Ingrijirea Pacientei m.e

INGRIJIREA PACIENTEI M. E.

1.Culegerea datelor

1.1 Surse de culegere a datelor-pacient

1.2 Date privind identitatea pacientului

Date fixe

NUME SI PRENUME :M.E.

VARSTA: 60 ANI

STARE CIVILA:CASATORITA

SEX: FEMININ

NATIONALITATE: ROMANA

OCUPATIE:CASNICA

RELIGIE: ORTODOXA

Date variabile:

DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA.

Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume.

1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

-mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic

-tata:decedat la 57 de ani -AVC

-un frate-decedat la 48 de ani-HTA

` -alt frate cu HTA

1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

-reumatism articular acut in adolescenta

-amigdalite repetate

-colecistopatie cronica

-hernie ombilicala

Pacienta te cunoscuta cu HTA esentiala cu valori ridicate pana la 250/120 mm Hg si cardiopatie ischemica.A suferit doua accidente vasculare cerebrale in 1997 si 1998.A prezentat si obezitate gradul II,HTA ,are un caracter ereditar,atat mama cat si fratii sai prezentand aceasta boala.

1.3.c.ANTECEDENTE PERSONALE -FIZIOLOGICE.

-menarha la 12 ani.

-ciclu regulat ,in cantitati moderate cu durata de 4-5 zile insotit de dismenoree.

-menopauza instalata la 51 de ani.

-3 avorturi spontane.

-nici o nastere.

1.4.a. MOTIVELE INTERNARII:

Valorile crescute ale HTA, palpitatii,astenie,dureri precordiale cu caracter de stransura,sufocari,cefalee frontala,senzatie de caldura,dispnee.

1.4.b ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 60 de ani se interneaza in sectia cardiologie pentru aparitia unui grad marit al dispneei,pentru dureri precordiale cu caracter anginos, palpitatii,astenie,ameteli,cefalee.Urmeaza un tratament ambulator cu

Hoemitn si Furantril.De circa 2 luni afirma ca oboseala s-a accentuat la eforturi minime, iar dispneea a devenit aproape permanenta in ultimele 2 saptamini,asociindu-se cu ameteala,sufocari,dureri precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgenta.

1.5.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

-cord ischemic dureros

-HTA stadiul II (210/110 mmHg)

1.6.DATA INTERNARII

20.02.2007 ORA 11.30

1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE:

-tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie.

-sistemul muscular: normal reprezentat.

-tesut adipos: pacienta prezinta obezitate gradul I

-aparat osteo-articular: pacienta prezinta poliartroze.

-aparat respirator: torace normal conformat ,sonoritate si murmur pulmonar normal.

-aparat cardio-vascular: se constata zgomote cardiace mai asurzite,T.A. 210/110 mm Hg,puls rapid 72 batai/minut.

-aparat digestiv: dentitie cu lipsuri ,abdomen mobil,prezentand o hernie ombilicala nereductibila avand un diametru de circa 10 cm, ficat la rebord,splina in limite normale.

-aparat uro-genital: loje renale vag dureroase,mictiuni spontane.

-SNC: ROT normale,prezente bilateral.

-Pacienta este orientata temporo-spatial,prezinta anxietate si raspunde greu la intrebari.

-T=36,4

-Respiratia are un caracter aritmic ,deoarece pacienta se sufoca,este simetrica si are un ritm de 16 respiratii pe minut.

-Acuitatea vizuala si auditiva sunt bune.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE

NEVOI FUNDAMENTALE

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE

-mucoasa respiratorie umeda,secretii reduse;-coloratie normala a tegumentelor

-senzatie de sufocare;

-16 resp. pe minut

-amplitudine modificata a respiratiei

-puls amplu=72puls /min

-tahicardie

-TA=210/110mmHg

-hipertensiune arteriala

-palpitatii

durere precordiala

-anxietate

-alterarea muschiului cardiac

-cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibratacefalee frontala.

2.NEVOIA DE A BEA SI DE A MANCA

-mucoasa bucala roz si umeda,limba roz.

-gingii roz,aderente dintilor.

-digestie lenta

-pacienta prezinta pofta de mancare si senzatie de satietate dupa cele trei mese pe care le serveste pe zi.

-absenta unor dinti.-greseli in alegerea si prepararea alimentelor

-durere precordiala

-anxietate

-stres

3.NEVOIA DE A ELIMINA

-urina=1250ml/24 ore

-6 mictiuni/zi:5 ziua si una noaptea

-urina are culoare galben deschis ,cu aspect clar.

-sete intensa

-scaun la 2 zile (constipatie) in cantitate redusa

-pacientul prezinta crampe abdominale

-dioforeza in cantitate 700 ml

-diminuarea peristaltismului intestinal cu aparitia constipatiei

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus

-imobilizare

-facies ce exprima frica ,teama.

-poliartroza

-dificultatea in deplasare

-pacientul sta in semisezand ,pozitie specifica din cauza dispneei.

-durere precordiala

-anxietate,stres

-dispnee

-lezari ale articulatiilor oaselor membrelor superioare si inferioare.

5NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI

-somn perturbat ,agitat,

-pacientul prezinta insomnie terminala

-neliniste,teama justificata

-pacienta se simte obosita ,are facies sumbru si ochi incercanati

-durere

-surmenaj

-anxietate.

-lipsa cunostintelor

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

-pacienta se poate imbraca si dezbraca singura-pacienta prezinta vestimentatie comoda ,adecvata spitalizarii.

7.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

-T=36,4-37-piele de culoare roz avand o temperatura calduta

8.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTELE CURATE

-urechile au o configuratie normala si sunt curate.

-mucoasa nazala este umeda,iar fosele nazale libere.

-mucoasa bucala este umeda si roz

-gingiile sunt aderente dintilor si sunt roz

-unghiile sunt taiate scurt sunt curate si au o culoare normala.

-pacienta are deprinderi igienice normale.

-absenta unor dinti

-lipsa de elasticitate a pielii

-pielea este necatifelata,colorata normal

-circulatie inadecvata.

-durere

-orice piedica a miscarii

-anxietete -stres

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

-mediu sanatos,fara poluare fonica,chimica,microbiana.

surmenaj care influenteaza organismul

-afectare fizica.

-dezechilibru,durere precordiala

-anxietate,stres

-frica,agitatie.

1O.NEVOIA DE A COMUNICA

-acuitate vizuala si gustativa buna.

-finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila.

-debit verbal cu ritm moderat

-gesturi expresive.

-privire semnificativa

-perceptie obiectiva

-atitudine receptiva

-relatii armonioase in familie

-neliniste ,framintari-sentiment de tensiune pe care pacienta il resimte in fata vietii.

durere-frica,stare de criza

11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-pacienta prezinta controlul emotiilor.

-accepta tratamentul prescris de medic

-pacienta vrea sa stie eventualele complicatii ale bolii sale

-manifestari de anxietate (tahicardie)si de depresie(insomnie)-grija fata de sensul mortii si al vietii.

durere,surmenaj,anxietate,stres-spitalizare

12.NEVOIA DE A SE REALIZA

-activitate pozitiva(entuziasm,multumire)creaza o atmosfera de destindere.-pacienta delibereaza in situatii urgente si ia hotarari pozitive

13.NEVOIA DE RECREERE

-somn intrerupt

-anxietate

-senzatie de sufocare

-dispnee

-cefalee frontala

dezechilibru(durere)

-anxietate,stres

-spitalizare

14.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

-pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine.-dorinta de acumulare de cunostinte

-pacienta nu are cunostinte privind importanta respectarii tratamentului si prevenirea complicatiilor.

-durerea care determina modificari ale ritmului respirator cardiac,de TA si neliniste,agitatie,teama de moarte iminenta.

2.2.PROBLEMELE PACIENTEI.

