Dezvoltarea somatică a sugarului şi copilului

Medicina copilului sănătos reprezintă o latură prioritară a activitaţii medicului de familie, aceasta constituindu-se ca un obiectiv fundamental in cadrul programelor de sănătate ale unei ţări.Dacă pediatrul se ocupă cu predilecţie de copilul bolnav, prin antiteza medicul de familie este acela care se preocupă în primul rînd de copilul sănătos. În cadrul medicinii copilului sănătos, aprecierea dezvoltarii somatice şi psihice a copilului reprezintă o practică curentă a medicului de familie, în cadrul examenelor de bilanţ periodice ale sugarului şi copilului.Aprecierea dezvoltării somatice se realizează prin cuantificarea periodică a unor parametrii antropometrici ( greutate, talie, perimetru cranian), care se compară cu tabelele si curbele de somatogramă existente şi se înscriu în fişa copilului.Standardele internaţionale ale greutăţii, taliei, circumferinţa perimetrului cranian sunt redate în tabelele 1 şi 2.

Tabelul nr.1Greutate, talie şi perimetru braţ mediu la băieţi raportate la 3,50,97

Vărsta Greutate ( Kg. ) Talie ( cm. ) Perimetrul braţ mediu (cm.)

3 50 97 3 50 97 3 50 97

Naştere 2,5 3,5 4,4 50 30 35 38

3 luni 4,4 5,7 7,2 55 60 65 38 41 43

6 luni 6,2 7,8 9,8 62 66,5 71 41 44 46

9 luni 7,6 9,3 11,6 66,5 71 76 43 46 47

12 luni 8,4 10,3 12,8 70 75 80 44 47 49

18 luni 9,4 11,7 14,2 75 81 87 46 49 51

2 ani 10,2 12,7 15,7 80 87 93 47 50 52

3 ani 11,6 14,7 17,8 86 95 102 48 50 53

4 ani 13 15 21 94 101 110 - - -

5 ani 14 19 23 100 108 117 49 51 54

6 ani 16 21 27 105 114 124 - - -

7 ani 17 23 30 110 120 130 - - -

8 ani 19 25 34 115 126 137 50 52 55

9 ani 21 27,5 39 120 132 143 - - -

1

10 ani 23 30 44 125 137 148 - - -

11 ani 25 34 50 129 142 154 - - -

12 ani 27 38 58 133 147 160 51 54 56

13 ani 30 43 64 138 153 168 - - -

14 ani 33 49 71 144 160 176 53 56 58

15 ani 39 55 76 152 167 182 - - -

16 ani 46 60 79 158 172 185 - - -

17 ani 49 62 80 162 174 187 - - -

18 ani 50 64 82 162 175 187 - - -

Tabelul nr.2Greutatea, talia şi perimetrul braţ mediu la fete raportate la 3,5, 97

Vîrsta Greutate ( Kg. ) Talie ( cm. ) Perimetrul braţ mediu (cm.)

3 50 97 3 50 97 3 50 97

Naştere 2,5 3,5 4,4 50 30 35 39

3 luni 4,2 5,2 7,0 55 58 62 37 40 43

6 luni 5,9 7,3 9,4 61 65 69 40 43 45

9 luni 7,0 8,7 10,9 65 70 74 42 44 47

12 luni 7,6 9,6 12,0 69 74 78 43 46 48

18 luni 8,8 10,9 13,6 75 80 85 45 47 50

2 ani 9,6 12,0 14,9 79 85 91 46 48 51

3 ani 11,2 14,1 17,4 86 93 100 47 49 52

4 ani 13 16 20 92 100 109 - - -

5 ani 15 18 23 98 107 116 48 50 53

6 ani 16 20 27 104 114 123 - - -

7 ani 18 23 30 109 120 130 - - -

2

8 ani 19 25 35 114 125 136 50 52 54

9 ani 21 28 40 120 130 142 - - -

10 ani 23 31 48 125 136 148 - - -

11 ani 25 35 56 130 143 155 - - -

12 ani 28 40 64 135 149 164 51 53 56

13 ani 32 46 70 142 156 168 - - -

14 ani 37 51 73 148 160 172 52 54 57

15 ani 42 54 74 150 162 173 - - -

16 ani 45 56 75 151 162 174 - - -

17 ani 46 56 75 - - - - - -

18 ani 46 57 75 - - - - - -

Tabelul nr.3Valorile standard ale perimetrului cranian şi toracic baieţi şi fete sunt redate in tabelul nr.3

Varsta Perimetrul cranian (cm.) Perimetrul toracic (cm.)

Baieti Fete Baieti Fete

La nastere 35,3 34,7 33,2 32,9

3 luni 40,9 40,0 40,6 39,8

6 luni 43,9 42,8 43,7 43,0

9 luni 46,0 44,6 46,0 45,4

12 luni 47,3 45,8 47,6 47,0

15 luni 48,0 46,5 48,6 47,9

18 luni 48,7 47,1 49,5 48,8

2 ani 49,7 48,1 50,8 50,1

3 ani 50,4 49,3 52,4 51,9

4 ani 50,7 50,1 53,7 53,1

5 ani 51,2 50,4 55,0 54,2

3

Perioadele de dezvoltare ale copilului

Dezvoltarea copilului cuprinde 4 periode : intrauterină, prima copilarie, a doua copilarie şi a treia copilarie.1. Perioada intrauterină : etapa embrionară : 0-12 săptămîni etapa fetală : 13 săptămîni – naştere2. Prima copilarie ( de la naştere – 3 ani ) etapa nou născut : 0 – 28 zile etapa de sugar : 29 zile – 12 luni anteprescolar : 1 – 3 ani

3. A doua copilărie : perioada preşcolară : 3 – 6 (7) ani4. A treia copilarie : etapa de şcolar mic : 6 – 12 ani etapa de şcolar mare : 12 – 14 (15) ani adolescenţă > 14 ani ( fete ) şi 15 ani (băieţi) pînă la 18 ani.

Creşterea intrauterină

Calcularea vîrstei gestaţionale se face după data ultimei menstruaţii la care se adaugă 14 zile, întru-cît ovulaţia are loc în a 14 zi a ciclului menstrual care durează 28 zile.Perioada embrionară se consideră între 0 si 12 săptămîni iar perioada fetală între 13 săptămîni şi 42 săptămîni. În funcţie de vîrsta gestaţională (VG) nou născutul poate fi:

nou-născut la termen: VG 38-42 săptămîni nou născut post matur: VG > 42 săptămîni

Parametrii antropometrici la naştere   : greutate : 2800 – 4000 g talie : 50 -52 cm perimetrul cranian : 35 – 36 cm

- perimetrul toracic : 33 – 34 cm

Creşterea în perioada de sugarCreşterea în greutate: - în primele 4 luni creşte 750gr./lună

- între 5-8 luni creşte 500gr./lună- între 9-12 luni creşte 250 gr./lună.O modalitate sintetică, globală de apreciere a creşterii în greutate este aceea că sugarul născut cu 3000 gr. îsi dublează greutatea la 4 luni cînd cîntăreste 6000 gr. şi şi-o triplează la 1 an cînd are 9000 gr.

Creşterea în lungime: - 5 cm. în prima lună;- 4 cm. în luna a II-a;

- 3 cm. în luna a III-a;- 2 cm. în luna a IV-a;- 1 cm./luna între a V-a şi a XII-a lună

4

Sugarul creşte ăn primul an cu 22-25 cm. atingînd o lungime de 73-75 cm.Un alt parmetru urmarit este fontanela anterioară , care are un diametru de 3-5 cm. la naştere şi se va

micşora treptat pentru ca la 9-12 luni să se ănchidă.Perimetrul toracic este de 33-34 cm. la naştere, ulterior va creşte 3 cm în prima lună, 2 cm în luna a

doua, şi ulterior 1 cm./lună pana la 1 an.

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului şi copilului micDezvoltarea psihomotorie a copilului parcurge, pînă la vîrsta de 5 ani, cînd are controlul de plin al propriului corp, diverse stadii. Iată, într-o manierea comprimată “calendarul mişcării”:În primele 3 luni:

Mişcările sunt neorganizate, spontane, fără un scop precis. Copilu ţine pumnii strînşi, stînd cu membrele flexate.

La o lună tinde să fixeze cu privirea, pentru cîteva momente, un punct de interes. Încearcă să păşească, în mod reflex, cînd este susţinut.La două luni, urmareşte un obiect pe direcţie orizontală, de la un capăt la altul. Începe să surîdă şi să gîngurească. Distinge tonalitatea sunetelor.La trei luni cunoaşte o dezvoltare importantă a simţurilor. Poate percepe culorile (roşu,verde), distinge gustul acru de cel sărat, prinde obiecte mari, se joacă cu mînuţele, rîde. Treptat, învinge forţa gravitaţională: sprijinindu-se pe palme îşi ridică trunchiul.Între 4 şi 6 luni:

Este stadiul mişcărilor necoordonate. Acum întoarce capul spre persoana care îl strigă, distinge bine

gusturile, poate sta sprijinit pe palme, orientîndu-şi capul în ambele sensuri. Reţine obiectele de care este

interesat şi se bucură la vederea persoanelor apropiate.

La 5 luni începe să pedaleze, stînd pe spate. Îşi prinde picioarele cu mîinile, încercînd să le ducă la gură.La 6 luni poate sta în şezut. Cîmpul lui vizual se largeşte: “ecranul” devine panoramic. Se poate rostogoli în toate sensurile. Se apleacă dupa obiecte.Între 7 şi 10 luni:Intrăm în stadiul de debut al coordonarii. La 7 luni reuşeşte să se ridice singur în şezut. Se prinde de grilajul patului. Aruncă obiecte şi începe să emită vocalize.La 8 luni începe să se ridice din şezut în picioare. Prinderea obiectelor nu se mai face cu toată mîna, începînd să-şi folosească cea mai importantă unealtă: degetul mare. Ţinîndu-se de grilajul patului, în poziţie verticală, execută mişcări de flexie şi extensie a picioarelor.La 9 luni se poate ridica în “patru labe”. Sprijinindu-se de propriile picioare, se “caţară” în poziţie verticală. Pronuntă cuvinte din două silabe.La 10 luni:Se poate roti fără să-şi piardă echilibrul. Merge în “patru labe”, încearcă să păşească, la început temător, apoi din ce în ce mai hotărît. La joacă e tot mai inventiv: scoate bilele dintr-o galetuşă, se deplasează dupa jucarii, bate din palme, face cu mîna. Intrăm apoi în stadiul coordonarii parţiale, care ţine pînă la doi ani.La 11 luni:Poate merge în picioare, sprijinit sau uneori singur, pe distanţe de 2-3 metri.La 12 luni:La un an echilibrul este mai sigur, chiar dacă merge legănat, cu baza largă de susţinere. Merge mai mult pe vîrfuri, la început, apoi poate merge şi lateral, prinzîndu-se de obiecte.Între 12 şi 18 luni:Îsi perfeţionează mersul. Se opreşte şi porneşte singur, fără să cadă.

La 15 luni:

5

Construieşte turnuleţe din cîteva cuburi sau rasfoieşte cărţile care îi cad în mînă.La 16 luni:Poate “remorca” jucării cu roţi sau merge cu păpuşa în braţe.

La 20 luni: Poate sta pe un singur picior pentru cîteva momente, iar la doi ani aleargă cu siguranţă, poate urca şi cobori scările. Merge rulînd piciorul “călcîie-degete”. Foloseşte linguriţa, încearcă să deseneze figuri simple (cerc, unghi).La 30 de luni:Merge pe călcîi sau pe vîrfuri “demonstrativ”. Sare, ţopăie, aruncă mingea fără să cadă.La 3 ani:Merge normal şi poate urca scările alergînd picioarele, chiar dacă încă le coboară treaptă cu treaptă. Poate urma o linie dreaptă 20-30 de metri. Începe să se incalţe singur.La 42 de luni:Stă într-un picior, merge cu tricicleta, se spală singur pe mîini.La 4 ani:Poate coborî scările alternîndu-şi picioarele. Sare în lungime şi poate desena un romb (cu cîteva greşeli).La 5 ani:Stadiul al cincilea este atins la 5 ani, cînd obţine controlul total al corpului şi poate face tot ce-i trece prin cap: merge pe vîrfuri, începe să scrie şi să deseneze, se îmbracă singur.

Dezvoltarea neuropsihică la sugar si copilTabelul nr.5

Varsta (luni)

Motor Social Auzul si vorbirea Ochii si mainile

1 luna Tine capul drept timp de cateva secunde

Se linisteste cand e ridicat in brate

Se sperie de sunete Urmareste lumina cu privirea

2 luni Tine capul ridicat cand sta pe burta

Zambeste Asculta clopotei sau zgomote stridente

Misca ochii in sus, in jos si lateral

3 luni Da zdravan din picioare

Urmareste cu privirea

Cauta sunetele cu privirea

Se uita de la un obiect la altul

4 luni Ridica capul si pieptul cand sta pe burta

Zambeste si el la examinator

Rade Prinde si tine in mana cuburi

5 luni Tine capul drept fara sa-I cada

Se bucura cand te joci cu el

Intoarce capul dupa sunet

Trage hartia din fata ochilor

6 luni Se ridica in maini cand sta pe burta

Intoarece capul dupa persoana care vorbeste

Chicoteste la auzul unei voci sau unei melodii

Ia cubul de pe masa

6

7 luni Se intoarce de pe burta pe spate

Bea din cana sau din ceasca

Scoate patru sunete diferite

Cauta obiectele cazute pe jos

8 luni Incearca insistent sa umble de-a busilea

Isi priveste imaginea in oglinda

Tipa pentru a-I acorda atentie

Duce jucariile dintr-o mana in alta

9 luni Merge de-a busilea pe podea

Te ajuta sa-I ti cana cand bea

Zice mama sau tata Manuieste doua obiecte deodata

10 luni Sta in picioare sustinut

Zambeste la propria imagine din oglinda

Asculta ceasul Loveste doua obiecte unul de altul

11 luni Se impinge ca sa se ridice in picioare

Se hraneste cu degetele

Pronunta doua cuvinte inteligibil

Prinde cantr-un cleste

12 luni Merge sau se da la o parte

Aplauda ( se joaca cu mainile aplaudand)

Pronunta 3 cuvinte inteligibil

Tine creionul in mana ca si cand ar vrea sa deseneze

13 luni Sta singur in picioare

Tine singur cana din care bea

Se uita la poze Si-a dezvoltat o preferinta pentru una dintre maini

14 luni Merge singur Foloseste lingura

Isi recunoaste propriul nume

Face semne cu creionul

15 luni Urca scarile Isi recunoaste proprii pantofi

Pronunta clar 4-5 cuvinte

Pune un obiect peste altul

16 luni Isi impinge carutul, calul de jucarie, etc.

Incearca sa apese pe clanta

Pronunta clar 6-7 cuvinte

Mazgaleste fara probleme

17 luni Se suie pe scaun Manuieste bine cana din care bea

Face conversatii balbait

Trage de fata de masa ca sa ajunga la un obiect

18 luni Merge cu spatele Isi scoate singur pantofii si sosetele

Apreciaza pozele din carti

Se joaca constructiv

7

19 luni Urca si coboara scarile

Isi cunoaste o parte a corpului

Pronunta 9 cuvinte Face un turn din 3 piese

20 luni Sare-topaie Isi controleaza activitatea intestinala (defecatia)

Pronunta 12 cuvinte Face turn din 4 piese

21 luni Alearga Isi controleaza mictiunile pe timpul zilei

Face propozitii din 2 cuvinte

Mazgaleste in cercuri

22 luni Urca scarile in picioare

Incearca sa-si povesteasca experientele

Asculta povesti Face turn din 5 sau mai multe piese

23 luni Se aseaza singur la masa

Isi cunoaste doua parti din corp

Pronunta 20 de cuvinte sau mai multe

Copiaza linii perpendiculare

24 luni Urca si coboara scarile in picioare fara sprijin

Isi cunoaste 4 parti ale corpului

Numeste 4 jucarii Imita miscarile pe orizontala

Creşterea în perioada preşcolarăCreşterea în lungime în această perioadă este mai lentă şi relativ constantă ( 5cm./an) şi se apreciează după formula:L=5V+80unde L = lungimea în cm.V = vîrsta în ani80 = lungimea aprox. la un anCreşterea în greutate în perioada de preşcolar este si ea constantă (2Kg./an) şi se calculează dupa formula:G=2V+9unde G = greutatera în Kg.V = vîrsta în ani. 9 = greutatea la un anCreşterea în perioada şcolarăÎn etapa de şcolar mic (6-12 ani) creşterea este lentă pentru ca în etapa de pubertate (11 ani la fete şi 13-15

ani la baieţi) să se înregistreze o creştere accelerată “salt pubertar”. Creşterea în greutate se realizează cu

circa 3,5 Kg./an, creşterea în lungime cu circa 6 cm./am, iar perimetrul cranian ajunge la 54 cm. la 12 ani.

8

Pubertatea este marcata de aparitia primei menstruaţii la fete şi a spermatogenezei la baieţi.

La trecerea de la pubertate la adolescenţă (14 ani la fete şi 15 ani la baieţi), organismul este apt pentru o reproducere, evaluarea trecerii de la pubertate la adolescenţă realizîndu-se prin aprecierea vîrstei osoase, a taliei şi greutaţii şi dentiţiei.

Maturitatea sexualăMetoda cea mai obiectivă, unanim acceptată în prezent, este aprecierea dezvoltării sexuale care se

corelează cu parametrii antropometrici menţionaţi. Aprecierea secvenţială a maturităţii sexuale a fost descrisă de Tanner in 5 stadii de evaluare a dezvoltării organelor genitale externe, pilozităţii pubiene şi dezvoltarea sînilor la fete.

Tabelul nr. 4. Stadiile Taneer de apreciere a maturităţii sexuale

Stadiu Baieti Fete

Organe genitale externe

Pilozitate Sani

I ( infantil )

0 0 (sau peri fini) 0

II Marirea progresiva a testiculelor si a scrotului

Par mic si pigmentat pe regiunea pubiana

“Mugure”, sanul creste putin in diametru, creste in dimensiune areola

III Penisul crste in lungime Par mai des, deschis la culoare, depaseste pubisul

Sanul si areola mamara au dimensiuni mari si incep sa semene cu sanul de adulta, cu contur lateral rotund

IV Penisul creste considerabil in lungime si grosime; la fel testiculele si scrotul, care se hiperpigmenteaza

Parul are configuratia de la adult, dar este mai rar

Areola mamara cu aspect de disc, care se proiecteaza deasupra celei de-a doua rotunjimi care e sanul

V Dezvoltare deplina Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior si coapsele

Cele doua forme suprapuse conflueaza si genereaza un aspect neted,rotund,caracteristic sanului de femeie tanara

9

La trecerea de la pubertate la adolescenţă are loc o creştere accelerată în greutate şi înalţime sub acţiunea hormonilor sexuali, se dezvoltă masa musculară predominent la baieţi şi ţesutul adipos predominent la fete, se modifică raportul umăr/şold între fete şi băieţi, toate acestea contribuind la realizarea siluetei caracteristice unui tînăr de sex masculin feminin.Creşterea în lungime se realizează în perioada adolescenţei cu circa 10 cm./an la baieţi şi 7-8 cm./an la fete.

