INGRIJIREA SUGARULUI CU DIAREE

ARGUMENT

Nursigul cuprinde toate verigile de munca ale asistentei medicale:primirea bolnavului in spital ,ingrijirile generale acordate acestuia ,asistenta la examinarea bolnavului şi supravegherea lui ,alimentatia,recoltarile de produse biologice şi patologice,examinari urgente de laborator,tehnica testelor cutanate ,pregatirea bolnavilor pentru examene radiologice complementare,endoscopice tehnica tratamentului fizic si medicamentos cat şi particularitatile de angrijire ale diferitelor categorii de varsta si boala.Parcurgand etapele proiectului coraborat cu practica din instituţile sanitare,am ajuns la concluzia ca fiecare pacient trebuie tratat unitar,ca o entitate,mai précis ca o fiinta umana care are 14 nevoi fundamentale,unele dintre ele satisfacute ,altele nesatisfacute,iar ingrijirile indreptate catre el trebuie personalizate.Proietul de diploma prezentat in continuare reprezinta o aplicaţie de ordin practic a cunostinţelor acumulate pe parcursul celor trei ani de studiu.Punctul de plecare l-a reprezentat identificarea temei:Ingrijirea sugarului cu diareeConsultand bibiografia s-au identificat notiuni de anatomie si fiziologie,de patologie medicala si de ingrijiri specifice de nursing necesare in ingrijirea sugarului cu diaree.Acestea sunt:-Organizaţia activitaţii in serviciul de pediatrie.-Respectarea legislaţiei sanitare in asistenţa mamei si copilului .-Asigurarea ingrijirilor necesare cresterii si dezvoltarii nou-nascutului ,sugarului si copilului .-Acordarea ingrijirilor adoptate copilului cu boli carenţiale .-Aplicarea ingrijirilor individualizate pe afecţiuni{aparat respirator,cardio_vascular,digestiv,urogenital,boli de sange.}-Acordarea primului ajutor de urgenţa.-Aplicarea si supravegherea tratamentului si regimului igienico-dietetic prescris.-Descrierea ,interpretarea diferitelor forme de comportament ale copilului -Asigurarea securitaţii afective ale copilului spitalizat.-Educarea mamei si copilului cu privire la prevenirea si tratarea diferitelor afecţiuni .-Aplicarea normelor de tehnica securitaţi muncii si P.S.I.

1

INGRIJIREA SUGARULUI CU DIAREE CAP I

A NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

STOMACUL-reprezinta portiunea largita a tubului digestiv şi prin forma sa aminteste o retorta chimica .Porţiunea cea mai larga este situata sub cupola stanga a diafragmei.La dreapta şi in jos,stomacul se ingusteaza.In stomac se disting urmatoarele portiuni:1)fundul sacului,situat la stanga de locul de intrare al esofagului ;constiutuie portiunea sa superioara cea mai larga ,care adera de cupola stanga a diafragmei;2)corpul stomacului ;3)portiunea pilorica inferioara sau pilorul.Mica curbura a stomacului este orientata spre dreapta şi in sus ,marea curbura orientate spre stanga şi in jos.Pe mare şi mica curbura a stomacului trec vase sanguine.Intrarea in stomac(cardia)este situate pe flancul stang al vertebrei D11,iar nivelul vertebrei L1 stomacul se continua cu intestinal subtire.Cea mai mare parte a stomacului (5/6 din volum) se afla in jumatatea stanga a cavitaţii abdominale(fundul,corpul),şi numai o parte neinsemnata este situate in partea dreapta(porţiunea pilorica)Dimensiunile şi capacitatea stomacului variaza de la om la om Stomacul gol şi contractat este şi mic si aminteste intestinal .Stomacul plin şi dilatat pate sa atinga prin marea curbura linia ombilicala.La un adult lungimea medie de aproximativ 25-30 cm,iar laţimea de 12-14cm.Axul longitudinal al stomacului este orientat de sus in jos şi inainte de la stanga la dreapta .Fundul sau,precum s-a aratat mai sus ,este situate sub cupola stanga a diafragmei.La stanga şi inapoi,fundul stomacului vine in raport cu splina .Prin peretele sau posterior,stomacul este in contact cu rinichiul stang,suprarenala stanga şi pancreasul.Inainte şi in sus, mica curbura a stomacului este acoperita de ficat.Peretele gastric este compus din trei straturi:extern-seros sau peritoneu,mediu-muscular si intern –mucoasa cu stratul submucos. Tunica seroasa sau foita viscerala a peritoneului,care acopera toate organele cavitaţii abdominale,intre care şi stomacul,este alcatuit din mezoteliu şi ţesut conjunctiv fibros subiacent.Aceasta tunica trece de pe stomac pe alte organe ,formind ligamente:gastro-splenic,gastro-hepatic,si gastro-colicMusculatura gastrica ,alcatuita din fibre musculare netede ,formeaza trei straturi.Cel extern-stratul de fibre longitudinale-reprezinta continuare musculaturii longitudinale a esofagului.Al doilea strat contine fibre dispuse circular,care in regiunea pilorului formeaza un puternic constrictor inelar,sau sfincter .in interiorul stomacului din mucoasa situate la nivelul sfincterului se formeaza valvula pilorului.Stratul muscular intern este format din fibre dispuse oblic pe peretele anterior şi posterior al stomacului si care merg de la cardio spre marea curbura.Aceast strat este bine dezvoltat numai in regiunea fundului si corpului gastric.Mucoasa gastrica formeaza un mare numar de cute.Ea esrte acoperita de un epiteliu unistratificat format din celule cilindrice.Corpurile celulelor sunt imparţite in doua parţi-una bazala,unde se afla nucleul,si una apicala.Celulele suprafeţei gastrice secreta un mucus care se acumuleaza in partea apicala.Pe suprafaţa mucoasei gastrice se pot vedea la microscop cripte in care patrunde acelaşi epiteliu cilindric unustratificat.In stomac se disting glandele cardiei,fundului,corpului şi pilorului,care se deosebesc prin structura şi functia lor.Glandele fundice şi ale corpului se gasesc in corionul mucoasei şi