A.ACTUALE

-alterarea circulatiei si a respiratiei

-durere precordiala cu caracter de stransura

-anxietate

-usoara dificultate in alimentatie si hidratare

-dificultate in a se odihni

-dificultate in mobilizare,deplasare

-dificultate in recreere

B.POTENTIALE

-aparitia unei noi crize

-aparitia unui infarct miocardic

-aparitia edemelor

-aparitia unui AVC

2.3.DIAGNOSTIC DE NURSING

a) alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii precordiale manifestata prin palpitatii,dispnee,HTA

b) durere precordiala din cauza cardiopatiei ischemice manifestata prin senzatie de stransura a cordului

c) anxietate din cauza durerii si a eventualelor aparitii a complicatiilor manifestata prin agitatie,frica,neliniste

d) usoara dificultate in alimentare si hidratare din cauza absentei unor dinti

e) dificultate in a se odihni din cauza durerii,nelinistii,senzatiei de sufocare manifestata prin facies sumbru,ochi incercanati,discomfort.

f) intoleranta la activitate din cauza dispneei,durerii si lezarii unor articulatii manifestat prin pozitie specifica(semisezand) si facies ce exprima teama.

g) dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale

Grad de dependenta:III

3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1. OBIECTIVE

1.a.OBIECTIVUL GLOBAL

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.b. OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE;

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac.

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului

-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei

-sustinerea functiilor vitale

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE;


-prevenirea complicatiilor (edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a. INTERVENTII DELEGATE:

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

g)dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt.

h)HTA din cauza circulatiei inadecvate manifestata prin cefalee frontala,palpitatii


Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale.

Grad de dependenta :III


1.OBICTIVE

1.a. OBIECTIVUL GLOBAL:

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.4.OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE:

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului

-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei


1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE


-prevenirea complicatiilor(edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a.INTERVENTII DELEGATE :

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

2.b.INTERVENTII AUTONOME:

-am masurat si am montat zilnic in FO functiile vitale ale pacientei

-am asigurat pacientei conditiile optime de microclimat

-am incercat sa reduc starea de neliniste,de anxietate a pacientei,incurajand pacienta

-am pregatit salonul si documentele pacientei pentru examenul clinic efectuat de medic

-am alimentat activ la pat pacienta

-am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei ,pretinzand cat mai putine eforturi din partea ei.

-dupa toaleta am frictionat cu alcool toate regiunile corpului,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica

-am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria

-am anuntat pacienta privind ziuz si ora externarii

-am instruit pacienta la externare ,asupra necesitatilor respectarii indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentul si regimul alimentar.

4.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA PACIENTEI

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

20.02Internarea pacientei in spital

-pacienta sa aiba conditii de mediu securizant.

-asigurarea conditiilor

-la internare am incercat sa-i diminuez stresul suferit la internare si sa-i usurez adaptarea la mediul spitalicesc

-am asezat-o in pat si i-am aranjat obiectele personale in noptiera.

-am adus la cunostinta pacientei unde se afla cabinetul asistentelor,sala de mese,grupul sanitar.

-am aerisit salonul si am

-am recoltat sange pentru probe de laborator:VSH,HLG,colesterolemie,glicemie,lipemie.

-am recoltat urina pentru examenul de urina

-am administrat medicamentele pe cale orala si parenterala.

-am insotit pacienta pentru a efectua toate explorarile

-pacienta are conditii de mediu securizant si microclimat corespunzator

-pacienta s-a familiarizat cu mediul spitalicesc si este echilibrata fizic si psihic

-pacienta a fost investigata si i s-a administrat tratamentul conform diagnosticului.

-pacienta a fost supravegheata

-pacienta a fost ajutata sa-si satisfaca nevoile fundamentale de pe toata perioada spitalizarii.

de microclimat

-pacienta sa fie echilibrata fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii

-pacienta sa fie investigata si tratata

asigurat temperatura de 18-20 C si umiditatea aerului 55-60%

-am asigurat lenjerie de pat si corp curata si uscata

-am protejat patul cu musama.

-am asigurat atmosfera calda ,de incredere si empatie.

-am raspuns promt si solicitudine la intrebarile pacientei

-am incurajat pacienta sa-si exprime nemultumirile,sentimentele in legatura cu problemele sale

-i-am explicat scopul interventiilor,explorarilor si al tratamentului si

functionale.

conform diagnosticului

-pacienta sa fie supravegheata atent

-pacienta sa aiba toate nevoile fundamentale satisfa

necesitatea acestuia

-am pregatit materiale si instrumente pentru recoltarea probelor de laborator

-am pregatit fizic si psihic pacienta

-am respectat regulile de asepsie si antisepsie

-am masurat functiile vitale si vegetative (TA=210/110mmHg,R=16/min,AV=72 bat/min,T=36,4 C,diureza=1250ml/24 h,scaun=0)

-am suplinit pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale.

-am aplicat masuri de

cute pe toata perioada spitalizarii

prevenire a complicatiilor septice.

21.02.Pacienta inca prezinta dureri precordiale ,sufocari

-pacienta sa nu mai acuze dureri precordiale-pacienta sa respire normal si sa nu mai pre

-am asigurat igiena pacientei

-i-am efectuat toaleta pe regiuni

-toaleta a fost urmata de frictionare cu alcool usor diluat,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica.

-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=210/100mmHg,R=18 r/min,AV=68bat/min,T=36,4C,diureza=1400ml/24h,scaun=0

-am administrat pacientei medicatia din ziua precedenta-pentru a combate sufocarile ,am efectuat oxigenoterapie prin sonda nazala,fixand debitul la 4 l/min pentru aceasta tehnica am facut urmatoarele:am dezobstruat caile respiratorii,am masurat distanta de la fosa nazala pana la tragus,amintrodus sonda

pacienta continua sa prezinte sufocari si acuza precordialii.

-pacienta a avut un somn agitat cu treziri repetate

-nu au aparut edeme si nu s-a modificat coloratia tegumentelor si mucoaselor.

zinte senzatia de sufocare

pina in nazofaringe,dupa care am supravegheat pacienta.sonda a fost mentinuta timp de 2 h.

22.o2Dispnee si dureri precordiale

-pacienta sa prezinte o respiratie normala

-pacienta sa nu mai acuze dureri precordiale

am solicitat pacientei sa execute miscari pasive

-am efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea edemelor si a trombozelor

-am efectuat toaleta pacientei dupa care am facut frictiuni cu alcool si pudrari cu talc

-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=190/100,mmHg,R=18 resp/min,AV=70 bat/min,T=36,8 C,diureza=1250 ml,scaun=1

-am administrat medicatia prescrisa-am efectuat pacientei la indicatia medicului,oclisma evacuatoare pentru constipatie

-durerile precordiale si dispneea sunt usor ameliorate

-rezultatele de laborator arata:HLG,Hb=13,65%;leucocite=6800/mm3;VSH=5mm/h si10mm/2h;transaminaze:TGP=7,5UI;tymol=6u.ML;glicemie=1g%;colesterol=2,52g%o;lipemie=810mg%

23.02

-pacienta sa prezinte o stare de bine

-am solicitat pacientei sa execute miscari de flexie si extensie usoara a membrelor

-am schimbat lenjeria de pat

-am pregatit pacienta pentru efectuarea EKG asigurandu-i cu 10 15 minute inainte repausul fizic si psihic absolut

-functiile vitale:TA=190/80 mmHg,R=16 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,4 C,diureza=1200ml,scaun=0

-am administrat medicatia

-starea generala imbunatatita

-pacienta este mai comunicativa

-starea de anxietate s-a redus relativ

24.02

pacienta sa prezinte o stare generala buna

-am continuat miscarile pasive la pat cu pacienta

-am masat membrele inferioare pentru a preveni edemele

-am efectuat toaleta de regim dupa care am frictionat cu


-stare generala ameliorata

-cefaleea a disparut

-sufocarile si dispneea s-au redus in intensitate

-examen sumar de urina:culoare=galbena;pH acid;albumina=normal;glucoza =absent;examenul sedimentului:hematii=10-14;leucocite=20-25

alcool diluat

-functiile vitale si vegetative:TA=185/90 mmHg,R=18 resp/min,AV=70bat/min,T=36 C,diureza=1200ml,scaun=0