Erupţia dentară la sugar şi copilErupţia dentară temporară ( deciduală ):

incisivi mediani inferiori (2): 6-9 luni; incisivi mediani superiori (2): 8-10 luni; incisivi laterali (4): 10-12 luni; canini: 14-18 luni; primul molar: 12-14 luni; al doilea molar: 20-30 luni.

Erupţia dentară definitivă (permanentă)   : incisivi inferiori: 6–8 ani; incisivi superiori: 7-9 ani; canini inferiori: 10-11 ani; canini superiori: 11-12 ani; premolari: 10-12 ani; primul molar: 6-7 ani; al doilea molar: 11-13 ani; al treile molar (de minte ): 17-21 ani.

1. Îngrijirea nou-născutului

Date anamnesticeÎn condiţii normale nou-născutul trebuie preluat de medic din primele 24 de ore de la externare, sau cat mai aproape de momentul externării din maternitate.

La prima vizita, medicul de familie va fi informat de modul cum a decurs naşterea şi evoluţia în maternitate atît verbal de către mamă cît şi prin parcurgerea epicrizei de la externare.

Această fişă a nou-născutului va cuprinde istoricul prenatal, naşterea, perioada postnatală precoce, vîrsta gestaţională, scorul Apgar, datele antropometrice (greutate,talie,perimetre), screeningul senzorial, datele examenului fizic, icter fiziologic, incidente în evoluţia postnatală, vaccinări(hepatită B, BCG).De asemenea se va consemna în fişa nou-născutului existenţa unor malformaţii( inclusiv luxaţia congenitală de şold).

La externarea din maternitate nou-născutul va primi recomandări cu privire la profilaxia rahitismului şi schema de vaccinare ulterioară.

Examenul medical va fi precedat de o scurtă informare privind naşterea şi evoluţia postnatală şi se vor cere cîteva date în legatură cu mama : dificultaţi de alăptare la sîn,posibilităţi de îngrijire, condiţii de locuit, etc.

Examenul clinic Tegumente şi mucoase

icter,cianoză,descuamatie; echimoze,hematoame; nevi pigmentari,hemangioame; leziuni cutanate,vezicule, pustule,eritem aspectul bontului, plagii ombilicale

10

Mucoase stomatita candidozică sau eritematoasă; sîngerări gingivale leziuni faringiene postinstrumentareŢesut celular adipos abundent la macrosomi diminuat la prematuri absent la dismaturi

Sistem muscular hipertonia musculaturii flexoare hipotonie spasticitate mişcări asimetriceSistem osteo-articular integritate deformări articulare asimetrie de segmente osoase fracturi-claviculă, craniu, membre mobilitate articulară deformari osoase- torace, membre malformaţii : şold, craniu(macro, microcefalie) rahischizis fontanela anterioară: dimensiuni dehiscenta suturilor, hiperostoza suturilorAparat respirator dimensiuni, simetrie ampliatii toracice sonoritate murmur vezicular:prezent, absent parcelar(zone atelectatice) ritm respirator:frecventa 30-40/minut, usor neregulatAparat cardiovascular caracterul şi intensitatea zgomotelor cardiace frecvenţa cardiacă(normal 120/minut) prezenţa unor sufluri cardiace prezenţa pulsului la arterele femurale(lipsa lui in coarctaţie de aorta) prezenţa cianozei (generalizate, a extremitaţilor, periorale)Aparat digestiv malformaţii bucale- palatoschizis tulburări de deglutiţie apetit, scaune, vărsături distensie abdominală hepato/splenomegalie hernie inghinală, ombilicală

Aparat urogenital micţiuni, flux urinar, diureză urini hipo/hipercrome, hematurie malformaţii genitale:hipertrofie de clitoris, ambiguitate sexuală ectopie testicularăSistem nervos

11

tonus/reactivitate reflexe arhaice motilitate, reflectivitate miscări anormale crize de apnee si cianoză tulburari de supt/deglutiţie ritm somn/veghe ţipat particularOrgane de simţ Aparat ocular – strabism, nistagmus,asimetrii pupilare

CataractăMicrooftalmieExoftalmiePtoza palpebralaSecreţii conjunctivale

Aparat auditiv - malformaţii pavilionareTuberculi pretragieniAtrezie coanalăMalformatii ale piramidei nazaleAuz

Aspecte generale dismorfie malformaţii majore/minore sindrom malformativ complex

Recomandări :Importanţa alimentaţiei la sîn

Pentru a se evita riscul ca un nou-nascut să nu fie alimentat la sîn este nevoie de o educaţie sanitară precoce şi intensă efectuată de medicul de familie.În acest sens sunt importante cîteva măsuri:-explicarea si promovarea alimentaţiei la sîn încă din perioada prenatală;-mama trebuie să considere acest act natural şi perfect realizabil;-medicul de familie şi sora de ocrotire trebuie să ajute mama în a deprinde cît mai corect tehnica alăptării la sîn;-se va explica mamei superioritatea laptelui uman în raport cu formulele de lapte artificial şi laptele de vacă;-nu se vor exagera eventualele ‘”eşecuri” de început ale alăptării,mama fiind ajutată şi sprijinită în vederea depăşirii acestora;-nu se va oferi ”gratuit” lapte praf mamei pentru a nu fi tentata să-l administreze copilului.

Tehnica alimentaţieiTehnica alimentaţiei la sîn

a. pregătirea pentru alimentaţieb. precocitatea punerii la sîn din primele orec. tehnica alternanţei sînilord. durata suptului : - este in medie de 20 minute - în primele zile este de 10 minute e. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masăg. recomandări la sfîrşitul suptului

12

h. cantitatea laptelui pe 24 ore: nevoile de lapte cresc proporţional cu vîrsta : - <2 săptamîni: 60-90ml/supt- 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă - 2-3 luni : 150-170ml/masă - >3-4 luni : 180-200 ml/masăi. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului: - comportamentul sugarului după supt - aspectul curbei ponderale - proba suptului(este combătută) - numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)j.Durata alimentaţiei naturale este de minim 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.

Tehnica alimentaţiei artificialeAdministrarea cu biberonul sau linguriţa – sterilizate prin fierbere Sunt necesare : - 8-10 biberoane

- 10 tetine(cauciuc, material plastic, silicon) - un vas emailat - 3 căni emailate pentru păstrarea lingurilor şi prepararea diluţiilor - o pîlnie - o perie pentru spălarea biberonelor - 2-3 linguriţe - tifon steril

Laptele trebuie administrat călduţ la temperatura de 38º.Biberonul se va ţine în poziţie înclinată ca tetina să fie plină tot timpul.Poziţia în timpul suptului a sugarului să fie oblică. Durata mesei –10-15 minute.

Igiena tegumentelor şi mucoaselor

Se va explica mamei importanţa păstrării în condiţii de igiena şi curăţenie maximă a nou-nascutului.Dat fiind particularitaţile tegumentelor la nou-nascut legate de lipsa stratului cornos, lipsa Ph-ului acid,lipsa florei saprofite, deficienţa de apărare imunitara locală,riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată este foarte mare.În acest sens se va explica mamei importanţa spălatului pe mîini ori de cîte ori manevrează copilul;- necesitatea toaletei locale cu apă fiartă şi răcită şi tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate şi regiunii inghinogenitale- toaleta mucoaselor:bucale, oculare, genitale- îngrijirea bontului şi plagii ombilicale cu apă sterilă, alcool alb 70º şi tampoane sterile;- baie generală,efectuată zilnic de preferinţa la aceeiaşi oră – se va insista asupra igienei cadiţei de baie testată cu termometrul(38º) sau prin metoda tradiţională “cu cotul” ;- importanţa masajului la baie(înainte sau după baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert şi răcit- toaleta nazală cu ser fiziologic- preferabil înainte de supt pentru a-i asigura un comfort de respiraţie în timpul suptului şi a prevenirii aerofagiei si aerocoliei.

Tehnica înfaşatuluiÎn acest sens se recomandă îmbrăcăminte lejeră, absorbabilă din bumbac, folosirea pampers-ilor pe

timpul nopţii, iar în cursul zilei intermitent pentru a nu se ajunge la o iritaţie şi eritem inginogenital.Patul copilului

13

- să fie prevăzut cu saltea “respirabilă” din iarbă de mare;- plasarea lui să fie într-o zonă “neutră” a camerei din punct de vedere termic;- nu se va folosi perna pentru cap.

Igiena mediului ambiant- camera să fie curată şi plasată în partea însorită a locuinţei- temperatura din camera să fie între 20-22º cu 2º mai mult (24º) la baie;- umiditatea aerului la un grad de umiditate de 50-60% folosind aparate speciale sau vase cu apă;- aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi;- monitorizarea temperaturii camerei (eventual şi a umiditaţii) folosind termometre de cameră;- evitarea “vicierii aerului” din camera de către persoane straine sau supraaglomerare;- camera copilului să aibă pardoseală uşor de întretinut(gresie, linoleum, etc).

Baile de aer- nou-nascutul va fi scos zilnic în aer liber după primele 2-3 săptămîni iniţial 10-15 minute şi ulterior se va creşte progresiv la 3-4 ore de 1-2 ori pe zi.

Alte sfaturi primite de mama- explicarea ritmului somn veghe;- explicarea colicilor sugarului şi a modului cum acestea pot fi tratate;- recunoaşterea primelor semne care pot anunţa o boala(refuzul alimentaţiei, pertubarea ritmului somn/veghe, modificarea comportamentului copilului, etc);- se va învaţa mama cum să trateze iniţial o stare febrilă pînă la venirea medicului;- se va explica mamei importanţa vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului şi anemiei feriprive;- informarea mamei privind alimentele pe care nu le poate lua in timpul alaptării;- evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a altor alimente care modifica gustul laptelui.

Dificultăţi şi incidente în timpul alimentaţieia.Diminuarea reflexului de supt şi eficienţei suptului - la prematuri, encefalopat - malformaţii ale gurii si cavitaţii bucale

- malformaţii viscerale graveSe recomandă : - alimentaţia prin gavaj sau cu linguriţa cu lapte de mamă mulsb.Obstrucţia nazală: - rinite, adenoiditeSe recomandă: - aspiraţia secreţiilor nazale cu o pară de cauciuc, urmată de instilarea de ser

fiziologic- cîteva picăturic. Regurgitaţiile şi vărsăturile: - eructaţie- eliminarea aerului din stomac

datorat aerofagiei - regurgitaţie – eliminarea aerului însoţit

de mici cantiţăti de lapte- vărsătura – eliminarea de lapte“modificat” în cantitate mai mare la un interval de timp după supt.

Se recomandă : respectarea unei tehnici de alaptare corecte.d. Colicile abdominale - Atenţie! Colici + vărsături – învaginaţie intestinală

- Nu se cunosc cu certitudine cauzele apariţiei colicilor- Debutul este în primele 15 zile de viaţă şi durează 2-3

luni- Clinic: agitaţie paroxistică (îşi frecă picioarele)

14

apărute după supt şi durează 5 – 20 minute după care dispar brusc.

- Cauze posibile : - supra alimentaţia, subalimentaţia sugarului - aerofagia, aerocolia

- factori constituţionali – caracterul mai “dramatic”al colicilor la uni sugari – hipertonie vagala

- factori materni : - mama cu un grad superior de inteligenţă, mame optimiste, stabile « feminine »

- consumul de lapte de vacăTratament : - tehnica alimentară corectă cu favorizarea eliminării aerului înghitit;

- masarea abdomenului; - comprese calde pe abdomen-uscate - administrarea unor medicamente anticolinergice şi mai rar

medicaţie sedativă - aerisirea camerei copilului

e. Diareea post prandială: - survine la sugarul alimentat natural în primele 3-4 luni de viaţă

- scaunele sunt semilichide , verzi, explozive, uneori cu mucus, însoţite de colici

Recomandări: - respectarea ritmului şi cantităţi de lapte necesar; - supravegherea stării generale şi aspectului curbei ponderale

care este normală.f.Constipaţia: - apare mai rar la sugarul alimentat natural;

- administrarea unui supozitor de glicerină dacă sugarul nu a avut scaun 1-2 zile;Atenţie la constipaţie prin subalimentare – curba ponderală nesatisfacatoare !

Alimentaţia sugarului prematur la domiciliuLa prematuri alimentaţia ridică unele probleme concordante cu gradul prematurităţii.Se recomandă continuarea alimentaţiei la domiciliu cu acelaşi preparat din maternitate sub directa

supraveghere a medicului şi a asistentei .Alimentul ideal recomandat este laptele de mamă – iniţial muls.Se va administra imediat şi nu se va fierbe.Ulterior se va încerca punerea la sîn pentru cîteva minute.

După 1-3 săptămîni majoritatea prematurilor se obişnuiesc cu alimentaţia la sîn(>250gr).Numărul de mese poate fi de 8-10/zi, iar cantitatea de lapte poate ajunge la 180-200ml/kg/zi.Dacă circumstanţele impun alimentaţia artificială a prematurului se va folosi un preparat de lapte

adaptat sau semiadaptat cum ar fi : Milumil, Preaptamil, Humana).Se va acorda o atenţie deosebită pentru suplimentare cu fier, vit.C, calciu, vit.D.

Alimentaţia mamei care alaptează

Aport alimentar echilibrat în principii nutritive,cît mai variată pentru aportul tuturor factorilor nutritivi.

Pregătirea alimentelor să fie căt mai simplă :carne şi legume fierte; salate, fructe. Se va evita excesul de dulciuri, alimente picante, grăsimi, prăjeli,excesul de sare, ciocolată, cafea,

fumatul.Nu se vor consuma alimente ce modifică gustul laptelui: muştar, usturoi.Nu se poate alăpta în condiţiile unei diete de slăbire!Excesul de proteine nu creşte secreţia lactată!Excesul de grăsimi poate reduce secreţia lactată!

15

Excesul de lichide poate scădea secreţia lactată prin intervenţia hormonului antidiuretic.Cantitatea de lichide la mama care alaptează este autoreglată prin senzaţia proprie de sete.Berea şi ceaiul nu stimulează secreţia lactată!

Examenele periodice ale nou-nascutului şi sugaruluiDupă prima vizită a medicului, copilul sănătos este încadrat într-un program de urmărire sistematică

bazat pe examene de bilanţ periodice.

Examene de bilanţ la copil

În perioada de nou-născut SăptămînalÎn perioada de sugar 1 lună,2luni, 4luni, 6luni, 9luni, 12luniÎn perioada 1-4 ani 15luni, 18luni, 24luni, 3ani, 4aniÎn perioada 5-10 ani 5ani, 6ani, 7ani, 8ani, 9ani, 10aniÎn perioada 11-18 ani Anual

Conţinutul examenului de bilanţ în perioada de sugar■Date antropometrice : greutate , lungime, indice ponderal■Rezumatul examenului clinic■Dezvoltarea psihomotorie■Aprecierea corectitudinii alimentaţiei recomandate ■Evaluarea eficienţei profilaxiei antirahitice şi a celei antianemice

Fiecare examen de bilanţ se va încheia cu o concluzie asupra stării de sănătate a copilului.

1. Îngrijirea nou-născutului

Date anamnesticeÎn condiţii normale nou-născutul trebuie preluat de medic din primele 24 de ore de la externare, sau cat mai aproape de momentul externării din maternitate.

La prima vizita, medicul de familie va fi informat de modul cum a decurs naşterea şi evoluţia în maternitate atît verbal de către mamă cît şi prin parcurgerea epicrizei de la externare.

Această fişă a nou-născutului va cuprinde istoricul prenatal, naşterea, perioada postnatală precoce, vîrsta gestaţională, scorul Apgar, datele antropometrice (greutate,talie,perimetre), screeningul senzorial, datele examenului fizic, icter fiziologic, incidente în evoluţia postnatală, vaccinări(hepatită B, BCG).De asemenea se va consemna în fişa nou-născutului existenţa unor malformaţii( inclusiv luxaţia congenitală de şold).

16

La externarea din maternitate nou-născutul va primi recomandări cu privire la profilaxia rahitismului şi schema de vaccinare ulterioară.

Examenul medical va fi precedat de o scurtă informare privind naşterea şi evoluţia postnatală şi se vor cere cîteva date în legatură cu mama : dificultaţi de alăptare la sîn,posibilităţi de îngrijire, condiţii de locuit, etc.

Examenul clinic Tegumente şi mucoase

icter,cianoză,descuamatie; echimoze,hematoame; nevi pigmentari,hemangioame; leziuni cutanate,vezicule, pustule,eritem aspectul bontului, plagii ombilicaleMucoase stomatita candidozică sau eritematoasă; sîngerări gingivale leziuni faringiene postinstrumentareŢesut celular adipos abundent la macrosomi diminuat la prematuri absent la dismaturi

Sistem muscular hipertonia musculaturii flexoare hipotonie spasticitate mişcări asimetriceSistem osteo-articular integritate deformări articulare asimetrie de segmente osoase fracturi-claviculă, craniu, membre mobilitate articulară deformari osoase- torace, membre malformaţii : şold, craniu(macro, microcefalie) rahischizis fontanela anterioară: dimensiuni dehiscenta suturilor, hiperostoza suturilorAparat respirator dimensiuni, simetrie ampliatii toracice sonoritate murmur vezicular:prezent, absent parcelar(zone atelectatice) ritm respirator:frecventa 30-40/minut, usor neregulatAparat cardiovascular caracterul şi intensitatea zgomotelor cardiace frecvenţa cardiacă(normal 120/minut) prezenţa unor sufluri cardiace prezenţa pulsului la arterele femurale(lipsa lui in coarctaţie de aorta) prezenţa cianozei (generalizate, a extremitaţilor, periorale)Aparat digestiv

17

malformaţii bucale- palatoschizis tulburări de deglutiţie apetit, scaune, vărsături distensie abdominală hepato/splenomegalie hernie inghinală, ombilicală

Aparat urogenital micţiuni, flux urinar, diureză urini hipo/hipercrome, hematurie malformaţii genitale:hipertrofie de clitoris, ambiguitate sexuală ectopie testicularăSistem nervos tonus/reactivitate reflexe arhaice motilitate, reflectivitate miscări anormale crize de apnee si cianoză tulburari de supt/deglutiţie ritm somn/veghe ţipat particularOrgane de simţ Aparat ocular – strabism, nistagmus,asimetrii pupilare

CataractăMicrooftalmieExoftalmiePtoza palpebralaSecreţii conjunctivale

Aparat auditiv - malformaţii pavilionareTuberculi pretragieniAtrezie coanalăMalformatii ale piramidei nazaleAuz

Aspecte generale dismorfie malformaţii majore/minore sindrom malformativ complex

Recomandări :Importanţa alimentaţiei la sîn

Pentru a se evita riscul ca un nou-nascut să nu fie alimentat la sîn este nevoie de o educaţie sanitară precoce şi intensă efectuată de medicul de familie.În acest sens sunt importante cîteva măsuri:-explicarea si promovarea alimentaţiei la sîn încă din perioada prenatală;-mama trebuie să considere acest act natural şi perfect realizabil;-medicul de familie şi sora de ocrotire trebuie să ajute mama în a deprinde cît mai corect tehnica alăptării la sîn;-se va explica mamei superioritatea laptelui uman în raport cu formulele de lapte artificial şi laptele de vacă;-nu se vor exagera eventualele ‘”eşecuri” de început ale alăptării,mama fiind ajutată şi sprijinită în vederea depăşirii acestora;-nu se va oferi ”gratuit” lapte praf mamei pentru a nu fi tentata să-l administreze copilului.