2

se deschid in criptele gastrice ,avand o forma tubulara.In ele se disting trei porţiuni –gatul,corpul si fundul.Regiunea gatului este alcatuita din celule in care nu s-a putut inca descoperi o activitate secretoare.Corpul şi fundul glandelor tubulare sunt alcatuite din celule principale,care secreta un ferment-pepsina.Celulele marginale secreta acidul clorhidric.Pepsina devine activa in mediul acid.A treia portiune a stomacului ,pilorul,se deosebeste de fundul stomacului prin prezenta pe suprafata sa a unor cripte mai profunde(de doua- trei ori)In stomac se secreta sucul gastric,pepsina,acidul clorhidric si mucus.Pepsina este fermentul sucului gastric care contribuie la digerarea proteinelor.Acidul clorhidric activeaza acţiunea pepsinei.Miscarile stomacului se produc in urma contracţiei musculaturi sale.In felul acesta ,hrana se amesteca cu sucul gastric,este este partial digerata şi masa informa pastoasa care s-a format inainteaza in intestine.Undele contractile,incepand de la cardia,merg pana la pilor,la un interval de aproximativ 20 secunde.Atare miscare poarta denumirea de miscare peristaltica(peristaltism).

INTESTINUL SUBŢIRE

Intestinul subţire incepe de la nivelul pilorului .Aceasta este cea mai lunga porţiune a tubului digestiv,atigand 5-6 m .Intestinul subţire se imparte in trei porţiuni:duodenul,jejunul,ileonul.Porţiunea cea mai scurta este duodenul.El incepe de la pilor si se curbeaza in forma de potcoava,cuprinzand capul pancreasului.Duodenul are trei parti principale:cea mai scurta-superioara,una mai lunga-descendenta si una inferioara.Cea din urma se continua cu jejunul.La nivelul trecerii se formeaza curbura duodeno-jejunala,net exprimata.In mucoasa partii descendente a duodenului exista o plica longitudinala pe varful careia se afla o mica ridicatura in forma de papila.La nivelul acestei papile se deschid canalul coledoc si canalul pancreatic.Pliurile circulare ale mucoasei lipsesc in partea superioara a duodenului;ele incep sa apara in partea descendenta ,iar in cea inferioara sunt foarte evidente.