25.02

-pacienta sa aibe temperatura corpului in limite normale

-am insistat cu igiena in regiunea occipitala,a omoplatilor,sacrala,fesiera,a coatelor si calcaielor,regiunea trohanteriana interna si externa a genunchilor si maleolara (regiuni expuse aparitiei escarelor)

-am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria de pat

-am alimentat activ pacienta,la pat

-functiile vitalesi vegetative:TA=180/95 mmHg,R=20 resp/min,AV=72

-am administrat medicatia-la indicatia medicului se poate incepe mobilizarea activa a pacientei

-starea pacientei se mentine in aceleasi limite-am constatat o usora crestere a temperaturii =37,2 C

bat/min,T=37,2C,diureza=1300ml/24h,scaun=1

26.02

pacienta sa se mobilizeze activ

-am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei

-am continuat mobilizarea ajutand-o sa stea in pozitie sezand la marginea patului si chiar sa se ridice in ortostatism

-functiile vitale si vegetative:TA=185/90mmHg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,diureza=14oo ml/24 h ,scaun=0

-am administrat medicatia prescrisa

-starea pacientei se prezinta la fel-s-a inceput mobilizarea activa

27.02

-am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei si i-am spalat parul

-dupa toaleta am reorganizat locul de munca

-functiile vitale si vegetative:TA=185/93 mm Hg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,T=37 C,diureza=1350 ml/24 h,scaun=1

-am administrat medicatia prescrisa,am pregatit pacienta pentru o noua EKG

-pacienta nu prezinta edeme-coloratia tegumentelor si mucoaselor este normala

28.02

-am supravegheat primii pasi pe care i-a facut pacienta dupa imobilizarea la pat

-am ajutat pacienta sa se deplaseze pentru a-si efectua toaleta fetei,supraveghind-o indeaproape

-functii vitale si vegetative:TA=180/95mmHg,R=18 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,8C,diureza=1300ml,scaun=0

-am administrat medicatia prescrisa

-starea generala a pacientei nu inregistreaza modificari esentiale

29.02

am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria de corp si sa-si efectueze toaleta

-functii vitale si vegetative: TA=185/90mmHg,R=16resp/min,AV=70/min,T=37C,diureza=1400 ml/24h,scaun=0


starea generala se prezinta la fel

1.03

-am supravegheat modul in care pacienta respecta


-starea generala a pacientei se pastreaza intre aceeasi parametrii.

indicatiile medicului

-am pregatit-o pentru vizita in urma careia s-a stabilit externarea ei

-functii vitale si vegetative:TA=180/92mmHg,R=16 resp/min,AV=72bat/min,T=36,2C,diureza=1250ml/24h,scaun=1.

prescrisa-la indicatia medicului am stabilit ca pacienta sa cunoasca momentul externarii

2.03

pacienta sa urmeze tratamentul prescris de medic in ambulator

-am anuntat familia pacientei asupra orei de externare

-am ajutat pacienta sa-si stranga lucrurile,am condus-o la garderoba spitalului

-am instruit-o asupra necesitatii respectarii indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentul medicamentos,regimul alimentar

-m-am asigurat ca

-am trecut datele pacientei intr-un registru alfabetic si am completat o serie de documente medicale

-starea pacientei la externare e ameliorata

-pacienta nu prezinta edeme,cianoza,sufocari,iar cefaleea a disparut la fel si durerile precordiale

-functii vitale si vegetative:TA=185/95mmHg,R=18 resp/min,AV=70 bat/min,T=36,8C,diureza=1300ml,scaun=0.

pacienta are asupra ei biletul de iesire si reteta prescrisa

5.EXTERNAREA

Data externarii:2.03.2007

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:

-Cord ischemic dureros

-HTA

STAREA LA EXTERNARE:ameliorat

COMPLETAREA UNOR DOCUMENTE MEDICALE:

-Foaia de observatie-data externarii

-numarul de zile de spitalizare

-starea la externare

-Buletin de externare-data intocmirii

-datele de identitate ale pacientului

-perioada spitalizarii

PLANUL DE RECUPERARE:

-sa duca o viata ordonata

-sa evite efortul fizic si stresul

-sa respecte regimul alimentar hipocaloric,hiposodat.

-control periodic

-tratament conform prescriptiei medicului.

MEDICATIA PACIENTEI M.E.

MEDICAMENT

DOZAJ

ACTIUNE INDICATII

CONTRAINDICATII

EFECTE ADVERSE

DIGOXIN

2 fiole i.v. apoi ½ fiola la6h

Glicozida tonicardiaca cu actiune intensiva relativ rapida si de durata relativ scurta.

Insuficienta cardiaca acuta si congestiva,cord pulmonar cronic,insuficienta cardiaca la copii,fibrilatie atriala,tahicardie supraventriculara.Se poate asocia cu diuretice si vasodilatatoare.

Bradicardie marcata,extrasistole polimorfe ventriculare,tahicardie ventriculara,prudenta in leziuni miocardice si bloc partial,doze mici daca pacientul a primit inainte tratament cu alt digitalic,la hepatici,in insuficienta renala severa,la batrani,nou nascuti,la hipotiroidieni,in infarctul miocardic recent,in hipokaliemie si hipercalcemie.

Greata,salivatie,voma,anorexie,diaree,dureri abdominale,cefalee,stari de rau,somnolenta,tulburari de vedere ,tahicardie supraventriculara,defecte de conducere.In cazuri extreme apare fibrilatia ventriculara,rareori apare urticarie,eozinofilie,trombocitopenie,ginecomastie.

FURANTHRIL

1/2comprimat zilnic

Diuretic foarte activ, creste mult eliminarea renala de sare;este eficace si in conditiile unei filtrari glomerulare reduse;efectul incepe dupa 20-60 min. de la administrarea orala si dureaza 4-6 h ;reduce presiunea arteriala crescuta si potenteaza medicatia antihipertensiva.

Edeme cardiace,cirotice,renale,edeme periferice prin insuficienta venoasa,HTA.

Anurie,deficite electrolitice,stare precomatoasa la cirotici,prudenta sau evitare la diabetici,in guta,adenom de prostata,in sarcina si alaptare;nu se asociaza cu ototoxice si nefrotoxice.

Dozele mari si tratamentul prelungit pot duce la deficit de sodiu,hipomagneziemie,deshidratare,hiperazotemie,hiperuricemie,hiperglicemie si agravarea diabetului,greata;rareori pancreatita,nefrita interstitiala,eruptii cutanate,leucopenie,trombocitopenie.

LANATOZID

1 comprimat /zi

Tonicardiac cu proprietati asemanatoare digoxinei;are actiune intensa,rapida si de durata relativ

Insuficienta cardiaca mai ales la bolnavii cu tendinta de acumulare a

La fel ca in cazul digoxinului

La fel ca in cazul digoxinului

scurta digitalicelor;fibrilatia atriala si flutter atrial cu ritm rapid.

MIOFILIN

1 fiola (10 ml)la 8 h i.v. lent

Bronhodilatator slab,antispastic,vasodilatator,stimulant miocardic,diuretic,stimulant psihomotor

Astm bronsic,insuficienta cardiaca cu bradicardie,astm cardiac,edeme cardiace sau nefrotice discrete

Prudenta in caz de iritatie sau hemoragii ale mucoasei gastrointestinale,hipotensiune arteriala,hemoragie cerebrala,epilepsie,nefrita,prudenta sau evitare la copiii mici.

Neliniste,insomnie,cefalee,anorexie,iritatie gastrica,greata,palpitatii.Injectarea i.v. rapida poate cauza congestia pielii,cefalee,ameteli,palpitatii,aritmii severe,convulsii,colaps;Injectia i.m. este dureroasa.

PERSANTIN

1 comprimat de 75 mg de 3 ori/zi.

