Pleșcan Gena Elena

Prima pagina

Pleșcan Gena Elena

Cuprins

Pleșcan Gena Elena

Motto

Pleșcan Gena Elena

Motivaţie

Trecand un membru din familie printr-o interventie chirurgicala de acest gen, inteleg ce

inseamna suferinta si mai ales ce inseamna viata, de aceea consider ca problemele de ingrijire

trebuiesc bine cunoscute si stapanite deoarece de aplicarea lor corecta si prompta depinde

vindecarea bolnavilor si evitarea sau prevenirea complicatiilor.

Am ales sa vin in sprijinul femeilor cu probleme genitale, atat ca femei cat si in prisma

problemelor pe care le ridica educatia sanitara cat si profilaxia.

Lucrarea de fata se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai intalnite afectiuni genitale

feminine: fibromul uterin, tumora benigna cu incidenta crescuta care afecteaza o categorie larga

de femei.

Am ales sa aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi insusi cunostinte noi despre

afectiunile aparatului genital feminin.

Scopul acestei lucrari este acela de a scoate in evidenta multitudinea ingrijirilor acordate

bolnavelor operate de fibromul uterin. Medicul specialist nu poate sa actioneze singur in vederea

obtinerii succesului scontat. Pentru a efectua operatia si a acorda bolnavei ingrijirile

corespunzatoare este nevoie de o echipa completa in care cadrele medii au un rol important.

Actul operator necesita o pregatire minutioasa, preoperator si apoi urmarirea atenta a starii de

sanatate.

Pleșcan Gena Elena

I. Parte teoretică

Pleșcan Gena Elena

I.1 Noţiuni de anatomie și

fiziologie a organelor genitale

feminine

Pleșcan Gena Elena

Organele genitale feminine interne

Ovarul

Situat în cavitatea pelviană, este un organ pereche. Are funcţie mixtă: exocrină- producând

ovulele, si endocrină- secretând hormonii foliculină si luteină ( progesteron). Are forma unui

ovoid turtit, de 6-8 grame, cu diametrul mare de 3-5 cm. Faţa laterală se află pe peretele lateral al

cavităţii pelviene, faţa medială este acoperită de pavilionul trompei. Marginea anterioară dă

inserţie mezoovarului ( plică peritoneală), care unește ovarul cu ligamentul lat al uterului; aici se

găsește hilul ovarului, ce conţine elemente vasculare și nervoase. Marginea posterioară ( liberă)

este mai groasă. Extremitatea superioară ( tubară) dă inserţie ligamentului suspensor al ovarului

și celui tubo- ovarian, iar extremitatea inferioară ( uterină) dă inserţie ligamntului propriu al

ovarului ( ligamentul utero- ovarian).

Structură

Este acoperit la suprafaţă de un epiteliu simplu, sub care se găsește un înveliș conjunctiv numit

albugineea ovarului, care se continuă fără delimitare netă cu stroma corticalei acestuia. În

interior se află parenchimul glandular, cu cele două zone caracteristice: medulară și corticală.

Zona medulară este formată din ţesut conjuctiv lax, în care se găsesc elemente vasculare

sangvine şi limfatice, cât şi fibre nervoase vegetative. Zona corticală conţine elemente cu valoare

funcţională: foliculii foliculii ovarieni în diferite faze evolutive.

Foliculii primordiali (primari) reprezintă forma iniţială, cu aspectul unor corpusculi sferoidali

plini, alcătuiţi dintr-o celulă mare, sferică, situată central (ovocit I), iar  periferic dintr-un strat de

celule mici (celule foliculare). Maturizarea foliculilor începe la pubertate şi ţine până la

menopauză, fiind sub controlul FSH (hormon folicu-lostimulator) secretat de lobul anterior al

hipofizei. În ambele ovare există circa 400000 foliculi, din care se maturizează 300 - 400 (unul

lunar); restul involuează. Epiteliul folicular proliferează; devine pluristratificat (constituind

membrana granuloasă); acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi). Între celulele

granuloasei se formează o cavitate ce se umple cu lichid folicular.

Pleșcan Gena Elena

Ovocitul, înconjurat de membrana pellucida ( groasă, rezistentă, cu rol trofic), este situat la

periferia foliculului, fiind ataşat de membrana granuloasă.

În acelaşi timp, la periferia foliculului secundar plin, apoi cavitar, se constituie, pe seama stromei

corticalei ovarului, cele două teci caracteristice foliculului: internă şi externă.

Teaca internă, cu funcţie endocrină, secretă estrogenii sub influenţa hormonului luteinizant

antehipofizar (LH), cea externă are structură conjunctivă. Lichidul folicular este vâscos şi

conţine hormonii ovarieni activi - estrogenii, produşi de celulele tecii interne.

Majoritatea foliculilor secundari cavitari involuează şi, în mod obişnuit în fiecare lună,

începând cu apariţia ciclului şi până la menopauză, unul devine folicul matur.