18

Tehnica alimentaţieiTehnica alimentaţiei la sîn

a. pregătirea pentru alimentaţieb. precocitatea punerii la sîn din primele orec. tehnica alternanţei sînilord. durata suptului : - este in medie de 20 minute - în primele zile este de 10 minute e. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masăg. recomandări la sfîrşitul suptuluih. cantitatea laptelui pe 24 ore: nevoile de lapte cresc proporţional cu vîrsta : - <2 săptamîni: 60-90ml/supt- 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă - 2-3 luni : 150-170ml/masă - >3-4 luni : 180-200 ml/masăi. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului: - comportamentul sugarului după supt - aspectul curbei ponderale - proba suptului(este combătută) - numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)j.Durata alimentaţiei naturale este de minim 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.

Tehnica alimentaţiei artificialeAdministrarea cu biberonul sau linguriţa – sterilizate prin fierbere Sunt necesare : - 8-10 biberoane

- 10 tetine(cauciuc, material plastic, silicon) - un vas emailat - 3 căni emailate pentru păstrarea lingurilor şi prepararea diluţiilor - o pîlnie - o perie pentru spălarea biberonelor - 2-3 linguriţe - tifon steril

Laptele trebuie administrat călduţ la temperatura de 38º.Biberonul se va ţine în poziţie înclinată ca tetina să fie plină tot timpul.Poziţia în timpul suptului a sugarului să fie oblică. Durata mesei –10-15 minute.

Igiena tegumentelor şi mucoaselor

Se va explica mamei importanţa păstrării în condiţii de igiena şi curăţenie maximă a nou-nascutului.Dat fiind particularitaţile tegumentelor la nou-nascut legate de lipsa stratului cornos, lipsa Ph-ului acid,lipsa florei saprofite, deficienţa de apărare imunitara locală,riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată este foarte mare.În acest sens se va explica mamei importanţa spălatului pe mîini ori de cîte ori manevrează copilul;- necesitatea toaletei locale cu apă fiartă şi răcită şi tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate şi regiunii inghinogenitale- toaleta mucoaselor:bucale, oculare, genitale- îngrijirea bontului şi plagii ombilicale cu apă sterilă, alcool alb 70º şi tampoane sterile;

19

- baie generală,efectuată zilnic de preferinţa la aceeiaşi oră – se va insista asupra igienei cadiţei de baie testată cu termometrul(38º) sau prin metoda tradiţională “cu cotul” ;- importanţa masajului la baie(înainte sau după baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert şi răcit- toaleta nazală cu ser fiziologic- preferabil înainte de supt pentru a-i asigura un comfort de respiraţie în timpul suptului şi a prevenirii aerofagiei si aerocoliei.

Tehnica înfaşatuluiÎn acest sens se recomandă îmbrăcăminte lejeră, absorbabilă din bumbac, folosirea pampers-ilor pe

timpul nopţii, iar în cursul zilei intermitent pentru a nu se ajunge la o iritaţie şi eritem inginogenital.Patul copilului

- să fie prevăzut cu saltea “respirabilă” din iarbă de mare;- plasarea lui să fie într-o zonă “neutră” a camerei din punct de vedere termic;- nu se va folosi perna pentru cap.

Igiena mediului ambiant- camera să fie curată şi plasată în partea însorită a locuinţei- temperatura din camera să fie între 20-22º cu 2º mai mult (24º) la baie;- umiditatea aerului la un grad de umiditate de 50-60% folosind aparate speciale sau vase cu apă;- aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi;- monitorizarea temperaturii camerei (eventual şi a umiditaţii) folosind termometre de cameră;- evitarea “vicierii aerului” din camera de către persoane straine sau supraaglomerare;- camera copilului să aibă pardoseală uşor de întretinut(gresie, linoleum, etc).

Baile de aer- nou-nascutul va fi scos zilnic în aer liber după primele 2-3 săptămîni iniţial 10-15 minute şi ulterior se va creşte progresiv la 3-4 ore de 1-2 ori pe zi.

Alte sfaturi primite de mama- explicarea ritmului somn veghe;- explicarea colicilor sugarului şi a modului cum acestea pot fi tratate;- recunoaşterea primelor semne care pot anunţa o boala(refuzul alimentaţiei, pertubarea ritmului somn/veghe, modificarea comportamentului copilului, etc);- se va învaţa mama cum să trateze iniţial o stare febrilă pînă la venirea medicului;- se va explica mamei importanţa vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului şi anemiei feriprive;- informarea mamei privind alimentele pe care nu le poate lua in timpul alaptării;- evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a altor alimente care modifica gustul laptelui.

Dificultăţi şi incidente în timpul alimentaţieia.Diminuarea reflexului de supt şi eficienţei suptului - la prematuri, encefalopat - malformaţii ale gurii si cavitaţii bucale

- malformaţii viscerale graveSe recomandă : - alimentaţia prin gavaj sau cu linguriţa cu lapte de mamă mulsb.Obstrucţia nazală: - rinite, adenoiditeSe recomandă: - aspiraţia secreţiilor nazale cu o pară de cauciuc, urmată de instilarea de ser

fiziologic- cîteva picăturic. Regurgitaţiile şi vărsăturile: - eructaţie- eliminarea aerului din stomac

datorat aerofagiei

20

- regurgitaţie – eliminarea aerului însoţit de mici cantiţăti de lapte

- vărsătura – eliminarea de lapte“modificat” în cantitate mai mare la un interval de timp după supt.

Se recomandă : respectarea unei tehnici de alaptare corecte.d. Colicile abdominale - Atenţie! Colici + vărsături – învaginaţie intestinală

- Nu se cunosc cu certitudine cauzele apariţiei colicilor- Debutul este în primele 15 zile de viaţă şi durează 2-3

luni- Clinic: agitaţie paroxistică (îşi frecă picioarele) apărute după supt şi durează 5 – 20 minute

după care dispar brusc.- Cauze posibile : - supra alimentaţia, subalimentaţia sugarului

- aerofagia, aerocolia - factori constituţionali – caracterul mai “dramatic”al colicilor la uni

sugari – hipertonie vagala- factori materni : - mama cu un grad superior de inteligenţă, mame optimiste, stabile « feminine »

- consumul de lapte de vacăTratament : - tehnica alimentară corectă cu favorizarea eliminării aerului înghitit;

- masarea abdomenului; - comprese calde pe abdomen-uscate - administrarea unor medicamente anticolinergice şi mai rar

medicaţie sedativă - aerisirea camerei copilului

e. Diareea post prandială: - survine la sugarul alimentat natural în primele 3-4 luni de viaţă

- scaunele sunt semilichide , verzi, explozive, uneori cu mucus, însoţite de colici

Recomandări: - respectarea ritmului şi cantităţi de lapte necesar; - supravegherea stării generale şi aspectului curbei ponderale

care este normală.f.Constipaţia: - apare mai rar la sugarul alimentat natural;

- administrarea unui supozitor de glicerină dacă sugarul nu a avut scaun 1-2 zile;Atenţie la constipaţie prin subalimentare – curba ponderală nesatisfacatoare !

Alimentaţia sugarului prematur la domiciliuLa prematuri alimentaţia ridică unele probleme concordante cu gradul prematurităţii.Se recomandă continuarea alimentaţiei la domiciliu cu acelaşi preparat din maternitate sub directa

supraveghere a medicului şi a asistentei .Alimentul ideal recomandat este laptele de mamă – iniţial muls.Se va administra imediat şi nu se va fierbe.Ulterior se va încerca punerea la sîn pentru cîteva minute.

După 1-3 săptămîni majoritatea prematurilor se obişnuiesc cu alimentaţia la sîn(>250gr).Numărul de mese poate fi de 8-10/zi, iar cantitatea de lapte poate ajunge la 180-200ml/kg/zi.Dacă circumstanţele impun alimentaţia artificială a prematurului se va folosi un preparat de lapte

adaptat sau semiadaptat cum ar fi : Milumil, Preaptamil, Humana).Se va acorda o atenţie deosebită pentru suplimentare cu fier, vit.C, calciu, vit.D.

21

Alimentaţia mamei care alaptează

Aport alimentar echilibrat în principii nutritive,cît mai variată pentru aportul tuturor factorilor nutritivi.

Pregătirea alimentelor să fie căt mai simplă :carne şi legume fierte; salate, fructe. Se va evita excesul de dulciuri, alimente picante, grăsimi, prăjeli,excesul de sare, ciocolată, cafea,

fumatul.Nu se vor consuma alimente ce modifică gustul laptelui: muştar, usturoi.Nu se poate alăpta în condiţiile unei diete de slăbire!Excesul de proteine nu creşte secreţia lactată!Excesul de grăsimi poate reduce secreţia lactată!Excesul de lichide poate scădea secreţia lactată prin intervenţia hormonului antidiuretic.Cantitatea de

lichide la mama care alaptează este autoreglată prin senzaţia proprie de sete.Berea şi ceaiul nu stimulează secreţia lactată!

Examenele periodice ale nou-nascutului şi sugaruluiDupă prima vizită a medicului, copilul sănătos este încadrat într-un program de urmărire sistematică

bazat pe examene de bilanţ periodice.

Examene de bilanţ la copil

În perioada de nou-născut SăptămînalÎn perioada de sugar 1 lună,2luni, 4luni, 6luni, 9luni, 12luniÎn perioada 1-4 ani 15luni, 18luni, 24luni, 3ani, 4aniÎn perioada 5-10 ani 5ani, 6ani, 7ani, 8ani, 9ani, 10aniÎn perioada 11-18 ani Anual

Conţinutul examenului de bilanţ în perioada de sugar■Date antropometrice : greutate , lungime, indice ponderal■Rezumatul examenului clinic■Dezvoltarea psihomotorie■Aprecierea corectitudinii alimentaţiei recomandate ■Evaluarea eficienţei profilaxiei antirahitice şi a celei antianemice

Fiecare examen de bilanţ se va încheia cu o concluzie asupra stării de sănătate a copilului.

ALIMENTATIA SUGARULUI SI A COPILULUI

1.1. NEVOI NUTRITIVE LA NOU NASCUT SI SUGARRatia dietetica recomandata

Nevoia minima – nevoia minima a unui principiu nutritiv pentru un aliment.Nevoia optima – aportul optim pentru un principiu nutritiv – pentru asigurarea unei stari optime de sanatate fizica si psihica.

Ratia dietetica recomandata (RDI) - definitie data de organismele internationale ( FAO, OMS, Academia Americana de nutritie )

- reprezinta ratia dietetica suficienta energetica si in principii nutritive la nivel populational – la populatii aparent sanatoase;

- in general RDR depaseste cu 20 % nevoilor majoritatii indivizilor si tine seama de nevoile de crestere, de varsta, sex, tip de activitate, zona geografica;

22

- la sugar RDR tine seama de compozitia in factori nutritivi a laptelui uman, ceea ce a permis alcatuirea formulelor standardizate de lapte care “substituie” laptele matern;

- pentru grupuri restranse de indivizi s-a propus un aport “de securitate” – superior RDR – ce poate satisface nevoile fiecarui membru in parte in functie de constitutia genetica, varsta, sex, structura corporala, activitate fizica, mediu ambiant, fiind paralele cu talia si greutatea individului.

1.2. APORTUL CALORIC:

La fat si nou-nascut sursa principala de energie este glucoza si glicogenul ( 11 gr./kg la nou-nascut ) precum si de lipide; iar ulterior se adauga glucidele din lapte ( lactoza si dizaharide ) si lipidele ( in special acizi grasi polivalenti ).

Nevoi calorice la sugar ( FAO, OMS )

Varsta Kcal/kg./zi0-3 luni 1203-5 luni 1166-8 luni 1109-12 luni 105

In linii mari nevoile calorice la sugarul sanatos sunt:0 – 6 luni 120 Kcal/kg./zi6 – 12 luni 110 Kcal/ kg./zi

Din aceste calorii: 55 Kcal/kg./zi – nevoi bazale ( in conditii bazale )35 Kcal/kg./zi – nevoi de crestere10 – 27 Kcal/kg./zi – pentru activitate

1 Kcal = 4,184 Kg1 gr. proteine – 4 Kcal ( 16,736 Kg );1 gr. grasimi – 9 Kcal ( 37,656 Kg );1 gr. monozaharid – 4,2 Kcal ( 17,573 Kg );1 gr. polizaharid - 3,77 Kcal ( 15,774 Kg );

Surse de calorii: - lipidele 30 – 55 % din caloriile totale (ac. linoleic 5%);- hidrocarbonate 35 – 65% din caloriile totale; - proteinele 7 – 16%

din caloriile totale;

Nevoile de calorii cresc cu varsta, paralel cu greutatea si talia dar raportate la unitatea ponderala, nevoile calorice inregistreaza un declin timputiu incepand cu luna a 3-a de viata.

1.3 NEVOILE DE APA:

Sunt mai mari la sugar fata de copilul mare si adult datorita:- continutul in apa al organismului este mai mare ( 75% din greutate);- turnover-ul apei este mai crescut;- termoreglarea si eliminarea deseurilor metabolice se realizeaza cu un volum mai mare de apa.

RDR la sugar – este evaluata la 1,5 ml apa pentru fiecare calorie; in primele 6 luni: 180 ml; - intre 6 – 12 luni: 150 (160) ml/Kg/zi apa pentru 108 Kcal/kg./zi.

La un aport corespunzator de lapte ( mai ales natural )- sugarul isi acopera nevoia de lichide ( 100 ml. Lapte = 67 Kcal = 90 ml apa + 5 ml apa endogena).

23

Practic aportul de lichide trebuie sa tina cont de variatiile termice ale mediului ambiant si al regimului de activitate, si in consecinta se poate suplimenta pana la 200ml/kg./zi, mai ales daca sugarul da semne de sete.

1.4. NEVOILE DE FACTORI NUTRITIVI

Acestia sunt reprezentati de : - proteine, grasimi, hidrocarbonate; saruri minerale si vitamine.

APORTUL DE PROTEINE

Reprezinta constituientii de baza ai organismului necesari procesului de crestere si dezvoltare.Continutul alimentelor in proteine este estimat in functie de continutul de azot - proteinele cu valoare

biologica inalta contin 16% azot ( 100:16 = 6,25; exemplu 260 mg N x 6,25 = 1,6g proteine); - laptele uman contine 1,1-1,2 gr% proteine dar exprimat in azot total prin inmultire cu factorul de

conversie (6,25) se constata ca tot azotul din laptele uman este azot proteic ( 1 gr. azot corespunde la 6,25 gr proteine ).

Necesarul de proteine la sugar este de :- sub 6 luni : 1,8 – 2 gr./kg/zi pentru sugarii alimentati natural;

2 – 2,5 gr./kg/zi pentru sugarii alimentati cu formule de lapte adaptat;3 – 3,5 gr./kg/zi in cazul sugarilor alimentati cu lapte de vaca.

- peste 6 luni : 1,5 – 2 gr./kg/zi.Ratia proteica zilnica pentru prematurii trebuie sa asigure 10 – 15% din aportul caloric total, necesarul

este de 3,6-4 gr./Kg/zi.Din punct de vedere calitativ: sugarul are nevoie de proteine cu valoare biologica inalta ( continut crescut

de a-acizi esentiali).Biosinteza proteinelor specifice depinde de prezenta tuturor a-acizilor esentiali, in mod simultan si in cantitati corespunzatoare nevoilor metabolice - cantitatea insuficienta a unui a-acid esential reprezinta un factor limitant in utilizarea celorlalti a-acizi.

Principalii factori limitanti din proteinele alimentare sunt lizina, cisteina si triptofanul. Taurina necesara in primul rand prematurului care nu o poate sintetiza, se gaseste in cantitate mare in laptele uman si se suplimenteaza in formulele pentru prematuri, are rol in sinteza substantelor neurotransmitatoare si in functionalitatea retiniana.

Valoarea biologica a proteinelor depinde si de echilibrul dintre a-acizi esentiali si cei totali. Pentru buna utilizare a a-acizilor este necesar ca cei esentiali sa reprezinte 37% din totalul a-acizilor ( pentru prematur ei trebuie sa reprezinte 48% ). Cazeina, zerul si oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece contin toti aminoacizii esentiali.

Proteina care indeplineste toate conditiile pentru o utilizare optima se numeste “proteina de referinta” – avand o valoare biologica notata cu 100. In rapoartele FAO/OMS proteinele de referinta sunt oul si laptele uman. Laptele de vaca=86; carne=76; soia=72; orez=70; grau=60; mazare=48; fasole uscata=32.

Raportul calorico-azotat – pentru utilizarea optima in scop plastic a proteinelor din dieta este necesar ca la 1 gram de proteine sa se asigure 35-40 kcal – altfel acestea sunt utilizate in scop energetic ( “energie de lux”).

Privarea proteica la sugar determina oprirea cresterii (MPC) si afecteaza SNC.Excesul de proteine nu accelereaza cresterea ci accentueaza procesele de putrefactie calorica,

suprasolicita ficatul si rinichiul.Comunitatea Europeana recomanda un minim proteic de 1,8 gr./100 Kcal pentru sugarul alimentat cu

formule de lapte de vaca, un aport proteic de 2,25 gr./100Kcal daca sursa de proteine este din soia si 2,25 gr./100 Kcal daca sursa este reprezentata de hidrolizatele de proteine.

24

APORTUL DE LIPIDE

Reprezinta o sursa principala de energie ( 9,3 kcal/gram ), are rol plastic – in sinteza - fosfolipidelor de membrana,a milelinei, faciliteaza absorbtia vitamine liposolubile.

RDR este de 3-6 gr./kg/zi ( 30 – 40% din ratia calorica totala ), acid linoleic – minim 10% din aportul caloric total, acizii grasi esentiali in special acidul linoleic nu pot fi sintetizati de organism, de aceea el trebuie sa acopere minim 3% din calorii. Acizii grasi polinesaturati pe langa rolul structural si functional pe care il joaca in cadrul fosfolipidelor de membrana, au rol in imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabolismului, colesterolului, au rol in dezvoltarea retinei si al creerului, exercita un efect antiinflamator prin inhibarea citokinelor de catre acizii grasi omega 3 (W3).

Trigliceridele cu lant mediu de atomi de carbon (MCT) se absorb fara sa necesite emulsionare prealabila, ele intra in compozitia unor formule de lapte indicate in s.de malabsobtie intestinala ( aport caloric 8,3 Kcal/gr).Nevoi de lipide la copilVarsta Lipide gr./Kg/zi Aport energetic0-3 luni 5-6 40%4-6 luni 4,5-56 luni-1an1-3 ani

3,5

3-7 ani 3,5 30%7-15 ani 3,5 25-30%

Aportul de hidrati de carbon

Reprezinta o sursa importanta de energie, sunt necesare pentru formarea unor componente ale tesutului conjunctiv, au rol in sinteza unor componente ale glicoproteinelor de membrana ale SNC, pot fi transformate in grasimi. Lactoza are o mare importanta in procesul de mielinizare, galactoza intra in structura cerebrozidelor, glucoza este indispensabila pentru functiile celulare fiind principala sursa de energie pentru creier si unica sursa de energie pentru hematie si medulosuprarenala.Glucidele sunt reprezentate in dieta sub forma de : monozaharide ( glucoza, fructoza, galactoza), dizaharide ( lactoza, zaharoza, maltoza ), polimeri de glucoza si polizaharide ( amidon, glicogen).