Antianginos prin vasodilatatie coronariana;inhiba plachetele(antiagregant plachetar)

Cardiopatii ischemice(adjuvant),profilaxia trombozelor pe valvule ,profilaxia trombozelor venoase

Stari de precolaps si colaps;prudenta la hipotensivi.Solutia nu trebuie amestecata cu alte solutii injectabile.Se evita cofeina,aminofilina,ceai

Uneori poate agrava angina pectorala(se intrerupe medicatia)rareori greata,diaree,cefalee,somnolenta,ameteli,bufeuri de caldura,eruptii cutanate.Injectarea i.v. poate provoca congestia fetei si hipotensiune chiar lipotimie.

profunde ul,cafeaua,cacaua.

PROPRANOLOL

1 comprimat (20 mg)de 3 ori /zi

Blocant betaadrenergic,are actiune chinidinica slaba.Antianginos si antiaritmic,inlatura influentele cardiostimulatoare simpatice diminueaza raspunsul inimii la efort ,micsoreaza consumul de oxigen al miocardului,protejeaza fata de aritmii,ischemia miocardica si infarct,deprima forta de contractie a inimii si scade debitul cardiac,intarzie conducerea atrioventricu

Angina de piept,aritmii cardiace supraventriculare,cardiomiopatie obstructiva,HTA esentiala,profilaxia migrenei,stari anxioase,tremor esential,profilaxia hemoragiilor digestive la cirotici.

Insuficienta cardiaca necontrolata,soc cardiogen,bloc atrioventricular,bradicardie marcata,astm bronsic,bronsita spastica,hipoglicemie,acidoza metabolica,prudenta sau evitare in sarcina si alaptare.Poate creste periculos efectul deprimant circulator al anestezicelor generale.

Greata, voma,diaree,senzatie de rece in extremitati,sudoratie.insomnie,cosmaruri,stare depresiva,cefalee,fotofobie,interferarea functiei sexuale,rareori purpura,dispnee,halucinatii vizuale,parestezii.Agraveaza insuficienta cardiaca,poate provoca bronhospasm.Intreruperea brusca a tratamentului prelungit poate provoca mai ales la bolnavii cu angina pectorala severa agravarea anginei,infarct de miocard,aritmii ventriculare.In caz de hemoragie digestiva riscul prabusirii circulatorii poate fii crescuta.

lara.Antihipertensiv prin inhibarea secretiei de renina si prin actiune centrala.

INGRIJIREA PACIENTULUI M.I.

1.CULEGEREA DATELOR

1.1.Surse de culegere a datelor:-pacient

-echipa medicala

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI:

a)DATE FIXE:

NUME SI PRENUME:M.I.

VARSTA:52 ANI

STARE CIVILA:VADUV

SEX:MASCULIN

NATIONALITATE:ROMANA

OCUPATIE:STRUNGAR

RELIGIE:ORTODOX

b)DATE VARIABILE:

DOMICILIUL: JUDETUL PRAHOVA,MUNICIPIUL PLOIESTI.

Pacientul locuieste cu fiica de 22 ani si fiul de 30 de ani intr-o garsoniera.Sotia sa a decedat in urma cu 1o ani in urma unui accident rutier.Pacientul nu fumeaza,consuma ocazional alcool si cafea.Are o alimentatie obisnuita ,fara un regim special.

1.2.a)ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

-tatal: decedat de cancer prostatic

-mama: hipertensiva,ciroza hepatica compensata.

b)ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Pacientul a avut infarct miocardic in iunie 2001 si altul 3 ani mai tarziu in noiembrie 2004.

1.3.MOTIVELE INTERNARII

Precordialgii cu caracter de apasare,cu durata de peste 30 minute,care nu se amelioreaza dupa administrare de nitroglicerina; anxietate,oboseala la eforturi medii.

1.4..ISTORICUL BOLII

Pacientul in varsta de 52 ani ,cu antecedente cardiovasculare,infarct de miocard in 2001 si 2004,se interneaza in sectia cardiologie pentru apasari precordiale cu durata de peste 30 de minute,care nu cedeaza la administrare de nitroglicerina si pentru oboseala la eforturi medii.De mentionat ca aceste stari de indispozitie generala la care s-au adaugat sufocari,cefalee,a aparut de aproximativ o luna,precedata de o serie de neintelegeri la locul de munca Toate acestea au condus la internarea pacientului M.I. in sectia de cardiologie.

1.5.DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

-cord ischemic dureros

-sechele post infarct miocardic

-insuficienta mitrala functionala

-insuficienta circulatorie cerebrala

-poliartroze

1.6.DATA INTERNARII

18.o2.2007 ora 13.00

1.7.EXAMENUL CLINIC PE APARATE

-Tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie

-Sistem muscular:normal reprezentat

-Sistem osteo-articular:aparent integru morfologic

-Sistem ganglionar:ganglioni nepalpabili

-Aparat respirator: prezinta torace normal conformat,sonoritate pulmonara bilateral prezenta,murmur pulmonar prezent

-Aparat cardio-vascular: se constata zgomot apexian spatiul V intercostal stang,zgomote cardiace ritmice,TA=120/80 mm Hg,AV=80 batai/min.

-Aparat digestiv: dentitie fara lipsuri,abdomen moderat,marit in volum prin exces adipos,ficatul si splina in limite normale

-Aparat uro-genital:prezinta loje renale nedureroase,mictiuni fiziologice

-Sistem nervos central: este orientat temporo spatial;ROT normale,prezente bilateral;acuitate vizuala si auditiva bune.

Temperatura=36,2C


ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

1.NEVOIA FUNDAMENTALA



SURSE DE DIFICULTATE

2.NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE

-mucoasa respiratorie umeda,secretii reduse

-coloratie normala a tegumentelor

-mucoasa bucala roz,umeda

-gingii roz,aderente dintilor

-reflex de deglutitie prezent

-pacientul are apetit si prezinta senzatie de satietate dupa cele trei mese pe care le serveste pe zi

-dispnee de efort,sufocari

-16 resp/min

-puls rapid=80 batai/min.TA=102/80 mm Hg.

-precordialgii

-anxietate

-alterarea muschiului cardiac

-cunostinte ineficiente despre alimentatia echilibrata


-diureza=1200 ml/24 h,6 mictiuni pe zi :5 ziua,1 noaptea.-urina este de culoare galben deschis cu aspect clar.

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus.

-poliartroza

-facies anxios

-pacientul adopta pozitia semisezand (specifica)

-dificultate usoara in miscare

-precordialgii

-anxietate

-frica

-lezari ale articulatiilor si oaselor

5.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

-somn neperturbat,linistit-pacientul s-a putut odihni


-pacientul se poate imbraca si dezbraca singur

7.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE

-T=36,2-36,4 C-piele de culoare roz cu temperatura normala


-urechile au o configuratie normala si sunt curate

-mucoasa nazala este curata si umeda

-unghiile sunt taiate

scurt si au culoare normala

-pacientul are deprinderi igienice normale

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

-mediu poluant-cefalee,oboseala ce influenteaza starea organismului

-anxietate,stres

-dezechilibru

-precordialgii

10.NEVOIA DE A COMUNICA

-acuitate vizuala si gustativa-bune

-sensibilitate tactila


-gesturi expresive

-perceptie obiectiva a mesajului primit

-atitudine receptiva11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

pacientul prezinta controlul propriilor emotii

-accepta tratamentul prescris

-pacientul este constient de eventualele complicatii ale bolii sale

12.NEVOIA DE -pacientul delibereaza

A SE REALIZA in situatii urgente si ia hotariri potrivite


-somn neperturbat,neintrerupt pentru a se recrea pacientul citeste


-pacientul este constient de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o ameliorare a bolii si o stare de bine.-pacientul prezinta dorinta de a acumula cunostinte in legatura cu boala sa.

PROBLEMELE PACIENTULUI

a)ACTUALE

dureri precordiale intense cu caracter de apasare, cu durata de peste 30 minute.

anxietate

oboseala la eforturi medii

b)POTENTIALE

aparitia unei noi crize

aparitia unui infarct miocardic

aparitia complicatiilor (edeme,tromboze,AVC)

DIAGNOSTICE DE NURSING

a) Alterarea circulatiei din cauza lezarii muschiului cardiac manifestata prin cresterea usoara a TA.

b) Durere din cauza insuficientei mitrale manifestata prin senzatie de apasare,de greutate.

c) Anxietate din cauza durerii si a eventualelor complicatii manifestata prin neliniste

d) Intoleranta la activitate din cauza precordialgiilor manifestata prin oboseala la eforturi medii.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacientul nu isi poate satisface pe deplin toate cele 14 nevoi fundamentale ,de aceea va avea nevoie de ajutorul echipei medicale.

