOMMUNIKATION 4 2.1.1 KOMMUNIKATION INOM VÅRD 4 2.2 TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD 5 2.2.1 KRITISKA SYNPUNKTER OM LEININGERS TEORI 6 2.3 KOMMUNIKATIONSBARRIÄRER INOM T. O. 6 2.4 MAKT 6 2.4.1 MAKT INOM OMVÅRDNAD 7 3. TEORETISK REFERENSRAM 8 4. PROBLEMFORMULERING 10 5. SYFTE 10 5.1 FORSKNINGSFRÅGOR 10 6. METOD 10 6.1 DATAINSAMLING 11 6. 1. 1. URVAL 11 6.2 DATAANALYS 12 7. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 12 8. RESULTAT 13 8. 1. SPRÅK 13 8. 2. INFORMATION 14 8. 3. TID 15 8. 4. KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER 15 8. 4. 1. POSITIVA KÄNSLOR 15 8. 4. 2. NEGATIVA KÄNSLOR 16 8. 4. 3. KULTURELLA ASPEKTER 17 8. 5. INVANDRARFIENTLIGHET/RASISM 17 8. 6. MAKT 18 8. 6. 1. SAMARBETE/LYDNAD 20 9. DISKUSSION 20 9. 1. METODDISKUSSION 20 9. 2. RESULTATDISKUSSION 21 10. SLUTSATS 26 11. FORTSATT FORSKNING 27 REFERENSFÖRTECKNING 28 BILAGOR: 1. INTRODUKTIONSBREV TILL INTERVJUPERSONER 30 2. INTERVJUGUIDEN 31 3. EXEMPEL PÅ INNEHÅLLSANALYS 32

3

1. INLEDNING Vi lever i ett multikulturellt samhälle där möten mellan människor med många olika bakgrunder sker dagligen. Inom vården kommer också dagligen patienter med utländsk bakgrund som på grund av bland annat brister i svenska språket kan känna sig maktlösa. Författaren har personlig erfarenhet av det, både som patient och som vårdare. I en mycket svår och stressad del av mitt liv som en patient med invandrarbakgrund, kände jag mig helt maktlös i kommunikationen med en sjuksköterska. Jag har också jobbat inom vården i flera år och många gånger observerat samma situation som jag själv har upplevt. Denna erfarenhet motiverar mig att fundera över kommunikationen mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden och sjuksköterskans makt i kommunikationen med patienter med olika kulturell bakgrund. Mina egna erfarenheter i kombination med den kunskap jag hittills har fått som sjuksköterskestudent har lett till att jag har fått en viss förståelse kring problemet. Genom att jag nu undersöker detta fält kan erfarenheterna komma till nytta och då känns mitt tidigare lidande heller inte meningslöst. Detta sätt att använda egna erfarenheter och observationer är enligt Thor (2002) en av förbättringskunskapens grunder. 2. BAKGRUND 2.1 KOMMUNIKATION Kommunikation är ett begrepp som kommer från det latinska ordet "communicare". Det betyder "att göra något gemensamt", ”göra någon annan delaktig i”, " ha förbindelse med" (Eide & Eide, 1997, ss. 11-12). Enligt Eide och Eide (1997) innebär begreppet kommunikation att det finns minst två eller flera personer i bilden som byter ut meningsfulla tecken med varandra. Med andra ord kan man säga att kommunikation definieras i relationssammanhang. Relation är också ett begrepp som kommer från latinet "relatio" som innebär förbindelse, förhållande eller kontakt mellan två objekt, till exempel mellan två personer. Eide och Eide (1997) påpekar också att kommunikation i en relation kan ske på två olika sätt, verbal och/eller icke-verbal. I den verbala kommunikationen används språk i form av tal eller skrift. Utbyte i den icke-verbala kommunikationen sker genom kroppsspråk i form av rörelser, ansiktsuttryck, ögonkontakt eller beröring och även tystnad. Beroende på sammanhanget blir en av de två typerna av kommunikationen det vill säga den verbala eller icke-verbala, viktigare än den andra. Men ofta är båda typerna lika viktiga i kontakt mellan människor, till exempel inom vård (Eide & Eide, 1997). 2.1.1 KOMMUNIKATION INOM VÅRD Kommunikationens betydelse i vården, enligt Fossum (2007), är överföring av information från bland annat sjuksköterskan till patienten eller tvärtom. Holm (1995) anser att en av de viktigaste färdigheterna som en sjuksköterska måste skaffa sig är kommunikationsfärdigheterna. Kommunikation är ett ömsesidigt begrepp, därför krävs för en bra kommunikation att båda partnerna förstår varandra. När det gäller kommunikationen inom vården, där patienten är upptagen av sina problem och på grund av detta inte kan ta ansvar för sin kommunikation med sjuksköterskan, så krävs ett professionellt förhållningssätt genom att sjuksköterskan tar ansvar för både sin kommunikation och också patientens kommunikation. Detta är nödvändigt eftersom det ligger i sjuksköterskans ansvar att ha en ständig strävan efter att förstå patientens legitima behov (Holm, 1995). Fossum (2007) beskriver många faktorer som kan försvåra eller förhindra kommunikationen bland annat inom vården. Bland dessa faktorer nämner han inhemsk dialekt, utländsk brytning, rösten och tonfallet som försvårar eller förhindrar till exempel kommunikationen

4

med personer som har hörselproblem. Andra försvårande faktorer kan vara att använda sig av slang eller uttryck som inte alla förstår, till exempel medicinska uttryck så som bradykardi eller tappa urin. Om exempelvis föräldrarna inte tillåts vara närvarande på sjukhuset, vilket var vanligt i Sverige till helt nyligen, kan det vara ett hinder för kommunikation. Även vår uppfattning om oss själva, förväntningar, föreställningar och fördomar som kan bero på olika kulturell bakgrund, kan vara ett sådant hinder (Fossum, 2007). 2.2 TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD Ordet trans- betyder genom-, över-, på andra sidan om- (Lindskog, 2005) och kultur från latinets cultu´ra betyder bearbetning, odling, bildning, kolonisation och vård (Ahlberg, Lundqvist och Sörbom, 1994). Begreppet transkulturell omvårdnad har utvecklats som en teori av Madeleine M. Leininger, född 1924 i Sutton, Nebraska, USA, professor i omvårdnad och antropologi (Leininger & McFarland, 2002). När Leininger arbetade inom barnpsykiatrin med barn från olika kulturer, i mitten av 1950-talet, blev hon medveten om att skillnader i kulturell bakgrund kunde påverka mötet mellan sjuksköterska och patient. Därifrån fick hon idén att forska kring kulturens påverkan i omvårdnaden (Leininger & McFarland, 2002). För att fördjupa sig i ämnet studerade hon vidare om kultur- och socialantropologi. Hon har bidragit med antropologiska tankar inom omvårdnadsforskningen. Kombinationen av erfarenheter och kunskaper inom omvårdnaden och kunskap inom antropologi gav henne förmågan att utveckla teorin om kulturrelaterad omsorg. Hon försökte hitta sambandet mellan begreppet omsorg, som enligt henne är det centrala begreppet inom omvårdnad, och kulturbegreppet som är avgörande begrepp inom antropologin. Leininger (& McFarland, 2002) hävdar att kultur och omsorg är beroende av varandra genom att alla kulturer världen över innehåller naturliga och varierande kunskaper för att forma omsorgen. Hon påpekar att det finns både likheter och skillnader i de olika sätten att utöva kulturrelaterad omvårdnad som påverkar patienten till exempel i form av oförmåga att följa ordinerade åtgärder i relation till omvårdnaden. Därför är det viktigt att sjuksköterskan i sin kontakt med patienten ska ha med sig kunskap om den transkulturella omvårdnaden för att kunna tillämpa omvårdnaden på ett lämpligt och meningsfullt sätt (Leininger & McFarland, 2002). För att vägleda sjuksköterskor utvecklade Leininger soluppgångsmodellen. Den visas symboliskt i form av en uppåtgående sol där hon beskriver många olika faktorer som dominanta begrepp inom omvårdnaden. Bland de faktorerna nämner hon verklighetsuppfattningen, religionen, kulturella aspekter/-värderingar, emotioner, språk, miljö, släktband, ekonomin, teknologin med mera. Leininger (& McFarland 2002) betonar att information om de faktorer som finns hos patienten och som hon beskriver i sin modell hjälper sjuksköterskan att lära känna patientens omvårdnadsbehov. Därmed kan sjuksköterskan använda sina kulturrelaterade kunskaper och informationen för att bevara hälsa och välbefinnande hos patienten (Leininger & McFarland, 2002). I en empirisk studie undersökte Narayanasamy (2002) hur sjuksköterskor reagerar för kulturrelaterad omvårdnad och kom fram till att de sjuksköterskor som deltog i denna studie gärna vill söka ytterligare kurser och vägledning för att bli mer kompetenta inom detta fält, eftersom de känner behovet av den kompetensen i kommunikation och kontakt med sina patienter som har annan kulturell bakgrund än vad de har. Narayanasamy (2002) hävdar att det fortfarande finns utrymme för att praktiskt förbättra kunskap och kompetensen inom fältet transkulturell omvårdnad hos sjuksköterskor.

5

2.2.1 KRITISKA SYNPUNKTER OM LEININGERS TEORI Kultur definieras av Leininger som de inlärda, överförda värderingar, levnadsätt, normer och övertygelser inom en grupp som styr gruppens tänkande, beslut och handlingar i ett visst mönster (Leininger & McFarland, 2002). Gustafson (2005) kritiserar Leiningers teori och hävdar att den utgår från en liberal synpunkt som i stort sett fokuserar uppmärksamheten på en bred definition av begreppet kultur som blir begränsad vid tillämpningen. Leininger påpekar att ofta används begreppen etnicitet och kultur som om de betydde samma sak fast de inte gör det (Leininger & McFarland, 2002). I sin definition av etnicitet skriver Leininger att etnicitet syftar på ras och är baserad på nationellt ursprung. I kritik av denna definition argumenterar Culley (2006) att etnicitet är en social process och inte kan blandas med ras som egentligen är en biologisk enhet. Culley (2006) menar att den sociala processen av ras som en biologisk enhet är rasism som är en kommunikationsbarriär, medan etnicitet i sig inte är någon barriär för kommunikationen. 2.3 KOMMUNIKATIONSBARRIÄRER INOM TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD Luckmann (1999) hävdar att kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter som har olika kulturell bakgrund ofta är komplicerad. Detta beror på olikheter i bland annat kulturvärderingar, traditioner, förväntningar, uppfattningar och även språk. Luckmann (1999) beskriver åtta olika barriärer som förekommer inom transkulturell kommunikation. 1) Brist på transkulturell kunskap och information hos sjuksköterskor. 2) Rädsla och misstro som är två realistiska och avgörande faktorer i mötet mellan

människor med olika kulturell bakgrund. 3) Rasism som enligt Luckmann (1999) räknas som en fruktansvärd barriär som påverkar

transkulturell kommunikation inom omvårdnaden särskilt i U. S. A. 4) Fördomar och grupptillhörigheter, eftersom människor har en tendens att ha fördomar

inför andras kulturvärderingar och även tycka att andras värderingar är fel medan egna värderingar är rätt.