DUODENUL este segmental fix al intestinului subţire si nu este capabil sa-şi modifice poziţia,asemanator anselor jejunului si ileonului.El este situat inainte şi la dreapta parţii lombare a diafragmei,sub lobul patrat al ficatului,si cea mai mare parte a sa se afla inapoia peritoneului care ,in felul acesta ,il acopera numai in partea anterioara.Porţiunea iniţiala a duodenului se afla la nivelul vertebrei L1,porţiunea descendenta,coborind pe partea dreapa a corpurilor vertebrale,ele ajungand pana la vertebra L3,iar trecerea in jejun are loc la stanga,la nivelul vertebrei L2.Cealalta parte ,cea mai mare,a intestinului subţire se imparte,fara o delimitare precisa,aproximativ in jumatate:o porţiune iniţiala jejunala şi una terminala ileala,care se continua cu intestinul gros..Pe toata lungimea lor,aceste porţiuni ale intestinului subţire sunt suspendate pe peretele abdominal posterior,de mezenter,formand numeroase anse intestinale.In fosa iliaca dreapta ,ileonul se continua cu intestinul gros.Aici se formeaza din mucoasa valvula ileo-cecala.,constituita din doua pliuri-buza superioara şi inferioara,care patrund in lumenul cecului.Datorita acestor formaţiuni,conţinutul intestinului subţire patrunde cu usurinţa in cec,iar conţinutul cecului nu poate trece in intestinal subţire.Caracteristica ileonului este prezenta unor acumulari de ţesut limfoid care se prezinta sub forma de placi limfatice.Aceste placi,in numar de 20-30,sint situate in mucoasa porţiunii terminale a intestinului,pe peretele

3

opus celui pe care se fixeaza mezenterul..Peretele intestinului subţire este format din trei tunici:externa –seroasa-care inconjura intestinul din toate parţile şi formeaza mezenterul,de care este suspendat(cea mai mare parte a duodenului este ocoperita de peritoneu numai ventral şi nu are mezenter);tunica mijlocie-musculara- se compune din doua straturi-extern(longitudinal) şi intern(circular),ale caror fibre musculare sint asezate uniform;tunica interna-mucoasa-formeaza pe intreaga intinderea intestinului subţire numeroase pliuri ciculare,care sint permanente.Aceste pliuri au maximul de inalţime in porţiunea superioara a intestinului şi sint din ce in ce mai putin pronunţate pe masura ce se apropie de intestinul gros.Suprafeţa mucoasei are un aspect catifelat,determinat de un mare numar de excrecente sau vilozitaţi.In unele segmente ale intestinului ele au o forma cilindrica,in altele,ca de exemplu in duoden,amintesc degraba un con turtit.Inalţimea lor variaza de la 0,5 pana la 1,5 mm.Numarul vilozitaţilor este foarte mare:la un adult ajunge pana la 4 milioane.La embrion,vilozitaţile sint mai puţine ca numar,dar o data cu nasterea se poate vedea inmulţirea lor speciala-diviziunea longituudinala.Numarul mare de vilozitati mareste de 24 de ori suprafaţa segmentului subţire al intestinului,ceea ce reprezinta importanţa pentru absorbţia substanţelor nutritive.Afara de vilozitaţi, pe suprafaţa mucoasei exista depresiuni,numite cripte.Ele patrund in profunzimea corionului mucoasei şi amintesc glandele tubulare .Suprafaţa mucoasei intestinului subţire ,adica vilozitaţile şi criptele,este acoperita de un epiteliu intestinal cilindric unistratificat.Epiteliu unistratificat sau intestinal are loc la suuprafaţa sa un platou striat.Rolul sau este dublu:in primul rand,indeplineste o functie de protecţie;in al doilea rand ,joaca un rol in absorbţia substanţelor nutritive,in virtutea permiabilitaţii unilaterale si selective,adica prin aceasta cuticula patrund numai anumite substanţe.L a suprafaţa vilozitaţilor,in epiteliul intestinal exista celule glandulare speciale,care prin forma lor amintesc calicele(celule calciforme).Ele au de asemenea o funcţie de protecţie, acoperind suprafaţa epiteliului cu un strat de mucus.In cripte dinpotriva celulele mucoase se intalnesc mult mai rar.Epiteliul criptelor se inmulţeste energic prin diviziune kariokinetica.Rolul acestui epiteliu va fi inţeles ţinand seama de faptul ca la varful vilozitailor se produc continuu moartea şi descuamarea celulelor epiteliale,regenerarea fiziologica a epiteliului vilozitaţilor producandu-se probabil pe seama epiteliului criptelor.Este necesar sa mai adaugam ca pe fundul criptelor sa-au gasit celule speciale cu protoplasma granuloasa.Prezenţa granulelor in protoplasma arata funcţia secretoare a acestor celule.Vilozitaţile sunt bombari ale epiteliului si ale corionului mucoasei care compune stroma lor.Acest strat este reprezentat aici,exclusiv,prin ţesut reticular ,pe cand la locul sau obisnuit-sub epiteliu mucoasei-el este format din ţesut fibros lax,in care numai uneori se intalnesc elementele reticulare izolate.In centrul vilozitaţilor trece un vas limfatic in jurul caruia sunt asezate ,in mici facicule ,celule musculare netede.In vilozitaţi intra artera,care se imparte in capilare,Ele se aseaza in forma de reţea sub epiteliu unistratificat.Capilarele,unindu-se intr-un trunchi,se transforma in vena.Datorita prezenţei celulelor musculare,vilozitatea poate sa se contracte.Cu ocazia absorbţiei se produc 4-6 contracţii pe minut ,ceea ce ajuta la circulaţia limfei su a sangelui in vase,care se umplu rapid cu suubstanţe nutritive in perioada de absorbţie energica.Vasele limfatice transporta in organism lipidele ,vasele sanguine-proteinele si glucidele.Corionul mucoasei este ocupat de cripte adinci care ajung la tunica musculara a mucoasei,formata din muschi netezi.Submucoasa tuturor segmentelor intestinului este compusa din ţesut conjunctiv