Grad de dependenta II.

APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA OBIECTIVE



EVALUARE

18.02INTERNAREA

-pacientul sa fie independent in privinta nevoilor fundamental

-am condus pacientul in salon

-am asigurat conditiile optime de microclimat(temperatura,aerisire,lenjerie de corp si pat)

-am ajutat pacientul sa se instaleze comod in pat ,acesta fiind prevazut cu

-la indicatia medicului am administrat medicatia prescrisa.-am pregatit

-pacientul este astenic

-acuza dureri precordiale

-pacientul este un tip de persoana constitutional hipertensiva.

e

-pacientul sa aiba conditii optime de microclimat

-pacientul sa nu mai acuze dureri

-pacientul sa prezinte o stare de bine pe toata perioada spitalizarii

-pacientul sa fie tratat si investi

lenjerie curata si bine intinsa pentru a preveni escarele.

-am sfatuit pacientul sa stea cat mai linistit pentru a nu-si agrava situatia.

-am incurajat si supravegheat permanent pacientul

-am masurat functiile vitale si vegetative

TA=120/80mm Hg,AV=80 bat/min,R=16 resp/min,T=36,2 C,diureza=1250ml/24 h,scaun=0.

fizic si psihic pacientul pentru recoltarea de sange in scopul efectuarii unor examene de laborator

gat conform diagnosticului.

19.02DURERE PRECORDIALA.IMOBILIZARE

-pacientul sa nu mai acuze dureripacientul sa se poata mobiliza

-am asigurat igiena pacientului ,efectuind toaleta pe regiuni la pat,avand grija sa protejez pacientul cat mai mult posibil im sensul cat mai reduse mobilizari

-dupa toaleta am frictionat tegumentele pacientului cu alcool usor diluat

-am asigurat conditii de perfecta asepsie

-am administrat medicatia prescrisa-am pregatit pacientul in vederea recoltarii de urina

-pacientul acuza in continuare dureri precordiale intense-nu poate executa numeroase miscari.

20.02

DURERE

DISPNEE

SOMN AGITAT

-pacientul sa nu mai acuze dureri

-pacientul sa aiba o respiratie adecvata

-

-am solicitat pacientului sa faca miscari pasive la nivelul degetelor de la picioare


TA=120/85 mm Hg,AV=74 bat/min,R=20 resp/min,T=36,8 C,diureza=1400ml/24 h,scaun=0.

-am administrat medicatia prescrisa-deoarece pacientul prezinta insomnie la medicatie s-a

-starea pacientului s-a imbunatatit usor

-durerile si dispneea s-au ameliorat

-rezultatele examenelor de laborator indica: VSH=23mm/1h,lipemie=600 mg%,TGO=4,55

pacientul sa aiba un somn odihnitor

adaugat diazepam 10 mg(seara)

U.I.,glicemie=0,95 gr/%o,Hb=13,54 g,Leucocite=5200/mm3 sange

21.02 -am continuat sa mobilizez pacientul ,acesta stand chiar in ortostatism

-am asigurat igiena pacientului

-am anuntat familia cu privire la externare


TA=110/80 mm Hg,AV=70 bat/min,R=16 resp/min,T=36,6 C,diureza=1400 ml/24 h,scaun =0

-am administrat medicatia prescrisa-datorita starii ameliorate a pacientului medicul a hotarit externarea acestuia

-rezultatele examenului de urina indica:

-aspect usor opalescent

-glucoza si proteine absente

-relativ frecvente epitelii si leucocite

-numeros oxalat de calciu

22.02 -pacientul sa urmeze tratamentul in ambulatoriu-pacientul sa aiba un regim alimentar hiposodat

-am condus pacientul la garderoba

-am inmanat pacientului biletul de iesire din spital si l-am sfatuit asupra

-am administrat medicatia prescrisa-am pregatit documentele necesare externarii

-spre deosebire de internare,starea pacientului la externare este ameliorata.

modului de viata postspitalicesc


TA=110/80 mm Hg

AV=68 bat/min

R=18 resp/min

T=36,6 C

diureza=1400 ml

scaun=1

EXTERNAREA

DATA EXTERNARII :22.02.2007

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:-cord ischemic dureros

-angor de efort

-poliartroze

STAREA DE SANATATE LA EXTERNARE: ameliorat

COMPLETAREA UNOR DOCUMENTE MEDICALE:

-FOAIA DE OBSERVATIE- data externarii

-numar de zile de spitalizare


-BULETIN DE EXTERNARE-data intocmirii

-date de identitate ale pacientului


PLANUL DE RECUPERARE:

-evitarea efortului fizic,stresul

-control periodic

-tratament conform prescriptiilor medicale.

MEDICATIA PACIENTULUI M.I.

MEDICAMENT

ACTIUNE

INDICATII CONTRAINDICATII

EFECTE ADVERSE

PERSANTIN3 comprimate de 25mg/zi

Antianginos prin vasodilatatie coronariana.inhiba functia plachetelor,antiagregant plachetar

Cardiopatiile ischemice(adjuvant),profilaxia trombozelor venoase profunde

Stari de precolaps si colaps;prudenta la hipotensivi.Solutia nu trebuie amestecata cu alte solutii injectabile.Se evita consumul de cofeina,aminofilina,ceai,cafea,cacao.

Uneori poate agrava angina pectorala(se intrerupe medicatia);rareori greata,cefalee,diaree,somnolenta,ameteli,bufeuri de caldura,eruptii cutanate;injectarea I.V. poate provoca congestia fetei si hipotensiune arteriala,chiar lipotimie.

DIGOXIN0,125 mg/zi

Diuretic foarte activ,creste foarte mult

Insuficienta cardiaca acuta,insuficienta cardiaca congestiva,c

Bradicardie marcata,extrasistole polimorfe ventriculare,tahicardie

Greata ,salivatie,voma.anorexie,diaree,dureri abdominale,cefalee,stari de

eliminarea renala de sare;este eficace si in conditiile unei filtrari glomerulare reduse;efectul incepe dupa 20-60 min de la administrarea orala;dureaza 4-6 ore;reduce presiunea arteriala crescuta si potenteaza medicatia antihipertensiva.

ord pulmonar cronic,insuficienta cardiaca la copii,fibrilatie si flutter atrial,tahicardie supraventriculara.Se poate asocia cu diuretice si vasodilatatoare.

ventriculara;prudenta in leziuni miocardice si bloc partial;doze mici daca pacientul a primit inainte tratament cu alt digitalic,la hepatici,in insuficienta renala severa, la batrani ,nou nascutii imaturi,la hipotiroidieni,in infarctul miocardic recent,in hipokaliemie si hipercalcemie

rau,somnolenta,stare confuziva,tulburari de vedere,tahicardie supraventriculara,defecte de conducere,in cazuri extreme apare fibrilatia ventriculara;rareori apare urticarie,eozinofilie,trombocitopenie alergica,ginecomastie.