5) Stereotypiska tankesätt som är särskilt destruktiva om de är negativa. 6) Rutiner som kanske inte alltid är nödvändiga. Författaren nämner som ett exempel att

anhöriga som rutin ska vänta utanför patientens rum medan behandlingen pågår. 7) Språksvårigheter eftersom språket är det primära instrumentet för den mänskliga

kommunikationen som hjälper människan att uttrycka sina känslor, idéer, tankar, reaktioner osv.

8) Missförstånd mellan sjuksköterska och patient som kan förekomma på grund av skillnader mellan deras förväntningar och uppfattningar. Det kan skapa stora problem och seriösa konflikter i den transkulturella kommunikationen.

Med syfte att förbättra kommunikationen i den transkulturella relationen gjorde Murphy, Censullo, Cameron och Baigis (2005) en undersökning runt ett kommunikationssammanbrott i U. S. A. Murphy et al. (2005) kom fram till att de viktiga faktorerna för att undvika sammanbrott i kommunikationen är bland annat tid, resurser, kontinuerligt engagemang, medvetenhet, ihållande uppmärksamhet och självkännedom genom en konstant självanalys av alla involverande personer. Skau (2006) påstår att det viktigaste kommunikationsredskapet är språket som kan bygga upp makten i kommunikationen. "Den som har ordet i sin makt har på sätt och vis världen i sin hand" (Skau, 2006, s.50). 2.4 MAKT Swedenborg (1998, s. 596) definierar ordet makt som "position och resurser att styra personer, händelser, etc." och även som " behärskning av den egna kroppen och dess funktioner".

6

Enligt DeSwaan (2003) är begreppet makt brett och används i många olika vetenskapliga riktlinjer. Därför har makt beroende på sammanhanget definierats på många olika sätt. DeSwaan (2003) beskriver att människor i förhållande till varandra är i beroende av varandra, till exempel barn är beroende av föräldrar. Detta beroendeförhållande skapar ett maktförhållande. Den person som har makten i förhållande till andra människor är den person som andra, av vilken anledning som helst, är beroende av. Personen befinner sig därmed i en maktposition. Maktpositionen blir starkare om antalet beroenden ökar och då kan man ställa frågan om maktbalans. DeSwaan (2003) beskriver begreppet maktbalans så att i detta maktförhållande är båda sidor på något sätt beroende av varandra fast i olika grader. Det vill säga, även den som befinner sig i maktpositionen är beroende av de andra som är beroende av henne/honom. Ett exempel på detta kan vara förhållandet mellan elever och lärare. Här beskriver DeSwaan (2003) ett nytt begrepp i maktförhållandet, nämligen maktfördelningen. Makten fördelas då i ett positivt och ett negativt maktsaldo. Ett positivt maktsaldo formas när andras beroende av den personen som befinner sig i maktposition (makthavaren) är tyngre än makthavarens beroende av de andra. Ett positiv maktsaldo formas hos makthavaren medan ett negativ maktsaldo formas hos de individerna som är beroende av makthavarens position. DeSwaan (2003) nämner faktorer som fungerar som maktmedel. Bland de faktorerna är känslomässiga band, till exempel mellan barn och förälder och även information och kunskap till exempel mellan elever och lärare. Makt är en egenskap hos den position som makthavaren befinner sig i. Denna egenskap, det vill säga makten, utvecklas under en viss tid. Enligt DeSwaan (2003) är manipulering ett sätt som man kan skaffa sig en maktposition med. Genom att låta människorna spela ut mot varandra, stärker manipulatorn sin egen maktposition (söndra och härska). Många politiker över hela världen försöker stärka eller behålla sin maktposition genom manipulering. DeSwaan (2003) beskriver ägandeförhållanden också som ett slags maktförhållande. Den som äger maktmedlet, till exempel informationen eller kunskapen med mera kan göra människorna beroende av sig med hjälp av sitt ägande. På det sättet fungerar också ägandet som ett maktmedel. Manojiovich (2007) har kommit fram i sin studie att det fortfarande finns ett behov av att forska kring begreppet makt som existerar i olika relationsammanhang. I alla relationer finns och verkar begreppet makt. Det vill säga att i likhet med kommunikationbegreppet definieras också begreppet makt i relationssammanhang (Malmsten, 2001). Exempel på relation är omvårdnad som definieras såsom vård på personnivå (Gustafsson, 2004). 2.4.1 MAKT INOM OMVÅRDNAD Vård som är det nya ordet för det fornnordiska ordet "vardher" och betyder "att ta ansvar för eller ta hand om" (Qvarsell, 1996, s. 150), definieras också i relationsammanhang. Omvårdnad som definieras som vård på personnivå, är en relation där sjuksköterskan ställer sig i relation till patienten (Gustafsson, 2004). I denna relation behöver patienten hjälp och är beroende av sjuksköterskans kunskap, kompetens, resurser och position (Malmsten, 2001). I en relation där det finns beroende så finns det också alltid makt (Ahrne, Roman & Franzén, 2003). Därför blir vård en maktrelation (Qvarsell, 1996). Kommunikation mellan sjuksköterska och patient är ett viktigt område inom omvårdnad där makten utspelas (Vinthagen, 2007). Vinthagen (2007) ger olika exempel på maktformer som förekommer inom detta fält, bland annat dagordningsmakt där sjuksköterskan bestämmer över samtalets tema och tid med patienten. Manojiovich (2007) drar slutsatsen i sin studie att sjuksköterskans makt är resultat av tre komponenter. 1) Arbetsplatsstrukturen där sjuksköterskan har möjlighet att få bestämma. 2) Den psykologiska tron att man har

7

kapaciteten och förmågan att bestämma. 3) Bekräftelsen att makten finns i omvårdnadsrelationen. Enligt Perron, Fluet och Holmes (2004) gör den ständiga strävan som ligger i sjuksköterskans ansvar i kontakt med patienten och den omständigheten att det är sjuksköterskan som är sakkunnig inom omvårdnaden, att sjuksköterskan automatiskt har en maktposition i relationen med patienten. De har i sin studie försökt att lägga fram begreppet livsmakt inom omvårdnaden och hävdar, att på grund av sin position som förbindelselänk fungerar sjuksköterskan som det drivande hjulet inom hälso- och sjukvårdens apparat. Med anledning av den positionen tycker Perron et al. (2004) att begreppet livsmakt är användbart inom omvårdnaden. För att förstå begreppet livsmakt (bio-power), sökte författaren Foucault (2002, s.144) som definierar detta begrepp som "en makt som har till uppgift att tillvarata livet". Foucault förklarar begreppet i en mer komplicerande maktrelation, det vill säga i politiskt sammanhang. Med inspiration från Foucaults förklaringar påstår Perron et al. (2004) att omvårdnadsprofessionen är fullkomligt en politisk fråga. Författarna drar slutsatsen att genom att använda sin kunskap och position inom hälso- och sjukvården har sjuksköterskan ett socialt mandat och fungerar därmed som statlig ombudsman. Ponte et al. (2007) har dragit slutsatsen i sin studie att det är viktigt att förstå 1) vilka karakteristiska kännetecken sjuksköterskans makt har på en individuell nivå och 2) på vilket sätt man ska hjälpa sjuksköterskor att uppnå makten i den individuella nivån. Författarna hävdar att den individuella makten hos sjuksköterskor överförs in i den professionella rollen som de har och därigenom in i en större makt, det vill säga sjuksköterskeorganisationen. Utvecklingen hjälper till slut till att patienternas hälsomöjligheter förbättras, menar Ponte et al. (2007). 3. TEORETISK REFERENSRAM SAUK, en modell för "Bekräftande Omvårdnad" En av de kvalitetsindikatorerna inom omvårdnad är bekräftande möte (SSF, 2001). SAUK som står för Sympati, Acceptans, Upplevelse och Kompetens, är en modell just för bekräftande möte mellan sjuksköterska och patient. Modellen har utvecklats av Barbro Gustafsson, distriktsköterska, doktor i medicinsk vetenskap inriktning vårdforskning och docent i folkhälsovetenskap (Gustafsson, 2004). Utvecklingen av denna teori startades 1980-talet och har skapats ur ett patientperspektiv. Den bygger på bland annat Barbro Gustafssons egna erfarenheter inom vård både som patient och som sjuksköterska. Hon får stöd av filosofen Ingmar Pörn för att utveckla SAUK- modellen för "Bekräftande Omvårdnad". Enligt Gustafsson (2004) är omvårdnad en självständig vetenskap som definieras som vård på personnivå. Den minsta enhet inom omvårdnad som vetenskap, är person, det vill säga människa som helhet. Människa definieras som ett handlande subjekt som har en livsplan/-er, det vill säga det centrala målet för sitt liv. Resurser som människan kan använda för att förverkliga sina mål består av repertoarer, det vill säga de aktuella och potentiella förmågor som människan har med sig och den inre och yttre miljön. Värdegrunden i denna teori är människa, hälsa och omvårdnad. Utifrån de ovan nämnda definitionerna för människa och omvårdnad, definieras hälsa på ett positivt sätt. Hälsa definieras som de förmågor som människan har för att kunna förverkliga målet under aktuella omständigheter (Gustafsson, 2004). Omvårdnadskvalitet utifrån denna teori är bland annat motivation, bekräftelse och jagrelation, det vill säga vår uppfattning om oss själva utifrån en existentiell filosofi om människans existens, upplevelse och unikhet. Fokus i denna relation är på mötet mellan patienten och personalen. Med kvalitet menas en värdeskapande egenskap som stärker människans hälsa. Motivation definieras som människans strävan att minska avståndet mellan

8

den hon är och den hon vill vara, det vill säga mellan den aktuella och det ideala jaget (Gustafsson, 2004). Utifrån den existentiella filosofin som är grunden för SAUK- modellen för "Bekräftande Omvårdnad" har människan en relation med sitt eget jag samtidigt som hon är i ett möte med en annan människa, till exempel patienten. Önskan att då vara i en ömsesidig relation är en bekräftelse. Bekräftelseprocessen i olika faser av SAUK-modellen visas i tabell 1. Kort beskrivning av tabellen, från vänster till höger med början på rad två, kommer under tabellen. Tabell 1: en översikt över SAUK- modellen för bekräftande omvårdnad utvecklad av Gustafsson (2004). Omvårdnadsprocess Interaktiv personstöd SAUK-handlingar

