Initialt Omhändertagande av Trauma, . · PDF fileorgansvikt. Specifik Introduktion (II) Initialt omhändertagande av Trauma, Baskursen ©. Dr Fawzi al-Ayoubi Traumagruppen, US I Linköping

1

Initialt omhändertagande av Trauma, Baskursen ©. Dr Fawzi al-Ayoubi

Traumagruppen, US I Linköping

Initialt Omhändertagande av Trauma,Baskursen. ©



Fawzi al-Ayoubikirurg

Sektion för Akut Kirurgi & Traumatologi,Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

&

Lärare, Instruktör och Doktorand i Traumatologi & KatastrofmedicinKatastrofmedicinskt centrum i Linköping



2



Allmän Översikt

i. Allmän Introduktion i Trauma (I)

ii. Specifik Introduktion i Trauma (II)

iii. I Trauma rummet (III)

iv. Målen och Principen av initiala omhändertagandet (IV)

v. Primär undersökningen (V)

vi. Adjuvantia (VI)

vii. Sekundär undersökningen (VII)

viii. Fall diskussion (VIII)

A

B

C

D



Allmän Introduktion i Trauma (I)



Trauma:

Skada som är potentiellt hotande mot liv och/eller organ(verifierad eller befarad)

Allmän Introduktion (I)

3



Allvarlig händelse:

Händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt.

Ett exempel är flera traumatiserade patienter som inkommer samtidigt till Akuten.




Katastrof situation:Situation där tillgängliga resurser är otillräckliga I förhållande till det akuta

vårdbehovet och där belastningen är så hög att normala kvalitetskrav för medicinsk behandling inte längre kan upprätthållas trots adekvata åtgärder.




Modern Traumahandläggning:Ett Teamaarbete där Traumaledaren är Kirurg. Traumaledaren skall kunna

besluta om operation och utföra denna. Kirurgen handlägger patienten initialt och vid behov utföra “Damage Control” innan man lämnar ifrån

sig fallet till annan Specialist t.ex Neurokirurg eller Ortoped.


4



Triage:

Prioritering på basis av sållning och sortering i Prioriteringsgrupper

Sker enligt ABC(DE)-principen

Introducerades av Dominique Jean Larrey (Napoleons fältskär)



Traumagruppen, US I Linköping Allmän Introduktion (I)



5







6







Damage Control:Ett koncept av kirurgisk intervention/procedur, utföres så snart det går

efter skadan. Syftar att stabilisera skadorna hos traumatiseradepatienten. Målet är att undvika långa operationstider* och att ge

patienten 24-48 timmars återhämtning och därmed omvandlingen till (nästan) elektivkirurgi.

* Att undvika långa operationstider: medför mindre risk för iatrogen blödning, hypothermi (< 35°C), Koagulopati ( låga Trombocyter etc..) och Ketoacidos (pH < 7.30 )


7



Damage Control: Här i Bogota Bag (VacPac)




ATLS:Advanced Trauma Life Support,

Kurs för läkare sammanställt av “The American College of surgeons Committee on Trauma”.

Kursen är baserad på ABCDE-principen. ATLS är inte perfekt dock är vedertagen och har visat

sig utgöra en effektiv pedagogisk modell.

Svagheten: utbildar lSvagheten: utbildar lääkaren att handlkaren att handläägga trauma gga trauma ensam och utan team, sensam och utan team, sååledes den ledes den sksk vertikala vvertikala väägen!gen!




ATSS/TNCC & ATCN:

Kurser för sjuksköterskor sammanställt i samarbete mellan ”ENA” respektive

”Society of Trauma Nurses”och

“The American College of surgeonsCommittee on Trauma”

Kursen är baserad på ABCDE-principen

Svagheten: bristande samordning med övrig personal i traumateamet. Man ”leker aldrig tillsammans” med traumaledaren!


8



ABCDE:

Förkortning av:Airway, Breathing, Circulation, Disability och Exposure/Environment.




Statistik:

Globalt: 2.5 – 3 miljoner dör årligen, krigsoffer exkluderade

Sverige: 4000 – 4500 dör årligen (ca 5 % av den totala mortaliteten)

Sverige: Trauma är den främsta dödsorsaken hos individer < 44 år

Sverige: Trauma är den 4:de vanligaste dödsorsaken i alla ålderskategorier




Statistik:

Vanligaste orsakerna i Sverige:

Trafikolyckor: 14 000 kräver sjukhusvård/år, 10-15& får bestående men. 500-600 avlider varav 60 % på olycksplatsen

Arbetsplatsolyckor: 100.000 skadas/år varav ca 150 avlider

Våld: ca 150 dödsfall/år


9



?Allmän Introduktion (I)



Sammanfattning, Allmän introduktion• Trauma: hot mot liv och/eller organ

• Allvarlig händelse vs Katastrof situation

• Traumaarbetet är Teamarbete med Teamledare

• ATLS, ATCN/ATSS, PHTLS och ABLS: initialt omhändertagande

• ABCDE-principen i ALLA lägen!