NEFRIX1 comprimat de 25 mg/zi

Diuretic saluretic din grupa tiazidelor,cu

Edeme cardiace,nefrotice,cirotice,carentiale,cortizonice,sindrom premenstrual,edeme localizate(posttrombolitice si posttraumatice),hi

Anurie,insuficienta renala severa,precoma sau coma hepatica,boala Addison,aritmii digitalice si

Hiponatremie,sindrom hipokaliemic cu astenie,slabiciune musculara,hipercalcemie,agravarea insuficientei renale,cresterea uricemiei,marirea glicemiei si agravarea diabetului,hiperlipoprot

actiune de intensitate moderata,care se mentine 8-12 ore;scade presiunea arteriala crescuta si potenteaza efectul medicamentelor antihipertensive

pertensiune arteriala,adjuvant in diabetul insipid si in hipercalcemia idiopatica(scade eliminarea de calciu)

alte stari de hiperexcitabilitate miocardica,alergie sau intoleranta la tiazide si sulfamide;prudenta in ciroza decompensata,insuficienta renala,diabet ,guta,hiperuricemie,hiponatremie marcata,stari de hipokaliemie , in timpul sarcinii si alaptarii.Atentie cand se asociaza cu antidiabetice deoarece le antagonizeaza actiunea;cand se asociaza cu antihipertensive potenteaza efectul hipotensiv;antiinflamatoriile nesteroidiene micsoreaza

einemia;rareori anorexie,greata,voma,colici,diree,constipatie,icter colestatic,pancreatita,cefalee,ameteli,parestezii,eruptii cutanate,fotosensibilizare,purpura trombocitopenica,anemie aplastica,leucopenie,agranulocitoza.

efectul diuretic.Nu trebuie folosit de sportivi.

NITROPECTOR3 comprimate de 20 mg /zi

Antianginos din grupa nitratilor organici,este activ pe cale orala si are efect durabil-se instaleaza la cca o ora si dureaza in jur de 5 ore.

Tratament de fond in angina de [piept,realizeaza profilaxia crizelor,tratament de durata,postinfarct

Alergie sau intoleranta,hipotensiune arteriala marcata si insuficienta circulatorie acuta ,infarct acut de miocard,anemie severa,traumatisme cerebrale;prudenta la hipotiroidieni,in prezenta hipotermiei ,la malnutriti,in boli hepatice si renale grave;se evita /prudenta in asociatie cu bauturile alcoolice.

Uneori congestia pielii,cefalee,ameteli,tahicardie,tulburari digestive;rareori hipertensiune arteriala severa,greata,voma,diaree,slabiciune,neliniste,paloare,transpiratie;dozele mari pot provoca methemoglobinemie.

TROMBOSTO

Anticoagulant

Tromboze extensive ale venelor

Alergie la anticoagulante ,diateze

Sangerari diverse,relativ greu de controlat;rar stomatita

P1 comprimat/zi

profunde,profilaxia trombozelor venoase si a accidentelor embolice dupa interventii chirurgicale,tromboflebite recurente,profilaxia de durata a trombozelor pe valvulele cardiace si pe grefele vasculare,impiedicarea extinderii trombozei in infarctul acut de miocard.

hemoragice,HTA peste 200mm Hg,ulcer gastro duodenal,hemoragie cerebrala,sarcina;nu se foloseste in primele trei zile dupa interventii chirurgicale si dupa nastere;prudenta la bolnavii cu insuficienta cardiovasculara severa,hepatici,renali,hipertiroidieni,in stari febrile,la denutriti si in boli sistemice grave.Tratamentul cu trombostop trebuie evitat atunci cand nu e posibil controlul efectului prin analize de laborator

ulceroasa,tulburari digestive,alopecie,urticarie,eruptii cutanate necrotice,febra,leucopenie.

periodice

INGRIJIREA PACIENTULUI

S.E.

1.CULEGEREA DATELOR

1.1. SURSE DE CULEGERE A DATELOR

-Pacient

1.2.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

a)DATE FIXE

NUME SI PRENUME:S.E.

VARSTA:43 ANI

STARE CIVILA:CASATORIT

SEX:MASCULIN

NATIONALIYATE:ROMANA

OCUPATIE:MUNCITOR

RELIGIE :ORTODOXA

b)DATE VARIABILE:

domiciliul:Bucuresti,sector 1

Pacientul este casatorit ,are 2 copii,locuieste intr-un apartament cu 3 camere,este un mare fumator(aproximativ 2 pachete de tigari pe zi) consuma alcool frecvent. Alimentatia este obisnuita fara un regim anume.

1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

Neaga

1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Neaga

MOTIVELE INTERNARII

-Dureri precordiale intense cu character constrictive cu iradiere in membrul superior stang,anxietate ,varsaturi prelungite si dispnee motiv pentru care a chemat ambulanta.

1.5. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

-Sindrom coronarian acut ,posibil infarct miocardic acut

1.6.DATA INTERNARII

17.05.2007 ,ora 9.30

1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE

-Stare generala alterata

-Talie 1,78 cm,G=135 kg

-Stare de constienta:prezenta

-Facies:nespecific

-Tegumente:normal colorate

-Fanere :trofice

-Tesut conjunctiv-adipos:excesiv

-Sistem ganglionar:nepalpabil

-Sistem muscular:normoton,normokinetic

-Sistem osteo-articular:aparent integru

-Aparat respirator:torace normal conformat cu miscari ventilatorii prezente,fara raluri

-Aparat cardio-vascular:regiunea precordiala nemodificata,soc apexian spatial V intercostal stang.Zgomote cardiace ritmice A.V.=86 batai/minut,puls prezent la arterele pedioase.T.A. 155/110 mm Hg.

-Aparat digestiv:abdomen etalat,mobil cu miscarile respiratorii.Ficat,splina nepalpabile

-Aparat uro-genital:Giordano(-) bilateral,mictiuni fiziologice

-Sistem nervos:orintat temporo spatial

Temperatura=36,5 C

-Respiratie aritmica,dispnee,pacientul se sufoca.


2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE

NEVOI FUNDAMENTALE



SURSA DE DIFICULTATE

1NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE

-mucoasa respiratorie umeda-coloratie normal a tegumentelor

-senzatie de sufocare-19 resp./min,AV=86 bat./min.,TA=155/110 mm Hg

-durere precordiala-anxietate-cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata-durere la nivelul membrului superior stang

2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

-mucoasa bucala roz si umeda

-gingii normale

-pacientul are pofta de mancare

-greseli in alimentatie si prepararea alimentelor

-durere precordiala

-anxietate

-stres


-urina=1400 ml/24 h-urina cu aspect normal

-sete intense-scaun la 2 zile,constipatie ,balonare

-diminuarea peristaltismului intestinal si aparitia constipatiei

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

-TA si pulsul se modifica in timpul efortului.

-imobilizare

-facies ce exprima frica

-pacientul sta in pozitie semisezand din cauza dispneei.

-durerea precordiala

-anxietate

-dispnee

5.NEVOIA DE A DORMI SI DE ASE ODIHNI

-somn perturbat ,agitat.-facies sumbru,ochi incercanati.

-durere

-anxietate

-lipsa cunostintelor


-pacientul se poate imbraca si dezbraca singur.-are vestimentatie lejera

7.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE

-T=36,5 C-piele normala


-urechile au o conformatie normal si sunt curate.

-mucoasa nazala este umeda,fose nazale curate.

-mucoasa bucala umeda si roz

-unghii curate.

-pacientul are deprinderi igienice

-aabsenta unor dinti

-circulatie inadecvata

-durere

-anxietate

-stres

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

-mediu sanatos,fara poluare chimica,fonica,microbiana.

-surmenaj care influenteaza organismul.

-durere precordiala,anxietate,frica.-agitatie

10.NEVOIA DE A COMUNICA

-acuitate vizuala,olfactiva si gustative buna

-sensibilitate tactile


-perceptie obiectiva

-neliniste,stress-sentiment de tensiune.

-durere-stare de criza

11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-pacientul prezinta interes pentru eventualele complicatii ale bolii sale.-accepta tratamentul prescris.

tahicardie,depresie,durere precordiala

12.NEVOIA DE A SE REALIZA

-pacientul ia hotarari pozitive


-somn interrupt

-anxietate

-dispnee

-durere

-anxietate,stress

-spitalizarea


-pacientul este interes de a-si forma deprinderi sanatoase de viata si alimentatie

-pacientul nu are cunostinte despre respectarea tratamentului pentru prevenirea complicatiilor.

durerea,nelinistea,tahicardia,teama de moarte iminenta.

2.2.PROBLEMELE PACIENTULUI

A.ACTUALE

Alterarea circulatiei si respiratiei.

Durerea precordiala.

Anxietatea

Dificultate in alimentative si hidratare.

Dificultate in a se odihni.

Dificultate in imobilizare,deplasare.