4

fibros lax.In ea se ramifica reţelele arteriale si venoase subţiri ale vaselor si plexul nervos.Numai in submucoasa din duoden exista glande;in cea a jejunului si ileonului,precum si a intestinului gros,acestea lipsesc.Glandele duodenului secreta o secreţie mucoasa.Peretele muscular al intestinului este constituit din muschi netezi,care formeaza doua straturi:intern-circular si extern-longitudinal.Intre aceste straturi de muschi este situat al doilea plex nervos.Tunica seroasa o formeaza peritoneul.

INTESTINUL GROS

In fosa iliaca dreapta ,segmentul inferior al segmentului subţire-ileonul-se continua cu intestinul gros.Lungimea intestinului gros este de 1,5-2m.Acesta este segmentul cel mai larg al intestinului.Intestinul gros se imparte in trei portiuni principale:cecul cu apendicele vermicular,colonul si rectul .Peretele intestinului gros se compune dintr-o mucoasa cu stratul sau submucos ,o tunica musculara şi peritoneu .Mucoasa formeaza pliuri semilunare.La exteriorul mucoasei sunt situate doua straturi musculare-intern şi extern-care formeaza pe intestine trei panglici longitudinale;in intervalul dintre ele fibrele longitudinale sunt slab dezvoltate.Teniile longitudinale incep pe cec,la radacina apendicelui vermicular,si se intend sub forma de fişii dense ,netede si lucioase,aflate la o distanşa aproape egala una de alta,de-a lungul intregului intestin gros pana la rect.In funcţie de situatie acestor tenii pe porţiunea transversa a colonului,ele poarta diferite denumiri.Se numeşte tenia mezocolica acea tenie de-a lungul careia este fixat mezocolonul transvers,tenia libera se numeşte tenia nelegata cu mezocolonul şi tenia epiploica-aceea situate intre doua tenii precedente şi care serveşte ca loc de fixare a marelui epiploon.Intre tenii exista strangularii transversale ,din care cauza pe peretele intestinului se formeaza proieminenţe(haustre).Afara de aceasta,peritoneul care acopera intestinal gros formeaza proieminenţe ,apendice pline cu grasime-apendice epiploice.Teniile,haustrele şi ciucurii epiploici caracterizeaza aspectul intestinului gros.Vilozitatile si placile Peyer lipsesc in intestinal gros .Exista cripte şi noduli limfatici izolaţi.

1.Motilitatea intestinala, substratul anatomic al motilitaţii intestinului este stratul muscular, reglarea motilitaţii se face prin factori nervoşi( s i s t e m u l i n t r i n s e c s i e x t r i n s e c ) s i f a c t o r i u m o r a l i ( g a s t r i n a , colecistochinina, substanta P, neurotensina si polipeptidul pancreatic).2.Digestia intestinalase realizeaza sub actiunea sucului pancreatic, a bilei şi a sucului intestinal şi cuprinde doua etape: extracelulara si intracelulara.Absorbţia intestinala este procesul prin care produsii simpli, rezultaţi din digestie, strabat mucoasele digestive, trecand in circulaţie. Absorbţia anumitor constituienţi se poate realiza la nivelul stomacului (apa, cloruri,alcool, CO2), precum şi la nivelul colonului (apa si electroliţi), dar absorbţia principiilor alimentari are loc in special in intestinul subţire;de aceea lichidul care trece prin orificiul ileo-cecal este lipsit de substanţe nutritive.