• Behov av Teamövningar

• Trauma är den främsta dödsorsaken hos individer < 44 år




10 min!

10



Specifik Introduktion i Trauma (II)


Traumagruppen, US I Linköping Specifik Introduktion (II)



Biomekanik av Trauma

KE = (M x V2)2

KE: kinetisk energiM: massan av objektet i rörelseV: hastigheten av objektet i rörelse

Specifik Introduktion (II)

11



Typ av Trauma

Hög energetiskt våld

Låg energiskt våld




Hög energiskt våld

Ballistik:Utgångshastighet: 800 m/sek +/- 200 m/sek

Vikt: 9-18 g

Ballistik:Utgångshastighet: 800 m/sek +/- 200 m/sek

Vikt: 9-18 g




Orsak av trauma:


12



Trubbigt våld


Penetrerande våldbåde penetrerande och trubbigt våld Matatu



Detonationsvåld


Detonationsskada



… eller Termisk:• Kemisk• Bränn• Elektrisk


13



• Bilolycka i hastighet > 70 km/h• Större deformitet av fordon vid krock > 50 cm• Utkastad från fordon vid krock• Medpassagerare avliden• Losstagningstid > 20 minuter• MC-olycka i hastighet > 50 km/h• Fotgängare/cyklist påkörd av motorfordon > 10

km/h• Fallolycka > 3 (4?) meter• Projektil-, splitter- eller detonationsskador• Häst/boskapsolycka

• Penetrerande skada i huvud, hals, thorax, buk och/eller proximalt på extremiteter

• Femur fx• Instabil bröstkorg (Flail chest)• Signifikant ansiktsskada• Brännskada > 25 %• Inhalationsbrännskada• Bäckenfraktur med tecken på instabilitet• Mer än en fraktur på långa rörben• Traumatisk amputation ovan handled/fotled

Avgörande för uppskattning av traumat är både orsak men även typ av skadan! (enskilt eller i kombination)

Orsak av skadan: Typ av skada:




Alla trauma av samma dignitet?



Avgörande för uppskattning av allvarlighetsgraden av traumat är

Det patofysiologiska svaret tolkat i:

Systoliskt BT < 90 mmHg Andningsfrekvens < 10 eller > 29 / min

Glasgow Coma Scale < 11 (RLS > 3)


Instabilt Stort Trauma

14



•• LEVEL ILEVEL IUnstable/Strong Probability of going to the O.R. ASAPUnstable/Strong Probability of going to the O.R. ASAP

•• LEVEL IILEVEL IIUnstable/High Probability of going to the O.R. (15Unstable/High Probability of going to the O.R. (15--20 min)20 min)

•• LEVEL IIILEVEL IIIStable/Probability of going to the O.R. in 2 hoursStable/Probability of going to the O.R. in 2 hours

•• LEVEL IVLEVEL IVStable/Slim Probability of going to the O.R. Stable/Slim Probability of going to the O.R.

Trauma Classification SystemTrauma Classification System(The HUP(The HUP-- Model)Model)




Omedelbar död:

Tidig död:

Sen död:

Fördelning av döden vid trauma:

Död som inträffar inom sekunder/minuter, vanligtvis orsakad av skada på CNS, hjärta och/eller stora kärl.

Död som inträffar inom minuter eller timmar. Död orsakad av t.ex icke fri luftväg, blödning och ökat intracranielttryck/blödning.

Död som inträffar inom timmar, dagar eller veckor. Orsakat ffa av sepsis och/eller (associerad) multipel organsvikt.




15



Fördelning av döden vid trauma:

Omedelbar död: Död som inträffar inom sekunder/minuter, vanligtvis orsakad av skada på CNS, hjärta och/eller stora kärl.

Tidig död: Död som inträffar inom minuter eller timmar. Död orsakad av t.ex icke fri luftväg, blödning och ökat intracranielttryck/blödning. Det är inom denna group som god träning och hög kompetens av initialt omhändertagande som man kan göra en avgörande skillnad! Vinsten är störst inom den första timmen sedan skadan inträffat, nämligen “Gyllene timmen” (The Golden Hour).

Sen död: Död som inträffar inom timmar, dagar eller veckor. Orsakat ffa av sepsis och/eller (associerad) multipel organsvikt.




Ofri luftvägPåverkad andningBlödningHypotermi (< 35°C)Koagulopati ( låga/dysfunktionella Trombocyter etc..)Ketoacidos (pH < 7.30 )Sepsis/Tetanus och andra infektioner

Generella faktorer som dödar Traumapatienten:




De dödliga “6” ATOMIC+

Instabil bäckenfraktur(”Öppen bok”)

Specifika skador som kan döda Traumapatienten inom minuteroch som man måste lära sig att känna igen redan medan man

utför Primära undersökningen:


16





ATOMIC, De dödliga “6”

Airway Obstruction = Ofri luftväg


S Lennquist 2002





Tension (ventil-) pneumothorax


17



Tension pneumothorax(= ventilpneumothorax)




Tension pneumothorax(= ventilpneumothorax)







Öpen pneumothorax


18






Öpen pneumothorax

Massiv hemothorax







Öpen pneumothorax

Massiv hemothorax

FlaIl chest







Öpen pneumothorax

Massiv hemothorax

FlaIl chest


19






Öpen pneumothorax

Massiv hemothorax

FlaIl chest

Cardiac tamponade







Öpen pneumothorax

Massiv hemothorax

FlaIl chest

Cardiac tamponade




Instabil bäckenfraktur

20



?