Dificultate in recreere.

B. POTENTIALE

Aparitia unei noi crize

Aparitia edemelor

Aparitia unui AVC.

2.3.DIAGNOSTIC DE NURSING

-Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii precordiale manifestata prin dispnee.

-Durere precordiala manifestata prin senzatia de stransura a cordului.

-Anxietate datorata durerii si eventualelor complicatii manifestata prin agitatie si frica.

-Usoara dificultate in alimentare si hidratare datorita absentei unor dinti.

-Dificultate in a se odihni datorita durerii si nelinistii.

-Dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei.


Pacientul nu-si poate satisface singur nevoile fundamentale si are nevoie de asistenta medicala .Grad de dependenta III.


1.OBIECTIVE

1.a OBIECTIVUL GLOBAL

-Ca pacientul sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.b.OBIECTIVE SPECIFICE IMMEDIATE

-Instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac

-Combaterea durerii si dispneei

-Administrarea de coronarodilatatoare

-Prevenirea unei noi crize.

-Reducerea nevoilor energetic ale organismului.

-Reechilibrarea TA si AV.

-Asigurarea unei ventilatii bune.

-Asigurarea conditiilor de microclimate .

-Reducerea starii de anxietate.

-Sustinerea functiilor vitale.

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE

-Sustinerea functiilor vitale.

-Prevenirea complicatiilor(edeme,AVC,IMA.)

2.INTERVENTII

2.a.INTERVENTII DELEGATE

-Am recoltat produse biologice

-Am administrat medicatia prescrisa de medic

-Am pregatit pacientul pentru explorari.

2.b.INTERVENTII AUTONOME

-Am masurat si am notat zilnic in F.O. functiile vitale.

-Am asigurat pacientului conditiile optime de microclimate.

-Am incercat sa reduc starea de neliniste,anxietate incurajind pacientul.

-Am pregatit salonul si pacientul pentru consultatii.

-Am alimentat activ pacientul.

-Am efectuat toaleta la pat a pacientului.

-Am frictionat cu alcool pentru imbunatatirea circulatiei.

-Am anuntat pacientul cu privire la data si ora externarii.

-Am instruit pacientul in vederea respectarii indicatiilor medicului si tratamentul prescris.

4.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA PACIENTULUI

OBIECTIVE



EVALUARE

17.05.2007Internarea pacientul

Pacientul sa aibe condit

-Am incercat sa diminuez stresul,anxietatea.

-Am recoltat sange pentru VSH,HLG,colesterolemie,glicemie,lipemie,TGO,TGP,urina.-Am administrat medicatia

-Pacientul are conditii de

ui ii de mediu securizant si microclimate adecvat.

-sa fie investigat si tratat.

-sa fie supravegheat atent.

-sa-si satisfaca cele 14 nevoi.

-am instalat pacientul in pat dup ace am aerisit salonul am pregatit patul.

-Am aranjat obiectele personale ale pacientului.

-L-am informat despre locul grupului sanitary si cabinetului medical.

-Am instituit repausul total.

-Am masurat functiile vitale si vegetative:TA=155/110 mm Hg,AV=86 bat/min,T=36,5 C,R=18 resp/min,diureza=1400 ml/24 h.

prescrisa si oxigenoterapia. mediu securizant,s-a familiarizat cu mediul spitalicesc,a fost investigat si tratat conform diagnosticului.-A fost ajutat sa-si satisfaca cele 14 nevoi.

18.05Pacientul nu prezinta

-pacientul

-Am asigurat igiena pacientului.

-am administrat medicatia prescrisa-am efectuat

-pacientul

dureri sa respire normal

-am efectuat toaleta la pat urmata de frictionare cu alcool.

-am masurat functiile vitale:TA=120/60,AV=88 bat/min,R=18 resp/min,T=36,5 C,diureza 1200 ml/24 h,scaun=0

oxigenoterapia(4 l/min) continua sa prezinte dispnee,somn agitat.-nu au aparut edeme

19.05.Pacientul nu are durere precordiala,prezinta balonare intensa.

-pacientul sa respire normal sis a se diminueze starea de balonare.

-am efectuat toaleta pe regiuni la pat, am asigurat conditiile de microclimat corespunzatoare.

-am frictionat cu alcool.

-am masurat functiile vitale:TA=120/65 mmHg ,AV=88 bat/min,T=36,7 C,diureza=1300/24 h,scaun =0

-am administrat medicatia .-am administrat OMEZ seara.

-stare generala usor ameliorate.

-stare de anxietate inca prezenta.

-persista starea de balonare

20.05. - -am efectuat -am administrat medicatia -starea

Balonare intense,pacientul insista sa mearga la toaleta.

pacientului sa i se diminueze starea de balonare.

toaleta pe regiuni.

-am schimbat lenjeria.

-am masat membrele inferioare.

-am masurat functiile vitale:TA=120/60 mm Hg,AV=86 bat/min,T=36,7 C,diureza=1250 ml/24 h,scaun=0

prescrisa si OMEZ seara. pacientului in aceleasi limite.

21.05.Stare generala ameliorata

-pacientului sa I se mentina starea generala buna

-am efectuat toaleta.

-am alimentat active pacientul.

-am masurat functiile vitale:TA=95/65 mm Hg,AV=68 bat/min,T=36,5 C,diureza=1300ml/24 h,scaun=1

-am administrat medicatia. -stare generala ameliorata

22.05.Stare generala

-sa i se menti

-s-a insistat cu igiena in regiunea

-am administrat medicatia prescrisa.

-stare generala

ameliorata

na starea generala ameliorata

occipitala ,a omoplatilor,sacrala,fesiera,a coatelor si calcaielor,maleolara,pentru prevenirea escarelor de decubit .

-am alimentat pacientul la pat

-am masurat functiile vitale:TA=105/60 mmHg,AV=72 bat/min,T=36,5 C,diureza=1300ml/24 h,scaun=0

ameliorate fara precordialgii,fara sufluri sau frecatura.

23.05.Stare generala buna

-mobilizare treptata

-am efectuat igiena

-am alimentat pacientul

-am purtat discutii despre religie si masurile de prevenire a unor noi crize.

-am masurat

-am administrat medicatia prescrisa.

-am mobilizat pacientul

-am pregatit pacientul pentru o noua EKG.

-am informat pacientul despre ziua externarii.

-pacientul are o stare generala buna.

functiile vitale:TA=90/50 mm Hg,AV=68 bat/min,T=36,5 C,diureza=1250 ml/24h

-scaun=1.24.05.Stare generala buna

-sa-si mentina starea generala buna

-am informat pacientul despre regimul alimentar si stilul de viata sanatos.-am masurat functiile vitale:TA=90/60 mm Hg,AV=68 bat/min,R=18 resp/min,diureza=1250ml/24 h,scaun=0.

-am administrat medicatia.-am mobilizat pacientul.

-pacientul are o stare generala buna.

25.05. -pacientul sa-si mentina starea de sanatate sis a urmez

Am anuntat familia despre ora externarii.

-am ajutat pacientul sa-si stranga lucrurile.

-am instruit pacientul in

-am trecut datele pacientului intr-un registru si am completat o serie de documente medicale.

-starea pacientului este buna, ameliorate,

e tratamentul prescris.

legatura cu respectarea indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentului medicamentos si regimul alimentar.

-m-am asigurat ca pacientul are biletul de externare asupra lui si reteta prescrisa.

5.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 25.05.2007

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :cord ischemic dureros

STAREA LA EXTERNARE:ameliorat

COMPLETAREA UNOR DOCUMENTE MEDICALE

1.FOAIA DE OBSERVATIE -data externarii

-numar de zile de spitalizare


2.BULETIN DE EXTERNARE -data intocmirii

datele de identitate ale pacientului


PLANUL DE RECUPERARE

-sa duca o viata ordonata

-sa evite efortul fizic si stresul

-sa respecte regimul alimentar hipocaloric ,hiposodat.

-sa-si reduca greutatea corporala.

-sa evite consumul de bauturi alcoolice si tigari,control periodic,tratament.