Foliculul matur, terţiar sau veziculos ( de Graaf), constituie stadiul de dezvoltare completă a

foliculului şi este cel mai voluminos. Este format din: teaca externă, teaca internă și membrane

granuloasă. Foliculul conţine cavitatea foliculară( cu lichid follicular), delimitată de membrane

granuloasă.

Stadii de evolutie ale foliculului ovarian

Ovocitul

Localizat periferic, se află într-o porţiune îngroşată a membranei granuloase (cumulus

proliger). Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului se dispun radiar şi formează

coroana radiată, care va însoţi ovocitul expulzat în decursul evoluţiei, asigurându-i nutriţia.

Ovocitul din foliculul matur, iniţial de ordinul I (diploid), suferă înainte de ovulaţie prima

diviziune de maturare şi devine ovocit II (haploid), formă sub care este expulzat în timpul

ovulaţiei.

După eliminarea ovocitului, foliculul ovarían matur se transformă în corp galben, care ia

naştere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Există două tipuri de corp galben:

Pleșcan Gena Elena

corpul galben periodic, care se formează în fiecare lună în perioada de fertilitate a femeii

( de la pubertate până la menopauză); are o existenţă de circa 10 zile (din a 16-azi a

ciclului până în ziua a 26-a);

corpul galben de sarcină, care se formează în cazul când ovulul a fost fecundat; el

funcţionează în primele trei luni de sarcină.

Corpul alb reprezintă cicatricea care înlocuieşte corpul galben involuat (periodic saude

sarcină).

Vascularizaţia

Este asigurată de artera ovariană, ramură a aortei abdominale, şi de o ramură ovariană din

artera uterina. Venele sunt reprezentate de vena ovarian dreaptă, care se varsă în vena cavă

inferioară, şi de vena ovariană stângă, care se deschide în vena renală stângă. O parte din sângele

venos al ovarului ajunge în vena uterina. Limfaticele conduc limfa în ganglionii iliaci şi lombari.

Inervaţia

Este asigurată de nervi din plexurile vegetative aortice şi hipogastric.

Trompele uterine

Sunt conducte musculo-membranoase care se întind de la ovare până Ia uter, cu care comunică

prin orificii numite ostii uterine.

extremitatea laterală prezintă ostiul abdominal ce se deschide în cavitatea abdominal

au o lungime de 7 - 12 cm

se împart în patru porţiuni: intrauterină ( lungă de 1 cm, situată în peretele uterin); istmul

trompei (3 - 4 cm, se întinde de la marginea laterală a uterului până la polul inferior al

ovarului); ampula tubei (7 - 8 cm, mai dilatată, se întinde de la polul inferior la polul

superior al ovarului); infundibulul ( 2 cm, de forma unei pâlnii cu pereţii prevăzuţi cu

franjuri numite fimbrii, cu rol în captarea ovulului expulzat de către foliculul matur).

Această parte se aplică pe faţa medială a ovarului.

Pleșcan Gena Elena

Tubele sunt situate la marginea superioară a ligamentului lat al uterului, de care sunt

legate prin mezosalpinge.

Structura anatomică.

La exterior, sub seroasa peritoneală ( care formează şi un mezou), tuba prezintă o tunică

adventiţială, conjunctivă, sub care se găseşte tunica musculară, formată din fibre netede,

pe două straturi - longitudinal, la exterior, şi altul intern, circular. Prin mişcări peristaltice

asigură transportul ovulului spre cavitatea uterină.

În interior se află submucoasa şi mucoasa, puternic cutată şi prevăzută cu celule ciliate şi

neciliate ce uşurează trecerea spermatozoizilor şi a ovulului în trompă.

Vascularizaţia

Este asigurată de ramuri tubare ce provin din artera ovariană şiuterina. Venele

sunt omonime arterelor. Limfa este drenată spre ganglionii iliaci şilombari.

Inervaţia vegetativă

Provine din plexurile ovarían şi hipogastric.

Structura anatomică.

La exterior, sub seroasa peritoneală ( care formează şi un mezou), tuba prezintă o tunică

adventiţială, conjunctivă, sub care se găseşte tunica musculară, formată din fibre netede, pe două

straturi - longitudinal, la exterior, şi altul intern, circular. Prin mişcări peristaltice asigură

transportul ovulului spre cavitatea uterină.

În interior se află submucoasa şi mucoasa, puternic cutată şi prevăzută cu celule ciliate şi

neciliate ce uşurează trecerea spermatozoizilor şi a ovulului în trompă.

Vascularizaţia

Este asigurată de ramuri tubare ce provin din artera ovariană şiuterina. Venele sunt omonime

arterelor. Limfa este drenată spre ganglionii iliaci şilombari.

Pleșcan Gena Elena

Inervaţia vegetativă

Provine din plexurile ovarían şi hipogastric.