5

3.Functia endocrina

, hormonii gastrointestinali sunt: secretina,colecistokinina, enteroglucagonulSecretina, eliberata de celulele mucoasei duodenala şi jejunale, deţine un rol important in eliberarea secreţiilor biliare şi pancreatice, dar inhiba motilitatea gastro-intestinala.Colecistokinina- faciliteaza digestia si absorbţia, stimuleaza motilitatea intestinului şi eliberarea hormonilor (insulina şi stomatostatina). 4.Funcţia imunitara, Bariera mucoasa este formata din trei componente: patura de mucus, epiteliul de suprafaţa şi aparatul imunologic.Mucusul capteaza in particulele antigenice mari şi bacteriile impedicand patrundereaacestora in epiteliu;in patura de mucus sunt fixate imunoglobuline. Aparatul imunologic şi fagocitic cuprinde:limfocite, macrofage şi mastocite. Functiile intestinului grossunt: de secretie şi absorbţie şi funcţia motorie.Colonul primeşte prin valvula ileo-cecala, zilnic ~ 1000 ml chim, constituit din resturi alimentare nedigerabile sau nedigerate şi lichide electrolitice ingerate sau secretate de glandele digestive. Prin resorbtia apei şi a unor electroliţi şi secreţia de mucus se constituie materiile fecale, care se elimina prin actul defecatiei.Flora abudenta din colon sintetizeaza anumite vitamine din grupul B si vitamina K.Functia de absorbtiea co lonu lu i e s t e f oa r t e ma re , i n a ce s t s egmen t recuperandu-se mari cantitaţ i de Na+ prin mecanisme active si consecutiva absorbindu-se pasiv apa. Structura mucoasei colice nu permite absorbţia unor  principii alimentari nedigeraţi şi de aceea aceste substanţe vor fi supuse florei bacteriene de fermentaţie si putrefacţie.

Functia motoriea colonului este mai variata decat cea a intestinului subţire. In colonul proximal contracţiile sunt segmentare, asimetrice,staţionare favorizand reasorbţia apei. In colonul distal activitatea motorize este mai intensa, constituita din miscari segmentare şi din rare unde peristaltice, cu efect propulsiv. Contracţiile “in masa” sunt rare, puternice, prezente pe colonul descendent şi sigmoid; ele propulseaza o parteimportanţa a continutului colic spre rect.

B DIAREEA ACUTA Defecaţiaeste un act reflex prin care materiile fecale sunt eliminate din rect la exterior. Acest act este coordonat de centri medulari şi controlat cortical.

DEFINITIE:

6

Diareea reprezinta modificarea scaunului in sensul unei cosistente scazute,insoţite de cresterea numarului de scaune zilnic şi urmate de tulburari in absorbţia apei şi electroliţilor din tractul intestinal.La sugar scaunele diareice pot fi semilichide,lichide,mucogrunjoase,mucosanguinolente,sau cu aceste caractere combinate.

.Diareea acuta la sugar:

CLASIFICARE:Poate apare la toate varstele dar este deosebit de frecventa la sugar şi copil mic,reprezentand una dintre cele mai importante cauze de morbiditate infantile.Din aceasta cauza ne vom referi mai intai si pe larg la diareea sugarului..

ETIOLOGIA DIAREEI ACUTE LA SUGAR

.Este foarte variata ,cuprinzand urmatoarele grupe de cauze:

. greseli alimentare :alimente neadecvate varstei,concentraţii de lapte prea mari;supra-alimentaţie;. alergii alimentare(spre exemplu,la laptele de vaca). infecţiile reprezinta cele mai importante şi mai frecvente cauze ,ele putand fi in primul rand ale tubului digestive cu virusuri(rotavirus),cu bacterii(bacilul coli pathogen sau chiar cel nepatogen,ascensionand in segmentele superioare jejuno-ileale;bacilul dizenteric;bacilii din grupa salmonelelor.Pot surveni insa diarei secundare şi in infecţiile in afara tubului digestiv(infecţi parenterale)cum ar fi rinofaringita acuta sau otomastoidita.. diaree prin antibiotice administrate oral(tetraciclina). mai exista diaree prandiala a sugarului la san ,datorita unui reflex gastro-colic,scaunele semilichide aparand imediat dupa supt şi aproape la fiecare masa dar fara alte tulburari şi fara a periclita buna dispozitie a sugarului;. exista şi diareea de inaniţie,la distrofici unde scaderea secreţiilor digestive face sa scada toleranţa alimentara.Factorul teren constituţional şi factorul mediu au o mare importanţa in declanşarea diareelor acute la sugari.Sunt unele categorii mai predispuse la diaree ca spre pilda sugarii alergici(diatezici),sugarii distrofici,sugarii din colectivitaţi,cei internaţi in spitale unde survine riscul contaminarii intraspitaliceşti,plus schimbarea modului de alimentaţie cu care copilul fusese obisnuit inainte.