Sammanfattning, specifik introduktion• Insats för Liv och/eller organ

• KE avgörande för Traumat

• Trubbigt/Penetrerande/Detonation/Termiskt

• Orsak vs Typ

• Golden hour

• ATOMIC + öppenboks bäckenfraktur




10 min!

21



Session B

En Översikt

i. I Trauma rummet (III)(före ankomsten av den skadade, Ambulansrapporten ”MIST”, rummet: organisation, utrustning och personal)

ii. Målen & Principen av initiala omhändertagandet (IV)



I Trauma rummet (III)



• Lätt åtkomligt, rymligt rum med stor ingång påakutmottagningen

• Särkilt utrustat och planerat/inrett för Trauma

• Bör helst kunna ta emot flera Traumapatienter samtidigt (“Trauma Bay”)

Generellt om Traumarummet

i Trauma rummet (III)

22


Traumagruppen, US I Linköping i Trauma rummet (III)

Innan ambulansen anländer

Något särskilt man ska göra?



Innan ambulansen anländer

Få klart för sig all känd faktaFörbered Dig mentaltTraumateamet samlas och ledaren delar med sig det man vet om falletPå med skyddsutrustningLedaren påminner Teamet om allas uppgiftOrientera Dig i rummet så att Du hittar vad saker och ting finnsBe Obehöriga/Överflödiga att lämna rummet!

Ledaren peppar upp sitt Team! LEDA!




• Måste vara skyddad från smittorisk genom användning av: skyddsglasögon, handskar, förkläde, mun- och hårskydd

Personalen


23



• Alla ska veta och kunna sina arbetsuppgifter i förväg

• Teamet inkluderar minst 1 läkare, 1 Narkoskomp person, 1 sjuksköterska och 1 assistent

• Teamledare, kirurgen, stöttar och ansvarar för teamets funktion, samspel och de kritiska beslutsfattanden

Personalen




Ett exempel på hur Traumarummet kan se ut:




The Trauma Room


24



(Trauma Patienten)

Undersökande läkareAne

stes

i per

sona

l

Luftv

ägsb

ricka

Monito

r

M. Sjuksk

iv Sjukski.v Bricka

Undersköterska

Kirugisk Bricka

INGÅNG

Ett exempel på positioneringen kring patienten

Dokumenterare

Tea

mle

dare

n







Ambulanspersonalen går in i rummet..• Teamledaren välkomnar Amb-pesonal och begär rapport

• Teamledaren övervakar övrig tystnad och vid behov beordrar den

• Teamledaren tackar Amb-personal och signalerar start av omhändertagandet

• Teamledaren övervakar att arbetet inte störs av överflödiga/obehöriga och vid behov beordrar utgång


25



Ambulanspersonalen går in i rummet..

• Övrig personal lyssnar på ambulansrapport

• Övrig personal iakttar totaltystnad!

• Övrig personal förbereder sig mentalt

• Övrig personal intar sina förbestämda positioner och gör klart för flytt av patient till Traumabrits




Ambulans rapporten (MIST)

• Rapporteringen sker i rummet (endast i undantagsfall ute!)

• Rapporteringen ges högt, klart och tydligt till Teamledaren, kirurgen och tar högst 1 minut

• Rapporteringen skall inkludera:• Namn, ålder

• Mekanism, skada (Injuries), vitala tecken Avges i ABCDE-sekvens(Signs) och given behandling (Treatment)

• Kända sjukdomar? Allergier?




Ambulanspersonalen utgår…• Teamledaren tackar Amb-personal och signalerar start av omhändertagandet

• Övrig personal initierar de förutbestämda åtgärderna under totaltystnad (kommer att diskuteras senare)

• Övrig personal utgår ifrån att de första 2 minuterna domineras helt av Undersökande läkaren (alt Teamledaren)

• Undersökande läkaren (alt Teamledaren) gör sin ”Primary Survey” (primära undersökningen)

• Ambulanspersonalen gör sig tillgänglig för kompletterande anamnes och feed-back efter avlämnandet


26



?i Trauma rummet (III)



Sammanfattning, I Trauma rummet• Traumarummet bör vara designad för ändamålet

• Personalen arbetar som Team med förut bestämda uppgifter och positioner

• Teamet har en ledare

• Teamet samlas innan patienten anländer och gör sig klar

• Teamet tar emot patienten i rummet

• Ambulansrapport enligt ”MIST” under tystnad!




Målen & Principen av Initiala Omhändertagandet (IV)

27



Genom en standardiserad handläggnings metodstrukturerat sökandeinte missa skador öka patientens chanser att överlevaminska risken för invaliditet!

finna och stabilisera sviktande vitala funktioner Samtidigt som man handlägger livshotande skador!

