LAMPIRAN B. INFORMED CONSENT

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALRUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER

JL. Kalimantan 37 Tlp. (0331) 333536 Fax. (0331) 331991 Jember 68121

INFORMED CONSENT

Judul Penelitian : Prevalensi dan Distribusi Penderita Angular cheilitis Pada Bulan September-November Tahun 2015 di RSGM FKG Universitas Jember

Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Calon subyek penelitian

Nama : ……………………………Jenis Kelamin : ……………… Umur : TahunNama Orang Tua : ……………………………Alamat lengkap : …………………………………………………….No KTP/ Identitas : …………………………………………………….

2. Peneliti yang memberi informasi penelitianNama : Herlin SriwahyuniAlamat : Jl. Batu Raden 1, nomor 6No. KTP/ Identitas : 121610101017Jenis kelamin : Wanita Umur : 21 Tahun

Dengan sesunggguhnya dan sejujurnya, telah berdiskusi dan tanya jawab, atas informasi penelitian yang akan dilakukan, yang telah memilih saya sebagai calon subyek penelitian dalam hal:

Memeriksa keadaan sudut mulut Mengambil gambar (foto) sudut mulut

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa melalui diskusi informasi penelitian yang akan berlanjut selama masa penelitian, tanpa paksaan, tekanan, dengan kesadaran, dan pemahaman informasi dengan sukarela memberikan : (lingkari pernyataan yang dipilih)

1. PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI TATA LAKSANA PENELITIAN SEBAGAI SUBYEK PENELITIAN YANG TERPILIH

2. PERNYATAAN MENOLAK MENGIKUTI TATA LAKSANA PENELITIAN

Jember, 2015

Peneliti

Herlin Sriwahyuni121610101017

Subyek Penelitian

............................................................