Uterul

Situat în cavitatea pelviană, între vezica urinară şi rect; este un organ musculos, cavitar şi impar.

Formă şi raporturi.

interpus între trompele uterine şi vagin;

fixat prin ligamentele late, uterosacrale, şi chinga muşchilor ridicători anali.

are formă de pară, cu extremitatea mare orientată superior şi uşor turtit antero-posterior.

Prezintă trei porţiuni:

corpul uterului, la extremitatea superioară, de formă triunghiulară, a cărui bază se

numeşte fundul uterului;

istmul uterului este porţiunea intermediară între corp şi colul uterin.

Corpul are două feţe:

anterioară ( vezicală)

posterioară ( rectală).

pe marginile lui se află arterele uterine.

Colul se continuă cu segmentul următor al aparatului genital feminin, vagina, în care proemină.

Din cauza inserţiei vaginei pe col,colul are două porţiuni:

una supravaginală, în raport cu vezica urinară anterior, cu rectul posterior, cu arterele

uterine lateral,

una intravaginală, în raport cu pereţii vaginei. Corpul uterului este învelit de peritoneu,

care, în părţile laterale, formează ligamentele late ale uterului. Ligamentele late unesc

marginile laterale ale corpului uterului cu pereţii laterali ai cavităţii pelviene.

Pleșcan Gena Elena

Structură

tunica seroasă ( perimetru), formată din peritoneul uterin, care aderă puternic în regiunea

fundului şi corpului;

tunica musculară ( miometru) este formată din fibre musculare netede, stratul cel mai

dezvoltat al uterului. Acestea sunt dispuse în trei straturi: intern - format din fibre radiare

spiralate; mijlociu - din fascicule musculare cu dispoziţie plexiformă, gros, care

conţine în ochiurile reţelei vase sangvine provenite din artera uterina; extern - format din

fascicule longitudinale, oblice şi circulare.

tunica mucoasă (endometrul) căptuşeşte cavitatea uterina, având o structură  diferită, în

funcţie de vârstă şi de ciclul ovarian. Mucoasa uterina, formată dintr-un epiteliu

cilindric, este bogată în glande tubuloase ce pătrund până în miometru. Endometrul are o

evoluţie ciclică lunară şi în timpul sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte

( pătura superficială), ca în ciclul următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor

uterine, care nu se elimină.

În interiorul uterului se găseşte cavitatea uterina, turtită în sens antero-posterior.

Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două

compartimente:

cavitatea corpului, are trei orificii: două laterale, foarte înguste, ce corespund deschiderii

tubelor, şi orificiul inferior, ce conduce în canalul cervical.

canalul cervical, situat la nivelul colului uterin, de aspect fuziform, prezintă orificiul

intern, ce conduce în cavitatea uterina; orificiul extern este chiar ostiul uterin şi se

deschide în vagină.

Vascularizaţia

Este asigurată de arterele uterine, ramuri din artera iliacă internă. 

Inervaţia

Este asigurată de plexul uterin provenit din plexul hipogastric.

Pleșcan Gena Elena

Vagina

este un conduct musculo-conjunctiv, lung de 7 - 9 cm, median şi impar,

prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin,

prin cea inferioară ( orificiul vaginal) se deschide în vestibulul vaginal membrana

himenală închide incomplet orificiul vaginal.

prezintă un perete posterior în raport cu rectul şi cu fundul de sac Douglas şi un perete

anterior, care vine în raport cu fundul vezicii urinare şi cu uretra.

În părţile laterale vagina aderă de marginea medială a muşchilor ridicători anali.

Structură

Peretele vaginal este alcătuit din:

adventice, la exterior, formată din ţesut conjuctiv;

tunica musculară cuprinde fibre circulare netede la interior şi longitudinal la exterior;

tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Mucoasa nu are

glande, epiteliul vaginei fiind acoperit de mucusul secretat de glandele colului uterin şi de

secreţia glandelor Bartholin.

Vascularizaţia

Este asigurată de artera vaginală, cât şi de ramuri vaginale ce provin din artera uterina, artera

rectală mijlocie, artera vezicală inferioară şi artera ruşinoasă internă.

Inervaţia

Este dată de plexul vegetativ perivaginal, format din ramuri ale plexului hipogastric.

Pleșcan Gena Elena

ORGANELE GENITALE EXTERNE

Vulva

Are forma unei fante, alungită în sens sagital şi mărginită lateral de către două repliuri

cutanate, labiile mari şi mici.

Labiile mari 

Sunt două repliuri cutanate ( 7-9 cm lungime) cu două feţe, ambele acoperite de

tegument, cea laterală prevăzută cu păr şi glande sebacee mari. Se unesc anterior, spre simfiza

pubiană, prin comisura anterioară a labiilor, situată pe un relief median, acoperit de păr, numit

muntele lui Venus, iar posterior se unesc prin comisura posterioară, la câţiva centimetri anterior

de anus.