O atentie deosebita in ultimul timp se acorda polimerilor de glucoza obtinuti prin hidroliza partiala a siropului de cereale, fiind larg folositi in prepararea industriala a alimentelor pentru sugari, avnd o toleranta digestiva buna din primele luni de viata si avantajul unei valori calorice crescute in conditiile unei densitati osmotice scazute.Necesarul de hidrati de carbon pentru sugar este de 12-14 gr/kg/zi ( 40-55% din aportul caloric total ).

Amidonul care este un polimer de glucoza, s-a demonstrat ca poate fi digerat chiar de nou-nascut datorita existentei amilazei salivare si glucoamilazei intestinale, chiar daca principala amilaza: cea de origine pancreatica, se matureaza abia dupa 4-5 luni.

Fibrele (hemicelulaza, celuloza, pectina) desi nu se pot digera, ele sunt hidrati de carbon care realizeaza consistenta scaunelor si participa astfel la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, toxinele, mineralele si unii acizi organici, fiind necesare in alimentatia diversificata a sugarului dupa 6 luni.

Exista formule de lapte recomandate sugarului sub 6 luni care contin fibre vegetale, capabile sa previna colicile ( exemplu Confarmil, Milupa, Humana, HN/Humana).APORTUL DE MINERALE

Rol important in nutritia copilului prin rolul plastic (“factori accesorii de crestere”) si participarea la desfasurarea proceselor vitale Na, K, Cl, alaturi de Ca, P, Mg, Fe, Zn, Cu sunt principalele elemente minerale indispensabile organismului.

25

SODIULRol in mentinerea presiunii osmotice, mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic, participa

la reglarea excitabilitatii neuromusculare.Valorile normale serice sunt: 135-150 mEq/l, aportul zilnic normal 6-8 mEq Na/zi - la sugar, iar suma

Na+K+Cl sa nu depaseasca 50 mEq/zi.S-a demonstrat ca un aport excesiv de sodiu in perioada de sugar, ar predispune la aparitia ulterioara a

hipertensiunii arteriale. Prin urmare alimentatia precoce cu lapte de vaca care contine de patru ori mai multa sare decat laptele uman, poate constitui un factor favorizant al hipertensiunii arteriale.CLORUL

Principal anion prezent in ser ( 100-105 mEq/l ) urmeaza o evolutie paralela cu cea a Na-lui.Aportul mediu recomandat zilnic este de 0,5 gr la un aport mediu de NaCl de 8-9 gr/zi.

POTASIULRoluri: principalul cation celular,are rol important in cresterea organismului, participa la realizarea

impulsului nervos si mentinerea excitabilitatii musculaturii cardiace ( atentie in reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica in deshidratarea acuta). Valorile serice normale 4,5-5,5 mEq/l, iar aportul mediu necesar este de 1-2 gr/zi sau 1,5-2 Eq/Kg/zi, sursa fiind reprezentata de carne, lapte, legume, fructe.CALCIUL

Roluri: principalul element mineral al osului unde se gaseste 99% din Ca total are rol in contractia musculara, rol in coagularea sangelui,si in activarea unor enzime proteolitice si lipolitice .

In sange se gaseste sub forma legata de proteine si sub forma ionizata – la o calcemie de 9-11 mg%- calciul ionizat este ~4,5 mg%

RDR este de 360-540 mg/zi, raportul Ca/P optim este de 2:1. Codex alimentarium recomanda pentru sugar 50 mg/100 Kcal (400-600 mg./zi) si pentru prematur 70-140 mg/100Kcal.

Deficitul de Ca este mai frecvent la sugar si copilul in crestere fiind asociat cu deficitul de vit. D si Mg ( rahitism, tetanie ), iar excesul de calciu in hipervitaminoza D. Nou nascutii alimentati cu lapte de vaca pot dezvolta convulsii hipocalemice si chiar moarte subita in special datorita raportului scazut de Ca/P de 1,2.FOSFORUL

Roluri: constituient principal – alaturi de Ca – al scheletelui, participa la formarea fosfolipidelor serice, participa la formarea unor esteri organici sau anorganici.

Nivelul seric normal este de 4-7 mg%, raportul fosfor organic/anorganic in ser este de 2/1, iar RDR este de 240-400 mg/zi

Aportul mare de fosfor din laptele de vaca favorizeaza aparitia tetaniei la nou-nascut. Deficitul de fosfor se manifesta prin hipotonie si astenie. Formulele de lapte pentru sugari propun un raport Ca/P de 1,8-2/1

OLIGOELEMENTELEDin cele 27 oligoelemnte identificate in materia vie 11 sunt considerate a fi esentiale in nutritia

sugarului : iodul, fierul, zincul, cuprul, cromul, magneziul, cobaltul, fluorul, manganul, molibdenul si seleniul

Oligoelemntele se gasesc in organism sub forma de complexe proteice sau sub forma ionizata.Oligoelementele participa la realizarea metabolismului intermediar al principiilor nutritive: - rol in

hematopoieza, rol in crestere si maturare sexuala, metabolismul cerebral, sinteza unor coenzime.Aportul recomandat de oligoelemente la copil si adult este variabil in functie de unele stari fiziologice

( crestere, lactatie ) si patologie ( stari de boala si convalescenta).

RATIA DIETETICA RECOMANDATA PENTRU FIER SI ZINC SI APORTUL DE SECURITATE PENTRU OLIGOELEMENTE

(mg/24 ore)( Communitte on Dietary Allowances Food and Nutrition Board – 1980)

26

Varsta Fier Zinc Cupru Mangan Crom Seleniu Molibden0-6luni 10 3 0,5-0,7 0,5-0,7 0,01-0,04 0,01-0,04 0,03-0,066-12 luni 10 5 0,7-1 0,7-1 0,02-0,06 0,02-0,06 0,04-0,081-3 ani 15 10 1-1,5 1-1,5 0,02-0,08 0,02-0,08 0,05-0,14-6 ani 10 10 1,5-2 1,5-2 0,03-0,12 0,03-0,12 0,06-0,157-10 ani 10 10 2-2,5 2-3 0,05-0,2 0,05-0,2 0,10-0,3peste 10 ani 10¹ 15² 2-3 2,5-5 0,05-0,2 0,05-0,2 0,15-0,5

Suplimentarea cu fier in perioada sarcinii si lactatiei Suplimentarea cu 5 mg Zn in timpul sarcinii si lactatiei 0,1 mg/zi Cupru – la sugarii alimentati numai cu lapte adaptat

Situatii care predispun la deficitul de oligoelemente

I. Aport si biodisponibilitate inadecvata- malnutritie protein-calorica- regim vegetarian- diete sintetice- preparate comerciale cu inlocuitori de carne

II. Malabsorbtie- celiachia si alte enteropatii- insuficienta pancreatica- aclorhidria- rezectii intestinale

III. Cresterea pierderilor din organism- arsuri, diabet zaharat- terapie diuretica- proteinurie, b. hepatice- terapie cu agenti chelatori- sangerari cronice- dializa- transpiratii excesive- dermatita exfoliativa

IV.Alimentatia parenterala totala

VITAMINELESunt substante indispensabile vietii, intervenind in: catabolismul celular, metabolismul intermediar, apararea antiinfectioasa. Au fost clasificate in liposolubile ( A,D,E,K) si hidrosolubile ( vitamina C si vitaminele din grupul B).

Vitamina ARol in formarea radopsinei, cresterea oaselor si dintilor, troficitatea mucoaselor.

RDR este de 2000 ui/zi la sugar, egala cu 300 ui/Kg/ziSe recomanda doze mai mari de 6000 ui/zi indiferent de varsta

27

Hipovitaminoza A se manifesta prin semne de HIC, prin hipersecretia de LRC la nivelul plexurilor coroidiene.Hipervitaminoza A se manifesta prin scaderea acuritatii vizuale la intuneric ( hemeralopie xeroftalmie) sau cecitate ( cornee uscata ).

Dozele zilnice de multivitamine se stabilesc in functie de cantitatea de vit. A si D pe unitatea de masura.Vitamina D

Reprezinta o vitamina-hormon- aceasta noua conceptie fiind argumentata atat prin structura clinica cat si prin multiplele roluri care intereseaza in primul rand metabolismul fosfocalcic, dar si in rol in tonusul muscular si apararea antiifectioasa.

Termenul de vitamina D este atribuit unor compusi sterolici numiti secosteroli.Cele mai importante forme sunt Vit D2-ergocalciferolul, cu origine in plante si vit. D3 – colecolciferolul – provine din 7-dehidrocolesterol – prezent la regnul animal. Ambele forme sunt biologic active la om

Pornind de la structura formelor naturale au fost realizati produsi sintetici cu larga utilizare terapeutica.

7 dehidrocolesterol → ficat = colicohifesol → 25 hidroxicoluohifesol. A doua etapa de actiune este la nivel renal → un derivat dihidroxilat numit 1-25 dihidroxicolecohiferol – acesta reprezentand derivatul cel mai activ ( hormonul vit.D) = calcitriolul.

Activitatea enzimei renale ( 1 hidroxilaza ) este influemteaza de numere si factori: parothormonul, hipocalcemia, hipofosfotemia, hormonul somatotrop si estrogenii. Hipercalcemia, calcitonina, activitatea de 1,25 ( OH )2 D3diminua activitatea enzimei. Formarea 24-25(OH)2D3 – se realizeaza la nivel renal cand nivelul 1-25(OH)D3 este crescut. In sanoidoza nivelul 1-25(OH)2D este ponet

Functii: intestin, os, rinichi, muschi( sinteza proticontractile si ATPVitamina E( Tocoferol)

Vitamina cu efect antioxidant- protejand organismul fata de unele substante oxidative 9 ( O2, H2O2 )Faciliteaza functia de detoxifiere hepatica, faciliteaza procesele de hidroxilare steroidica la nivel CSR, inhiba agregarea plachetara, stabilizeaza m. lizozomala, participa la reglarea sintezei proteinelor.RDR este de –3 mg/zi in primele 6 luni si de 4 mg/zi in urmatoaqrele 6 luni, 0,5 mg pentru 100 Kcal.Valorile serice normale sunt de 0,3 mg/zi de la copil si de 0,5 mg/zi de la adult.Se intalnesc sub forma unor compusi liposolubili sintetizati de flora intestinala si sub forma hidrosolubila (fitomenadiana) folosita in scop terapeutic.Deficitul de vitamina E poate constitui o problema numai pentru prematuri – unde nivelul foarte scazut de vitamina E poate produce anemie hemolitica mai ales daca acest deficit se asocieaza cu suplimentarea de Fe.

La nou-nascutul prematur este necesara o suplimentare orala cu 15-25 mg/zi, pentru prevenirea de retinopatiei prematurului.Vitamina E se foloseste cu rezultate terapeutice intr-o serie de situatii patologice, displazia bronhopulmonara, pentru inchiderea canalului arterial la prematur, fibroplazia retrolentala, in epidemoliza buloasa ( 300-400 mg/zi), tulburari de maturare sexuala.Vitamina K

Este necesara formarii protrombinei si altor factori ai coagularii. Factorii vit. K dependenti ( II, VII, IX si X ) sunt scazuti la nou-nascuti si prematur in I-a saptamana de viata – existand riscul b. bemoragice motiv pentru care se administreaza preventiv0,5-1 mg.i.v. vitamina K

Hipovitaminoza K mai poate apare in: s. de malabsorbtie, antibioterapie orala prelungita, interferenta unor medicamente cu vit. K (dimmarinicele ) ( ac. salicilic, colestiramina, chinidina, etc ).

28

Vitaminele hidrosolubileVitamina B1 ( Tiamina )

Vitamina hidrosolubila prezenta in diferite alimente sub forma libera sau combinata, sub forma de esteri cu fosfor sau sulf.

Vitamina B1 are rol de cofactor in procese enzimatice, legate de metabolismulu glucidelor, sub forma de tiamina pirofosfat, iar sub forma de tiamina trifosfat joaca un rol important in fiziologia sistemului nervos.

Nevoile zilnice sunt evaluate la 0,03 mg/Kg, iar RDR este de 0,3 mg/zi la varsta de 0-6 luni si 0,5 mg/zi la 6-12 luni.

Desi forma clasica a deficitului de vitamina B1, cunoscuta sub numele de beri-beri, este rar intalnita, totusi mai recent s-a descris o forma de beri-beri la sugar, care asociaza in tabloul clinic manifestari digestive (varsaturi, diaree), manifestari neurologice (blefaroptoza, hipotonie, disfonie, hipoxflextivitate) si cardiace ( cardiomegalie, dispnee, tahicardie, tulburari de repolarism ventricular, insuficienta cardiaca).

Tratamentul deficitului de tiamina se face prin o administrare zilnica a 5 mg. Vitamina B1 oral, iar in formele severe 10 mg.x 2/zi i.m.Vitamina B2 ( riboflamina )

Riboflanina intervine in procese de crestere, de mentinere a integritatii epiteliilor, ca derivat prostetic al unor enzime flavoproteice.

RDR este de 0,5 mg/zi la sugarul 0-6 luni si 0,6 mg/zi la 6-12 luni.Dietele deficitare in vitamina B2 produc cheilita , stomatita angulara, dermatita seboreica,

vascularizatie corneana.Vitamina B6 (piridoxina)

Intervine in metabolismul proteinelor, ca ester fosforical piridoxalului. De asemenea intervine in metabolismul celulei nervoase, al sintezei hemoglobinei , rol in procesele imunitare mediate celular si umoral. Nevoia de vitamina B6 este concordanta cu de proteine si la 1 gram proteina sunt necesare 0,015 mg de vitamina B6.

RDR este de 0,3 mg/zi la sugarii de 0-6 luni si 0,4 mg/zi la cei de 6-12 luni.Semnele clinice ale deficitului de vitamina B6 sunt necaracteristice fiind reprezentate de iritabilitate,

oboseala, anemie, leziuni cutaneo-mucoase, iar in formele severe manifestari de polinevrita si convulsii.Vitamina PP ( Niacina, Vitamina B3 )

Sub denumirea de niacina este cuprins acidul piridiu-3-carboxilic ( ac. nicotinic) si derivatii sai, cu actiune asemanatoare dintre care cea mai cunoscuta este nicotinamiola. Niacina se poate sintetiza in ficat din triptrofan, 1 mg. De niacina corespunde la 60 mg triptofan din dieta.

Sursele de niacina sunt carnea, pestele, legumele verzi si graul.Porumbul contine o forma de niacina, denumita niacitina care nu este absorbabila.Niacina intervine in procesele de oxidoreducere impreuna cu dehidrogenazele, sub forma NAD

( niacin-adenin-dinucleotidul) si NADP ( niacin-adenin- dinucleotid-fosfatul), intervenind astfel in procesele de glicoliza, metabolismul proteinelor si lipidelor.

Necesarul de niacina se raporteaza la cantitatea de calorii din dieta si anume este de 6,6 mg/1000 kcal .

Deficienta de niacin induce pelagra care cuprinde in tabelul clinic manifestari cutanate (veziculatie, eritem,ulceratie), digwstrive ( diaree cronica ) si nervoase (halucinatii, delirari, coma).

Se mai poate intalni ocazional in boli diareice cronice, sindrom de malabsorbtie, neoplazii si stari febrile prelungite. Fenomenele de toxicitate sunt reprezentate de vasodilatatie in jumatatea superioara a corpului, greturi, colici abdominale, diaree.Acidul folic ( vitamina B9 )

Sub denumirea de folati sunt cuprinsi o serie de compusi inruditi clinic si cu actiune asemanatoare si anume acidul pteroil glutamic (vitamina B9, folacin), acidul tetrahidrofolic si poliglutaminatii.

Sursele de folati sunt frunzele verzi, cerealele, nucile, ficatul. Acidul folic joaca un rol important in sinteza bazelor purinice si pirimiolinice, in sinteza AND-ului alaturi de vitamina B12, in metabolismul

29

histidinei si metioninei. Prin aceste functii, acidul folic are rol antianemic, intervenind alaturi de cobalamina in eritropoieza, in maturarea si regenerarea celulelor.

Deficienta de fosfati se manifesta prin anemie megaloblastica. Doza zilnica de 10-20 mg. acid pteroilglutamic administrate timp de 2 saptamani sunt suficiente pentru corectarea anemiei megaloblastice instalate la sugar. In anemia Cooley se recomanda 5 mg. acid folic saptamanal, pentru sustinerea eritropoezei.Vitamina B12 (cobalamina )

Sub aceasta denumire sunt cuprinsi o serie de compusi care au ca element comun un nucleu pirolic la care se ataseaza un atom de cobalt si o baza nucleotidica. Necesarul de vitamina B12 este de 0,3 µg/zi la sugari si 0,9-1,5 µg/zi la copilul mare.

Sursele de vitamina B12 sunt prezentate de alimentele de origine animala (ficat, carne, lactate, branzeturi, oua).

Din caseta de 5-30 µg cobalamina se absorb zilnic 1-3 µg. Absorbtia ei este dependenta de factorul intrinsec secretat de celulele parietale gastrice. Dupa absorbtie cea mai mare parte se depoziteaza in ficat de unde este mobilizata in functie de nevoile organismului.

Vitamina B12 este necesara tuturor tesuturilor, fiind prezenta in foarte multe enzime. Sub forma de coenzima, vitamina B12 participa la demetilarea N5-metil-tetrahidrofolat asociata cu sinteza metioninei din homohisteina. Acidul folic astfel eliberat isi exercita activitatea tisulara si in eritropoieza. Impreuna cu acidul folic, vitamina B12 intervine in etapa comuna a sintezei ARN.

Deficitul de vitamina B12 se intalneste mai rar datorat carentei dietetice (la sugarul alimentat la san a carui mama folosea de mai multi ani regim aproape exclusiv vegetarian). Cel mai frecvent se intalneste in deficitul de factor intrinsec congenital sau dobandit si in tulburarea transportului seric al vitaminei B12 prin deficitul de transcobolamina II.

Manifestarea clinica este anemia megaloblastica juvenila, identica din punct de vedere hematologic cu anemia prin deficit de acid folic. Pe langa anemie si spre deosebire de deficitul de acid folic, in deficitul de vitamina B12 apar si manifestari neurologice.

Tratamentul deficitului de vitamina B12 se face prin administrarea i.m. de 100 µg vitamina B12, repetata lunar (eventual individualizate de la caz la caz).Vitamina C (acidul ascorbic)

Agent reducator care intervine in procesele reversibile de oxidoreducere si de transportator de electroni in diferite sisteme enzimatice.

Depozitul de vitamina C in organism este estimat la 1,5 gr., aceasta cantitate sacde cu 0,3 gr./saptamana in absenta incsetei.

Necesarul de vitamina C este de 20-30 mg./zi cantitate prezenta in 50 gr. suc de fructe, o jumatate de portocala, o tomata de 30-40 gr.