Målen & Principen av Initiala omhändertagandet (IV)



• Behandla det mest livshotande tillståndet först

• Fullständig anamnes är inte nödvändig för att inleda behandlingen

• Exakt diagnos är inte nödvändig för att inleda livsräddandebehandling

• Skada inte patienten ytterligare (t.ex halskrage, värme..)

ATLS-konceptet




• Personalen måste arbeta som ett team• Teamet har en ledare, Kirurgen, som stöttar och ansvarar för

teamets funktion, samspel och de kritiska beslutsfattanden• Varje teammedlem har specifika uppgifter och läge intill

patienten• Varje teammedlem måste känna till sina uppgifter och vara

tränad för dem i förväg• Principen för Trauma omhändertagandet bör vara “horisontal”!

Teamledaren:Många ställen med stora resurser är det en läkare med särskild

kompetens som är Teamledare och som själv inte undersöker patienten utan leder arbetet (hands-off) medan en junior kirurg/akutläkare är Undersökande läkare (utför undersökningen).

Vid sjukhus med mindre resurser är det kirurgjouren som är både Teamledare och Undersökande läkaren . Kan vid behov backas upp av mera erfaren kollega som tillfälligtvis övertar ledarskapet.

Teamledaren:Många ställen med stora resurser är det en läkare med särskild

kompetens som är Teamledare och som själv inte undersöker patienten utan leder arbetet (hands-off) medan en junior kirurg/akutläkare är Undersökande läkare (utför undersökningen).

Vid sjukhus med mindre resurser är det kirurgjouren som är både Teamledare och Undersökande läkaren . Kan vid behov backas upp av mera erfaren kollega som tillfälligtvis övertar ledarskapet.


Detta åstadkommes bäst genom att:

28



• Mental och praktisk förberedelse. Triage vid behov• Erhålla ambulans rapport enligt “MIST”• Utföra (Snabb) Primär undersökning enligt ABCDE-principen

• resuscitering• Damage Control/Kirurgi redan vid detta stadium?

• Reevaluering• Detaljerad Sekundär undersökning enligt ABCDE-principen

• undersökning, utvidgad anamnes, stabilisering och konsultering av Specialister

• Initiering av Damage Control och/eller Definitiv vård/kirurgi

Generella steg vid omhändertagandet




Resuscitering

Primary survey

Reevaluering

Definitiv vård

Hjälpmedel

Secondary surveyHjälpmedel




Vad är Horisontellt arbete vid traumahandläggning?


29



• Medan Undersökande läkaren undersöker Luftvägar och Andning (A/B), Annan personal påbörjar avklädningen av patienten (E)

• Medan patienten får sina Luftvägar fria (A), annan personal säkrar även intravenösa infarter (C)




Teamarbetet möjliggör ett horisontellt handläggande!




Det är när man handlägger traumapatient ensam där man STRIKT följer hierarkin av ABCDE på så vis att inget får initieras I ett efterföljande steg förrän första steget är undersökt, åtgärdat och re-undersökt!


Ja!

Finns det Vertikalt traumahandläggande?

30



?Målen & Principen av Initiala omhändertagandet (IV)



Sammanfattning, Målen & Principen• Handlägga utan fastställd diagnos och misstänka det värsta

• Arbeta standardiserat och konsekvent

• Teamarbete/Teamledare/inövade förutbestämda uppgifter/ positioner

• Utföra Trauma horisontellt

• MIST/Primär undersökning-Resuscitation/Sekundär undersökning/ Reevaluering/Slutåtgärd




Lunch

31



Film



Session CEn Översikt

v. Primär (Snabb) undersökning (V). (Undersökning och Resuscitering. Kort om invasiva åtgärder i samband med resuscitering)

vi.vi. AdjuvantiaAdjuvantia (VI)(VI)



Primär (snabb) undersökning (V)

32


Traumagruppen, US I Linköping Primär (snabb) undersökning (V)

Airway, Breathing, Circulation. Disability & Exposure/Environment

Tid för själva undersökningen: Max 2 minuter!



Vad är syftet med Den Primära Undersökningen?

ffa att bekräfta eller utesluta en eller flera skador i

ATOMIC&

En instabil bäckenfraktur


ATOMIC, De dödliga “6”Airway Obstruction = Ofri luftvägTension pneumothoraxÖpen pneumothoraxMassiv hemothoraxFlaIl chestCardiac tamponade

ATOMIC, De dödliga “6”Airway Obstruction = Ofri luftvägTension pneumothoraxÖpen pneumothoraxMassiv hemothoraxFlaIl chestCardiac tamponade



• Fri?• Uppenbara tecken på C-kot skada?• Uppenbara tecken på mjukvävnad- eller nackskada?• Anamnes talande för C-kot skada?• GCS < 9?

Undersökning:• Fråga patienten “Vad heter Du?” Vokala ljud är tecken på fri luftväg!• SKYDDA C-Kotorna med halskrage• Titta I munnen, lösa tänder? Främmande kroppar?