Labiile mici

Sunt două cute simetrice, situate medial de labiile mari şi despărţite de ele  prin şanţul

interlabial. Spaţiul mărginit de labiile mici, pe linia mediană, se numeşte vestibul vaginal, la care

deosebim două zone: anterioară ( deschiderea orificiului extern al uretrei) şi posterioară

( orificiul vaginal, care lateral prezintă deschiderile canalelor glandelor vulvo-vaginale Bartholin,

ce umectează intrarea în vagin). Anterior, labiile mici se dedublează fiecare în două repliuri: unul

trece anterior de clitoris ( organ erectil, impar, omologat cu penisul) şi se uneşte cu cel de partea

opusă, formând prepuţul clitorisului, iar celălalt trece posterior de clitoris şi formează cu cel de

partea opusă frâul clitoridian.

Organele erectile ale vulvei sunt: clitorisul şi bulbii vestibulari (două organe analoage corpului

cavernos al uretrei la bărbat, situaţi la baza labiilor mari).

Clitorisul prezintă gland, corp şi rădăcină ataşată de ramurile ischio-pubiene. Clitorisul are o

lungime de 5 - 6 cm.

Pleșcan Gena Elena

Vascularizaţia

Este asigurată de ramuri ale arterei ruşinoase interne; venele se deschid în vena iliacă internă,

iar limfaticele drenează limfa în ganglionii inghinali superficiali.

Inervaţia organelor genitale externe

Este somatică şi vegetativă; cea somatică este dată de nervul ruşinos intern şi nervul ilio-

inghinal, iar cea vegetativă de plexul hipogastric.

Mamela

Este formată din glanda mamară şi diferite părţi moi ( ţesut conjunctiv, adipos) care o

înconjoară. Este o glandă pereche, anexă a aparatului genital feminin, situată pe peretele toracic

anterior, în intervalul dintre coastele III-VII, de origine cutanată ( ectodermală).

Vascularizaţia

Este asigurată de arterele intercostale ( II-IV), cât şi de artera toracică internă, ramură din artera

subclavie. Venele mamelei sunt colectate de vena toracică internă. Limfaticele ajung în

ganglionii axilari.

Inervaţia mamelei

Este asigurată de nervii intercostali (II-IV).

Glandele mamare, deşi prezente la ambele sexe, au dimensiuni şi semnificaţii morfofuncţionale

complet deosebite. La bărbat glandele reprezintă organe rudimentare, cu o structură puţin

complexă. La femeia adultă, însă, glandele mamare au o structură complexă, hormono-

dependentă, având o deosebită importanţă biologică şi patologică. Ele asigură secreţia de lapte,

alimentul esenţial al noului născut, şi sunt de asemenea, sediul a numeroase procese patologice,

dintre care cancerele sunt cele mai importante. Fiecare glandă mamară este formată dintr-un

număr de 10 - 25 lobi glandulari separaţi prin ţesut conjunctiv în care, în timpul pubertăţii, s-a

depozitat ţesut adipos. Fiecare lob glandular este o glandă tubulo-acinoasă ramificată.Canalele

acestor glande sunt colectate de ducte mai mari, numite canale galactofore, care se deschid la

Pleșcan Gena Elena

nivelul mamelonului. În structura canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale, care se

contractă subacţiunea oxitocinei, favorizând ejecţia laptelui

Pleșcan Gena Elena

I.2. Fibromul uterin

Pleșcan Gena Elena

  Definiţie

Fibromul uterin este o tumoare benignă format din ţesut muscular neted de tip miometrial şidin

ţesut conjunctiv.

este cea mai comună tumoră benignă umană şi cea mai frecventă;

se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar prezintă şi ocomponentă

conjunctivă, de unde şi denumirea de fibrom;

a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca şi „pietre ale uterului”.

Etiopatogenia

Majoritatea opiniilor indică originea tumorii în elementele musculare ale uterului,

părereadiferă însă dacă tumora se dezvoltă în fibrele muscular proprii miometrului sau dinmuscul

ature pereţilor musculari.

Originea celulelor generatoare ale tumorii:

Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naştere din celulele muscular

netedetinere însă incomplete diferenţiate, dar făcând parte din elementele normale alemuşchiului

uterin.

 b) Originea vasculară a fibromului uterin este susţinută iniţial de Klebs, care consider reţeaua

vasculară drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, în sprijinul teoriei vascularea fibromului

uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, în care aspectulhistopatologic arată o

Pleșcan Gena Elena

dispunere ordonată a nucleelor sub efectul dezvoltării şi creşteriicelulelor tumorale în jurul

vaselor.