Vitamina C exercita o serie intreaga de functii, are rol in sinteza colagenului (efect antiscorbic), in sinteza steroizilor si colesterolului, catabolismul aminoacizilor (ex.tirozina),favorizeaza absorbtia fierului la nivel duodenal, prin efectul antioxidant exercita o actiune de crutare ( protectia vitaminelor din grupul B, a vitaminei A si E).

Vitamina C este folosita cu efect terapeutic in unele sindroame ce intereseaza colagenul (s. Ehless-Danlos tip VI, osteogenesis imperfecta) precum si in infectiile acute respiratorii, unde se pare ca favorizeaza seepitelizarea mucoasei si creste activitatea bactericida a leucocitelor.

Deficienta de acid ascorbic se manifesta prin scorbut.Carenta severa la mama care alapteaza produce un deficit de vitamina C la sugar. Obiceiuri

alimentare defectuoase care exclud fructele si legumele din alimentatie mai mult de 3-4 saptamani determina deficit de vitamina C.

Scorbutul infantil se poate intalni la sugarul alimentat aproape exclusiv cu lapte de vaca dupa 8-12 luni de viata.Semnele clinice caracteristice sunt reprezentate de: tulburari digestive (inapetenta, diaree), manifestari neuromotorii (hipotonie mergand pana la aspect pseudoparolitic ), semne osoase, asemanatoare rahitismului

30

carential sever, semne de malnutritie, modificari ale mucoaselor: tumefactie, sangerare, hiperemie, s. hemorogipar cutaneo-mucos, scaderea rezistentei la infectii.

Tratamentul deficitului de vitamina C se face prin administrarea a 100mg in 4 prize zilnice de vitamina C, care determina o ameliorare spectaculara a tabloului clinic.

Efectele toxice ce pot apare prin folosirea abuziva a vitaminei C in doze mari ( fiind gresit considerata ca “sursa de sanatate”) sunt reprezentate de: scaderea activitatii bactericide leucocitare; scaderea glicemiei, formarea calculilor de oxalati, pierderea de cationi, dupa “intarcare” prin trecere de la doze farmacologice la doze fiziologice, apar semne de deficit vitaminic ca in starile de dependenta; vitamina C in administrarea i.v. in doze mari poate produce hemolize mortale la bolnavii cu deficit de G6PD; hemoragie digestiva superioara in administrarea pe cale orala si durata prelungita ( peste 7-10 zile ).

OLIGOELEMENTELE:

FierulEste constituentul principal al hemoglobinei si mioglobinei, participa la sinteza unor coenzime

peroxidaze si catalaze lizozomale prezente in macrofage. Se gaseste in sange legat de o β globulina numita transferina si sub forme de depozit in ficat si splina (feritina). La nastere 80% din fier este hemoglobinic, 15% fier de depozit si %% mioglobina si enzime. Fierul este prezent in cantitate mica in laptele uman (0,5 mg./l) ca si in laptele de vaca, (0,1 mg./l) insa biodisponibilitatea fierului din laptele uman este mult mai mare. De aceea sugarii nascuti la termen, care sunt alimentati la san nu fac anemie in primele sase luni de viata.

In general preparatele adaptate de lapte au un surplus de fier de circa 12 mg./l, iar cele conventionale de 1,5 mg./l.

La nastere un nou nascut are o cantitate de fier proportionala cu greutatea sa adica 70-75 mg./kg. Aceasta inseamna ca un nou nascut eutrofic are in medie 250 mg. de fier total, iar un prematur are circa 150 mg. de fier total. Tinanad cont ca la un an depozitele de fier sunt de circa 400 mg., aceasta presupune ca unui sugar nascut eutrofic ii mai sunt necesare 150 mg. de fier provenind din alimentatie, iar unui sugar nascut prematur ii sunt necesare 250 mg. de fier. Aceasta presupune ca profilaxia anemiei feriprive se va incepe mai precoce la prematur ( 6 saptamani-2 luni ) si mai tarziu pentru eutrofic ( 5-6 luni ) cantitatea de fier fiind de 0,5-1 mg./kg/zi pentru eutrofic si 2 mg/kg/zi pentru sugarul nescut prematur.

Daca nu se suplimenteaza fierul in alimentatie, din ratiunile de mai sus se instaleaza anemia feripriva, mai precoce pentru prematuri (3-4 luni) si mai tarziu pentru nascutul eutrofic (5-6 luni). Prin urmare laptele uman chiar daca este sarac in fier este suficient in primele 6 luni, abia dupa aceea se recomanda alimentele de diversificare bogate in fier (carne, legume, fructe).

RDR pentru fier este de 6 mg./zi in primele 5 luni si 100 mg./zi pana la 1 an.Iodul

Este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni. Cantitatea de iod din sol este variabila, astfel ca apa reprezinta o sursa insuficienta, existand zone “gusogene”, fiind necesara suplimentarea cu iod sub forma de sare iodata.Daca pentru adult necesarul de iod este de 50-100 µg/zi, pentru femeia insarcinata si pentru cea care alapteaza este necesara o suplimentare cu 25-50% a iodului. In acest sens la nivel national s-a instituit un program de determinare a ioduriei la femeiele aflate in primul trimestru de sarcina si acolo unde nivelul acesteia este scazut se suplimenteaza aportul de iod sub forme de sare iodata.

Prematurul trebuie sa primeasca o cantitate crescuta de iod (30-40 µg/kg./zi ) in raport cu nou nascutul la termen ( 10 µg/kg./zi ). Formulele de lapte pentru sugar trebuie sa contina cel putin 10-20 µg/dl nivelul putand ajunge la 30-35 µg/dl.

Sursele principale de iod sunt alimentele, in special animalele marine care pot asigura pana la 3000µg/kg. comparativ cu pestii de apa dulce care asigura 30-40µg/kg.Magneziul

Este un important cation intracelular alaturi de Ca++, P+++ si potasiu. La nou nascuti cantitatea de magneziu este de 750 mg, jumatate intalnindu-se la nivelul oaselor, iar restul in tesuturile moi.

31

Rolul lui este de cofactor enzimatic la nivel mitocondrial si in mentinerea excitabilitatii neuromusculare alaturi de Ca. Necesarul zilnic este de 60 mg./zi pentru sugar.

Hipomagnezemia este de regula asociata hipocalcemiei in unele forme de tetanie, datorata tulburarilor de homeostazie.Zincul

Este un micronutrient prezent la nivel hepatic si in structura unor enzime lizozomale. Deficitul de zinc este corelat cu tulburarile de epitelizare care merg pana la acrodermolita enteropatica, laptele uman continand cantitati suficiente pentru a preveni o astfel de boala. Necesarul zilnic de zinc este de 0,30-0,40 mg./kg/zi, sau circa 2 mg./zi, cantitate pe care o primeste un sugar alimentat natural. Formulele de lapte de start contin circa 300µg/100 ml, iar cele de continuare 350µg/100 ml.Cuprul

Este prezent in ficat, unde se gaseste 50% din intreaga cantitate din orgnism. Prematurii au un deficit de cupru in primele sase luni, fiind necesara suplimentarea cuprului in aceasta perioada.

Cantitatea de cupru este mica atat in laptele uman cat si in laptele de vaca, desi biodisponibilitatea lui este mai mare in laptele matern. Formulele in laptele de start sunt imbogatite in cupru, ceea ce creste potentialul de oxidare al acizilor grasi.

Necesarul zilnic de nutrienti la sugar si copil

Varsta

Calorii

(Kcal)

Proteine(g)

Ca(g)

Fe(mg)

Tiamina

(mg/zi)

Niacina

(mg/zi)

Vit.B6 (mg/zi)

Vit.B12

Ac.folic

(µg/zi)

Vit.C (mg/zi

)

Vit.A (µg/zi

)

Vit.D (µg/zi)

0-3 luni

120/kg.

3,0/kg 0,6 5 0,2 3 0,2 0,3 50 25 350 8,5

4-9 luni

110/kg

3,0/kg 0,8 5 0,2 4 0,3 0,4 50 25 350 7

10-12 luni

100/kg

2,5/kg 1,0 7 0,3 5 0,4 0,4 50 25 350 7

1-3 ani

1300 40 1,0 7 0,5 8 0,7 0,5 70 30 400 7

4-6 ani

1700 50 1,0 8 0,7 11 0,9 0,8 100 30 500 -

7-10 ani

2100 60 1,0 10 0,7 12 1,0 1,0 150 30 500 -

Baieti (70 Kg.)

11-14 ani

3100 85 1,4 15 0,9 15 1,2 1,2 200 35 600 -

15-18 ani

3600 100 1,4 15 0,9 16 1,4 1,5 200 40 700 -

Fete (58 Kg.)

11-14 ani

2600 80 1,3 15 0,7 12 1,0 1,2 200 35 600 -

15-18 ani

2400 75 1,3 15 0,8 14 1,2 1,5 200 40 600 -

32

ALIMENTATIA SUGARULUI

I. INTRODUCERE: Alimentul ideal in primele 4-6 luni este laptele uman – cu o compozitie chimica perfect adaptata nevoilor

de crestere armonioasa. Alimentatia la san este recomandata la toti sugarii la termen si cei nascuti inainte de termen. Alimentatia cu lapte de vaca pulverizat a fost initial folosita ca o alternativa de alimentatie destinata

exclusiv cazurilor in care mamele aveau contraindicatia de a alapta. Ulterior s-a extins acest obicei din mai multe motive: - revolutie industriala, emanciparea femeii, protejarea sanilor (“podoabe sexuale”).

Tendinta actuala este de revenire a alimentatiei naturale pe fagasul normal, aceasta conferind multiple avantaje.

ALIMENTATIA LA SAN

Laptele uman are superioritate nutritionala, imunologica si psihologica fat de laptele de vaca, este proaspat si practic lipsit de bacterii, este gratuit si usor disponibil.

Singurele ajustari necesare in timpul alimentatiei la san vor fi facute in privinta suplimentarii cu vit. D, fier si fluor.

II. Compozitia laptelui uman Ca la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei

respective; Compozitia laptelui uman variaza: - in functie de stadiul lactatiei, in cursul aceleiasi zile, in cursul

aceluiasi supt, nastere prematura, necesarul delapte al sugarului, factori etnici si socio-economici.In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale – numit colostru.

Compozitia laptelui de mama Compozitia laptelui de vacaProteine: 9-11 g/lCazeina: 40%Proteinele lactoserului: 60%, in principal lactalbuminaAcest echilibru este considerat optim pentru absorbtie.

Proteine: 34 g/lCazeina: 80%Cantitati mari de beta 1-lactoglobulina, fragment proteic implicat in alergia la laptele de vaca poate duce la soc anafilactic la prima administrare sau la “faliment al cresterii”.

Lipide: 40g/l-Proportia acizi nesaturati egala- E o cantitate importanta de TG-98% (TG cu lant mediu tip MCT-au 8-12 atomi de carbon. Se absorb direct in sistemul port fara interventia tubului dugestiv

Lipide: 35g/l- Acizi grasi saturati 80%- Acizi grasi nesaturati 20%, acestia au rol in dezvoltarea cerebrala

Glucide: 68-70 g/l-60% lactoza-restul-oligozaharidele (fucoza,galactoza) sunt implicate in sinteza de cerebrozide cerebrale.

Glucide:50 g/l- numai lactoza- laptele de vaca se administreaza diluat (1/2) si se adauga la un litru de lapte 20 lingurite de zahar.

Osmolaritatea: saruri minerale 340 mg/l, 288-310 mos./l

Osmolaritatea: 1170 mg./l din care Na – 500 mg, din cauza aceasta laptele de vaca nu poate fi incadrat la regimul fara sare.- mentine creierul intr-un mediu hiperosmolar, il obliga sa faca “jocul hiperosmolar” si sa aiba

33

nevoie de tot mai multe lichideCalorii: 680 cal/l Calorii: 655 cal/l

Colostrul constituie prima secretie a glandelor mamare care apare in primele 2-4 zile post-partum si este un lichid galben, densitate crescuta ( 1040-1060), bogat in proteine (23g/l) si continand o cantitate importanta de acizi aminati liberi (20%). Este bogat in saruri minerale si imunoglobuline, mai ales IgA. Contine leucocite cu pana la 90% macrofage care contribuie la apararea contra infectiilor. Dupa 10 zile se trece la un lapte de tranzitie si dupa o luna se stabilizeaza la lapte matur.

Proteinele din laptele matern reprezinta 9-11g/l si se pare ca nu sufera variatii in functie de regimul alimentar al mamei, deoarece se gasesc valori foarte apropiate atat la mamele subnutrite cat si la cele eutrofice. Proteinele sunt reprezentate prin cazeina si proteinele lactoserului. Cazeinele sunt fosfoproteine, polimorfe, termorezistente care precipita la Ph acid. Cele trei tipuri de cazeina care se gasesc in laptele matern sunt: cazeina alfa (9%), cazeina beta (64%), cazeina kappa (20-27%).

Cazeina beta este cea mai importanta. Degradarea sa elibereaza peptide cu activitate antiinfectioasa. Cazeina kappa este o glicoproteina care degradata eloibereaza o fractiune glicopeptidica care stimuleaza cresterea bifidobacteriilor . Desi mai putin bogate in fosfor comparativ cu laptele de vaca, aceste fosfoproteine (complexe de cazeinat de calciu si fosfat de calciu) permit aportul de calciu si fosfor intr-un raport optim pentru absorbtie. Precipitarea intragatrica a proteinelor laptelui matern duce la o coagulare fina care permite o golire a stomacului in 60-90 minute, pe cand laptele de vaca, datorita bogatiei sale de cazeina, duce la formarea de coaguli mari cu golirea stomacului in 3 ore. Proteinele solubile, din lactoser, au concentratia comparabila cu cea din laptele de vaca, dar exista diferente majore in repartitia anumitor fractiuni: alfa lactalbumina cu structura analoaga cu lizozimul si lactalbumina bovina; latotransferina fixeaza fierul trivalent. Glanda mamara are capacitatea de a fixa fierul seric, ca apoi prtin intermediul laptelui sa fie tranportat pana la duodenul sugarului unde el este absorbit si preluat de feritina. Aceasta preluan fierul necesar dezvoltarii unor bacterii, are si un efect protector antiinfectios; imunoglobulinele si lizozimul au nivel crescut in laptele mater. IgA nu depasesc bariera intestinala a sugarului, tapetand tubul digestiv cu un strat de anticorpi care impiedica patrunderea proteinelor straine, bacteriilor si anticorpilor din organism. IgA, IgG, IgM apar in laptele matern in a3/4 saptamana.

Laptele matern este lipsit de beta lactoglobulina, care e bine reprezentata in laptele de vaca si care ii da acestuia capacitatea alergizanta. Proteinele sunt constituienti obligatorii ai alimentelor pentru sugari, fiind macronutriente cu rol esential in crestere. Ele asigura materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de aparare imuna, dezvoltarea sistemului nervos, sinteza neurotransmitatorilor. Sursa exclusiva de proteine in primel luni de viata este laptele uman, respectiv formulele care asigura un aport adecvat calitativ si cantitativ. Din toti cei 24 de aminoacizi, 9 sunt esentiali, ei nu pot fi sintetizati si trebuie sa se gaseasca obligatoriu in hrana copilului mic. Acestia sunt: treonina, valina, leucina, izoleucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, metinina si histidina. In cazul prematurului, se adauga si arginina, cisteina si taurina.

Glucidele sunt reprezentate de lactoza si oligozaharide. Laptele matern este mai bogat in glucide, dar betalactoza joaca un rol important in absorbtia calciului si in formarea de cerebrozide, are un rol important la inceputul vietii, cand dezvoltarea creierului este mai rapida. O parte din lactoza laptelui matern este hidrolizata si absorbita, transformarea sa in acid lactic in colon ducand la scadea pH-ului, ceea ce favorizeaza dezvoltarea florei acidofile bogata in bacillus bifidus.

Lipidele sunt diferite intre laptele matern si cel de vaca prin aspectul calitativ si in particular in bogatia de acizi grasi polinesaturati. Nivelul mediu este de 3,5 gr./100 ml., este un nivel fluctuant in cursul aceluiasi supt, de la o perioada a zilei la alta. Nivele mari de lipide sunt notate intre orele 10-14, nivele mai scazute fiind in primele ore ale diminetii. Laptele matern este constituit din trigliceride (TG) in proportie de 80%, digliceride, acizi grasi liberi, colesterol si fosfolipide. TG reprezinta o molecula de glicerol si 3 de acizi grasi (AG). Dispozitia diferitilor AG in cele 3 puncte de legare este valabila de la o specie la alta. In laptele matern remarcam o proportie importnta a acidului palmitic si a acidului miristic in pozitia C2, iar pozitiile C1 si C3 fiind ocupate de acizi grasi nesaturati. Dispozitia diferita in laptele de vaca, unde acidul palmitic ocupa pozitiile C1 si C2, poate explica digestibilitatea mai putin buna si justifica suplimentarea preparatelor de

34

lapte cu grasimi de origine vegetala si TG cu lant mediu (MCT-medium chain tryglicerides). Ag polinesaturati au multiple roluri biologice: precursori ai eicosanoizilor (prostaglandine), constituenti membranari regasiti la nivel crescut in creier si retina. Daca natura esentiala a acidului linoleic este cunoscuta de mult timp (frecvent el fiind numit vitamina F), cunostintele legate de ceilalti AG polinesaturati cu lant lung sunt mult mairecente, PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alcatuiesc membranele celulare si au rol vital in functionalitatea acestora. Au rol in transportul transmembranar, permeabilitatea si afinitatea receptorilor membranelor celulare. LCP (long chain polzunsaturated fatty acids) sunt componente integrale membranare, sustinand si activitatea enzimelor legate de membrane. Au rol particular in dezvolatarea creierului fatului si sugarului mic, astfel, in ultimele luni de sarcina este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca in perioada postnatala sursa lor sa fie reprezentata de laptele matern. Concentratia de colesterol din laptele uman este ridicata, iar stiindu-se ca doar un mic procent poate fi sintetizat de ficatul copiilor prematuri, formulele speciale pentru aceasta categorie de copii cu greutate mica trebuie sa contina 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui regim optim de crestere.

Sarurile minerale au un nivel mai scazut in laptele matern (200mg/100ml) fata de laptele de vaca (700 mg/100 ml). Incarcarea de clorura de sodiu mai crescuta in laptele de vaca depaseste posibilitatile de eliminare renala ale copilului mic. In ce privesc nivelului de Ca si P, acestea sunt mai crescute in laptele de vaca si se datoreaza bogatiei sale in cazeina,care contine mai mult Ca, P si Mg. Raportul Ca/P este deci foarte diferit: 2,2 in laptele uman fata de 1,3 in laptele de vaca. 60% din Ca laptelui matern este absorbit iar cel de vaca doar 20%, acest lucru se explica prin raportul optim Ca/P si bogatiei in lactoza cat si digestibilitatii bune a lipidelor.Malabsorbtia lipidelor favorizeaza pierderea fecala de Ca prin construirea de sapunuri. Constituirea acestor lipide si activitatea lipazica intrinseca a laptelui matern sunt deci elemente importante ale absorbtiei de Ca. Sugarul are o rata de acumulare in Ca foarte mare, in primele 4 luni este evaluata la 25-28 mg/zi. Pentru P absorbtia este de 90% si retentia zilnica de 12-13 mg/zi. Laptele uman contine 15 mg P/dl, ceea ce explica osteoponia sugarilor alimentati natural exclusiv pana la 6 luni. Fomon a sugerat ca secretia de fosfor in cursul procesului de crestere este in medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor in primele 4 luni este de 160 mg/zi pentru ca la varsta de 3 ani sa scada la 120 mg/zi.