Airway

33



Airway: SKYDDA C-Kotorna med halskrage!

Dislokerad C-kot fx!




Airway

• SKYDDA C- Kotorna (halsryggen) med halskrage

• Manuell friluftväg: Jaw thrust, Chin Lift

• Nasopfaryngeal Tub (CAVE skallbas fx!)

• Orofaryngeal Tub

• Endotrakeal Tub (Cave maxillo-facial fx!)

• Kirurgisk luftväg:

Cricothyroidotomi (Rekommenderas i akutskeden såsom på akuten)

Tracheostomi (tar ca 15 min i vana händer. Recommenderas ej i akuta fall!)


Resuscitering parallellt med undersökningen



Jaw thrust!


Airway: Fri luftväg?

34



Chin lift!






Skydda halsryggen, sätt på en halskrage!

Vid behov, intubera!



Invasiva åtgärder

Airway

Behov för kirurgisk luftväg? Cricothyroidotomy!

( = koniotomi)


35



Invasiva åtgärderCricothyroidotomy! ( = koniotomi)

Anatomin


Cricoid Cartilage

CricothyroidMembrane

Thyroid Cartilage



• klar och lika bilateralt?• Stabil thorax? Tecken på Flail Chest eller uppenbara skador på Thorax?• Tracheadeviation? Som tecken på ventil Pneumothorax?• misstänkt hemothorax?

Undersökning:• Auskultera lungorna vid den laterala aspekten, bilateralt• Inspektera bröstkorgen för uppenbara skador och för onormalt rörelsemönster• Palpera Thorax bilateralt, tecken på flail chest?• Perkutera thorax, dämpning blod? // hypersonort pneumothorax?• Pox/O2 Saturation?• Tecken på cyanos eller stridor?


Breathing



Breathing

Bilateralt klar och lika???


36



Resuscitering parallellt med undersökningenBreathing

• Ge 12 liter O2 till alla patienter, inklusive de med KOL!

• Intuberad patient? Ventilera manuellt alt respirator om tillgänglig

• Tension (ventil-) Pneumothorax? stor nål i 2dra intercostala rummet ipsilat, i midclaviculära linjen! Det ger Dig ca 5 min för att kunna sätta:

• Thoraxdrän! 5te intercostal rummet I den s.k “safe triangle” ipsilateralt

• Öppen pneumothorax? tillsluta skadan med förband, tejpa ENDAST 3 sidor!

• Hemothorax? Thoraxdrän ipsilateralt

• Flail Chest? Ventilera! Överhängande behov av intubation!




Breathing



Ge 12 liter O2på Mask & Påse

till ALLA

traumapatienter initialt!



Invasiva åtgärderTension Pneumothorax? Nål thorachostomi


37



Invasiva åtgärder

Breathing/Circulation

Tension Pneumothorax?

Nål Thorachostomi! (= dekompresion)

Stor nål (Venflone) i 2ndra intercostalautrymmet, I mid-clavicular linjen!




Invasiva åtgärder

Breathing/Circultion

…det ger Dig ca 5-10 minuter föratt kunna sätta:

Thoraxdrän!




Invasiva åtgärder

Thoraxdrän


38



Invasiva åtgärder

Thoraxdrän




Invasiva åtgärder


Thoraxdrän



Invasiva åtgärder

Thoraxdrän kopplad till vattenlås


39



Invasiva åtgärder


Thoraxdrän kopplad till Himlichventil



• Status som vid Chock?• Uppenbar blödning?• Amputation?• Hjärttemponad?

Undersökning:• BT? Puls vid aa radialis, carotis, femoralis och dorsalis pedis?• Överfyllda halsvener? • Känn på buken, Status peritonitis?• Stabil pelvis?• Undersök internblödning genom: sonografi/röntgen eller DPL. • Närvaro av blod vid P.R undersökning (göres vid E då pat genomgår Log-Roll!)

Circulation




Blödningsklassifikation:

>30Urinproduktion[ml/h]

Lätt oroCNS

14-20RR

NormaltBP

<100Puls

< 15% 750 ml

Blodförlust

Klass I

Circulation

20-30>30Urinproduktion[ml/h]

OroligLätt oroCNS

20-3014-20RR

NormaltNormaltBP

>100<100Puls

15-30%750-1500 ml

< 15% 750 ml

Blodförlust

Klass 2Klass I

5-1520-30>30Urinproduktion[ml/h]

ÅngestfylldOroligLätt oroCNS

30-4020-3014-20RR

SänktNormaltNormaltBP

>120>100<100Puls

30-40%1500-2000 ml

15-30%750-1500 ml

< 15% 750 ml

Blodförlust

Klass 3Klass 2Klass I

05-1520-30>30Urinproduktion[ml/h]

LethargiskÅngestfylldOroligLätt oroCNS

>3530-4020-3014-20RR

SänktSänktNormaltNormaltBP

>140>120>100<100Puls

>40%> 2000 ml

30-40%1500-2000 ml

15-30%750-1500 ml

< 15% 750 ml

Blodförlust

Klass 4Klass 3Klass 2Klass I

40



Circulation

• Säkerställa 2 st grova nålar i 2 skilda extremiteter!