Morfopatologia

Tipuri de localizări

Fibromul uterin se prezinta ca o formaţiune tumorală unică sau cel mai adesea multiplă,de

dimensiuni variabile se distinge de ţesuturile din jur şi modifică forma uterului. Localizarea

fibromului uterin este variată în raport cu diferite segmente ale uterului sauale muşchiului uterin:

Localizarea corporeală – cea mai frecventă, sediul tumorii putând fi

fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Situaţia tumorii localizată pe peretele posteri

or antrenează o retroversie uterină fixă foarte dureroasă.

Localizarea cervical – este mai rară, coexistând cu fibromioamele corpului.Sediul poate fi

supra vaginal, se situează anterior sub peritoneu

comprimândvezica şi uretra, alteori posterior sau lateral între foiţele ligamentului largreal

izănd fibroame uterine intraligamentare. Sediul intravaginal interesează maiales buza

anterioară a colului.

Localizarea subperitoneală (fibromioamele subseroase) pot fi sesile modificândmai mult

sau mai puţin conturul uterului, sau pediculate, când pot torsion sauchiar rupe.

Localizarea în plin miometru – intramural sau interstiţiale, când sunt dedimensiuni mici

nu modifică conturul uterului, dar când cresc în volum produco marire a uterului ce

devine neregulat, nodular.

Fibromul uterin submucos – se dezvoltă sub endometru, deşi este mai puţinfrecvent are o

mare importanţă clinic prin sângerările pe care le dertermină. Prin dispoziţia submucoasă

deformează mai mult sau mai puţin cavitatea uterină, iar uneori dezvoltă un pedicul,

devenind liber de cavitatea uterină, în această formăsub efectul contracţiilor uterine tinde

să se elimine prin col realizând: fibromul submucos uterin pediculat în stare născândă.

Pleșcan Gena Elena

Numarul şi dimensiunile 

Nodulii fibromatoşi au numar şi dimensiuni variabile: cei mici pot fi microscopic sau de1-2 mm;

cei mari pot atinge dimensiuni variabile – gigantic care pot ajunge până lamărimea unui uter

gravid la termen şi greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai

mult .Tumorile colului sunt solitare, în schimb la nivelul corpului sau multiplii noduluitumorali.

Consistenţa fibromuluiConsistenţa nodulilor este fermă, culoarea este albă-cenuşie sau rozată

dupa gradul devascularizare şi prezintă diverse modificări în caz de necrobioză sau alte

degenerescenţe.Când nodulul este proaspăt secţionat se pot vedea benzile muscular ce se

intersecteazăsau sunt sub formaunor vârtejuri. La femeile în vârstă se găsesc fibromioame

calcificate a căror duritateeste ca si a osului.

Transformări structural ale fibromului uterinFibromul poate fi sediul unor transformări

degenerative benign ce survin ca urmare aunor modificări circulatorii sau după tratamentul cu

doze crescute de progestative.

Degenerescenţa calcară: fibroamele devin dense, durere, de culoare albă-sidefie.În zonele cu

necrobioză se depune calciu şi nodulii devin devin duri şi grei canişte pietre; se întâlneşte numai

după menopauză la intervaluri relativ mari

Degenerescenţa osoasă: mecanismul de producer nu este bine cunoscut

Degenerescenţa edematoasă: produsă prin blocarea circulaţiei venoase deîntoarcere, este mai

frecventă in sarcină şi lauzie. Fibromul creşte brusc învolum, este mai moale, dar nu este

dureros. Pe secţiune are zone gelatinoase,galben-verzui sau mixomatoase.

 Necroza aseptic: este o complicaţie produsă prin ocluzia arterial a tumorii.Clinic se manifestă

prin alterarea stării generale, febră, apetit diminuat, greţuri, balonare abdominal. Tumoarea creşte

în vplum, devine mai moale şi sensibilă ,iar pe secţiune este de culoare roşie închisă, vişinie.

 Necroza septică: se întâlneşte cel mai frecvent în localizări submucoase pediculate. La examenul 

vaginal, nodulul este de culoare brun-verzuie-negricioasă cu zone facelate şi cu miros fetid. Este

prezentă alterarea stăriigenerale a bolnavei, dar de intensitate variabilă.

Pleșcan Gena Elena

Transformarea malign – cu incidenţă controversată, se manifestă clinic princreşterea şi înmuierea

tumorii şi apariţia unor metroragii suggestive mai ales în postmenopauză.

Degenerarea grasă – este rară şi apare sub două aspect: ca sechelă sauconcomitant cu stadiile

avansate ale distrofiei hialine, când vacuolele de grăsimeapar în cellule sau alteori se prezintă ca

un ţesut adipos cu celule rezultate dinmetoplazia celulelor muscular.

Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuată după naştere, în timpul alăptării şi după

instalarea menopauzei până la dispariţia prin citoliza celulelor muscular miomatoase

Simptomatologie

Fibromul uterin se manifestă foarte variat, în funcţie de numărul, mărimea şi localizareatumorilor.