SIMPTOMATOLOGIA DIAREEI ACUTE LA SUGAR

7

Poate prezenta diferenţe in funcţie de forma clinica şi de graviditate.Unele simptome sunt insa comune tuturor formelor.. Modificarea scaunelor reprezinta cel mai important semn.Scaunele devin semilichide,lichide sau mucogrunjoase,numarul creste putand fi de 3-5 pe zi dar in formele grave ajungand şi la 10-12 pe zi;uneori sunt emise exploziv.. Colicele abdominale se maifesta la sugar prin frecarea picioruselor şi stare de agitaţie.. Varsaturile pot fi prezente dar nu in toate cazurile;daca sunt in numar mare pot duce la sindrom de deshidratare acuta.. Apetitul este modificat in mod variabil ,in funcţie de gravitatea bolii;in formele uşoare este pastrat,in cele grave anorexia(lipsa poftei de mancare)este totala . Meteorism abdominal(balonare din cauza gazelor)se observa in formele grave,toxice.. Febra este prezenta in diareele etiologice ,putand lipsi in formele usoare.Ea apare mai ridicate in caz de infecţie parenterala care a declansat diareea.Daca sugaul a pierdut lichide prin diaree şi varsaturi sau daca aportul de lichide a scazut,apare şi febra de deshidratare(febra de sete). Greutatea este la inceput staţionara apoi scade dar scaderea nu depaseste 5-8% din greutatea corporala anterioara,spre deosebire de toxicoza de ezsicaţie,unde se observa o prabusire importanta si rapida a greutaţii situate intre 10-15%

EXAMENE DE LABORATOR

Hemoleucograma nu prezinta modificari sugestive in diareele usoare sau medii de etiologie virala,dar numarul leucocitelor variaza larg intre leucocitoza şi leucopenie,cu deviere la stinga a formulei leucocitare in diareele bacteriene cu germeni gram negativiExamenul sumar de urina nu arata de obicei modificari in diareea acuta simpla.Scaunul trebuie examinat din punct de vedere al volumului ,culorii şi consistenţei şi pentru prezenţa de mucus,sange şi leucocite.Coprocitograma este examenul de laborator prin care se numara leucocitele pe campul microscopic.Se amesteca o mica cantitate de din scaun cu 1-2 picaturi de albastru de metilen,apoi se examineaza microscopic .Leucocitele nu sunt prezente in scaun in infecţiile cu germeni enteroinvazivi(>10/camp).Coprocultura ramane examenul crucial,dar in multe laboratoare ea este negative,in ciuda aspectului “bacterian,, al diareii.Sunt invocate multe motive pentru a explica aceasta situaţie,,paradoxala”,printre care inceperea tratamentului antibiotic inainte de recoltarea coproculturii,,intarzierea in drum”sau in laborator a produsului patologic inainte de insamanţare etc., cert este ca aceasta neimplinire a laboratoarelor bacteriologice ale spitalelor,semnalata pe intregul mapamond,interfera negative sarcina medicului curant.Oalta problema este cea a timpului indelungat necesar pentru cultivarea şi identificarea germenului prin metode microbiologice clasice(2-3 zile),urmata de un alt interval pentru obţinerea antibiogramei,ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi sa soseasca mult mai tarziu,atunci cand el este inoperant din pnct de vedere practic şi are valoare mai mult pentru judecarea epidemiologica a secvenţei cazurilor intr-o colectivitate.Tehnicile clasice ale laboratorului de bacteriologie nu indentifica virusurile crescand inacceptabil numarul cazurilor de diaree cu coproculturi negative..Examinarea scaunelor pentru paraziţi evidenţiaza uneori Giardia lamblia,incriminata in unele diarei epidemice in colectivitati.Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeaza microscopia cu