• Alla Traumapatienter behöver resuscitering med vätskor! använd Ringer Acetat alt NaCl-lösning

• STOPPA BLÖDNINGEN! Antigen genom tryck eller invassivt

• Misstänkt signifikant internblödning? Op!

• Hög blodvolym förlust? använd volym expander i väntan på blod

• tänk på att ge blod tidigt!

• Öppenbok fx av pelvis? T-POD eller motsvarande





Circulation

Misstänkt signifikant internblödning? Op!Hur vet man?

Rapid responder: 750 ml i blodförlustTransient responder: 750 –2000 ml -//-Non responder: > 2000 ml -//-




Circulation

Blod förlust < 750ml 750-1500 1.5-2Vätska RA RA Blod

/volym expander


41



10 min!



Invasiva åtgärderCirculation

• PVK• Intraossiösa nålar• Fri läggning av ex vena

Saphena Magna• CVK är inte första

alternativet i det initiala omhändertagandet!





Intraossiösa nålar


42




Intraossiösa nålar






Saphena Magna




Invasiva åtgärderCirculation:


Saphena Magna


43





Pericardiocentes!

hjärttamponad?



Invasiva åtgärder

Pericardiotomi!


Circulationhjärttamponad?



Invasiva åtgärder

ED Thorakotomi?


Circulation hjärttamponad?

44



Bäckenskador Klassifikation enl Tile

(A=stabila frakturer)B=Flera brott i bäckenringenC=rotatoriskt och vertikalt instabila frakturer

LC C-skada

Open book




Volym= 4π*r3/3

3 cm diastas i symfysen ger dubblering av volymen

(1,5 L 3 L)


Circulation



Öppenbok fx av pelvis?

• T-POD!

• eller motsvarande


Circulation

45



Circulation


• T-POD!



Circulation


• T-POD!



• Uppenbar Spinalskada?• Anamnes talande för Spinalskada?• Medvetslös patient?

Undersökning:• Pupill storlek? Reaktivitet för ljus?• Be patienten att klämma på dina fingrar med händerna + vifta med tårna• (Babinsky tecken?)• Utvärdera Patientens GCS-skoring!• Undersök tonus i analasfinktern (göres vid E då pat genomgår Log-Roll!)

Disability


46





Disability

• misstänkt eller uppenbar spinalskada? spine board!

• Pat med misstänkt CNS skada och är agitaterad? sedera med t.ex Diazepam (alt Rapifen + Succinyl Choline)

• Medvetslös patient med misstänkt ökat ICP?

• Intubera!

• Konsultera neurokirurg snarast möjligt (diskutera nästa steg)

• Hyperventilera (sikta på PCO2: 25-30 mm HG) + överväg Mannitol (1g/Kg)

• Reevaluera GCS score och följ upp det (Klock slag!)!





• Några gömda skador? T.ex exempel på ryggen eller perineum?• behov för P.R undersökning?• Risk of hypotermi?

Undersökning:• Klä av och exponera patient från topp till tå• Skydda Halsryggen genom att hålla huvud och nacke linjärt stabila manuellt• Vänd på patienten genom att tillämpa Stockvändning (Log-Roll)• Undersök ryggen, palpera ryggraden (inklusive C-kotorna) inspektera armhålorna och perineum• Genomför P.R-undersökningen medan patient är vänd på sidan (informera!)

Exposure/Environment


47



Exposure/Envirement

Extremitetsskador?




Exposure/Envirement

Extremitetsskador?



Exposure/Environment

• Eliminera ev källa till uppenbar orsak till exponeringskada

• Markera alla in och ut-gångshål med gem för att kunna lokalisera och räkna dem om slätröntgen är tilltänkt

• Skydda patient från miljömässig exponering såsom hypotermi genom att använda värmerör och/eller varma täcken



48



Markera alla in och ut-gångshål med gem för att kunna lokalisera och räkna dem om slätröntgen är tilltänkt




Stockvändning (Log-Roll)

här syns den i sitt standard utförande:

1 person stabiliserar nacken och huvudet linjärt och leder proceduren,

2 personer ståendes vid patientens sida rullar henne o därmed exponerar ryggen för den undersökande läkaren




10 min!

49



• Undersökande läkare meddelar de övriga teammedlemmarna fynd och ordinationer högt och tydligt vid varje steg!

• Övrig personal utgår ifrån att de första 2 minuterna domineras helt av Undersökande läkare!

• Teamledaren sammanfattar den totala bedömningen i slutet och uppger svårighetsgraden av patientens tillstånd till de övriga teammedlemmarna högt och tydligt!

• Teamledaren överväger nästa steg: Adjuvantia? Damage Control? Traumalarm avblåses?