Fibromul asimptomatic

:  Ev iden ţ i a t   de   c e l e  ma i  mu l t e   o r i   cu  ocaz i a   unu i   examen ginecologic de rutină sau

descoperit în timpul explorării chirurgicale a prlvisului.-

Hemoragiile uterine

: Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit lafemeile cu fibrom uterin. Sângerările uterine

se prezintă foarte variat clinic. Explicaţia lor este dată de vascularizaţia crescută a uterului, mărimea cavităţii

uterine şi de o deficienţăîn contracţia musculară pentru a asigura hemostaza. În ordinea frecvenţei se întâlnesc :-

Menoragia

: hemoragia menstruală – reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristică formă

desânge ra r e   l a   f eme i l e   cu   f i b romiom.  Menorag i i l e   nu   s e   i n s t a l e ază  

n i c ioda t ă   b ru sc , menstruaţiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează

mai mult de osăptămână, sfârşind cu o serozitate rozacee.-

Menometroragiile

: sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până la menstruaţiaurmătoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă

de aproximativ 22% din cazuri.-

Pleșcan Gena Elena

Metroragiile

: Sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin între menstruaţii,discontinuu, fiind

revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros.-

Hidroreea

: În perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu exacerbări.Leucoreea se

întâlneşte sub formă hidroreică. Hidroreea constă într-o pierderede lichidclar, apos, albicios,

al cărei cantitate poate ajunge până la 1 litru/ 24h. Pioreea – sau  pierderi

purulente – pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banală nu este

un semn de fibrom.-

Leucoreea :

- abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul uterin secreţia cervicală

estefilantă, translucidă sau murdară când se însoţeşte cu endocervicită şi/sau endometrită- în obstrucţiile canalului

cervical pot fi prezente descărcări intermitente de conţinut seropurulent,sangvinolent de tip vomică uterină.-

Fibroamele dureroase

: Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai mult decât unfibromiom banal. Durerea rezultă

din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii,infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate,

prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.Durerile au caractere diferite :

dureri cu caracter colicativ, spasmodic – reflectă contracţiile uterine ce tind să excludă

dincavitatea uterină un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori 

durerea ia aspectuldismenoreei particulare, atunci când fibromiomul constituie un

obstacol în evacuarea sângeluimenstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau veritabile

dureri lombo-abdominale, însoţite de osângerare redusă, urmată apoi de cheaguri, care sfârşesc

criza dureroasă;

Pleșcan Gena Elena

dureri intense cu caracter lanciant – însoţite de semne de iritaţie peritoneală, vîrsături, subocluzie – survin

în cazul fibroamelor intracapsulare;

dureri cu caracter de crampe sfâşietoare – iar când se adaugă febră, frisoane, leucocitoză,

seconstituie semnul supuraţiei şi abcedării unui nodul fibromiomatos. 

Creşterea rapidă a unui fibrom uterin se însoţeşte de o stare de tensiune hipogastrică. Inclavarea unui

fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri în

membrele inferioare, prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului.-

Perceperea masei tumorale- În hipogastru sau abdomen de către bolnavă este

posibilăatunci când tumoarea a depăşit micul bazin.-

Tulburări funcţionale ale organelor de vecinătate

În funcţie de mărimea şi localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet asupra

organelor vecine, generând o serie de simptome „de împrumut”. 

Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase.

Tulburări vezicale:

- apar tulburări micţionale;

- polakiuria( micţiuni mai frecvente) cu caracter diurn;- retenţia de urină : se întâlneşte mai rar,

se manifestă mai ales premenstrual, rareori ia aspect deretenţie acută.

Compresiunea venoasă :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea

uneiinfecţii latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi creează

condiţiile apariţieiflebitelor spontane.

Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce:- hidroureter 

Compresiunea colorectală : în general sunt puţine – tensiune, constipaţie, ocluzie mecanică.

Investigaţii clinice şi de   laborator  

Investigaţii clinice

: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie.-

Pleșcan Gena Elena

Investigaţii de laborator

Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ,TH, TS), VSH, grupa sanguină,

Rh.

Exemene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie.

Examen de urină: urocultură, test de sarcină

Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.-

Examinări complementare:

histerometria: permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau alteori

parescurtată prin noduli submucoşi intracavitari;chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic,

biopsic;

histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu osubstanţă de

contrast lipo- sau hidrosolubilă;

radiografia simplă: evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuşii rotunjite;

flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelvine,

utilizândcalea endouterină de injectare a substanţei de contrast;

examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia 

tumorilor,excluzând o sarcină; dă detalii asupra situaţiei fibromului, depistează leziuni

asociate şi permite supravegherea tratamentului;

examen colposcopic şi citologic;

histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

celioscopia;

cistografia;

clisma baritată.