Bekräftelserprocess Interaktiv jagstöd I & I handlingar

Bekräftelseprocess Intraaktiv jagperspektiv

Livskompetens Förstärkt jagrelation

Sympatiuttryckande omv. Trygghet & Säkerhet

Involvering & insiktstödjande omv. Motivation/strävan att nå målet

Jaginvolvering & Självomsorg Identitet & projekt/mål

Självbedömning Att bedöma mål

Accepterandeskapande omv. Frihet & Öppenhet

Inflytande & Insiktstödjande omv. Kompanjonskap

Jaginflytande & Självaccepterande Kontroll/ projektsval

Självbestämmande Att sätta upp egna mål

Upplevelsemässig innebördsförvärvande omv. Validering

Individualisering & Insiktstödjande omv. Unikhet

Jagindividualisering & Självförståelse Sanning/ projektprioriterig

Självintegration Att integrera mål

Kompetensmanifesterande omv. - Livsplaneomvårdnad - Repertoaromvårdnad - Inre miljöomvårdnad - Yttre miljöomvårdnad Handling

Individtilltro & Insiktstödjande omv. - Livsplaneomv. - Repertoaromv. - Inremiljöomv. - Yttremiljöomv. Utveckling & Mognad

Jagtilltro & Självkompetens - Livsplaneomv. - Repertoaromv. - Inremiljöomv - Yttremiljöomv. Livsessens/ projektrealisering

SjälvförverkligandeAtt förverkliga mål Självreflektion Att reflektera över mål

S i SAUK står för sympatiuttryckande omvårdnad. Om sjuksköterskan i relationen med patienten visar intresse att stödja patienten, skapas trygghet och säkerhet hos patienten. Detta leder i sin tur till att patientens motivation/strävan att nå målet förstärks. Omvårdnadskvaliteterna trygghet, säkerhet och motivation hjälper patienten att i relation till sig själv/sitt eget jag blir starkare (identitet i intraaktivt jagperspektiv). På detta sätt leder hela S-f sen till förstärkt självbedömning hos patienten i jagrelation-processen. as proces

A i SAUK står för accepterandeskapande omvårdnad. Genom att sjuksköterskan visar respekt till patienten i kommunikationen/dialogen dem emellan, skapas frihet och öppenhet och därmed en känsla av ömsesidighet (kompanjonskap i interaktivt jagstöd) hos patienten. Detta förstärker patientens självaccepterande och kontroll över sitt projektval. Hela A-fas processen leder till självbestämmande hos patienten.

9

U i SAUK står för upplevelsemässig innebördsförvärvande omvårdnad. Sjuksköterskans förståelse för vad patienten i kommunikationen förmedlar skapar valideringskunskaper hos patienten. Med andra ord patientens förmåga att bedöma sin egen situation förstärks och därmed upplever sig patienten som en värdefull person/unik. Detta mål nås genom att individualisera omvårdnaden i patientens egen hälsoprocess. Processen i U-fasen leder till självintegration hos patienten.

K i SAUK står för kompetensmanifesterande omvårdnad. Sjuksköterskans kunskaper om patientens livssituation, livsplaner, repertoarer/förmågor och resurser hjälper både sjuksköterskan och patienten i patientens omvårdnadsprocess. Sjuksköterskan kan med denna kunskap stödja patienten att öka sina handlingskunskaper. Därmed kan patienten använda sina resurser och handla utifrån sin egen situation. På detta sätt får patienten stöd att bli en aktör/ett handlande subjekt som utvecklas/mognar i sin egen takt, och att livet får mening (livsessens) även om man är sjuk. Hela K-fasen leder till självförverkligande och självreflektion hos patienten. De begrepp i tabellen som har skrivits med fet stil, är enligt Gustafsson (2004) de omvårdnaskvaliteterna och livskomptensen som skapas hos människan/patienten i en gynnsam miljö. Omvårdnadskvaliteterna kommer att tas upp för tolkning av studiens resultat. 4. PROBLEMFORMULERING Kommunikation är en viktigt redskap i sjuksköterskans dagliga arbete. Det krävs ett aktivt deltagande hos både sjuksköterskor och patienter för att kommunikationen mellan dem som sändare och mottagare ska fungera. Språk som också har nära relation med kultur, är ett väldigt viktigt instrument för kommunikationen. Avsaknad av det viktiga instrumentet, räknas som ett hinder för kommunikationen. Sådant hinder kan ofta uppstå i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter med en annan kulturell bakgrund i ett mångkulturellt land som Sverige. Ett professionellt förhållningssätt kräver att sjuksköterskan ska ta ansvar för både sin- och patientens kommunikation. Med andra ord är det sjuksköterska som har ansvaret för utbyte av information i kommunikationen med patient och med ansvaret kommer också mer makt. Sjuksköterskepositionen har makten. Relationen mellan sjuksköterska och patient är en maktrelation. Efter genomgången av litteraturen med studiet av makt, kommunikation, kommunikationsbarriärer, den transkulturella omvårdnaden och de termer och begrepp som förklaras i detta fält, finner man att det saknas material om hur kommunikationen och maktförhållandet i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient med en annan kulturell bakgrund ser ut. 5. SYFTE Syftet är att belysa kommunikationen med särskild tonvikt på maktperspektivet mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden. 5.1 FORSKNINGSFRÅGOR • Hur upplevs kommunikationen mellan sjuksköterska och patient med en annan kulturell

bakgrund av patienterna? • Hur upplevs sjuksköterskans makt av patienterna? 6. METOD Denna studie bygger på en kvalitativ ansats och enligt Forsberg och Wengström (2003) undersöker forskaren då ett fenomen i verkligheten. Kvale (1997) hävdar att den kvalitativa

10

ansatsen förutsätter en dialog, till exempel i form av intervjuer med personer som väljer att ställa upp för undersökningen. Denna dialog kan i sin tur bidra till undersökningspersonernas frigörelse, påstår Kvale (1997). 6.1 DATAINSAMLING Uppsatsen genomfördes som en intervjustudie. Enligt Forsberg och Wengström (2003) är syftet med datainsamling att få en djupare förståelse för forskningsfrågorna. Med avsikt att kunna få den djupare förståelsen har det valts att vandra i verkligheten och samla in information direkt från människor. Forsberg och Wengström (2003) påstår att användning av intervju som datainsamlingsmetod innebär att forskaren tar kontakt med personer som vill ställa upp för undersökningen och de möts ansikte mot ansikte. Undersökningspersonerna tillåts då att berätta sin historia och sätta egna ord på verkligheten som de har upplevt. Det finns olika typer av intervjuer, enligt Forsberg och Wengström (2003). De nämner tre typer av intervjuer. 1) Ostrukturerade intervjuer där följdfrågorna växer fram under intervjun och således inte är förutbestämda. Den övergripande forskningsfrågan styr dock intervjun. 2) I strukturerande intervjuer förutbestäms istället frågorna och även ordningsföljden. 3) I den halvstrukturerade intervjun förutbestäms ämnesområden och teman men följdfrågorna och dess ordningsföljd bestäms under intervjuns gång. Det har valts den halvstrukturerade intervjutypen för denna studie. 6. 1. 1. URVAL Vid kvalitativa ansatser syftar den urvalsmetoden som forskaren använder till att öka möjligheterna att försöka skapa förståelse för det studerade problemområdet (Forsberg & Wengström, 2003). Eftersom undersökningen i den aktuella studien inte syftar till att generalisera något resultat, begränsas antalet intervjupersonerna till sex personer (Kvale, 1997). Kvale (1997) påstår att även tillgängliga resurser som tid och pengar är avgörande faktorer som påverkar urvalet i en studie. För att hitta personer som ville ställa upp för intervju kontaktades först nära vänner och bekanta. På detta sätt hittades en man från Turkiet som var intresserad och han ingick i studien. En vän gav också förslag att ta kontakt med en iransk förening för att hitta mer personer. Genom kontakt med föreningen, fick man kontakt med fem före detta patienter som frivillig ville ställa upp för intervju. Denna metod kallas enligt Forsberg och Wengström (2003) snöbollsmetod. Kriterierna för urvalet var: 1) att vara utländsk, eftersom studien görs utifrån ett patientperspektiv inom transkulturell omvårdnad, 2) att vara vuxen, 3) upplevelserna som berättas ska inte vara från en psykiatriavdelning, 4) att kunna behärska svenska och/eller persiska språket väl. Tanken bakom val av kriterierna 2 och 3 var att undersökningen ska vara mer relevant för C nivå. Anledningen för de två valda språken det vill säga svenska och persiska var 1) att jag som forskare måste kunna aktivt kommunicera med intervjupersonerna och 2) att minska risken för missförstånd, det vill säga att innehållet i uttalade upplevelser ska så mycket som möjligt inte ändras. Kön var inte bland kriterierna men slumpmässigt blev det så att alla de sex personerna som ingick i studien var män. Efter telefonsamtal med den ansvarige personen i föreningen och efter att han diskuterat saken med personerna i den iranska föreningen bokade vi tillsammans olika tider för intervjuer och ett rum i föreningens lokal bestämdes som plats för att göra intervjuer. Genom telefonkontakt med samtliga sex intervjupersoner fick man tillåtelse att skicka informationsbrevet (Bilaga 1) till dem innan intervjuerna påbörjades. Eftersom man valde den halvstrukturerade

11

intervjutypen utformades också en intervjuguide (Bilaga 2) med några huvudfrågor och eventuella följdfrågor men många andra följdfrågor kom fram under intervjuernas gång. 6.2 DATAANALYS Informationen ska analyseras för att kunna beskriva den centrala kärnan (Forsberg och Wengström, 2003). Jag har valt manifest innehållsanalys som dataanalysmetod. Enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär metoden att man på ett systematiskt och stegvist sätt klassificerar informationen och efter det identifierar man mönster och teman/kategorier som ska beskrivas. Här presenteras steg för steg det arbete med och analys av informationen som man fick göra genom intervjuerna.

1) Efter varje intervju transkriberades intervjun från tal till text. Detta steg gjordes så ordagrant som det var möjligt, det vill säga man försökte även transkribera skratt, paus, hosta osv.

2) Efter att alla sex intervjuer avslutades började man med att översätta fem av de från persiska till svenska. I detta steg skrevs endast ner översättningen av ord/meningar. Den sjätte intervjun genomfördes på svenska.