8

imunofluoresenţa sau testul ELISA(Enzime Linked Imuno Sorbent Assay),aflat la indemana oricarui cabinet de consultanţii ambulatorii in ţarile in care acest examen nu mai este considerat un lux(kit-ul Rotazim).Exista insa rezultate fals -positive sau fals- negative,care necesita interpretare.Detectarea resurselor erotoxigene sau enteroinvazive de E.coli necesita laboratoare supraspecializate,iar formele aderente de E.coli nu pot fi identificate decat prin biopsie intestinala.Testul ELISA este folosit şi pentru diagnosticul giardiazei sau a E.coli.Cercetarea anticorpilor serici pentru diagnosticul salmonelozelor tifice sau netifice este important pentru diagnostic,iar o creştere de 4 ori a nivelului anticorpilor specifici constituie un argument pozitiv pentru diagnostic.Din pacate, aceste modificari nu sunt sesizabile decat dupa prima saptamana de boala si numeroase cazuri de infecţie salmonelozica tifica la varstele mici nu au titruri semnificative de anticorpi cu valoare probatorie pentru diagnosticul retroactive de holera,prin cercetarea anticorpilor vibriocizi ,anticoagulanţi sau neutralizanţi ai toxinelor.Scaunul mai poate fi examinat din punct de vedere al pH-ului,conţinutul in glucoza şi CL.Daca pH-ul este sub 5,5 şi continutul in glucoza este scazut se vor lua in cosiderare cauzele neinfecţioase de diaree(intoleranţa la dizaharide);in schimb ,pH-ul alcalin al scaunelor pledeaza pentru originea bacteriana a infecţiei digestive. - virusuri: enterovirusuri, rotavirusuri (70%), paravirus,adenovirusuri- paraziti-protozoare:Giardia, Lamblia, etc- helminti:ascaris-fungi:candida ablicans- Parenterale:-diareea care insoteste rinofaringita,otita, bronhopneumonie,ITU,septicemieb. Cauze neinfectioase:-greseli alimentare cantitative si calitative:-cantitative: subalimentatia si supralimentatia, determina tulburari detranzit-calitativ: dilutii necorespunzatoare de lapte, diversificare incorecta,alimente necoresponzatoare varstei-factori medicamentosi (antibiotice oral,laxative, Fe)-factori alergici: alergia la proteinele laptelui de vaca, soia, ovalbuminac. Cauze favorizante:-factori de mediu: igiena defectuoasa, integrare prematura in colectivitati decopii, spitalizari repetate, sezon cald-factori constitutionali: varsta mica, sub 3 luni, aparare imunologicaredusa,greutate mica la nastere,alimentatie lactata predominenta,labilitateafunctiilor digestive,toleranta digestiva limitatad).Simptomatologie:Debutul bolii este acutcu anorexie, agitatie, eritem fesier, varsaturi,dureri abdominale spontane sau provocate, meteorism abdominal, stagnare ponderalaacutcu anorexie, agitatie, eritem fesier, varsaturi,dureri abdominale spontane sau provocate, meteorism abdominal, stagnare ponderala. Perioada de stare:scaune diareice 5-10/zi, apoase, muco-grunjoase,verzui,mucus, emise in jet, cu miros acru sau fetid,reactie alcalina;varsaturicare se accentueaza prin dezechilibrele hidroelectrolitice;coliciabdominale (tipat,frecarea calcailor), tenesme rectale, meteorism

9

abdominal(semn de gravitate, pareza intestinala);modificarea starii generale,febrainconstant, scadere in greutate (deshidratare si apoi malnutritie proteocalorica);scaderea rezistentei la infectii.Variatii ale sindromului de deshidratare:-deshidratare usoara: scadere ponderala pana la 5%, cu lipsa semnelor de deshidratare-deshidratare medie: scadere ponderala 5-10%Modul de rehidratare Etapa I   – de rehidratare cu soluţie electrolitică (GESol) timp de4 ore.•SDA uşoară (diaree acută simplă)cu deshidratare de 3-5%Se administrează GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaunsau vărsătură – ca pierderi ulterioare.•SDA medie (diaree acută medie)cu deshidratare 5-10%Se administrează GESol 50-100 ml/kg – administrat în cantitate mică şides în decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vărsăturăapărute ulterior. Soluţia GESol se dă cu linguriţa, căniţa saubiberonul la fiecare câteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).•SDA severă (diaree acută gravă)cu deshidratare > 10%Se administrează GESol 100 ml/kg în 4 ore per os sau se recurge larehidratare i.v.Modul de rehidratare Realimentarea bolnavului •Sugarii alimentaţi natural –Vor primi în continuare lapte de mamă, atât în perioada derehidratare (primele 4 ore), cât şi în perioada de întreţinere ahidratării.•Sugari eutrofici alimentaţi artificial –Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administratanterior îmbolnăvirii, în cantităţi suficiente pentru asigurareanecesarului caloric şi nutritiv.•Sugarii cu vârsta sub 3 luni, prematuri, malnutriţi –Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sauhipoalergenice. 