Diagnosticul fibromului uterin

Diagnosticu pozitiv

: se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi pe cele aleexamenului ginecologic.

Pleșcan Gena Elena

Diagnosticul diferenţial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaşte uşor prin examen clinic, dar procesulde

diagnosticare trebuie să aibă în vedere şi alte stari fiziologice şi patologice ce determină mărirea

uterului:

sarcina – în care oprirea menstruaţiei şi nu sângerarea este semnul cel mai important,

iar examenul vaginal ne arată caracterele speciale ale uterului gravid (moale, 

globulos,contracţii); reacţiile biologice de sarcină elimină această posibilitate;

sarcina extrauterină sau hematocelul;

cancerul de col uterin – apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea

este fărălegătură cu menstruaţia neregulată;

inflamaţiile şi tumorile anexiale;

chist vegetant;

chist dermoid;

tumori chistice de ovar – solid fibrom de ovar;

uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se întâlneşte la femeile multipare

(înapropierea menopauzei), manifestându-se cu menstruaţii neregulate, însoţite de

balonări şidureri abdominale; la examenul clinic uterul este mărit, forma neregulată, dur,

cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;

adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepăşind o sarcină de 12 săptămâni

şiapare la femeile tinere;

uterul malformat;

pelviperitonita statică.

Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin

Fibroamele au evoluţie lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 şi 50 de ani este

momentulcritic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaţiile sunt mai

frecvente înaceastă perioadă a vieţii.Fibromul încetează să mai crească după menopauză,

deoarece suferă un proces minim deinvoluţie datorită transformării ţesutului miomatos în ţesut

fibros.Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera şi care

Pleșcan Gena Elena

involueazăinvoluntar la menopauză. Când intervin complicaţii în evoluţia tumorii, prognosticul

este mai rezervat. Când se asociază calcinomuri de col uterin sau când intervenţia chirurgicală se

efectuează la femeie,manifestat pe un teren mai puţin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai

ales dacă există şi un riscoperator crescut.

Complicaţiile fibromului uterin

Complicaţiile fibromului uterin se împart în patru categorii:-

Complicaţii locale

infecţioase : apar în fibromul submucos, iar apariţia unei infecţii se traduce prin semnele eicaracteristice : febra,

durerea, alterarea atării generale; fibromul infectat, rar întâlnit, semăreşte în volum şi devine mai

moale;

Complicaţiile anexiale: pot fi acute sau cronice;

endometrita (inflamaţia endometrului) este însoţită de mărirea cavităţii 

uterine şideformare, se manifestă cu leucocitoză şi uşoară hipertermie şi se exteriorizează sub formăde

leucoree;

necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu dureri pelvine detip exploziv,

însoţite de pierderi roşcate; polipul devine friabil şi sângerează la atingere;

hemoragiile : apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un simptom şi

poatedeveni şi o complicaţie prin repetare, mult mai des decât prin abundenţă; uneori pot

fifoarte abundente, necesitând o intervenţie chrurgicală de urgenţă;

complicaţii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a unui fibrom,ocluzie

intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);

complicaţii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil şi tratamentul este chirurgical);

degenerescenţele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistică, degenerare ficozacoloidală şi

calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară şifoarte gravă);

degenerările maligne pot fi atunci când fibroamele cresc rapid şi se însoţescde metroragii.11.2

Complicaţii generale

Pleșcan Gena Elena

aparatul respirator : apar semne de suferinţă prin reducerea capacităţii sale, 

datoritătumorilor voluminoase care ridică diafragmul;

aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaţii, dispnee paroxistică, tahicardie,

HTA,edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;

aparatul urinar: disurie, polakiurie, retenţie urinară, hidronefroză, fenomene

datoratecompresiunii prin dezvoltarea tumorii;

obez i t a t e a   :   e s t e   f r e cven t ă   ş i   e s t e   un   f ac to r   de f avo rab i l   c ând   e s t e  

vo rba  de  un   ac t chirurgical;

tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităţilor organice de a-şi regla hemoragia) explică

în parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

Complicaţii postoperatorii

flebotromboze : sunt complicaţii majore, manifestate adesea prin embolie pulmonară;

ocluzii postoperatorii;

peritonite ;

complicaţii urinare, specifice histerectomiei totale, când este vorba de o fistulă uretro-

vaginală sau fistulă vezico- vaginală.

Tratamentul fibromului uterin

Tratamentul profilactic

Se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale metabolice. Un

scop important este întreţinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcăturilor 

hormonale şi combaterea sindromului de congestie pelvină. În perioada de activitate

genitală a femeii, măsurile profilactice se realizează treptat. Profilaxia fibromului uterin constă în :

la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcţiei genitale a femeii;

combaterea cauzelor de congestie pelvină şi a disfuncţiilor neuroendocrine;

atenţie în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;

stimularea natalităţii la vârstă tânără;

Pleșcan Gena Elena

depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării şi a

complicaţiilor  prin medicaţie decongestivă şi igienă riguroasă;

evitarea intervenţiilor chirurgicale timpurii şi repetate pe sfera genitală;

prevenirea recidivelor după operaţii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvină şiînc

ărcăturile hormonale, vor fi combătute;

pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic şi dispensarizarea cazurilor cu

riscde îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale, intervenţii 

chirurgicalegenitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);

supravegherea tumorilor depistate şi tratate.