3) Texterna lästes flera gånger för att: 4) Lyfta ut de meningsbärande enheterna ur texterna (Bilaga 3). 5) I detta steg bildades de kondenserade meningarna, med andra ord togs det bort

överflödiga ord för att tydliggöra innehållet (Bilaga 3). 6) De kondenserade meningarna kodades, det vill säga det togs fram de bärande ord som

kan vara representativa utifrån meningarnas innehåll (Bilaga 3). 7) I den sista steg sorterades koderna (Bilaga3) med tanke på likheter i kodernas

innebörd. Det var först i detta steg som tolkningen gjordes. Vid översättningen till svenska kan brister i tolkningen ha insmugit sig, men för att minimera dessa eventuella brister, har det i samband med översättningen vid några tillfällen skrivits några viktiga ord/meningar även på persiska, det vill säga exakt vad intervjupersonen hade uttalat och då markerat detta med citattecken. I vissa delar förekommer tre punkter … och detta betyder att vissa delar av texten, som inte hade sammanhang med texten, har tagits bort.

7. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER Helgesson (2006, sid.35) definierar begreppet forskningsetik som "systematisk analys av och reflektion kring etiska problem som uppstår i samband med vetenskaplig forskning, som kan men inte måste utmynna i normativa slutsatser". Denna studie genomfördes med hänsyn till gällande forskningsprinciper som Kvale (1997) anger. Man har försökt att upprätthålla moralen i detta arbete genom att bland annat etiskt granska utvalda studier som ingick i bakgrunden till denna studie och försöka återge både de positiva och negativa observationerna och inte plagiera andras arbete. Under hela intervjuundersökningen uppmärksammades också etiska aspekter enligt vad Kvale (1997) förespråkar. Syftet med intervjuundersökningen var inte bara att samla information för denna studie, utan för att erfarenheterna och kunskapen ska komma till nytta för att förbättra den mänskliga situationen i den transkulturella omvårdnaden. Den delen av intervjuprocessen som intervjupersonerna ingick i, planerades tillsammans och i samtycke till intervjupersonerna. De fick information både muntligt och skriftligt (Bilaga 1) om både intervjuprocessen och hur

12

man skulle komma att använda insamlade data. Intervjupersonerna fick också information om att de hade rätt att avbryta medverkandet när som helst och utan någon motivering, om de önskade sådant. Författaren själv transkriberade intervjuerna och ingen annan fick tillgång till de utskrivna materialen som transkriberades. Materialen var inte åtkomliga för någon annan än författaren. Intervjupersonerna uttryckte tydligt sin glädje över att de fick tillfälle att berätta om sina upplevelser och att deras berättelse inte kommer att ha negativa konsekvenser för dem. Genom att försöka vara så noggrann som möjligt, tog man hänsyn till etiska aspekter även vid analys av data. Vid rapporteringen användes i resultaten många citat för att försöka verifiera tolkningarna av samlade data. Intervjumaterialen kommer att förstöras efter att studien avslutas. 8. RESULTAT Analysen resulterade i sex huvudkategorier 1) språk, 2) information, 3) tid, 4) känslomässiga upplevelser, 5) invandrarfientlighet/rasism och 6) makt. Känslomässiga upplevelser delades i positiva, negativa och kulturella aspekter. I kategorin makt ingick också underkategorin samarbete/lydnad. Fem av intervjupersonerna hade språksvårigheter i kommunikationen med sjuksköterskor. Tre av intervjupersonerna betonade information som en mycket avgörande faktor i kommunikationen med sjuksköterskor. Alla sex personerna hade upplevelser av en begränsad tid i kommunikationen med sjuksköterskor. Både positiva och negativa känslor som personerna hade upplevt i kommunikationen med sjuksköterskor förekom i alla sex intervjuer. Två av intervjupersonerna hade känslomässiga upplevelser kopplade till kulturella aspekter. Med olika grad uttalade alla sex personerna olika tankar kring kategorierna rasism, makt och samarbete/lydnad i kommunikationen med sjuksköterskor. Här i resultaten presenteras både huvud- och underkategorierna i löpande text där även citat (översättningar på svenska) från intervjupersonerna som ingick i studien illustrerar framställningen. Ibland har även patienternas egna uttal av ord eller korta meningar kommit inom citattecken. Tre punkten… betyder att visa delar av texten som saknade sammanhang i det aktuella stycket, har tagits bort. 8.1. SPRÅK Upplevelser av att språk fungerar som en nyckel till kommunikationen framkom i alla sex intervjuerna men i fem av dem belystes detta mer tydligt. Fyra av intervjupersonerna hade svårigheter med att tala, skriva och förstå svenska språket. Av de fyra intervjuerna framkom att språket var det största hindret i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Det visade sig att språkförbistring gjorde att kommunikationen mellan patienterna och sjuksköterskorna varit så svår att detta ledde till andra negativa upplevelser, bland annat till att:

• patienten drog sig tillbaka i kommunikationen.

Jag kunde inte prata svenska, bara några ord kunde jag, vårt kommunikationsmedel var bara larmet, jag tryckte på larmet om jag behövde lugnande och de kom, vi kommunicerade med ”ima o eshareh” (persiska för: att mima), men de förstod inte alltid. Självklart hade jag förståelse för dem, eftersom de också hade andra patienter att ta hand om, så jag larmade inte mycket heller (person 1).

13

• patienten inte vågade ställa frågor.

Jag frågade inte mycket för att jag inte kunde prata svenska (person 1).

• Sjuksköterskorna missade vad patienten hade att säga.

En sak till som jag måste säga är att jag inte kan svenska språket, många gånger har det hänt att jag ville till exempel träffa min läkare, jag försökte säga det till sjuksköterskorna, de gav mig en lapp och sa att det här är numret du kan ringa, fast jag många gånger hade sagt att jag inte kunde höra i telefonen, jag har ju hörselproblem, inte bara bristande språk (person 2).

• kommunikationen blev ett stressmoment för patienten.

Jag menar att jag inte kunde förklara vad jag ville, jag kunde inte svenska och inte de medicinska termerna på engelska heller, jag hade alltid lexikon med mig, det var faktiskt lite stressigt (person 6).

• patienten förlorade viktig information.

Om jag hade en direkttolk gick det bättre, annars har det hänt många gånger att jag har haft telefontolk och inte hört bra i telefonen och missat till exempel tiden som de hade bokat för mig och även tolken som de hade beställt till nästa gång (person 2).

8. 2. INFORMATION Behovet av tillräcklig information inom omvårdnad förekom i alla de sex intervjuerna. Faktorer som påverkade denna kategori det vill säga ledde till brist på information hos patienterna var bland annat språksvårigheter i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Brist på information i sin tur ledde till andra negativa upplevelser hos patienterna, bland annat till att:

o patienten kände sig skrämd av procedurer vid behandling eftersom sjuksköterskan inte förklarade för patienten/inte gav information till patienten om vad hon skulle göra vid behandlingen.

Sjuksköterskan hällde medicinen som hon skulle injicera till mig i en sorts skål som var gjord av papper, jag visste att jag skulle komma att få feber eftersom skålen inte var steril (person 4).

o osäkerhet hos patienten om hur mycket/vilken information som skulle överföras till

sjuksköterskan i kommunikationen dem emellan.

Samtidigt hade jag andra bekymmer också som påverkade mitt tillstånd, det pågick en oväntad skilsmässa mellan mig och min fru…, jag ville helst prata med någon men detta är inte någonting som man berättar där på sjukhuset, de kan inte göra någonting för det, tänkte jag (person 2).

14

o väntetiden kändes mycket längre än förväntat när man inte fick veta/inte fick information om hur länge man skulle vänta eller varför man skulle vänta, och detta ledde även till konflikt mellan patient och sjuksköterska.

Jag sitter och blöder, sjuksköterskan kommer och tar temp på mig, jag sa till henne att jag inte är förkyld, att jag blöder och att hon skulle göra någonting för det istället. Hon sa bara till mig att jag fick vänta. Jag blev arg och skrek: Varför jag ska vänta, jag har suttit här och väntat länge (person 3)!

8. 3. TID Att tillbringa tid på att lyssna aktivt och ge patienten tillräckligt med tid och uppmärksamhet ansågs vara en viktig faktor i omvårdnadskommunikationen, enligt alla de sex intervjupersonerna. Fem av de personerna uppgav att de upplevt en mycket begränsad tid i kommunikationen med sjuksköterskorna. Tre av de fyra personerna upplevde sjuksköterskorna som mycket upptagna personer som alltid hade bråttom.

Problemet var att sjuksköterskorna inte hann, de hade bråttom hela tiden, de hade inte tid för alla (person2).

I två av intervjuerna framkom att väntetid upplevdes som en av de viktigaste faktorer som påverkade sjuksköterskornas bemötande av patienterna.

Jag var så trött på det där ”sitt och vänta” eller att ”Ni måste vänta tills doktorn kommer” så att jag inte orkade mer och nästan skrek åt dem, de hotade mig med att hämta vakt för mig (person 3).

Det var lång kö, jag hade väntat i sex timmar, sedan gick jag fram och frågade sjuksköterskan hur länge jag skulle vänta mer, hon var stressad och sa argt till mig:” vi har många människor som behöver hjälp, du måste vänta på din tur och ta det lugnt bara” (person 6).

Person 3 påstod att sjuksköterskorna inte hade samma tidsuppfattning som patienterna, därför hade de svårt att förstå hur svårt det var att ”vänta”. Personen upplevde väntetiden som en extra påfrestande faktor som många gånger skapat negativa känslor hos honom som patient.

För mig som patient handlade tiden om ”här och nu”, jag orkade helt enkelt inte sitta och vänta, men när de sa ”vi kommer snart”, ”snart” kunde det betyda ”timmar”, det skapade misstro hos mig (person 3).

8. 4. KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER I denna kategori ingår både positiva och negativa känslor som framkom i alla de sex intervjuer som ingår i studien. Även känslomässiga upplevelser som kopplades till kulturella aspekter placeras i denna kategori. Temat kulturella aspekter tas upp under känslomässiga upplevelser som ett eget tema eftersom å ena sidan väckte kulturella aspekter enligt resultatet känslorna hos intervjupersonerna å andra sidan handlar inte kulturella aspekter bara om känslor och inte heller är positiv- eller negativladdad i sig. Fem av intervjupersonerna upplevde positiva känslor i kommunikationen med sjuksköterskor. 8. 4. 1. POSITIVA KÄNSLOR

15

Positiva känslor härleddes bland annat från:

vänliga och snälla sjuksköterskor.

Sjuksköterskorna var snälla mot mig (person 1).

Sjuksköterskorna var bra, ibland skojade jag med dem (person 4).

Sjuksköterskorna var mycket vänliga, måste jag säga (person 5).

De flesta sjuksköterskorna var vänliga här i Sverige och det är det, vänligheten, som är viktigast, tycker jag (person 6).

att visa omsorg och kärlek.

De hade lärt sig hur de skulle bete sig gentemot en patient. Jag menar jag behövde omsorg och jag fick det (person 2).

När jag hade ont tryckte jag på larmet, de kom genast och jag sa ”ont” och visade med handen att jag hade ont i bröstet. De sa: ”jaa du har ont” och gick och hämtade smärtstillande för mig (person 4).

att visa respekt.