Alte oligoelemente au un rol biologic imprecis, dar esential in formarea scheletelui. Concentratia lor este mai mare in colostru decat in laptele matur si absorbtia lor este mai buna decat in cazul laptelui de vaca.

Fierul: 30-60 µg/100 ml. Cel continut in laptele matern este intim legat de lactoferina in proportie de 30-40%, insa lactoferina nu este saturata decat 1-10%, rolul ei ramanand neclar. Exista variatii ale procentului de fier, in functie de nasterea la termen sau nu, de natura laptelui (colostru sau lapte matur) si de momentul suptului. Depozitele de fier ale mamei nu influenteaza decat putin cantitatea de fier al laptelui. Depozitele de fier existente la nastere sunt suficiente pana la varsta de 4 luni, astfel ca alimentatia naturala sau lactata fara supliment de fier, nu conduce la aparitia anemiei feriprive de cauza nutritionala.

Zincul: 50-400 µg/100 ml. Acest element este continut in lactoser (albumina citrat), globule grase (12-38%) si mai putine in cazeine (fosfoserine). Concentratia sa scade in momentul alaptatului, dar biodisponibilitatea este mare fiind facilitata de legarea de citrat. Este constituentul unor metaloenzime si al unor depozite hepatice. Continutul de zinc in laptele matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice descrisa la sugarii intarcati, probabil si prin prezenta acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaza complexe usor absorbanile. Prezenta fibratilor ( laptele de soia ) scade absorbtia de zinc. Pentru formulele de start se recomanda 200-300 µg/100 ml.

Cuprul: 25-70 µg/100 ml. Acest element este legat la proteinele solubile, in specil la albumina (45-55%) cazeine si lipide.

Magneziul: 0,4-5 µg/100 ml. Cea mai mare parte e legata de lactoferina. Are rol de cofactor enzimatic in sinteza de polizaharide.

Unele elemente, cum ar fi seleniul, cromul si florul, pot prezenta un risc de toxicitate datorita unei concentratii prea mari in mediu.

Alte metale par sa nu aiba nici un rol biologic, dar pot avea risc toxic datorita prezentei in mediu, contaminand laptele uman: mercurul, plumbul din vopselele de pictura, cadmiul din fumul de tigara si bineintales elementele radioactive.

35

Vitaminele, oricare ar fi modul de hranire al nou nascutului trebuie suplimentate. Nivelul de vitamina D este dependent de nivelul vitaminic al mamei si poate sa justifice o suplimentare cu preparate de vitamina D, la copilul alimentat la san. Se constata un nivel scazut al vitaminelor B1, B2, B6, B12, si mai ales al vitaminei K, nivelul care nu acopera nevoile nou-nascutului, acest lucru justificand suplimentarea.

Vitamina Laptele matern Laptele de vacaA(UI) 2000 1025D(UI) 200-300 150E(mg) 1,8-3,5 0,4K(µg) 15 60B1(µg) 160 440B2(µg) 360 1750PP(µg) 1470 940B6(µg) 100 640B12(µg) 0,3 4C(mg) 38-43 11

Hormonii si substantele parentale dintre care insulina, factorul de crestere epidermica (EGF) prostaglandinele si hormonii tiroidieni (la un nivel care pare suficient pentru a preveni sechelele unei hipotiroidii neonatale). Chiar daca rolul lor biologic in conditii fiziologice ramane oscur, numeroase alte substante hormonale sunt continute in laptele uman: prolactina, hormonii ovariei si suprarenaliei, calcitonina, eritropoietina, neurotensina, somatostatina.

Imunoglobulinele continute in colostru si apoi in laptele matur reprezinta factorii de aparare cei mai bine cunoscuti. Sunt in proportie de 97% din proteinele colostrului, initial cu diminuare ulterioara a procentului, dar cu cresterea cantitatii de lapte ingerata, ceea ce face ca aportul zilnic sa ramana crescut, respectiv 1g?zi de IgA. IgA are o mare specificitate impotriva agentilor infectiosi bacterieni sau virali: Escherichia coli, Salmonella, Shigella, virusul poliomielitei. Laptele uman contine si IgG si IgM. La apararea contra infectiilor mai participa si leucocitele continute in colostru (3,106/ml) din care 90% sunt macrofage si 10% limfocite.

Mijloacele de aparare nespecifice sunt reprezentate de: Lactoferina capteaza fierul necesar cresterii bacteriene (Gram negativ), are si un rol bacteriostatic si posibil bactericid; Liganzii de acid folic si vitamina B12 cu rol echivalent mecanism de competitie ce impiedica cresterea bacteriana; Lizozimul care posibil ataca membranele bacteriene; Factorul de crestere a Bacillus bifidus contribuie la instalarea unei flore intestinale acidofile.

PROMOVAREA ALIMENTATIEI LA SAN Academia Medicala de Pediatrie si multe alte institutii prestigioase de profil recomanda ca sugarii sa

fie hraniti exclusiv cu lapte matern pe parcursul primelor 6 luni de viata, urmand apoi introducerea si a altor alimente pentru a satisface nevoile crescande de substante nutritive ale sugarului. De asemenea, daca e posibil se recomanda continuarea alaptarii si dupa ce copilul a implinit varsta de 1 an.

Pot fi sintetizate astfel: Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6

luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia.

Laptele uman asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica – sugarul fiind mai rezistent la infectii. Laptel uman practic steril, este un aliment “viu” furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de

aparare care-i contine. Alimentatia naturala este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare,

timp de preparare)

36

Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil. Alimentati la san confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva

( amenoree de lactatie ) Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia. Cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-prevenindu-se

supraalimentatia si obezitatea. Intarcarea precoce poate detrmina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele

tulburari de comportament ulterior Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial. Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala. Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor

acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei. Alaptarea la san scade riscul de diaree si de otita medie.

Contraindicatiile alimentatiei la san:

C. De cauza materna: Permanente:infectii severe (septicemie, nefrite,TBC, febra tifoida),insuficienta cardiaca, insuficienta renala,boli sistemice:-neoplazice, scleroza in placi, boli endocrine:-tireotoxicoza,casexie,diabet neechilibrat, boli psihice:-psihoza de lactatie, nevroze, mame cu AgHB si HIV ( din prudenta), tratamente cronice:-anticanceroase, anticonceptionale orale, antiepileptice.Temporare: infectii acute tratate cu antibiotice(tetraciclina, cloramfenicol, sulfamide, metronidazol), mastita, mamelon ombilicat, ragade, sangerande ale mamelonului.D. De cauza infantila:Permanente: intoleranta congenitala la lactoza, galactozemie, fenilcetonurieTemporare: - icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii in laptele matern ( pregnandiol )

Cantitatea de lapte pe 24 de ore: nevoile cantitative de lapte cresc proportional cu varsta: - < 2 saptamani:60-90 ml/supt, 3 saptamani-2 luni: 120-150 ml/masa, 2-3 luni: 150-17- ml/masa, >3-4 luni: 180-200 ml/masa.

Modalitati de apreciere “suficientei” suptului sunt comportamentul sugarului dupa supt, aspectul curbei ponderale-criteriul obiectiv cel mai valoros, mentinerea starii de sanatate si eutrofic.

Proba suptului presupune cantarirea copilului inainte si dupa supt insa este de evitat efectuarea acesteia “de rutina”, pentru a nu crea un traumatism psihoemotional al mamei ce poate duce la hipogalactie si intarcare.Scaunul copilului alimentat natural:

Sugarul poate avea 3-4 scaune sau chiar mai multe ( mai rar 1 scaun/zi sau la 2-3 zile )Aspect: culoare galbena, aspect pastos “ca jumara de ou”, cu un miros usor acrisor, sau fara miros, culoare galben-verzuie-ca urmare a unui tranzit intestinal ceva mai alert,

sau culoare verzuie datorita biliverdinei care nu s-a transformat in stercobilina.Dificultati si incidente in alimentatia naturala care intereseraza sugarul: Diminuarea reflexului de supt si eficientei suptului: la prematuri, encefalopat, malformatii ale gurii si

cavitatii bucale, malformatii viscerale grave.Se recomanda: alimentatia prin gavaj sau cu lingurita cu lapte de mama muls.

Obstructia nazala: rinite, adenoiditeSe recomanda: aspiratia secretiilor nazale cu o para de cauciuc,urmata de instilarea de ser fiziologic-

cateva picaturi

37

Regurgitatiile si varsaturile: eructatie – eliminarea aerului din stomac datorat aerofagiei, regurgitatie – eliminarea aerului insotit de mici cantitati de lapte, varsatura – eliminarea de lapte “modificat” in cantitate mai mare la un interval de timp dupa supt.

Se recomanda: respectarea unei tehnici de alaptare corecte Colicile abdominale: Nu se cunosc cu certitudine cauzele aparitiei colicilor Debutul este in primele 15 zile de viata si dureaza 2-3 luni Clinic: agitatie paroxistica care-si freaca picioarele, aparute dupa supt si dureaza 5-20 minute dupa care dispar brusc Cauze posibile:-supraalimentatia, subalimentatia sugarului, aerofagia, aerocolia, factori constitutionali- caracterul mai “dramatic” al colicilor la unii sugari – hipertonie vagala Factori materni:-mama cu un grad superior de inteligenta, mame optimiste, stabile, “feminine”, consumul de lapte de vacaTratament:respectarea unei tehnici alimentare corecta cu favorizarea eliminarii aerului inghitit; masarea abdomenului; comprese calde pe abdomen – uscate, administrarea unor medicamente anticolinergice si mai rar medicatie sedativa, aerisirea camerei copilului.Atetie la asocierea colicilor si varsaturilor care pot reprezenta semnele unei invaginatii intestinale. Diareea postprandiala: survine la sugarul alimentat natural in primele 3-4 luni de viata, scaunele sunt

semilichide, verzi, explozive, uneori cu mucus, insotite de colici.Recomandari: - respectarea ritmului si cantitatii de lapte necesar; supravegherea starii generale

si aspectului curbei ponderale-care este normala.

Constipatia: - apare mai rar la sugarul alimentat natural, se va administra un supozitor de glicerina daca sugarul nu a avut scaun 1-2 zile.

Atentie la constipatie prin subalimentare asociata cu o curba ponderala nesatisfacatoare.

Ablactarea si intarcarea

Ablactarea presupune inlocuirea treptata a cate unui supt cu alimente de diversificare.Pana la 6 luni copilul alimentat natural primeste prin laptele de mama toate substantele nutritive

necesare unei cresteri normale.Inlocuirea unei mese la san cu un alt preparat se va face treptat cu un preparat ales pentru

diversificare.Intarcarea presupune inlocuirea completa a laptelui de mama cu un alt preparat lactat sau nelactat –

acesta recomandandu-se in jurul varstei de 9 luni.Reguli: principiul progresivitatii, selectivitatii si adaptabilitatii, se incepe in perioadele de deplina

santate a copilului, intarcarea nu se recomanda in plina vara-in lunile canicularem, inainte de 3-4 luni intarcarea fortuita-presupune inlocuirea sanului de preferat cu un preparat de lapte adaptat sau cand nu exista-cu un preparat semiecremat si partial delactozat, care respecta principiu selectivitatii.

Alimentatia mixta Prin alimentatia mixta se intelege alimentatia sugarului in primele 4 luni de viata pe langa laptle de

mama primeste si un preparat de lapte de vaca.Alimentatia mixta este superioara alimentatiei artificiale si este indicata:

- hipogalactie materna-reflectata prin aspectul nesatisfacator al curbei ponderale a sugarului;- indicatie relativa-cand mama este foarte ocupata si nu poate acoperi toate mesele cu alimentatie

la san;- in cazul unor sugai distrofici- la care nevoile de proteine sunt crescute.

38

Tehnica alimentatiei mixte:Metoda complementara se completeaza fiecare supt la san cu un preparat

de lapte.Are avantajul mentinerii unei ritmicitati a secretiei lactate materne.Se prefera administrarea preparatului de lapte cu lingurita pentru ca sugarul sa nu-si piarda reflexul de supt.Metoda alternativa inseamna inlocuirea unuia sau mai multor supturi cu un alt preparat de lapte, indicata cand mama lipseste de acasa mai mult de 3-4 ore, se va respecta tehnica progresivitatii si adaptabilitatii ca si in delactare.

Alimentatia sugarului prematur la domiciliu:La prematuri alimentatia ridica unele probleme concordante cu gradul prematuritatii.Se recomanda continuarea alimentatiei la domiciliu cu acelasi preparat din maternitate-sub directa

supraveghere a medicului si asistentei de ocrotire.Alimentul ideal recomandat este laptele de mama-initial muls. Se va administra imediat si nu se va

fierbe. Ulterior se va incerca punerea la san pentru cateva minute.Dupa 1-3 saptamani majoritatea prematurilor se obisnuiesc cu alimentatia la san (>250gr.)Numarul de mese poate fi de 8-10/zi, iar cantitatea de lapte poate ajunge la 180-200 ml/kg/zi.Daca circumstantele impun alimentatia artificiala a prematurului se va folosi un preparat de lapte

adaptat sau semiadaptat cum ar fi: Milumil, Preaptamil, Humana ).Se va acorda o atentie deosebita pentru suplimentare cu fier, vit. C, calciu, Vit.D

ALIMENTATIA ARTIFICIALAPrin alimentatia artificiala se intelege alimentatia sugarului in primele 6 luni de viata cu un alt lapte

decat laptele umanCu toate importantele progrese facute in alimentatia artificiala, aceasta trebuie sa ramana o exceptie si

sa se administreze numai in cazuri de contraindicatii absolute provenite fie de la mama, fie de la nou-nascut.In ultimii 15 ani exista tendinta moderna, fundamentata stiintific, de revenire progresiva la alimentatia

naturala.Industria alimentara a reusit prin tehnologii avansate sa realizeze formule de lapte dupa standarde care

le apropie de compozitia laptelui uman, facand posibila cresterea si dezvoltarea sugarului in conditii normale.

Laptele de vaca:

Compozitia laptelui de vaca:Analizata prin prisma digestibilitatii si principiilor nutritive, compozitia laptelui de vaca nemodificat

este nesatisfacatoare sugarului in primele 4 luni de viata. Desi asupra compozitiei laptelui de vaca s-au prezentat date comparative in raport cu laptele uman totusi sunt necesare unele precizari.

Proteinele laptelui de vaca:Cantitatea de proteine de 34 g/l este mult mai mare decat in laptele uman suprasolicitand functia

renala si hepaticaCalitatea proteinelor este inferioara prin continutul redus de albumine 6g/l si crescut de cazeina 28g/l

( raport albumina/cazeina:2/8)Cazeina laptelui de vaca: - determina precipitarea in cheaguri mari, sub actiunea fermentilor gastrici –

ceea ce detrmina un effort de digestie de 3-4 ori mai mare si intarzie tranzitul gastric.Albuminele laptelui de vaca:- alfalactalbumina este in concentratie mult mai mica decat

βlactoglobulina si anume 1,5g/l fat de 3,7g/l, aceasta din urma avand un efect dergizant – mergand pana la intoleranta la proteinele laptelui de vaca.

39

Aminoacizii laptelui de vaca: - au o valoare biologica mult mai scazuta decat cei din laptele uman. Raportul cistina/metionina=1/3 fat de 2/1 in laptele uman.

Indicele de utilizare proteica este de 78 in laptele de vaca fata de 100% in laptele umanLaptele de vaca nu confera proprietati antiinfectioase.Efectele adverse ale proteinelor:Laptele de vaca: efect sensibilizant alergizant asupra mucoasei intestinale, biodisponibilitate redusa-

suprasolicitand functia digestiva, proprietati antiifectioase – nule, incarcare azotata – suprasolicitare renala.Lipidele laptelui de vaca : Cantitativ – similar laptelui uman 35g/l, au din punct de vedere calitativ deosebiri esentiale: - acizii

grasi nesaturati numai 20% ( fata de 50% in laptele uman ),iar acidul libnoleic acopera doar 1% din ratia calorica fata de 5% in laptele uman.

Cantitate mare de acid stearic si palmatic esterificat in pozitia 1 si 3 determina scaderea ratei lor de absorbtie – eliminandu-se in scaun sub forma de sapunuri de calciu ce favorizeaza riscul hipocalcemiei neonatale si a rahitismului.

Glucidele laptelui de vaca:Sunt reduse cantitativ (48g/l), iar calitativ oligozaharidele sunt absente.Lactoza laptelui de vaca are o rata crescuta de absorbtie – prin predominanta izomerului alfa. Rezulta

proliferarea florei intestinale califorme.Sarurile minerale:Sunt in cantitate de 4 ori mai mare (7-8g/l) fat de laptele uman (2g/l)Au efect osmotic crescut prin continutul mare de Na+, K+ si ClˉCalciul 1170 mg/l si fosforul 920 mg/l cu raport Ca/P=1,2-limiteaza absorbtia calciului.

Formule de lapte de vaca folosite in alimentatia sugarului sanatosAcademia Americana de Pediatrie si autoritatile pediatrice din Romania nu recomanda folosirea

laptelui de vaca integral ca hrana pentru sugari in timpul primului an de viata.Iata cateva motive:

- proteinele din laptele de vaca (in special β lactoglobulina ) reprezinta o cauza majora de alergie gastrointestinala la sugar; ( inclusiv sensibilizare respiratorie);- laptele de vaca reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de anemie datorat atat continutului redus de fier si biodisponibilitatii scazute ale acestuia cat si microsangerarilor cronice intestinale datorate sensibilizarii alergice;- sugarii alimentati cu lapte de vaca tind sa aiba ulterior un nivel intelectual mai redus decat cei alimentati la san, datoritei lipsei unor substante necesare dezvoltarii creerului (taurina, acizii grasi, omega 3, etc.);- un procent important dintre copii alimentati cu lapte de vaca manifesta oboseala cronica, cefalee, dureri misculo-sheletale, hiperreactivitate, enurezis nocturn);- risc de ateroscleroza juvenila datorita colesterolului oxidat;- risc de diabet zaharat juvenil la copiii care au o predispozitie genetica ca urmare a stimularii antigenice cu sinteza de anticorpi care distrug celulele secretate de insulina din pancreas, printr-o reactie incrucisata;- acneea juvenila este mai frecventa la adolescentii care consuma lapte de vaca, datorita prezentei acizilor grasi cu 8 si 14 atomi de carbon, precum si a prezentei progesteronului in laptele vacilor insarcinate. Acest progesterol este transformat in organism in androgeni ce favorizeaza aparitia acneei; - folosirea laptelui de vaca creste riscul de diaree, carii dentare si chiar de artrita reumatoida.

Laptele integral de vaca poate fi introdus abia dupa varsta de 1 an. In cazuri extreme cand nu exista posibilitatea procurarii altui lapte, se poate folosi laptele de vaca bine fiert in dilutie ½ sau 2/3 cu decoct de orez 3% si zaharoase 5%.