MEDICATIA PACIENTULUI S.E.

MEDICAMENT

DOZAJ

ACTIUNE INDICATII

CONTRAINDICATII

EFECTE ADVERSE

PLAVIX 75 mg1comprimat la pranz

Antiagregant plachetar

Reducerea evenimentelor aterosclerotice (infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte de cauza vasculara)

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre componentele produsului. Afectare hepatica severa.

reactii cutanate (rash maculo-papular sau eritematos, urticarie) si/sau prurit. S-au observat

la pacientii cu antecedente de boala aterosclerotica simptomatica, definita prin accident vascular cerebral ischemic (mai vechi de 7 zile dar mai recent de 6 luni), infarct miocardic (anterior cu câteva zile dar mai recent de 35 de zile) sau arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare dovedita.

Hemoragie activa, cum ar fi ulcerul gastroduodenal sau hemoragia intra-craniana. Alaptare (vezi Sarcina si alaptare).

foarte rare cazuri de bronhospasm, angioedem sau reactii anafilactoide.

METOPROLOL

100 mg

1 comprimat dimineata

antihipertensiv Hipertensiune arteriala; profilaxia crizelor de angina de efort;

Forme severe de astm bronsic si bronhopneumopatie cronica

Cele mai frecvente: astenie, senzatia de raceala în extremitat

1 comprimat seara

infarct miocardic acut: tratament de înlocuire a metoprololului introdus intravenos; tratament de lunga durata dupa infarct miocardic (scaderea mortalitatii); manifestari functionale cardiace: eretism cardiac. Se mai poate folosi în tratamentul unor diferite tulburari de ritm, cum sunt: aritmii supraventriculare (tahicardie, flutter si fibrilatie atriala, tahicardie jonctionala

obstructiva, insuficienta cardiaca ce nu raspunde la tratament, soc cardiogen, bloc atrioventricular de gradul II sau III neinvestigat, angor Prinzmetal (neasociat cu alte afectiuni cardiovasculare si în cazul administrarii metoprololului în monoterapie), boala nodului sinusal, bloc sinoatrial, bradicardie sinusala (frecventa cardiaca sub 45-50 batai/min), forme severe de sindrom Raynaud si afectiuni arteriale

i, bradicardie, tulburari digestive (epigastralgii, greata, varsaturi), insomnie, cosmar. Mai rar: încetinirea conducerii atrioventriculare sau marirea gradului unui bloc atrioventricular preexistent, insuficienta cardiaca, agravarea bronhospasmului, hipoglicemie, agravarea sindromului Raynaud, agravarea unei

) si aritmii ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara).

periferice, feocromocitom netratat, hipotensiune arteriala, hipersensibilitate la metoprolol sau la oricare dintre componentii produsului, antecedente de reactii anafilactice.

claudicatii intermitente preexistente, reactii cutanate diverse (de ex. eruptii psoriaziforme). Rar s-a observat aparitia anticorpilor antinucleari, foarte rar însotita de manifestari clinice de tip sindrom lupic, care dispar la oprirea tratamentului.

ENALAPRIL

5 mg

1 comprimat dimineata

Antihipertensiv din grupa inhibitorilor enzimei de conversie aangiotensinei I.Absorbtie

Hipertensiune arteriala, singur sau în asociere cu alte antihiperte

Hipersensibilitate la enalapril sau orice alt inhibitor al enzimei de conversie a

Cardiovasculare: stop cardiac, infarct miocardic sau

1 comprimat seara

rapida dupa administrare orala, cu pic plasmatic la aproximativ 3 ore. Biodisponibilitatea este de 40%, nemodificata de alimente

nsive, în special diuretice tiazidice. Insuficienta cardiaca congestiva simptomatica, de obicei în asociatie cu diuretice si digitalice.

angiotensinei I. Antecedente de angioedem relatate anterior începerii tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie

accident vascular cerebral secundare hipotensiunii excesive la pacientii cu risc crescut, embolie pulmonara, tulburari de ritm cardiac inclusiv tahicardie si bradicardie, fibrilatie atriala, palpitatii, hipotensiune, sincopa. Digestive: ileus, pancreatita, insuficienta hepatica, hepatite, melena, anorexie, constipatie,

stomatitaSORTIS 10 mg

1 comprimat seara

determina efectul de scadere a lipidelor in doua moduri.

este indicat pentru reducerea riscului infarctului miocardic recurent, necesitatea procedurilor de revascularizare si pentru a reduce riscul atacului si a atacului ischemic tranzitoriu (TIA). La pacientii hipercolesterolemici fara boala coronariana - cardiaca evidenta

Hipersensibilitatea la orice component al acestui medicament, o afectare a functiilor hepatice

Evenimente adverse, clinice si de laborator, sunt de obicei usoare si trecatoare. Pe durata studiilor clinice, singurul eveniment advers care s-a produs semnificativ la pacientii tratati cu pravastatin fata de placebo a fost urticaria.

OMEZ 1 comprimat seara

Este un inhibitor al pompei de protoni din gastrocite. Omeprazol-ul este un derivat benzimidazolic substituit care

Ulcer duodenal si gastric, reflux sau esofagita ulcerata, sindromul Zollinger-Ellison, ulcer indus

Hipersensibiltate la Omeprazol.

: Este in general

bine tolerat,

fara reactii

evidente. Efectele

sale adverse

actioneaza in faza finala a producerii de acid, si deci controleaza aciditatea intragastrica, indiferent de stimuli. Inhiba puternic secretia gastrica acida bazala si stimulata. Astfel, este un medicament antisecretor foarte eficace pentru vindecarea ulcerului gastro-duodenal, al esofagitei erozive si pentru reducerea secretiei gastrice acide la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison.

de antiinflamatoarele nesteroidiene.

sunt slabe. Ele sunt rare chiar si la persoanel

e varstnice.

EVALUAREA FINALA

Cordul ischemic dureros este o afectiune datorata compromiterii circulatiei coronariene ,ceea ce are ca efect imposibilitatea asigurarii hranirii cu sange a muschiului cardiac,fapt ce se manifesta in primul rand prin durere precordiala.Alimentatia

deficitara a miocardului apare ca o consecinta a aterosclerozei coronariene,printre factorii predispozanti ai cardiopatiei ischemice fiind incriminati: HTA (cazul pacientei M.E.),varsta (pacienta M.E.),ereditatea (pacientii M.E. si M.I.),supraponderea si obezitatea (pacienta M.E.,si pacientul S.E.).

Durerea provocata de ischemia miocardului este de durata si intensitate diferita.Ea poate fi simtita fie ca o senzatie de apasare si de presiune (cazul pacientei M.E.,si cazul pacientului S.E. ),fie ca o durere constrictiva,extrem de violenta (pacienta M.E.).Durerea poate sa nu iradieze iar durata ei este cuprinsa intre 5-10-15 minute in angina de piept (cazul pacienteiM.E.)ajungand pana la 20-30 minute in sindromul intermediar.Aparitia ei este cauzata de o serie de factori ca : stresul,suparari,necazuri (cazul pacientului M.I. )sau efortul(pacientul M.I.) ,dar poate sa apara spontan (pacienta M.E.)

Ca obiective imediate urmarite in cadrul tratamentului amintim asigurarea repausului fizic si psihic,calmarea durerii,administrarea de coronarodilatatoare,prevenirea complicatiilor,asigurarea conditiilor de microclimat,sustinerea functiilor vitale.

Ca obiective indepartate se urmaresc:combaterea altor complicatii,reintegrarea sociala si profesionala,sustinerea functiilor vitale.

Evolutia pacientilor avuti in ingrijire a fost buna,principalul indiciu in stabilirea prognosticului fiind evolutia durerii precordiale.

Rolul cadrului mediu medical in tratamentul unor astfel de pacienti este deosebit de important,in sarcina sa intrand supravegherea permanenta a pacientilor ,observarea tuturor modificarilor aduse ulterior la cunostinta medicului ,inlesnirea tratamentului stabilit de acesta,linistirea si ingrijirea pacientilor.

Documents

Ingrijirea Pacientei m.e