Det var underbart att sjuksköterskorna hälsade och skakade hand när de presenterade sig, till exempel, jag hade aldrig upplevt sådant i mitt hemland (person 6).

att ta patienten på allvar.

Ja, de tog saken på allvar, ”Sarsari nemigereftan” (persiska för: ”de slarvade inte”) (person 4).

8. 4. 2. NEGATIVA KÄNSLOR Känslomässiga negativa upplevelser kopplades samman med:

att känna sig isolerad/ensam på grund av bland annat den fattiga kommunikationen orsakad av språksvårigheter.

Jag hade ingen att prata med (person 6).

rädsla hos patienten i kommunikationen med sjuksköterskan, orsakad av olika faktorer

bland annat språksvårigheter och brist på information.

Jag krävde inte mycket av dem för att inte göra dem förvirrade eller arga och göra mer problem för mig själv, jag försökte ta det lugnt (person 1).

Naturligtvis var jag försiktig så att mitt beteende inte skulle vara på ett sätt som gjorde att jag ”dargir besham” (persiska för: hamnade i konflikt med dem) (person 4).

16

att känna sig svag som en patient i kommunikation med sjuksköterskor.

Jag kände mig faktiskt mycket svag i kommunikationen med sjuksköterskorna (person 3).

Ibland kände jag mig svag på grund av att jag var ny i Sverige, kunde inte språket, var ensam och sjuk och allt det där (person 6).

att inte tas på allvar.

Sjuksköterskan tog inte mig på allvar, ”fy fan”, sa jag, ”stoppa blödningen då, om du inte vill ringa till läkaren, en människa blöder här, du måste stoppa blödningen” (person 6).

misstro och otrygghet på grund av olika faktorer bland annat lång väntetid och negativ

attityd hos sjuksköterska.

Sjuksköterskans bemötande på avdelningen var som det här exemplet: tänk att du är jättehungrig och inte har ätit mat på tjugo dagar, säger vi, och sjuksköterskor ser ut som vakter över maten, de låter inte dig äta maten, en sådan känsla fick jag i kontakten med sjuksköterskorna där, kanske jag tänkte för mycket (person 3).

8. 4. 3. KULTURELLA ASPEKTER Att sjuksköterskorna behöver/ska ha kompetens för att kunna observera det kulturella Skillnaderna i det mångkulturella beteendet, framkom i resultatet av denna kategori. Brist på denna kompetens hos sjuksköterskorna ledde ibland till negativa känslomässiga upplevelser och även tankar om förbättring, hos patienter.

Jag hörde att en sjuksköterska pratade om mig med de andra och även med läkaren. … Han sa att jag var ”handikappad”. Jag vet att ”handikappad” betyder att man är ”málool” (persiska för: handikappad), jag var inte ”málool”, jag hade bara hörselproblem, hör inte så bra och har hörapparat men jag är inte handikappad. Man säger inte till en patient som inte hör ”handikappad”, man säger att ”Mariz gooshesh sangine” (persiska för: ”Patienten hör inte så bra”). Även om man använder ordet ”handikappad” på svenska skulle han inte säga det till mig, jag är inte svensk… därefter ville jag inte ha honom hos mig (person 2).

Om jag hade makt att ändra på saker och ting, skulle jag ge sjuksköterskorna mera erfarenhet och kunskap om skillnaderna mellan olika kulturer för att bemötandet ska bli individuellt (person 3).

8. 5. INVANDRARFIENTLIGHET/RASISM Tankar kring invandrarfientlighet/rasism förekom i alla de sex intervjuerna fast på olika grad. Majoriteten av intervjupersonerna hade erfarenheter av synliga/osynliga kränkningar av självkänsla och värdighet och upplevelser av diskriminering. Resultaten av denna kategori visade:

17

• att konsekvenserna av invandrarfientlighet/rasism inte bara drabbar invandrare, bland

annat svenska patienter kan drabbas av det.

Jag tycker att i Sverige agerar svenskarna snabbt gentemot ”kalle Sia/ha” (Persiska för: ”svartskallar”). Även polisen gör detta, till exempel om en svensk bråkar med en iranier skulle polisen hjälpa den svenske. De senaste åren har det blivit mer och mer. I sjukhuset måste sjuksköterskan lyda sin chef. Dock är chefen oftast svensk, och när en sjuksköterska med invandrarbakgrund upplever en sådan diskriminering kommer personen i fråga att ”talafisho sare mariz dar miare” (persiska för:” ”avreagerar” sig på patienten”) (person 1).

• eftersom man har upplevt rasism i Sverige, kopplar man alla negativa attityder till rasism där man inte har någon förklaring till att förstå beteendet.

Jag vet inte exakt varför han (en sjuksköterska) var så otrevlig mot mig, han tyckte kanske illa om invandrare (person 2).

• förekomsten av invandrarfientlighet/rasism även i kontakt med sjuksköterskor.

Vi ska inte känna att vi är utlänningar. Sjuksköterskorna ger oss känslan av att vi är mindre värda på grund av våra utländska bakgrunder. Vi vill visa att vi också är människor (person 3).

• förekomsten av invandrarfientlighet/rasism även inom sjukvården.

Diskriminering finns i hela Sverige, alla vi invandrare har upplevt det. Sjukvården är också en del av det här samhället.

• att invandrarfientlighet/rasism och omvårdnadsarbetet inte passar ihop.

Jag var så arg, så arg, jag skrek: ”du är en rasist, du ska inte jobba här, du passar inte till det här jobbet” (person 6).

• att i Sverige behövs en förändring när det gäller invandrarfientlighet/rasism.

Jag tycker att det är dags att svenskarna ska kunna se folk från andra länder som människor, det behövs en ändring i Sverige (person 6).

8. 6. MAKT Tankar kring makt förekom mest som spontana kommentarer till frågorna 3 och 4 i intervjuguiden (Bilaga 2), i alla sex intervjuerna. Resultatet visade att makt är en viktig faktor inom omvårdnaden som i olika situationer och i varierande grad kan utövas direkt eller indirekt av sjuksköterskorna. Det var också viktigt att tänka på sambandet mellan sjuksköterskans makt och högre maktpositioner inom sjukvårdssystemet/samhället.

Sjuksköterskan har makt i relation till patienten på grund av bland annat sin position och kunskap och om det finns det goda viljan hos sjuksköterskan, kan hon/han använda makten för att skapa trygghet för patienten.

18

Relationen mellan sjuksköterska och patient är en process. Mellan sjuksköterska och även annan vårdpersonal och patient finns alltid en vägg, en rädsla finns där. Sjuksköterskan har makten att ta bort väggen/rädslan för att patienten ska komma närmare för vård. Målet ska vara att rädda patienten från oro och den svåra situationen han/hon har hamnat i och skapa trygghet för patienten (person 1). Sjuksköterska är som byggmästare, gör den praktiska delen, har makten att göra eller inte göra utan att någon vet om det. En sjuksköterska kan döda patienten, jag menar sjuksköterskan har makten att göra det utan att någon vet om det (person 1).

Sjuksköterskan har makt att bestämma för mig som patient eftersom hon/han har kunskap för detta (person 5).

Patienter känner sig maktlösa i relation till sjuksköterskor på grund av olika faktorer

bland annat sjuktillstånd.

Jag hade ingen makt att bestämma. Jag var ju opererad och lagd på sängen (person 2).

Beroendeförhållandet blir många gånger större om man är en patient med invandrarbakgrund.

På grund av sitt tillstånd är patienten beroende av sjuksköterskan, det här blir många gånger större om man är invandrare (person 3).

Beroendeförhållandet kan skapa maktlöshet hos patienten.

En natt hade jag mycket ont och bad om morfin, sjuksköterskan kom men gav inte mig morfin. Jag hade ont hela natten och kunde inte göra någonting (person 4).

Sjuksköterskans makt i relation till andra högre makthavare är begränsad.

Det är sjukvårdens system som ”mitoone nursing ro sharj kone” (persiska/personens uttryck för: ” kan ge mera möjligheter till sjuksköterskorna”) för att de ska göra ett bättre jobb. I relation till t.ex. läkaren, har sjuksköterskan ingen egen makt, sjuksköterskan måste också lyda sin chef och kan inte göra så mycket annat än vad chefen säger (person 1). Sjuksköterskan själv har ingen makt om läkaren inte ger fria händer till sjuksköterskan. Nattläkaren sa till sjuksköterskan att hon skulle ge mig morfin om jag hade ont, men han hade endast ordinerat det till kl. 05:00, eftersom han trodde att jag förflyttas till operationsrummet då, men jag kom till operationsrummet först kl. 09:00. Under de sista timmarna fick sjuksköterskan inte ge mig morfin fast jag fortfarande hade ont och bad om mera morfin. Sjuksköterskan väntade tills dagens läkare kom och sedan fick jag morfin (person 3).

19

8. 6. 1. SAMARBETE/LYDNAD I analys av de flesta intervjuerna framkom att patienternas krav vid bemötandet mer var att kunna få förtroende för sjuksköterskorna än att få respekt för patienternas eget självbestämmande, när det gäller att åstadkomma bra samarbete/lydnad hos patienterna. Självbestämmandet skapade känslan av osäkerhet och även övergivenhet hos dem. Resultaten visade:

• att våga lita på sjuksköterskor var viktigare än självbestämmandet.

Det där var deras ämne, deras jobb, de hade studerat för att kunna bestämma vilken hjälp jag behövde som patient, mitt ansvar var att lita på dem (person 1).

• att samarbete med sjuksköterskor görs med avsikt att inte störa sjuksköterskor. Med andra ord är det rädslan blandad med respekt som är motivet för samarbetet/lydnad.

Jag måste säga en viktig sak till dig. Ju mindre du stör en sjuksköterska desto snällare blir hon/han. Ju mer du stör en sjuksköterskan desto tröttare blir hon/han på dig. Om du går sjuksköterskan på nerverna kan hon/han inte ta hand om dig och de andra patienterna. Man måste samarbeta med dem (person 1).

• att patientens sociala problem påverkar självbestämmandet och skapar beroendeförhållandet hos patienten.

Jag var både sjuk och hade andra sociala bekymmer, var inte i en position att bestämma över mina problem, jag ville att de skulle bestämma för mig och inte lämna mig ensam med mina problem, därför var det viktigt för mig att de skulle förstå hur jag hade det (person 2).

• att patienten trivdes bäst i ett beroendeförhållande än självbestämmande.

De fick bestämma tillsammans med mina barn, jag ville inte bestämma själv, jag var ju sjuk och behövde vård (person 4).

• att patienten kände avsaknad av resurser för självbestämmande. Jag lyssnade på dem och jag lydde dem. Jag hade respekt för deras regler. Allt de sa åt mig att göra, gjorde jag. Jag ville inte bestämma själv för att jag inte var specialist på det jobbet. De hade kunskap för att kunna bestämma, det var viktigt att lita på dem (person 5).