Laptele de vaca semiecremat, nu se recomanda la copii sub doi ani datorita valorilor calorice scazute.Tabel nr.Compozitia laptelui uman comparativ cu cea a laptelui de vaca

40

Formulele au devenit necesare pentru alimentatia sugarilor, deoarece numai 67% dintre acestia sunt alimentati natural. Majoritatea formulelor au la baza laptele de vaca.

Laptele de vaca transformat nu poate decat imita compozitia laptelui uman, de aceea promovarea alimentatiei naturale prin orice mijloace ramane o sarcina primordiala a neonatologului, medicului de familie si pediatrului, iar companiile producatoare de formule sunt obligate sa nu faca o publicitate agresiva, sa nu ofere gratuitati.

Conform reglementarilor oficiale preparatele de lapte de vaca destinate sugarilor sunt clasificate in doua grupe: Formule de inceput – destinate sugarilor 0-4 (6)luni Formulele de continuare – destinate sugarilor dupa varsta de 4-6 luni ( lapturi de varsta a 2-a).

III. Formule de varsta a 3-a destinate sugarilor peste 8 luni (pana la 3 ani) Formule de inceput ( de start )

In functie de formula chimica mai mult sau mai putin apropiata de cea a laptelui uman acestea pot fi: Formule adaptate au o compozitie chimica apropiata de cea a laptelui uman.

Exemple: Similac, Humana 1, PreAptomil, SMA1, SNOW P-7, Guigo1( vezi tabelul: Formule adaptate de start )B. Preparate partial adaptate cu o formula chimica intermediara intre laptele uman si laptele de vaca.

Exemple: Aptamil, Milumil, Humana 2, Humana Baby Fit, Robeby A si B, Guigo 2, SMA2, etc.Se obtin prin: scaderea cantitatii de proteine si electroliti, adaos de lactoza, inlocuirea partiala sau

totala a grasimilor cu uleiuri vegetale, adaos de vitamine ( D, C, A si B ), adaos de oligoelemente.Preparatele partial adaptate sunt partial degresate, contin predominant cazeina, au adaos de uleiuri

vegetale, vitamine si oligoelemente.

41

Tabel nr. Formule adaptate de start ( compozitia la 100 ml dilutie standard )

Denumirea comerciala

Proteine (g)

Grasimi (g)

Hidrati de

carbon (g)

Lactoza Ac. linoleic (mg)

Minerale (g)

Ca (mg)

P (mg)

Raport Ca/P

Fe (mg)

Adausuri speciale

Beba cu Fe 1,7 3,426%

vegetale

7,41 7,41 340 0,39 62 50 1,43 0,81 ColinaTaurina

0-12 luni(Nutricial-

1,5 3,4 7,9 6,9 500 0,3 57 28 2 0,6 CarnitinaTaurina,Colina

Conformil 1,7 3395% n. vegetale

8,4 2,9 430 0,29 53 29 1,82 0,53 Carnitina, Taurina, fibre

solibile, oligozaharide

Humana 1(Humana)

1,5 3,7 8,2 6 618 0,35 55 33 1,7 0,73 Arginina,Colina, Inositol, Taurina

Lactovit (Remetea-Romania)

1,73 3,4 8,14 5,34 420 0,35 39,58 26,85 1,47 1,19 -

1,74 3,49 7,31 6,86 500 0,39 46,2 29,04 0,19 0,85 -

Milumil 1 1,8 3,6 8,7 6,9 100 0,37 71 44 1,61 0,8 Taurina

Nan cu fier 1,23 3,57 7,5 7,5 530 0,3 53 30 1,76 0,81 CarnitinaTaurina,Colina

(Nutricia)1,4 3,5 7,5 7,4 350 0,26 52 26 2 0,50 Carnitina,Taurin

a, Colina,Arginina

1,55 3,63 7,3 7,3 670 0,4 56 41 - 0,46 Colina

Similac cu 1,55 3,63 7,3 7,3 670 0,4 56 41 - 1,2 Colina

Unele fabrici ( care se respecta – ex. Humana ) au notat produsele de lapte pe 3 categorii de varsta :- nou-nascut – Humana 0, 1- 4 luni – Humana 1, > 4 luni – Humana 2.

Compozitie chimica

42

Valoare calorica 640-720 Kcal/l ( lapte uman 650-680 Kcal (l))Proteine 16g/l-19g/lGlucide: - preparatele adaptate contin in exclusivitate lactoza (54-82g/l); in preparatele

partial adaptate – lactoza trebuie sa reprezinte cel putin 60% din totalul glucidelor (contin in plus dextrinmaltoza si glucoza);

Lipidele – reprezinta 27-41g/l, sunt inlocuite in proportie de 20-30% cu uleiuri vegetale in formulule europene si in proportie de 100% in formulele SUA, acidul linoleic asigura 3-6% din aportul caloric total.

Sarurile minerale: Na 3,5g/l, raportul Calciu/Fosfor este 1,2/2, preparatele adaptate contin 450mg Ca/l si 200mg/l-fosfor, supliment de fier (12 mg/l);

Vitamine: - supliment de vit D, C, B6.

Preparatele de continuare pentru varsta a 2-a (Follow-up formula)

Are o compozitie chimica intermediara intre laptele de vaca si laptele adaptatSunt destinate sugarilor dupa varsta de 6 luni pana la 12 luniSe folosesc ca parte a unei alimentatii diversificate.Exemple in Tabelul nr.Compozitia chimica: valoare calorica: 680 Kcal/l, proteine: 24-33g/l, lipide: 20-40g/l

( maxim 35% din aportul caloric ), glucide: 54-80g/l (50% lactoza ), saruri minerale: 5-6g/l.Exemple:Formulele de lapte pentru prematuri si nou nascuti cu greutate mica la nastere cu continut

in proteine crescut fata de preparatele pentru sugari (2g/100 ml) si cu un raport cazeina/proteine solubile modificat (30/70 sau 40/60). Aceste preparate au indulcire mixta cu lactoza si dextrina si imbogatire cu trigliceride cu lant mediu (20-40%).

Formulele speciale pentru prematuri (Tabelul nr. ) Formule de lapte pentru sugari prematuri si dismaturi ( formule “pre”) - asigura alimentatia artificiala a prematurilor ( dismaturilor < 2500g);- contine un amestec de acizi grasi poline saturati cu lant lung (AHA si DHA0 esentiali in dezvoltarea retinei si sistemului nervos central;- raspunde necesitatilor energetice crescute ale prematurului;- raport coenzina / zer similar cu laptele matern (40 – 60%);- continut ridicat de lactoza ( 80% din totalul carbohidratilor);

Formule destinate sugarilor cu prematuritate mare ( Ex. Aptamil FMS)- fortifiant al laptelui matern pentru prematurii < 1500g;- se adauga exclusiv in laptele matern muls, sub supraveghere medicala;- contine maltodextrina, vitamine si minerale; nu contine grasimi.

Preparate adaptate anumitor situatii patologiceAlimente de regim pentru regurgitare sunt alimente folosite in tratamentul dietetic al

regurgitarilor simple ale sugarului. Sunt preparate ingrosate cu amidon sau fibre (pectina). Anumite formule numite si “Gata de folosit” evita adaugarea de substante de ingrosare in laptele reconstituit (Galopectose, Glumilk).

43

Formule de lapte dietetic recomandat in diarei acute sau sindrom de malbsortie sunt preparate la care glucidele constau in maltoza, zaharoza si oze simple. , AL 110 (Nestle), Nan fara lactoza si Modilac sans lactose (Sodilac) sunt preparate care nu contin deloc (sau numai urme) de lactoza. Produse partial delactozate cum ar fi Humana H, Milupa HN 25 contine 1,8 g lactoza/100 ml adica 20% din glucide. Ele sunt prelucrate si pe plan proteic, avand un contin crescut de cazeina (90-100 %). Aceste alimente se pot folosi in faza de realimentare post-diaree acuta la sugar. Utilizarea lor prelungita in acest context nu e recomandata, mai ales pentru formulele cu continut caloric scazut (HNRL si HN 25).

Formule de lapte pe baza de proteine din soia (Ex. Milupa SOM)- indicate in intoleranta la proteinele laptelui de vaca, intoleranta la lactoza, celiachie, galactozemol;- contine o proportie echilibrata din proteine din soia, minerale si vitamine;nu contine gluten, fructoza, lactoza, zahar, proteine din lapte de vaca.

Laptele de soia” este un preparat la care fractiunea proteica este constituita din proteinele izolate din soia si nu din laptele de vaca. Compozitia lor pe olan glucidic (fara lactoza), lipidic, mineral si vitaminic trebuie sa raspunda nevoilor sugarului. Numeroase preparate dietetice de “lapte de soia” comarcializate nu au o compozitie conform preparatelor pentru sugari, mai ales in acidul linoleic, calciu, etc. Indicatia lor principala ar putea fi intoleranta la proteinele din laptele de vaca.

Formule de lapte hipoalergice (Ex. Pregamin sau Pregamin DAS)Sunt recomandate sugarilor cu alergie sau intolerante alimentare.

Alimentatia dietetica hipoalergenica reprezinta alimente care reduc riscul alergiei alimentare prin hidrolizarea partiala si/sau termica a fractiunilor proteice de origine lactata. Hidrolizatele de proteine contin peptide de talie inferioara celor din laptele de vaca, dar sunt folosite cu succes in caz de provenienta intolerantei la proteinele laptelui de vaca, preventia exemelor sau alergiilor respiratorii.

Laptele de vaca nemodificat nu se foloseste in alimentatia sugarului. Daca din anumite ratiuni se foloseste laptele de vaca, acesta trebuie modificat prin diluare: 2/3 pana la 3 luni; ¾ intre 4-5 luni. De asemenea trebuie zaharat 5%. Cantitatea pe 24 de ore nu trebuie sa depaseasca 750-800 ml/zi.

Formule de lapte hipoalergice preventive (Ex. Milumil HA sau Nan HA)Sunt recomandate sugarilor alimentati mixt sau artificial cu risc crescut de alergii, au continut de fibre prebiotice pentru a favoriza o flora intestinala saprofita, contin proteine partial hidrolizate, au adaos de vitamine esentiale, au maltodextrina ca unic carbohidrat.

44

Tabelul nr.Formule de continuare-varsta a doua- Fllow-up ( Compozitie la 100 ml dilutie standard)

Denumirea comerciala

Proteine (g)

Grasimi (g)

Hidrati de

carbon (g)

Lactoza Ac.linoleic (mg)

Minerale (g)

Ca (mg)

P (mg)

Raport Ca/P

Fe (mg)

Adausuri speciale

Calorii

Bebelac 2 (Nutricia-Milupa)

2,6 3,3 7,5 6 500 0,6 110 67 1,64 1,3 Carnitina, Taurina,Colina

69

Conformil 2 (Milupa)

1,9 3,3 95% n. vegetale

8,7 3 430 0,43 92 54 1,7 1,2 Carnitina,Taurina,

Fibre solubile

72

Humana 2 (Humana)

1,5 3,7 8,2 6 - - 119 86 1,38 0,9 Taurina,Colina, Inozitol

76

Milumil 2 (Milupa)

2,1 3,3100% n. vegetale

9,2 4,1 10 0,5 82 56 1,5 1,2 - 75

Nutrilan 2 (Nutricia)

1,8 3,4 8 7,8 490 0,42 88 51 1,72 1,3 - 70

Similac gain

(Abbott)6luni-3ani

2,8 3,62 7,5 - 580 0,7 115 66 - 1,2 Taurina 73,8

Tabelul nr.Formule speciale pentru prematuri

45

Denumire comerciala

Proteine (g)

Grasimi (g)

Hidrati de

carbon (g)

Lactoza (g)

Ac.linoleic (mg)

Minerale (g)

Ca (mg)

P (mg)

Ca/P Fe (mg)

Adausuri speciale

Calorii (Kcal)

Alprem (Nestle)

2 3,4(39% MCT)

8 6 410 0,38 70 46 1,52 1,1 Carnitina, Taurina, Colina

65

Humana Pre

(Humana)

1,4 3,7 7,5 7,5 - - 53 31 1,7 0,7 Taurina, Colina, Inozitol

67

Pre-Aptamil cu

Milupan (Milupa)

1,5 3,6 7,2 7,2 (100%)

- 0,39 66 42 1,6 0,7 Milupan 62

Nutrilan Premium (Nutricia)

1,4 3,6 7,1 7,1 (100%)

- 0,3 54 27 2 0,5 - 58

Similac Special Care 24 (Abbott-

Ross)

2 4,4 (50% MCT)

8,6 4,3 (50%)

- - 146 73 2 0,3 Colina,Inozitol

62

Aptomil-Premdil (Milupa)

2,4 4,4 7,7 6,2 - - 100 53 1,89 0,9 Carnitina, Taurina, Colina, Inozitol

80

Tabelul nr. Formule delactozate cu proteine din lapte de vaca ( compozitie la 100 ml dilutie standard )

Denumire Proteine (g)

Lipide (g)

Glucide (g)

Lactoza (g)

Amidon (g)

Maltodextroza (g)

Adausuri speciale Calorii (Kcal)

46

Alfare (Nestle) 2,2 hidroliza

enzimatica

3,3 MCT

7 0,14 0,81 6,05 Formula semielementala

AL 110 1,9 3,3 7,4 0 0 7,4 Carnitina, Taurina, Colina

Humana HH (Heinahrung Humana)

1,9 2 9 1,1 3,1 Porumb

3,2 Fibre dietetice, piure de banane

Milupa HH 25 (Milupa) 2,6 1,2 9,1 0,1 3 0,1Morinaga NL33

(Morinaga)1,69 3,6 8,03 0 - 7,38 -

Nan fara lactoza (Nestle)

1,6 3,3 7,5 0 - - Carnitina, Taurina, Colina,

Inozitol, Nucleotide

67

Tabelul nr.Formule delactozate si hipoalergice cu proteine din soia ( compozitie la 100 ml dilutie standard )

Denumire comerciala

Proteine (g) Lipide (g) Glucide (g) Lactoza Glucoza (g) Maltoza (g) Adausuri speciale

Calorii (Kcal)

Alsoy (Nestle)

1,86 3,33 7,37 0 Sirop de porumb

0 Carnitina, Taurina

67

Iomil (Abbott-Ross)

1,8 3,7 6,9 0 3,9 (sirop de porumb)

3 (sincroza) L-carnitina,TaurinaColina

68

Nutricare-Soya (Israel)

1,98 3,5 6,8 0 - Dextrin maltoza

Carnitina,Taurina

67,9

Tabelul nr.Formule hipoalergice cu hidrolizate proteic (compozitie la 100 ml dilutie standard)

Denumire comerciala

Proteine (g) Lipide (g) Glucide (g) Lactoza (g) Maltoza (g) Calorii (Kcal)

47

Nan HA (Nestle) 1,51 (hidrolizat proteic din zer)

3,41 7,56 70% 30% 67

48

Dezavantajele laptelui adaptat fat de laptele uman:Efecte de lunga durat asupra dezvoltarii (obezitate, b. cardiovasculoare, sensibilizare

alergica la PLV); are o compozitie constanta – standardizata – in timpul suptului; folosirea proteinelor din zer – efect alergizant – datorita βlactoglobulinei; este lipsit de factori antiinfectiosi – risc de infectii (intestinale); adaosul de fier in preparat (7-10mg%) anuleaza activitatea lactoferinei.

DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI SUGARULUIDiversificarea inseamna introducerea treptat in alimentatia sugarului a altor alimente

decat laptele, concomitent cu maturarea enzimelor digestive si cresterea nevoilor nutritionale ale sugarului.

Introducerea de alimente noi (diversificarea) incepe dupa 5-6 luni (mai precoce –4 luni- pentru cei alimentati artificial si mai tarziu-5-6 luni- pentru cei alimentati natural)

Aparitia etapei de semidiversificare – introducerea intre 3 si 4 luni a unui fainos fara gluten-ca supliment in alimentatia artificiala. Se prefera fainurile instant cu adaos de vitamine si fier si amidon predigerat.

Reguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei:Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos.Introducerea alimentului nou se va face progresivAdministrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuitAdministrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta)Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur aliment

pe saptamana.La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar alimentul

nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive.Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea

anorexiei psihogene.ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS!Alimentul preferat ne trebuie generalizat la ami multe mese.Sucul de fructe – administrat in cantiate de 30-60 ml – dupa 6-8 saptamani de viata – nu

reprezinta un aliment de diversificare – lucul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 ½ luni.

Alimente folosite in alimentatia diversificata a sugarului-ordinea introducerii lor:Dupa 5-6 luni alimentatia sugarului se compune in afara de lapte partial adaptat

sau alimentatie la san si din alimente de diversificare care fac trecerea spre alimentatia adultului, preparate dietetic. Ordinea introducerii alimentelor de diversificare in alimentatia sugarilor eutrofici este urmatoarea:

Supa de legume: - se introduce in jurul varstei de 4 ½ - 5 luni; initial se va introduce morcov pasat diluat in parti egale cu apa fierbinte, iar ulterior se vor pasa si alte zarzavaturi (cartofi, pastarnac, patrunjel, telina), ulterior supa va fi imbogatita cu ulei de floarea soarelui sau

49

porumb, sau unt (5g) de buna calitate - valoarea calorica se va imbogati cu fainoase sub forma de zeamil (3%), faina de orez sau fainuri industriale imbogatite in vitamine si fier.

Carnea (pasare, vita) fiarta separat si tocata se va asocia cu supa sau pireu.Fructele – sub forma de mere (marul sa aiba semintele negre), pireu de

piersici sau banane – se poate introduce la 4-5 luni la masa de la ora 10. Se indulceste (neobligator) cu zahar 5% sau miere. Dupa 5 luni pireul de fructe se poate asocia cu branza de vaci si biscuiti.

Fainosul cu lapte ( orez, zeamil, gris, biscuiti ) se poate introduce dupa 4 ½ luni la masa de la ora 18.00.Se va zahara 5%.

Galbenusul de ou – fiert tare se poate introduce la supa sau la pireul de legume de la varsta de 6 luni. ¼ – ½ - ¾ - 1 galbenus . Se poate da 3-4

galbenusuri pe saptamana – respectiv 1 la 2 zile – introdus progresiv.Branza de vaca – se poate folosi ca aliment de diversificare de la 5 ½ - 6

luni. Se poate asocia cu pireul de legume sau cu fainos (orez pasat cu branza de vaci)

Supa de carne de pasare sau vita si de oase se poate folosi prin alternanta cu supa de zarzavat de la 6 luni.

Iaurtul proaspat se poate folosi dupa 6 luni.

Dupa varsta de 8-9 luni se pot introduce:- perisoare de carne, papanasi;- paine alba, mamaliguta cu branza si smantana- prajituri de casa, budinci de fainoase cu lapte, crème, dulceata.

In afara alimentelor pregatite in casa se pot folosi si unele preparate cu o compozitie similara, obtinute prin procedee industriale sub forma de fulgi sau fainuri de cereale – in amestec cu lapte, proteine, fructe sau legume.

Fructele si legumele se pot gasi conservate sub forma de pireuri, gemuri, sau in amestec cu carne, lapte, faina, ulei, zahar.