Tratamentul curativ

tratament farmacodinamic cu decongestionante;

ca măsură de urgenţă se aplică tratamnt medicamentos pentru oprirea

imediată a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;

Tratamentul medicamentos

Este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinicedeosebite, necomplicate , în

preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii bolnavei şicontraindicaţii de ordin

general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale estecombaterea

hemoragiei; se administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin – în injecţii i.m., o fiolă la12

ore. Când există hemoragii mari, se pot administra şi i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra

şi per os, o fiolă la 6 ore.Oxistinul are efect rapid şi de scurtă durată – se poate administra i.v.

diluat în 20ml glucoză, dar se poate administra şi i.m.

Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat (1 – 2fiole/zi,

i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30

mg/zi).Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanţă, trebuie

înlăturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de

progestativ în zilele20, 23 şi 26 ale ciclului menstrual, pe cale orală sau parenterală. Poate fi

asociat cu androgeni, unsingur progestativ doar. La întreruperea tratamentului există pericolul de

noi şi abundente hemoragii.Tratamentul este de lungă durată şi necesită controlul permanent al

Pleșcan Gena Elena

uterului. Antagoniştii de gmFH(Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si

simptomatologiei.

Chiuretajul uterin

Tratamentul chirurgical

Are indicaţia atunci când bolnava prezintă un fibrom cu dimensiuni maimari ca ale unei sarcini

de 3 luni, determinând o sângerare persistentă la tratamentul medicamentos, cudureri secundare.

Tratamentul chirurgical se impune în cazul :- fibromului mărit de volum;- miomul este posterior

şi antrenează tulburări de compresie;- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;- polipi

intracavitari cu risc de infecţie;- miomul compresiv sau dureros;- când apare o creştere bruscă a

unui fibrom care era mic;- când hemoragia persistă peste 3 luni;- când apar tulburări asociate

secundare;

-înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea şi a trataavorturile

repetate;

-contextul psihologic şi social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectuează

prin

:miomectomie, miometrectomie şi histerectomie. Operaţiile acestea se fac pe cale va

ginală sauabdominală. Calea de abordare se face în funcţie de volumul şi topografia fibromului.

Mai nou, serecurge la tehnici operatorii conservatoare – miomectomia, miometrectomia , care să

păstreze intactesau să restaurezetoate funcţiile aparatului genital : gestativă, hormonală şi

menstruală.

Miomectomia urmăreşte păstrarea integrităţii funcţiilor genitale şi statica organelor

pelvisului,extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu păstrarea uterului şi 

anexelor sale.Avantaje : respectă endometrul, care este organ de recepţie hormonală prin care

se asigurăfuncţionarea normală a ovarelor; păstrează funcţia menstruală şi de gestaţie. Este

indicată întratamentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicată în

cazurile de preexistenţă a fibromului cu cancerul genital, în afecţiuni acute şi subacute pelvi-

Pleșcan Gena Elena

genitale, înstări precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani şi în cazul afecţiunilor

cardiace grave.

Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavităţii uterine. Se

extirpănodulii tumorali şi se face rezecţia unei porţiuni largi de miometru cu deschiderea

obligatorie acavităţii uterine. Este indicată în polifibromatoza uterină.

Histerectomia constă în îndepărtarea uterului odată cu tumora fibromatoasă. Avantajele

sunt : prevenirea apariţiei cancerului genital, pierderea de sânge este mică şi complicaţiile sunt

rare.Indicaţiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere când nu doresc sarcină şi nici să-

şi păstreze menstruaţia şi în contraindicaţiile intervenţiei conservatoare. Histerectomia se

împarteîn subtotală ( se păstrează colul şi se efectuează la femeile tinere) şi totală ( se suprimă

uterulîn totalitate şi se evită persistenţa unui pelvis dureros şi riscul degenerării maligne).

Tehnicile operatorii conservatoare prezintă ca avantaje : evitarea tulburărilor 

castrării,atenuarea acestor tulburări la femei în pre- sau postmenopauză şi conservarea

integrităţiifiziologice a femeii. Contraindicaţiile acestor tehnici şi limitele conservării ovarelor

sunt : ovarele polichistice la femeile tinere, nu se lasă pe loc un ovar după 45 de ani,

se evită concentrarea ovarelor fără trompe, asocierea unui cancer genital care

presupune lărgirea histerectomiei cu anexectomie

Pleșcan Gena Elena