9. DISKUSSION Diskussionen har indelats i två delar, 1) metoddiskussion och 2) resultatdiskussion. Resultatet kommer att diskuteras utifrån den teoretiska referensramen som har redovisats i studien. 9. 1. METODDISKUSSION Metoden som har använts i denna studie är kvalitativ och beskriver sex personers subjektiva upplevelser. Från början hade författaren många gånger tänkt genomföra en empirisk studie i området men på grund av tidsbrist började man med en litteraturgenomgång. Tankarna om att göra en kvalitativ studie släppte mig inte. Det kändes inte realistiskt/naturligt att bläddra

20

genom olika artiklar när man vet att det finns massor med människor i samhället som har mycket inom fältet att berätta. Författaren funderade över varför man inte skulle använda de primära data som finns hos människor utan forska i sekundärt material, det vill säga andra forskarens material. Därför bestämdes att göra en intervjustudie med sex före detta patienter. Antal intervju/intervjupersonerna bestämdes också i samråd med handledaren. Både brist på tid och pengar, det vill säga resurser, har säkert påverkat denna studie. Annars skulle man helst välja genomföra intervjuer med nuvarande patienter för att samla så aktuella information som var möjligt inom området. Att hitta personer som fyllde urvalskriterierna och vill ställa upp för intervjuer var lite tidskrävande men inte så svårt. Man ville helst hitta fem till sex personer med olika kulturella bakgrunder för en bredare förståelse för eventuella påverkan av kulturella skillnader men tiden var begränsad. Nästan alla de intervjupersonerna uttryckte sin glädje över att de fick tillfälle att berätta till någon om de svåra situationer som de hade upplevt. Som Forsberg och Wengström (2003) påstår, kan den empatiska dialogen bidra till undersökningspersonernas frigörelse. Slumpmässigt blev det så att alla intervjupersonerna var män. Det här kan vara en brist i denna studie, eftersom det fattas genusperspektivet här. En annan brist kan vara att majoriteten av intervjupersonerna var iranier, det skulle vara bra om det fanns tid att hitta fler personer med olika bakgrunder. Fast författaren har utländsk bakgrund, har hon försökt förhålla sig kritisk till materialet som man fick av intervjupersonerna. Med andra ord hade författaren både närhet och distans till intervjupersonerna (Dahlberg, 1997). För att analysera intervjumaterialet har mycket tid gått att: 1) transkribera materialet från tal till text, 2) översätta fem av de sex intervjuerna från persiska till svenska. Efter avslutat arbete fick författaren veta att man inte behövde översätta materialet, men då var det för sent för att arbetet var nästan klar. Eftersom studiens design är kvalitativt kan man inte generalisera resultatet i studien utan den ökar förståelse för maktperspektivet inom transkulturell omvårdnad utifrån ett patientperspektiv. 9. 2. RESULTATDISKUSSION Resultatdiskussionen är en diskussion om studiens resultat jämfört med studiens bakgrund och också den teoretiska referensramen som har valts för denna studie. Syftet med den här studien var att belysa kommunikationen med särskilt tonvikt på maktperspektivet mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden. Resultatet redovisades utifrån sex kategorier språk, information, tid, känslomässiga upplevelser, rasism och makt. De här sex kategorierna har hittats som observationer från intervjuer med sex före detta patienter med utländsk bakgrund. Här diskuteras resultatet utifrån SAUK- modellen som en tolkningsram för denna studie. I diskussionen av det första kategorin (språk) används punkter när man jämför resultatet med SAUK för att kunna skaffa sig en extra inblick i varje fas av S-A-U-K, men i fortsättningen av diskussionen av andra kategorierna försöker man så lång det går, använda löpande text. SPRÅK I bakgrunden av denna studie kom man fram till att språksvårigheter är en kommunikationsbarriär inom den transkulturella omvårdnaden (Luckmann, 1999). Resultatet av studien visade att språk var det största hinder i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient som i sin tur ledde till många andra negativa upplevelser hos patienterna med annan kulturell bakgrund. De hade inte möjligheter att vara aktiva i kommunikationen, vågade inte

21

ställa frågor, missade viktiga information med mera. Gustafsson (2004) påpekar att språk räknas som en resurs för att kunna verbalisera och uttrycka sina känslor och tankar. Denna kategorins resultat jämfördes med SAUK - modellen och man kom fram till att:

• i S-fasen minskas omvårdnadskvaliteterna trygghet, säkerhet, motivation och självomsorg hos patienterna. Detta leder till att livskompetensen självbedömningen försvagas. Patienten saknar resurser för att kunna bedöma mål för sin hälsoprocess.

• i A- fasen saknar patienten omvårdnadskvaliteterna frihet och öppenhet, känslan av ömsesidighet, kontroll över sin situation (makt). Därför minskas livskompetensen självbestämmande hos patienten. Patienten känner sig svag för att sätta upp egna mål.

• i U- fasen minskas ömsesidigt förståelse i kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan har inte heller möjlighet att skapa valideringskunskaper hos patienten därmed patientens självintegration påverkas/minskas.

• i K- fasen har patienten brist på resurser att vara aktör/ett handlande subjekt. Det blir även svårt för sjuksköterskan i kommunikationen med patienten att skaffa kunskaper om patientens förmågor/repertoarer, därmed störs patientens självförverkligande och självreflektion.

Minskad eller avsaknad av omvårdnadskvaliteterna och livskompetensen leder till att patienterna känner sig mer och mer i beroende till sjuksköterskor och vårdpersonalen (Gustafsson, 2004). I studiens bakgrund visades där det finns beroende finns det alltid makt och den person i en relation som är mest i beroende är den som har minst makt (Ahrne et al., 2003). Därför kan språksvårigheter hos patienter med en annan kulturell bakgrund leda till att de känner sig maktlösa i kommunikationen med sjuksköterskor. Språk kan enligt Skau (2006) bygga upp makten i kommunikationen eftersom det är en väldigt viktigt redskap för utbyte av informationen. Därför leder brist på språk också till brist på information. INFORMATION Överföring av information är enligt Fossum (2007) kommunikationens viktigaste uppgift inom vården. Gustafsson (2004) påstår att i en god omvårdnad ska sjuksköterskan informera patienten så att patienten förstår informationen. Men studiens resultat visar på att överföringen av information mellan sjuksköterska och patient inte fungerade riktigt bra på grund av bland annat språksvårigheter. Brist på information hos patienterna ledde i sin tur till negativa upplevelser som osäkerhet i kommunikationen med sjuksköterskorna med mera. Studiens bakgrund tyder på att information fungerar som ett maktmedel. Den som äger maktmedlet, till exempel informationen, är den som har makten över den andra och som i sin tur befinner sig i ett beroendeförhållande till ägaren (DeSwaan, 2003). Man kan diskutera att en brist på information förekommer både hos patienten och också sjuksköterskan, när kommunikationen mellan dem inte fungerar bra på grund av till exempel språksvårigheter. Med andra ord överförs heller inte den informationen som ligger hos patienten, till sjuksköterskan när kommunikationen inte fungerar. Men i bakgrunden av denna studie redovisades att det ligger i sjuksköterskans ansvar att ta hand om både sin- och patientens kommunikation eftersom sjuksköterskan befinner sig i/äger den professionella rollen/positionen (Holm, 1995). Med andra ord är det fortfarande sjuksköterskan som befinner sig i en maktposition även om information finns också hos patienten. För att möjliggöra självförverkligandet och formandet av egen livsplan hos patienten betonar Gustafsson (2004) speciellt informationens betydelse i omvårdnadens handlingar. Den aktuella resultatet visade att för att kunna möjliggöra detta krav som Gustafsson (2004) betonar, krävs det att sjuksköterskan tillbringar tid hos patienten.

22

TID Enligt studiens bakgrund är tid en av de avgörande faktorerna för en fungerande kommunikation (Murphy et al., 2005). Tid kan också räknas som en yttre miljöresurs som ger patienten möjlighet att bli intresserad och engagerad i sin egen omvårdnadsprocess och omvårdnadshandling (Gustafsson, 2004). Alla de sex intervjupersonerna som ingick i denna studie betonade också att de upplevt tiden som en viktig faktor i kommunikationen med sjuksköterskor. Resultatet visade att personerna/patienterna hade upplevt tiden för denna kommunikation som mycket begränsad. Långa väntetider ledde till en oro bland patienterna och även en stressig arbetstid för sjuksköterskor. Detta kunde i sin tur, enligt studiens resultat, leda till en konflikt mellan patienter och sjuksköterskor som påverkade sjuksköterskornas bemötande av patienterna mycket negativt. Denna upptäckt i studiens resultat jämfördes med SAUK- modellen. Eftersom tid alltid är en viktig och avgörande faktor för all handling och projekt/process, påverkar tidsbristen i kommunikationen alla de omvårdnadskvaliteterna som Gustafsson (2004) nämner i hela SAUK- modellen. En av maktformerna i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient är enligt Vinthagen (2007) dagordningsmakten där sjuksköterskan bestämmer över tiden och temat för samtalet med patienten. Samtalstiden är väldigt avgörande för att sjuksköterskan ska kunna skapa ett tilltalande klimat och en accepterande dialog för att stärka patientens upplevelse av omvårdnadskvaliteterna (Gustafsson, 2004). Ett rön i studiens resultat visade att intervjupersonerna/patienterna upplevde sjuksköterskans makt begränsad i relation till andra överordnade makthavare. Tiden kan vara ett tydligt exempel/en komponent i detta fall. En komponent som enligt studiens resultat inte alltid sjuksköterskor har makt över. Då blir tiden, väntetider och tidsbegränsningar som patienter upplever i kommunikationen med sjuksköterskor, en tydlig politisk fråga som ska ställas till andra överordnade maktpositioner i samhället. Vad sjuksköterskan kan - med sin begränsade makt – göra i denna fråga finns att läsa i studiens bakgrund. Där visades enligt Ponte et al. (2007) att den individuella makten hos sjuksköterskor ska överföras in i den professionella rollen och därigenom in i en större och starkare maktposition inom samhället det vill säga sjuksköterskeorganisationen. På detta sätt kan sjuksköterskor även med den begränsade makten ha kontroll över den högre disciplinära politiska maktens vilja i samhället vilket gör att sjuksköterskan känner sig som ett handlande subjekt, som Gustafsson (2004) beskriver. En sjuksköterska som känner sig ansvarig för sin utveckling, samhälles utveckling och patienternas hälsoutveckling är en resursrik människa, ett handlande subjekt, som kan lyfta upp patienternas resurser för att ge dem en god omvårdnad som patienterna kan känna sig trygga med. KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER Studiens resultat visar att alla de sex intervjupersonerna gav både positiva och negativa uttryck för sina känslor i kommunikationen med sjuksköterskorna. I studiens bakgrund framkom att emotioner beskrivs bland de olika faktorerna som enligt Leininger och McFarland (2002) är dominanta begrepp inom omvårdnaden. Gustafsson (2004) kallar också de känslomässiga upplevelser för emotioner och förklarar de bland de inre miljöresurserna som ofta motiverar oss för att handla på ett visst sätt. Känslomässiga upplevelser/emotioner finns både hos patienter och också sjuksköterskor. Genom sjuksköterskans emotionsvägledning kan patienten använda denna resurs till att förverkliga sina egna mål samtidigt som sjuksköterskan också kan ha nytta av både sina och patienternas emotioner i omvårdnadsarbete (Gustafsson, 2004). Positivupplevda känslor i kommunikationen med sjuksköterskor framkom i fem av intervjuerna. Person 3 hade inte alls någon positivupplevd känsla som patient inom vården i