Exista preparate: - omogenizate destinate sugarilor pana la varsta de 8-9 luni care se numesc produse “baby-food” - grosiere (bucatele) destinate sugarului peste 9 luni

care a invatat sa mestece si se numesc produse “junior food”- forme instant – dizolvate in lapte sau cu apa cum ar fi

fainurile de cereale (“Remedia”) imbogatite cu vitamine, calciu si fier.Se folosesc in 2-3 pranzuri, asociate la mesele de lapte praf sau lapte uman.

Exemple de meniuri folosite in alimentatia sugarilor intre 4-12 luni:Luna a 4-a (5 mese a 160-180 ml)

Ora 6.00 – lapte uman sau lapte partial adaptat sau integralOra 10.00 – ca la ora 6.00, plus 50-60 ml suc de fructeOra 13.00 – supa de legume cu pireu de legume la care se adauga 3%

faina de orez sau zeamil Ora 18.00 – lapte de mama sau lapte praf Ora 22.00 – ca la ora 6.00 si 18.00 – in cazul alimentatiei cu lapte praf

integral se poate asocia cu 3-5% faina de orez sau zeamil. Luna a 5-a (5 mese a 170 – 180 ml):

50

Ora 6.00 – lapte uman, lapte praf sau lapte de vacaOra 10.00 – masa de fructe (150gt mere rase + 50g orez pasat + 5% zaharOra 13.00(14.00) – supa de legume: - 150 ml supa

50-100 g pireu de legume 20g carne 3-5% ulei de porumb sau floarea soarelui

Ora 18.00 – ca la ora 6.00 Ora 22.00 – lapte uman sau lapte praf (eventual asociat cu fainuri fara

gluten)Luna a 6-a (5 mese a 180 – 200 ml):

Ora 6.00: - masa de lapte (ca la 4 luni)Ora 10.00:- masa de fructe ca la 5 luniOra 14.00: - supa de legume cu carne, galbenus de ou, branza de vaciOra 18.00: - orez cu lapte si 5% zahar sau orez pasat 10% cu branza de

vaci si 5% zahar - iaurt cu 1-2 biscuiti

Ora 22.00: - masa de lapte sau lapte praf cu 5% fainosLuna a 7-a si a 8-a (5 mese a 180-200 ml):

Ora 6.00-7.00: - lapte praf (semiadaptat sau integral 12,5%)Ora 9.00-10.00:- piure de mere cu biscuiti sau orez + 5% zaharOra 13.00-14.00: - ca la 6 luniOra 17.00-18.00: - ca la 6 luniOra 21.00-22.00:- ca la ora 6.00

Luna a 8-a si a 9-a (5 mese a 200g sau 4 mese a 250g):Ora 7.00: - lapte praf + 5% zaharOra 9 ½ - 10.00: mere rase cu biscuiti sau orez zaharate 5%Ora 12.30-13.00: masa de supa de legume, pireu de legume, faina de orez

3-5% ulei vegetal 2-3% si carne (sau alte proteine animale)Ora 17.00-18.00: orez pasat cu branza de vaci zaharat 5%

iaurt cu biscuiti sau masa de fructe (daca nu se administreaza la ora

10.00) Ora 21.00: - ca la ora 7.00

Luna a 10-a – a 12-a (4 mese a 250g):Ora 7.00: - lapte cu 5% zahar

- sau lapte cu cafea de malt cu paineOra 13.00: - supa sau bors cu zarzavat, carne, orez, galuste, taitei, paine

- pireu de legume (100g cu 3% unt sau ulei vegetal) - galbenus de ou ( 3/saptamana ) sau carne tocata - zilnic un mar crud ras.

Ora 17.00: - 150g mere rase cu 2 biscuiti si 1-2 lingurite zahar - sau rosii cu branza de vaci, budinci cu branza, papanasi - sau cozonac cu lapte - sau iaurt cu biscuiti.

Ora 21.00: - lapte cu 5% fainos si 5% zahar.Recomandari

Vor fi evitate: - mazarea; fasolea uscata

51

- visinile, ciresele, pruneleApa fiarta si racita poate fi folosita dupa mesele bogate in proteine si sare.Trebuie incurajata autoalimentarea care incepe cu prehensiunea unei bucati de biscuit sau

paine.Se recomanda ca mama sa dea dovada de rabdare, intelegere si permite in confruntarea ei

cu “personalitatea”sugarului.

Reguli de igiena alimentara

Mama trebuie sa cunoasca si sa respecte urmatoarele reguli de igiena alimentara: Locul de pregatire (bucataria)-tinut in conditii de perfecta curatenie:

- alimentele murdare (zarzavaturile) sa nu fie puse alaturi de cele deja pregatite- sa nu existe gandaci sau muste.

Toate alimentele preparate se vor tine acoperite sau in pungi de plastic la frigider Vasele necesare pregatirii alimentelor pentru sugar vor fi folosite numai in acest scop. Se vor folosi, pe cat posibil, numai alimentele proaspete. Pentru alimentele peambalate se va

verifica aspectul, mirosul, gustul si eticheta cu data valabilitatii si modul de folosire. Curatirea-spalarea legumelor si fruictelor se va face cu putin timp inainte de folosire.Spalarea

se va face sub jet de apa rece de mai multe ori pentru indepartarea substantelor organice, oua de parayiti, substante insectofungicide.

Respectarea cantitatilor necesare pentru pregatirea mesei.Aprecierea “dupa ochi” poate duce la greseli de subdozare sau supradozare. Se vor folosi obiecte speciale de masurat (cantar, pahar gradat, masuri pentru lapte, biberon). In lipsa acestora se pot face masurari aproximative folosind obiecte de masurat: lingurita, lingura, ceasca de cafea (veyi tabelul):

Masura L.praf(gr.)

Faina(gr.)

Orez(gr.)

Gris(gr.)

Zahar(gr.)

Sare(gr.)

Ceai(gr.)

1 lingurita 2,5-3

3-4 5 5 5 3 5

1 lingura 10 10 15 15 15-20 - 201 ceasca de cafea

150 200

200

200 200 - 250

Prepararea culinara a alimentelor se va face prin tratare termica: - fierbere in apa la 100 grade C sau inabusit in vapori- coacere la cuptor sau in baie de apa pentru budinci, biscuiti

Nu se va folosi ca mod de preparare – pentru sugari – prajirea – intru-cat descompunerea grasimilor are efect hepatotoxic si iritant gastric.

Pentru ca alimentele sa fie bine digerate este necesara maruntirea lor prin: mixare, tocare, date prin razatoare, pasate.

Este bine sa se pastreze gustul natural al alimentelor, indulcirea sau sararea excesiva creaza deprinderi nesanatoase.

Alimentatia copilului dupa varsta de 1 an

Dupa varsta de 1 an copilul poate consuma si digera cea mai mare parte a alimentelor – toleranta sa digestiva fiind apropiata de cea a adultilor.

52

Este necesara asigurarea unei alimentatii echilibrate caloric si nutritiv, diferentiate in functie de varsta ( vezi tabelele ).

Ratiile propuse au un caracter orientativ si trebuie sa reflecte traditiile si posibilitatile de procurare a limentelor din regiunile respective.

Medicul pediatru trebuie sa cunoasca continutul in factori nutritivi si aport energetic a diferitelor alimente in dieta copilului.

Participarea factorilor nutritivi de baza la asigurarea aportului energetic total intr-o dieta echilibrata la copilul peste 1 an este urmatoarea:

- proteine: 13-16% din aportul caloric total - din care 60-80% proteine naturale;- grasimi: 30-35% din aportul caloric total - din care 25% de origine animala si 75%

de origine vegetala;- glucide: 50-55% din aportul caloric total - din care 25% zahar rafinat si 75%

zaharuri naturale.

Nevoi nutritive:

Copil 1-3 ani: - 100 Kcal/kg/zi - lichide 125 ml/kg/zi - glucide 12g/kg/zi - lipide 4-5g/kg/zi - proteine: 2,5-3g/kg/zi - saruri minerale si vitamine ca la varsta de 1 an.

Copil 3-6 ani: - 80 Kcal/kg/zi - lichide 70-90 ml/kg/zi - glucide 10g/kg/zi - lipide 3g/kg/zi - proteine: 2g/kg/zi ( vezi tabelul ).

Pentru a se face o recomandare dietetica corecta, trebuie facut mai intai istoricul alimentar al copilului – ancheta alimentara pentru a putea evalua in ce masura aceasta a fost corecta sau nu atat din punct de vedre cantitativ cat si calitativ.

Nevoile de proteine (RDR pentru aportul proteic) raportate la varsta, greutate si inaltime

Varsta ( ani ) Greutate (kg)

Inaltime (mm)

Aport proteic necesar (gr)

Sugar 0-0,5

6 60 2,2/kg/zi0,

5-19 71 2/kg/zi

Copil 1-3

13 90 23/zi4-

620 112 30/zi

7-10

28 132 34/zi

Baiat 11-14

45 157 45/zi

53

15-18

66 176 56/zi

Fata 11-14

46 157 46/zi

15-18

53 163 46/zi

Nevoile energetice (RDR) raportate la varsta, greutate medie si inaltime medie

Varsta ( ani ) Greutate

Inaltime

Nevoi energeticeKcal Mega

jouliMedii

LimiteSu

gar0-

0,56 60 115

/kg/zi95-

145/kg/zi0,48/

kg/zi

0,5-1

9 71 105/kg/zi

80-135/kg/zi

0,44/kg/zi

Copil

1-3 13 90 1300/zi

900-1800/zi

5,5/zi

4-6 20 112

1700/zi

1300-2300/zi

7,1/zi

7-10

28 132

2400/zi

1650-3300/zi

10,1/zi

Baiat

11-14

45 157

2700/zi

200-3700/zi

11,3/zi

15-18

66 176

2800/zi

2100-3900/zi

11,8/zi

Fata

11-14

46 157

2200/zi

1500-3000/zi

9,2/zi

15-18

55 163

2100/zi

1200-3000/zi

8,8/zi

Alimentatia copilului mic (1-3 ani)

Dupa varsta de 1 an se dezvolta predominant apetitul selectiv paralel cu dezvoltarea psihomotorie si a dentitiei

Se va insista asupra realizarii unor deprinderi alimentare sanatoase cum ar fi: Un program regulat al meselor care se vor servi cat mai estetic si in conditii de igiena; Intreruperea alimentatiei cu biberonul Dulciurile vor fi servite de 2 ori pe zi la sfarsitul meselor si nu inainte de masa; Evitarea fortarii copilului sa manance – risc de anorexie psihogena;

54

Evitarea stimularii copilului sa manance prin diferite “distractii” pentru a ceepta alimentele;

Se va permite copilului sa-si selecteze alimentele avand grija sa fie asigurata o alimentatie echilibrata;

Daca copilul refuza sistematic un aliment se va incerca administrarea lui sub o alta forma;

Copilul va fi invatat sa manance singur la masa.Copilul va consuma zilnic 400-500 ml lapte, 1 ou la 2-3 zile, 40g carne de pasare, de vita

sau peste zilnic sau cel putin de 4 ori/saptamanaSe vor da grasimi sub forma de unt, ulei vegetal, smantana; Sunt interzise untura, slanina

si seul.Legumele recomandate: - cartofi, radacinoase, fasole verde;

- conopida, dovlecei, spanac; - tomate, ardei gras.

Fainoasele: - paine, gris, mamaliga, zeamil, orez, paste fainoase, prajituri de casa - fainuri industriale imbogatite caloric, cu adaos de oligoelemente si

vitamine.Fructele se vor administra zilnicApa sau alte lichide se vor administra de preferinta dupa mese

Intre 1-3 ani sunt recomandate 3 mese principale si 2 gustari:

Dimineata: - lapte simplu sau caco cu lapte - paine cu unt si ceai - branza, gem

Gustare la orele 10-11: - fructe cu biscuiti - paine cu unt - cascaval - iaurt cu paine - branza cu rosii si paine ( la alegere )

La pranz va primi 3 feluri de mancare: - o supa (ciorba) de pasare cu galuste sau taitei de casa

- carne cu legume, paste fainoase sau pilaf de orez - spanac cu ochiuri - sufle de legume cu branza si salata - ca desert: compot de fructe, fructe crude, prajituri de

casaGustare la orele 16-17: - o tartina cu unt si branza

- iaurt cu paine - fructe

Seara: - lapte cu paine si unt- orez cu lapte- papanasi- clatite - mamaliguta cu branza si smantana- budinci

55

Recomandari privind alimentatia prudenta la copilul peste 2 ani

Recomandari generaleConsum regulat a 3 mese principale si a 2 – 3 gustari sanatoase in raport cu apetitul, regimul de activitate si nevoile de crestere.Include in regimul zilnic o gama variata de fructe si legume.

Nutrienti de bazaCarbohidratiCarbohidrati complexi trebuie sa reprezinte 55 – 60%in aportul caloric zilnic, se va pune accent pe cereale integrale (exemplu paine integrala) si alimente bogate in fibre.Dulciurile concentrate (carbohidrati simpli) vor fi limitati la 10% din aportul caloric zilnic.

GrasimileVor reprezenta < 30% din aportul caloric total. Grasimile saturate si polinesaturate nu vor depasi 10% , fiecare 10% din aportul caloric total.Grasimile nesaturate vor asigura restul de 10% din aportul caloric total.Incurazeaza consumul de carne slaba ( degresata), peste, produse lactate degresate, uleiuri vegetale.Aportul de colesterol poate fi de 100 mg/1000Kcal / zi (maxim 300 mg/zi).Restrictia severa ( < 15-20% din aportul caloric total) trebuie evitata deoarece poate duce la afectarea cresterii.

SodiuLimitarea consumului de sare prin alegerea alimentelor proaspete in locul celor procesate sau conservate.

Comportamentul alimentarLimitarea gustarilor dintre mese si mancatul in timpul vizionarii TV. Limitarea alimentelor sarace in nutrienti (de tip fast food).Se va evita atmosfera stresanta in timpul meseiSe va evita excesul de dulciuri si fainoase

Alimentatia copilului prescolar

E. In general alimentatia copilului prescolar este asemanatoare cu cea a adultului difera - prin modul de preparare ( mai dietetic ).

- prin interdictia excesului de sare, al condimentelor si a unor mezeluri Consistenta alimentelor va fi mai mare iar cantitatea pe

masa poate fi sporita

56

Copilul prescolar este capricios in alegerea alimentelor existand riscul instalarii unor deficite nutritionale

Activitatea fizica in aer liber favorizeaza apetitul Prezenta altor copii in anturaj reprezinta un stimulent

pentru apetitul copilului In ratia zilnica a copilului prescolar vor fi incluse:

- 400-500 ml lapte, 20g branza de vaci- 60-70g carne, un ou la 2-3 zile- paine intermediara ( de preferat )- grasimi: unt, ulei vegetal, frisca, slanina, untura.

- Copilul prescolar va primi 3 mese principale si 2 gustari:- Masa de pranz va reprezenta 35-40% din aportul caloric zilnic, iar mesele de dimineata si seara 15-20%; gustarile vor insemna 10-15% din caloriile totale zilnice.- Dieta va fi cat mai variata – echilibrata in factori nutritivi.- Se vor crea unele deprinderi: - spalatul pe maini

- spalatul pe dinti (obligatoriu) Masa se va servi in comun cu parintii sau ceilalati frati Este interzisa distragerea atentiei in timpul mesei ( povestiri, joaca, vizionarea concomitenta

la TV ).

Alimentatia scolarului

In perioada 6-12 ani se recomanda o anumita independenta a copilului cu un stil de sevire a mesei – propriu

Complexitatea activitatilor sociale ale copilului poate crea unele perturbari ce pot dauna alimentatiei echilibrate:

- micul dejun sa fie luat in fuga sau chiar “sarit”- inlocuirea unor mese principale cu mici gustari datorita programului scolar- lipsa parintilor la ora pranzului detrmina tendinta copilului de a-si potoli foamea cu

cea ce gaseste la indemana. Ratia alimentara a scolarului este in stransa legatura cu nevoile metabolice amplificate de

feortul fizic si scolar precum si de necesitatile de crestere ale acestuia. Proteinele: - cu scor ridicat trebuie sa reprezinte 55-60% din de proteine.

- vor fi reprezentate de 100 – 150g carne pe zi 50 ml lapte zilnic

30-40g branzeturiun ou la 2 zile

Grasimile de origine animala se recomanda in proportie de 50% de cele de origine vegetala. Glucidele vor proveni din paine, legume, cartofi, paste fainoase, orez, dulciuri. Se vor evita condimentele si prajelile. Conduita igienica, civilizata in timpul mesei Alimentatia zilnica a copilului scolar va fi reprezentata de 3 mese principale si 2 gustari. Alimentele vor fi pregatite cat mai gustos prin adaosul de patrunjel, leustean, cimbru, suc de

rosii, telina, usturoi, ceapa. Patologia nutritionala la varsta scolara poate cuprinde deficite nutritionale marginale: - de

vitamine; - anemie feripriva;

57

- hipotrofie ponderala sau obe4zitate - gastrita sau alte afectiuni digestive – prin nerespectarea

orarului meselor.

Alimentatia adolescentului

Ritmul accelerat de crestere din timpul adolescentei determina cresterea nevoilor nutritionale mai mari decat in orice alta perioada a vietii

Perioada pubertatii este marcata de o crestere rapida in inalrime si greutate. Puseul cresterii lineare incepe la baieti intre 12 si 14 ani, iar la fete intre 10-12 ani. Baietii cresc in greutate mai rapid decat fetele dar in timp ce la baieti creste masa

musculara si scade grasimea subcutanata, la fete creste ata tesutul muscular cat si cel adipos.

Aceste deosebiri duc la diferentieri in necesarul energetic si proteic intre baietii si fetele de aceeasi varsta.

Necesarul energetic creste la baieti in mod constant pana la varsta de 16-17 ani, in timp ce la fete necesarul energetic creste de la 12-14 ani pentru ca apoi sa scada.

La varsta pubertara si adolescenta necesarul de proteine si elemente minerale este mai mare ( calciu, fier, zinc )

Aportul zilnic - de calciu: - 300 – 400 mg - de fier: 12-28 mg Nevoile de vitamine sunt mai mari la varsta adolescentei fiind necesar un

surplus de vitamine din grupul B si vitamina A Nevoile nutritionale pentru aceasta perioada de viata sunt:

- nevoi energetice: - 2700 – 2800 Kcal/zi – la baieti- 2100 – 2200 Kcal/zi – la fete

- nevoile de proteine cu scor biologic mare trebuie sa reprezinte 55-60% din aportul de proteine (30g/zi)

- lipidele de origine animala vor reprezenta 50% din lipidele totale- glucidele vor fi furnizate din fainoase, paine, dulciuri.

Adolescentul va primi 3 mese principale si 2 gustari. Mesele vor fi pe cat posibil luate la ore regulate

Tulburarile nutritionale intalnite mai frecvent la varsta pubertatii sunt:- deficitul de calciu si fier;- obezitatea- subnutritia- anorexia psihogena ( mai frecventa la fete )

Pentru evitarea acestor patologii, se va incerca sa se obtina cointeresarea adolescentului pentru o alimentatie rationala.

58