EKG monitoräringBlodproverUrin- och/eller VentrikelkateterMonitoräring: POX, andnings frekvens, BT, arteriell blodgas.Röntgen, “FAST” och DT

EKG monitoräringBlodproverUrin- och/eller VentrikelkateterMonitoräring: POX, andnings frekvens, BT, arteriell blodgas.Röntgen, “FAST” och DT

vid Primvid Primäära undersra undersöökningen:kningen:




• Undersökande läkare backar något från patienten om tillståndet medger och öppnar utrymme för övriga teammedlemmar

• De övriga teammedlemmarna slutför sin insats i det primära omhändertagandet som inte sällan tar längre tid än Undersökande läkarens initiala bedömnings insats

• De övriga teammedlemmarna insats möjliggör undersökningen att ske i snabbast möjliga tid





• De övriga teammedlemmarna insats utgörs av bl.a följande steg:• Exponera patienten snarast möjligt• Vid behov/delegering upprätthålla manuell fri luftsväg• Förse pat med O2• Vid behov assistera vid definitiv luftväg• Vid behov assistera med manuell ventilation• Vid behov assistera vid applikation av Halskragen• Vid behov assistera vid invasiva åtgärder, såsom sättning av nål och/eller

drän i thorax, thorakotomi etc• På ordination, sätta V-sond, KAD…



50



• De övriga teammedlemmarna insats utgörs av bl.a följande steg, forts:• Koppla upp övervakning (Pox, BT, Puls, EKG, etc)• Säkerställa Perifera infarter med dropp• Säkerställa prover, beställa prover etc• Vid behov assistera med att stoppa blödning• Vid behov assistera vid applikation av T-POD eller motsvarande• Utföra Stockvändning på undersökande läkarens delegering av moment

ledning till luftvägsansvarige• På ordination avlägsna eventuella källor till farlig exponering, t.ex att

tvätta av en kemiskt exponerad pat etc• Och en del annat….





?



Sammanfattning, Primär undersökning• Max 2 minuter för själva undersökningen

• Syftet att bekräfta eller utesluta: ATOMIC + instabil bäckenfraktur (”öppen bok”)

• ABCDE

• Skydda halsryggen!

• Undersökning och Resuscitation parallellt

• Exponera patienten helt

• Skydda från hypotermi

• Adjuvantia


51



Adjuvantia till Primära undersökningen (VI)



• EKG monitoräring

• Blodprover

• Urin- och/eller Ventrikelkateter

• Monitoräring: POX, andnings frekvens, BT, arteriell blodgas

• Röntgen, “FAST”, DPL, (DT)



Traumagruppen, US I Linköping Adjuvantia till Primära undersökningen (VI)

FASTFocused Assessment with Sonography for Trauma

52









DPLDiagnostiskt Peritoealt lavage


53



?Adjuvantia till Primära undersökningen (VI)



Session DEn Översikt

vii. Sekundär undersökningen (VII). (Utvidgad anamnes, de gömda skadorna)

viii.viii. Fall diskussion (VIII)Fall diskussion (VIII)



Sekundär undersökning (VII)

54



• Denna påbörjas först när den primära undersökningen är avslutad, resuscitation påbörjad och patienten uppvisar normala vitala tecken

• Sekundära undersökningen är i princip en Top-till-tå undersökning inklusive omvärdering av vitala tecken. CAVE “De gömda skadorna”!

Några gömda skadorna att tänka på vid sek undersökning

Pneumothorax Traumatisk aortarupturHemothorax Traumatisk diaphragmaskadaPulmunell kontusion Mediastinala skadorTracheobronchial skada Kompression/ruptur av visceraTrubbig hjärtskada Traumatiskt ökat Intrakraniellttryck

Några gömda skadorna att tänka på vid sek undersökning

Pneumothorax Traumatisk aortarupturHemothorax Traumatisk diaphragmaskadaPulmunell kontusion Mediastinala skadorTracheobronchial skada Kompression/ruptur av visceraTrubbig hjärtskada Traumatiskt ökat Intrakraniellttryck




• Denna påbörjas först när den primära undersökningen är avslutad, resuscitation påbörjad och patienten uppvisar normala vitala tecken

• Sekundära undersökningen är i princip en Top-till-tå undersökning inklusive omvärdering av vitala tecken. CAVE “De gömda skadorna”!

• Börja med inspektion av skalle, ÖNH-region därefter inspektion och palpation av det totala skelettet. Uppenbara skador?