23

Sverige, att berätta. Person 5 däremot hade mer än alla de andra personerna positiva upplevelser i kommunikationen med sjuksköterskor. Person 6 jämförde nästan hela tiden sina känslomässiga upplevelser inom vård i Sverige med vad han hade upplevt inom sjukvården i sitt hemland. Han hade upplevt mer negativa känslor i kontakt med sjukvården i sitt hemland, innan han kom till Sverige. Därför var allt han såg här i början positivt, enligt honom. Vänlighet/att vara snäll, att visa omsorg och kärlek, respekt och att tas på allvar var de mest positiva förekommande emotioner som intervjupersonerna hade upplevt i kommunikationen med sjuksköterskorna i Sverige. Person 6 tyckte att vänlighet är den viktigaste kommunikationskvaliteten i kontakten mellan sjuksköterska och patient. Anledningen till detta var enligt honom att patienten vågar kommunicera öppet med en vänlig sjuksköterska. Ett intressant rön var att de äldre personerna som deltog i intervjun tyckte att respekt och kärlek är de viktigaste egenskaperna som en sjuksköterska ska ha i kommunikationen med patienterna. Negativupplevda känslor framkom också i fem intervjuer. Person 3 hade mycket att berätta i denna kategori. Negativupplevda känslor som framkom i resultatet var känslan av isolering/ensamhet, rädsla i kommunikation med sjuksköterskor, svaghet som kommunikationskänsla, att inte tas på allvar och misstro och otrygghet. Om man jämför resultatet av de positivupplevda - med de negativupplevda känslorna och antal deltagande personerna i varje kategori, väger de negativupplevda lite tyngre än de positivupplevda känslorna. Att tas på allvar eller inte, ingick i både positiva och negativa emotionella kategorierna. Person 4 hade upplevt den som en positiv känsla att han togs på allvar i kommunikationen med sjuksköterska medan person 6 hade en negativ upplevelse av den. Detta kan bero på att de två personerna inte varit i kontakt med samma sjuksköterska som kommunikationspartner. För tolkning av denna kategoris resultat används S-fasen av SAUK- modellen eftersom ”S-fasen är en emotionell kategori” (Gustafsson, 2004, s. 134). Omvårdnads- eller bekräftelseprocessen som ska leda till omvårdnadskvaliteterna i S-fasen är:

• Sympatiuttryckande omvårdnad ska leda till trygghet & säkerhet, • Involvering & insiktsstödjande omvårdnad ska leda till motivation/strävan att nå

målet, • Jaginvolvering/självomsorg ska leda till identitet & projekt/mål och • Hela processen ska leda till självbedömning hos patienten.

Resultatet i denna kategori visade att intervjupersonerna inte hade upplevt trygghet & säkerhet i kommunikationen med sjuksköterskor. Eftersom det är en process som patienten befinner sig i, påverkas helas processen negativt av avsaknad trygghet och säkerhet. Det vill säga även de andra omvårdnaskvaliteterna minskas såsom motivation, identitet och självbedömning. På så sätt kan patienten känna sig för maktlös för att bedöma mål i sin hälsoprocess eftersom avsaknad av yttre miljöresurs trygghet/säkerhet leder till att även de inre miljöresurserna saknas eller inte kan komma till nytta för patienten. Positivupplevda emotioner hos personerna skulle kunna leda till en förstärkt självkänsla hos patienterna om de hade upplevt mer positiva känslor än negativa, men så var inte fallet. Även brist på kompetens om de kulturella aspekterna hos sjuksköterskor skapade mer negativa känslor hos patienterna, enligt studiens resultat.

24

I studiens bakgrund framkom att sjuksköterskorna som deltog i en empirisk studie kände behovet av att samla information och skaffa mer kompetens inom den transkulturella omvårdnaden (Narayanasamy, 2002). Två av personerna som deltog i den aktuella studien tyckte också att sjuksköterskorna bör skaffa kunskap och kompetens om andra kulturer för att kunna bemöta patienterna med en annan kulturell bakgrund på ett adekvat sätt. Gustafsson (2004) hävdar att sjuksköterskan behöver kompetens om patientens kultur/kulturell bakgrund för att försöka förstå patientens Upplevelsemässiga innebörd som hon beskriver i U-fasen av SAUK- modellen. Enligt resultatet hade inte intervjupersonerna upplevt sådant förståelse hos sjuksköterskor de hade mött. Vad kan det bero på? Ingår inte i sjuksköterskeutbildningen att skaffa sig kunskap om olika kulturer? Det gör det fast det är kort och intensivt. Är det svårt att ta i sig kunskapen som man får under utbildningen eller går det inte att tillämpa kunskapen i praktiken? I så fall vad kan anledningen vara? Diskussion kring de här frågorna kan bli längre än ett uppsatsinnehåll på c-nivå. Ett svar som man kan diskutera kring kan det vara att den dominanta kulturen i samhället har tagit makten över det hela. Det saknas en maktbalans mellan kulturer i det mångkulturella samhället. Brist på detta kan vara en orsak som fungerar som ett spärr till en djupare förståelse och även acceptans, hos den del av befolkningen som tillhör till den dominanta kulturen. RASISM/INVANDRARFIENTLIGHET I bakgrunden av studien kom man fram till att rasism/invandrarfientlighet kan hindra kommunikationen inom den transkulturella omvårdnaden (Luckmann, 1999). Studiens resultat visar att fem av de sex intervjupersonerna, med olika grad och på olika sätt, hade upplevelser av rasism/invandrarfientlighet i Sverige. Person 1 tyckte att rasism finns i Sverige och påverkar sjukvården negativt. Detta leder enligt honom till att patienter i allmänhet kan drabbas av konsekvenserna, om en sjuksköterska med utländsk bakgrund upplever diskrimineringen. Person 2 hade upplevt eller hade fått känslan av att möta invandrarfientlighet i kommunikation med en sjuksköterska. Person 3 hade upplevt mycket diskriminering i Sverige och även inom vården i kommunikation/möte med sjuksköterskor. Person 4 tyckte att rasism finns i Sverige men han påstod att han själv inte hade upplevt det. Person 5 tyckte att rasism finns i Sverige och även inom sjukvården men han hade inte upplevt det i kommunikationen med sjuksköterskor. Person 6 upplevde rasism i Sverige och inom sjukvården och även i kommunikationen med sjuksköterskorna. Resultatet visar att majoriteten av personerna upplevde rasism både i Sverige och också sjukvården. Invandrarfientlighet/rasism är helt långt bort från vad Gustafsson (2004) som en omvårdnadsteoretiker försöker beskriva/lära ut. Gustafsson (2004) menar att inom omvårdnad som ett självständigt vetenskapligt ämne och som en vård på personnivå, är personen det vill säga människan den minsta enheten. Därför ska sjuksköterskan som har omvårdnad som den centrala rollen, vara en personspecialist/människospecialist. Med sådant tankesätt och sådana definitioner betonas vikten av människosyn som en grundläggande faktor i Gustafssons omvårdnadsteori. Vår människosyn visar enligt Gustafsson (2004) hur vi ser på människan och vad som influerar vår syn på människor. Med en invandrarfientlighet/rasistisk människosyn har man inte möjligheter att se andras kultur- och/eller individuella resurser. Eftersom människosyn är en grundläggande faktor i tanken bakom SAUK- modellen påverkas alla de omvårdnadskvaliteterna som Gustafsson presenterar i SAUK helt negativt av upplevelser av invandrarfientlighet/rasism. Människosyn/synen på människa i Gustafssons omvårdnadsteori är att människan ses/definieras som handlande subjekt med adekvata förmågor/repertoarer och kapacitet/resurser att sätta mål i sitt eget liv/livsplan. Med denna syn på människan ska

25

omvårdnad baseras på människans/patientens självbestämmande/autonomi. Men en patient med utländsk bakgrund som har brist på många olika inre och yttre resurser, och som är tvungen att leva i ett beroendeförhållande kan inte ha någon kontroll/makt över sitt liv för att förverkliga självbestämmandet/autonomin. Där det inte finns självbestämmande finns heller inte makt. Därför resulterar invandrarfientlighet/rasism i maktlöshet hos patienter med utländsk bakgrund. MAKT Syftet med denna intervjustudie var att belysa maktperspektivet i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient med en annan kulturell bakgrund. Resultatet av data redovisades utifrån SAUK- modellen. Gustafsson (2004) diskuterar de dominerande mönster för kommunikationen som finns i omvårdnadsmiljöer. Enligt Gustafsson (2004) kan sjuksköterskans makt visas när sjuksköterskan bland annat dominerar talutrymmet i samtal med patienten. Resultatet i denna studie visar, att på grund av bland annat språksvårigheter och brist på information hos patienter med utländsk bakgrund, har sjuksköterskan den dominanta positionen i samtal med patienterna. Patienter med en annan kulturell bakgrund än den dominanta kulturen i det svenska samhället är i en mer omfattande beroendesituation än maktposition. Bakgrunden av studien visade att beroendeförhållande skapar maktförhållande och den som har mer beroende är den som har mindre makt. Resultatet i denna kategori visade, att intervjupersonerna/patienterna med andra kulturella bakgrunder kände sig maktlösa i kommunikationen med sjuksköterskor. Studiens resultat visade att självbestämmande skapade känslan av osäkerhet och övergivenhet hos personerna som deltog i studien. Med andra ord personerna trivdes bäst i ett beroendeförhållande än självbestämmande. Alla de sex personerna hade nästan samma åsikter i denna kategori fast de uttryckte sig på olika sätt. I frågan om de själv fick bestämma var svaret positivt men upplevelsen av självbestämmande skapade känslan av osäkerhet och övergivenhet hos dem. Är detta en kulturell fråga att de här (före detta) patienterna trivdes bäst i ett beroendeförhållande i vårdrelationen eller kan det finnas andra orsaker? För att kunna bestämma själv behövs det möjligheter och resurser, enligt Gustafsson (2004). En människa som saknar resurser för att kunna använda sina mänskliga förmågor/repertoarer kan inte heller utnyttja dem. Denna människa kan likna som en handikappad människa. Gustafsson (2004) påstår att begreppet handikapp definieras av oro, rädsla och ensamhet. Oro och rädsla kan skapas av brist på resurser. Språk, information, tid är bland de resurser som intervjupersonerna i denna studie hade brist på. Brist på både inre och yttre resurser skapade känslan av sårbarhet hos de här personerna och därmed vågade de inte bestämma själv över sitt eget jag, sitt mål eller sitt liv. Att befinna sig i ett beroendeförhållande var därför den säkraste vägen för att kunna överleva. 10. SLUTSATS Det som framkommit i den aktuella studien är att omvårdnadsrelationen inom den transkulturella omvårdnaden är en maktrelation. I denna relation befinner sig sjuksköterskan i en mer omfattande maktposition. Patienterna som har delat med sig sina upplevelser i denna studie har upplevt denna maktposition hos sjuksköterskor. Innebörden av att vara patient med utländsk bakgrund enligt studiens resultat är reducerade möjligheter att förverkliga egna mål, avsaknad av förmågor att nå mål, avsaknad av eget ansvar (självbestämmande) för att sätta mål. Med andra ord patienter med utländsk bakgrund har inte makt och kontroll över sina inre resurser. Därför trivs de bäst i ett beroendeförhållande till yttre resurser, till exempel barn, familj eller sjuksköterskor och vårdpersonalen. Men när det gäller sjukvården liksom den yttre miljön finns det också utanförskap, främlingskap och rädsla med oro och otrygghet som följd.

