SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                    :

Umur                    :

Alamat                  :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama                    :

Umur                    :

Alamat                  :

Ruang                   :

No. RM.               :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

                                                                                                         

Gorontalo, Oktober 2014

Perawat yang menerangkan                                                                  

Penanggung jawab

…..…………………………                                                        ……………………

…………

Saksi-

saksi :                                                                                                       

Tanda tangan :

Praktek Profesi Ners Stase KMB PSIK UNG 2014

1.    ………………………………….                                                …………………

…………

2.   ………………………………….                                               …………………

…………

Praktek Profesi Ners Stase KMB PSIK UNG 2014