• Utveckla den medicinska anamnesen (MATAS)

• Fatta beslut om nästa steg! Initiera Damage Control och/eller Definitiv vård/kirurgi




Utvidga den medicinska anamnesen:

M. Mediciner

A. Allergier/Antitetanus

T. Tidigare sjukdomar/Operationer/Graviditet

A. Andra omständigheter

S. Senaste måltiden


55



Specifika Faktorer som dödar Traumapatienter de första timmarna och som man måste lära sig att känna igen

medan man utför sin sekundära undersökningen:

De GDe Göömda Skadornamda Skadorna




Enkel pneumothoraxHemothoraxLungkontusionTracheobronchial skadaTrubbig hjärtskada/kontusion

De GDe Göömda Skadornamda Skadorna

Traumatisk AortarupturTraumatisk DiafragmarupturMediastinala skadorKompression/ruptur skador av visceraTarm kontusion/perforationTraumatiskt ökat Intrakraniellttryck




Traumatisk Pneumothorax


56



Traumatisk Hemothorax




Traumatisk Lungkontusion

Sen effekt: ARDS…




Trubbig hjärtkontusion med sekundär ruptur


57



Traumatisk Aortaruptur




Traumatisk diafragmaskada




Trubbig leverruptur


58



Traumatiskt ökat Intrakraniellt tryck




Cerebralt ödemCerebral kontusionHematom

Orsaker till Ökat Intrakraniellt tryck




Sub-arachnoideal

Traumatisk, Hemoragisk Cerebralskada

Epidural Subdural

Intracerebral


59



Contusio cerebri

Initialt ofta små traumatiska blödningarOfta frontalt => ”frontala symtom”

Coup/Contre-coupProgredierar ofta

Upprepa CT frikostigt



Traumagruppen, US I Linköping Sekundär undersökning (VII)

Contusio cerebri



Akut EDH - EpiDuralHematom

Ofta yngre patienterMän:kvinnor 4:1God prognos om åtgärd i tid!10% mortalitet85% a. Meningea media

temporal fraktur


60



Akut SDH - SubDuralHematom

Ofta venösa blödningarTäcker hela konvexitetenBetydande mortalitet/morbiditet

30% om op < 4 tim från traumat90%(?) om op > 4 tim från traumat

Ofta i kombination med andra hjärnskador




Vad händer vid ökat intrakraniellt tryck ?

InklInkläämningmning!!




Vad händer när trycket stiger?

Vid assymetrisk svullnad får man en förkjutning åt andra sidan, inklämning under falx och tentoriet

Vid en symmetrisk supratentoriell svullnad förkjuts hjärnan mot foramen magnum: tentorieinklämning


61



Vad händer när hjärnan trycks mot skallbas och tentoriet ?

Pupilldilatation (Ensidig eller dubbelsidig)

kompression av n.occulomotoriusunder tentoreislitsen av uncushernieringen




A cerebri posterior riskerar att klämmas av

Vad händer när hjärnan trycks mot skallbas och tentoriet ?




Skador och symptom vid inklämning:

Vakenhetssänkning!Uttryck för den

spridda hjärnskadanPupilldilatation

Uttryck för kompression av n occulomotorius

Ishemisk skadaKompression av a cerebri posterior

Den progressiva vakenhetsänkningen och tilltagande cerebrala skadan uttrycks i komaskalor:

Glasgow coma scaleRLS85


62





Kortvarig medvetandeförlust <5 minOch/eller amnesi för händelseförloppetGCS: 15 (= RLS 1)Huvudvärk, illamåendeInga neurologiska bortfallMajoriteten av skalltraumaCT invändningsfri

Commotio cerebri




?

63



Sammanfattning, Sekundär undersökning• Bör alltid göras dock först vid normala vitala tecken

• Top-till-tå

• Omvärdera bedömningen och vid behov börja om från början

• ”De gömda skadorna”

• MATAS

• Trauma CT har för syfte att utesluta eller bekräfta eventuella ”gömda skador” och är således adjuvant till den sekundära undersökningen




Vill Du lära dig mera om Trauma?• ATLS alt ATSS/TNCC/ATCN (Trauma Nursing Core Course, sammanställd av ENA, www.ena.org)

• SK-Traumatologi (KMC, Linköping)• DSTC• utlandserfarenhet: Sydafrika, USA, Palestina…• www.trauma.org• Mjukvaran: “Trauma One”• Litteratur: …….



Litteratur:

64



Självstudier - rekommenderas:Traumatologi, S Lennquist, Liber

Akut Kirurgi, LE Hansson et T Vikström, Studentlitteratur, Kapitel 3

ABC of Major Trauma, P Driscoll, BMJ

Initial assessment and Management. Chapter 1, Student Course Manual of The ATLS book.

Airway and Ventilatory Management. Chapter 2, Student Course Manual of The ATLS book.

Shock. Chapter 3, Student Course Manual of The ATLS book.

Abdominal Trauma. Chapter 5, Student Course Manual of The ATLS book.



Evig tacksamhet!

Professor Sten LennqvistLinköping, Östergötland, Sverige Professor William Schwab

Philadelphia, Pennsylvania, USA

Professor Donald TrunkeyPortland, Oregon, USA

Bitr Professor Donald R KauderPhiladelphia, Pennsylvania, USA

tf Professor Tore VikströmLinköping, Östergötland, Sverige



Tack för att Ni lyssnade!

Don't dawdle, prompt action saves lives!Fawzi al-Ayoubi 2008

Documents

Initialt Omhändertagande av Trauma, . · PDF fileorgansvikt. Specifik Introduktion (II) Initialt omhändertagande av Trauma, Baskursen ©. Dr Fawzi al-Ayoubi Traumagruppen, US I Linköping