Diagnostic diferenţial •examen ORL;•examen urină, urocultură;•examen LCR;•hemocultură. Diagnostic diferenţial

10

•1. False diarei:- diareea tranzitorie a nou-născutului;•- diareea postprandială;•- diaree de foame a sugarului malnutrit.•2. Diaree din infecţii- enterale:virale (frecvente);bacteriene, parazitare;•-extradigestive (parenterale):infecţii de tract urinar,pneumonie, otită medie acută supurată, meningită,hepatită virală.•3. Diaree din boli chirurgicale:apendicită, peritonită,invaginaţie intestinală, sindrom de intestin scurt. •4. Diaree din boli sistemice:endocrinopatii, diabet,hipertiroidism, hiperplazie congenitală de suprarenală,boală Addison, imunodeficienţe, hipoparatiroidism.•5. Diaree de antibiotice:tratament cu antibiotice, colităpseudomembranoasă (rar).•6. Diaree datorată perturbărilor dietetice:Alergie alimentară, intoleranţă la lapte de vacă la debut,intoleranţă la dizaharide.•7. Diaree din sindroamele de malabsorbţie:fibrozăchistică, boală celiacă.•8. Diaree din boli intestinale inflamatorii:colităulceroasă, boală Crohn, enterocolita din boalaHirschprung (la sugar).•9. Diaree idiopatică:sindrom de intestin iritabil

 Tratamentul medicamentos 

• Tratament etiologic • Antibioticele nu se recomandă de rutină •indicaţii speciale –BDA enteroinvazivă (date clinice, examenul scaunului,coprocitograma, hemotest); argumente pentru mechanism invaziv: febră, colici abdominale severe, prezenţa în scaun de sânge, puroi, hemoragie ocultă sau leucocite; –severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecţios, bacteriemie); –sugari mici sub 6 luni; –deficit imun câştigat sau primitiv; –boală diareică acută cu sindrom de deshidratare; –malnutriţie gr. II şi III cu sindrom de deshidratareTratament patogenic   –Agenţi antiperistaltici (Loperamid)– nu se recomandă înBDA infecţioasă la sugar şi la copilul mic. –Agenţi antisecretori intestinali•Se preferă racecadotril (Hidrasec 

11

) – inhibitor deenkefalinază; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6mg/kg/zi.•

Hidrasec(preparat comercial): –1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3 –9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3 –30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3 –> 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3•Tratamentul poate fi dat până apare primul scaun normal, fără a depăşi 7 zile. Tratament patogenic  Agenţi adsorbanţi•Diosmectita(Smecta): 0-1 an: 1 plic/zi1-2 ani: 2 plicuri/zipeste 3 ani: 3 plicuri/zi•Sărurile de bismut şi carbonatul de calciu nu se mairecomandă (absorb substanţe nutritive şi antibiotice).Agenţi care modifică flora intestinală•Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol);•Lactobacillus GG;•Lactobacillus acidophilus omorât prin căldură (LacteolFort).    • Tratament simptomatic 

Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zila 6 ore sau 60 mg/kg/zi în 4 prize.•

 Tratamentul vărsăturilor:Metoclopramid 0,5mg/kg/zi (1 fiolă = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg;soluţie apoasă: 3 picături = 1 mg; 1 supozitor =20 mg);•Tratamentul meteorismului abdominal –sondă de gaze sau instituirea p.i.v.;•

Tratamentul agitaţiei: Fenobarbital 3-5mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.

Sugarii diversificaţi, cu vârsta peste 6 luni, vor primi o dietă normală, nerestrictivă, similară celei anterioare episodului diareic,evitând alimentele cu conţinut crescut de hidrocarbonate saugrăsimi•La copiii mai mari de 6 luni, diversificaţi la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta înalt specifică de tip BRAT, (B = bananăR = rice (orez), A = apple(măr), T = tea and toast (ceai şi pâine prăjită)urmată de brânzăde vaci, carne, ulei vegetal.•Această dietă istorică este recomandată ca o componentă integrantă a unei alimentaţii echilibrate, nerestrictive, adecvată vârstei, care

să includă: carne, făinoase, iaurt, fructe, vegetale BRAT

12

13