26

På grund av reducerade eller helt avsaknad av möjligheter och förmågor (repertoarer) och resurser (inre och yttre miljön) är det svårare för en patient med en annan kulturell bakgrund att vara en aktör, en agent, en arkitekt för sitt eget liv (en handlande subjekt med egen livsplan/mål). Därför kan man påstå, att på grund av allt det här befinner sig patienten med en annan kulturell bakgrund i en mer beroendesituation som leder till att patienten i den transkulturella omvårdnadsrelationen får känslan av maktlöshet i kommunikationen med sjuksköterskor. 11. FORTSATT FORSKNING Den här studien gjordes från ett patients perspektiv. Slutsatsen har tagits från en granskning av sex före detta patienters upplevelser i kontakt med sjuksköterskor. Enligt bakgrunden i denna studie är kommunikationen ett ömsesidigt begrepp och för en bra kommunikation krävs att båda parterna förstår varandra (Holm, 2005). Därför skulle det för vidare forskning vara intressant att undersöka maktperspektivet i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden också utifrån ett sjuksköterskeperspektiv. En granskning av sjuksköterskornas upplevelse av makt eller/och maktlöshet i kontakt med patienter med annan kulturell bakgrund än den dominanta kulturen i samhället, skulle ge oss en mer omfattande förståelse inom området. Hur uppfattar sjuksköterskorna patienterna som kommer från andra kulturer? Uppfattas de här patienterna lika resursrika med lika möjligheter eller annorlunda? Vilka faktorer påverkar sjuksköterskornas syn i den maktposition de har gentemot patienter med utländsk bakgrund?

27

REFERENSFÖRTECKNING

Ahlberg, A.W., Lundqvist, N., & Sörbom, G. (1994). Norstedts latinsk-svensk ordbok (2:a uppl.). Stockholm: Nordstedt.

Ahrne, G., Roman, C., & Franzén, M. (2003). Det sociala landskapet. Göteborg: Korpen Culley, L. (2006). Transcending transculturalism? Race, ethnicity and health-care. Nursing Inquiry, 13:, 144-153. Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. DeSwaan, A. (2003). Mänskliga samhällen. Lund: Arkiv.

Eide, H., & Eide, T. (1997). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.

Fossum, B. (2007). Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur. Foucault, M. (2002). Sexualitetens historia, Band 1, viljan att veta. Göteborg: Daidalos. Gustafsson, B. (2004). Bekräftande Omvårdnad, SAUK - modellen för vård och omsorg.

Lund: Studentlitteratur. Gustafson, D. L. (2005). Transcultural Nursing Theory from a Critical Cultural Perspective.

Advances in Nursing Science. 28 (1), 2-16. Helgesson, G. (2006). Forskningsetik för medicinare och naturvetare. Denmark:

Studentlitteratur. Holm, U. (1995). Det räcker inte att vara snäll. Stockholm: Natur och Kultur. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Stockholm: Studentlitteratur. Leininger, M., & McFarland, M. R. (2002). Transcultural Nursing, concepts, theories,

Research & practice (3rd ed.), U. S. A. : McGraw-Hill Companies. Lindskog, B. I. (2005). MEDISINSK MINI ORDBOK. Stockholm: Nordstedt. Luckmann, J. (1999). Transcultural Communication in nursing. U.S.A.: Delmar publisher. Malmsten, K. (2001). Etik i basal omvårdnad… i någon annans händer. Lund:

Studentlitteratur. Manojiovich, M. (2007). Power and empowerment in Nursing: Looking Backward to inform

the Future. The online Journal of issues in Nursing. 12 (1), Manuscript 1, Available www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicais/OJIN

28

Murphy, S. T., Censullo, M., Cameron, D., & Baigis, J. A. (2005). Improving Cross-Cultural

Communication in Health Professions Education. Journal of Nursing Education, 46 (8), 367-372.

Narayanasamy, A. (2002). Transcultural nursing: how do nurses respond to cultural needs?

BRITISH Journal of Nursing, 12 (3), 185 – 194. Perron, A., Fluet, C., & Holmes, D. (2004). Agents of care and agents of the state: bio-power

and nursing practice, Journal of Advanced Nursing, 50 (5), 536-544. Ponte, P.R., Glazer, G., Dann, E., McCollum, K., Gross, A., Tyrrell, R., et al. (2007).

The Power of Professional Nursing Practice – An Essential Element of Patient and Family Centered Care. The Online Journal of Issues in Nursing, A Scholarly Journal of The American Nurses Association, 12 (1), Manuscript 3. Available: www.nursingworld.org/ojin

Qvarsell, R. (1996). Vårdens idéhistoria, Helsingborg: Carlsson Bokförlag. Skau, G. M. (2006). Mellan makt och hjälp, förhållandet mellan klient och hjälpare i ett

samhällsvetenskapligt perspektiv. Malmö: Liber.

SSF, (2001). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm: Gothia förlag. Swedenborg, L. (1998). NORSTEDTS SVENSKA ORDBOK, Norge: Norstedt.

Thor, J. (2002). Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbete inom vården. Läkartidningen, 99, 3312-3314.

Vinthagen, S. (2007). Kommunikation ur ett maktperspektiv. I B. Fossum (Red.),

Kommunikaiton: Samtal och bemötande i vården (ss. 61-97). Lund: Författarna och Studentlitteratur.

29

BILAGA 1.

Stockholm, 2008-01-23

Introduktionsbrev till intervjupersonen

Hej! Jag är en sjuksköterskestudent som studerar på termin 5 av sjuksköterskeprogrammet i Karolinska Institutet. Jag har börjat skriva mitt examensarbete (C-uppsatsen) och det handlar om kommunikationen mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden. I syftet att belysa detta perspektiv behöver jag undersöka vilka upplevelser patienterna med utländsk bakgrund haft i kommunikationen med sjuksköterskor. Jag tänker göra en intervjustudie med fem före detta patienter kring detta. Denna intervju beräknas ta ca 1 timme. Du som ställer upp för intervjun, kommer att berätta om dina upplevelser i kontakt med sjuksköterskorna, utan att behöva ge namn eller andra uppgifter om dig själv. Du kan när som helst välja avbryta intervjun utan att ange skäl till det. Vårt samtal kommer att bandspelas. Resultatet kommer att rapporteras i mitt examensarbete. Tack på förhand. Handledare: Eleni Sideridou Universitetsadjunkt Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Karolinska Institutet E-post: eleni.sideridou@ki.se Med vänlig hälsning Sara Tariqatnajad Sjuksköterskestudent termin5 Karolinska Institutet Tfn: 070-437 19 11

E-post: sara.tariqatnajad.247@student.ki.se

30

BILAGA 2.

IntervjuguidenSom du vet, läser jag till sjuksköterska och håller på att skriva mitt examensarbete. Som jag har förklarat i introduktionsbrevet till dig, handlar mitt arbete om kommunikationen mellan sjuksköterska och patient i den transkulturella omvårdnaden. För att samla information i området behöver jag undersöka patienternas upplevelse av kommunikationen med sjuksköterska. För att vårt samtal ska fortsätta på rätt spår har jag förberett några intervjufrågor som jag kommer att ställa till dig. Innan vi börjar med frågorna vill jag tacka dig för att du ville ställa upp på denna intervju och dela med mig dina upplevelser inom sjukvården. Intervjufrågor 1. Berätta hur du upplevde kommunikationen med sjuksköterskor.

- Lyssnade de på dig. - Fick du ställa frågor. - Fick du svar på dina frågor - Kände du att du togs på allvar. - Kände du att de förstod dig. - Förstod de att du hade jobbigt. - Brydde de sig om dig och din situation.

2. Kan du beskriva hur du upplevde mötet mellan dig och sjuksköterskan.

- vad var det som var bra/dålig. - Problem med språket och hur löste de detta. - Känslan av kommunikationen, kände du dig stark/svag.

3. Vad tycker du om sjuksköterskornas bemötande samt den hjälp och stöd som du skulle

få/fick av sjuksköterskor. – kände du att du togs på allvar.

4. Hur såg du dig att vara med och bestämma kring din behandling/situation?

- om svaret är negativ, vem/vilka bestämde då. - Om ja, på vilket sätt. - Kunde du påverka på något sätt. - Gjorde de som du önskade.

5. Vad skulle du vilja helst ändra på i kommunikationen mellan dig och sjuksköterskan och

på vilket sätt. Jag har inte fler frågor men om du har något mer att ta upp eller kanske vill fråga mig någonting innan vi avslutar intervjun, varsågod!

31

BILAGA 3.

EXEMPEL PÅ INNEHÅLLSANALYS

MENINGSBÄRANDE ENHETER

KONDENSERADE MENINGAR

KODER KATEGORIER

Jag frågade inte mycket för att jag inte kunde prata svenska.

Patienten vågade inte ställa frågor

Hinder för kommunikation

Språk

Problemet var att sjuksköterskorna inte hann, de hade bråttom hela tiden, de hade inte tid för alla.

Sjuksköterskorna hade inte tillräckligt tid för patienterna

Väntetid som ett problem

Tid

Sjuksköterskorna var snälla mot mig.

Vänliga och snälla sjuksköterskor

Vänlighet ex. på positiv känsla

Känslor

32