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Informe Pormenorizado del Estado del Control Interno
INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
Julio 13 de 2016 a Noviembre 12 de 2016
En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 9 de la Ley 1474 de 2011
Oficina de Control Interno de Gestión
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Informe Pormenorizado del Estado del Control Interno
REFERENTE LEGAL
En cumplimiento de lo dispuesto en al artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, la
E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas a
continuación presenta informe detallado de avances en cada uno de los
dos (2) Módulos de Control (Módulo de Planeación y Gestión Módulo de
Evaluación y Seguimiento) y Eje Transversal: (Información y Comunicación)
del Modelo Estándar de Control Interno MECI, conforme al Decreto 943 de
mayo 21 de 2014
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Informe Pormenorizado del Estado del Control Interno
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Informe Pormenorizado del Estado del Control Interno
CONTENIDO
1. MODULO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN
1.1. COMPONENTE DEL TALENTO HUMANO
1.1.1. Acuerdos, compromisos o protocolos éticos
1.1.2. Desarrollo del Talento Humano
1.2. COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
1.2.1. Planes, programas y proyectos
1.2.2. Modelo de Operación por procesos
1.2.3. Estructura Organizacional
1.2.4. Indicadores de Gestión
1.2.5. Políticas de Operación
1.3. COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
2. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
2.1. Componente Auto Evaluación Institucional
2.2. Componente Auditoría Interna
2.3. Componente Planes de Mejoramiento
3. EJE TRANSVERSAL:INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
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CONTENIDO DEL INFORME
1. MODULO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN
1.1. COMPONENTE DEL TALENTO HUMANO
1.1.1. Acuerdos, compromisos o protocolos éticos: Mediante Resolución
Interna 0136 del 07 de diciembre de 2010, se aprueba el CODIGO
DE BUEN GOBIERNO (Código GE010-R1-M02). El CODIGO DE ETICA
(Código GE010-R1-M01) fue actualizado mediante Resolución 125
del 22 de diciembre de 2015. En reunión de Sofía al día del 26 de
Mayo de 2016 se llevó a cabo el lanzamiento de la campaña, con el
fin de afianzar la vivencia de los valores institucionales. Socialización
en el boletín institucional Salud Hoy Edición 9, 12 13 Y 15 de 2016. En
el mes de septiembre se llevó a cabo la premiación de la campaña
de socialización por proceso del código de ética y valores
institucionales.
1.1.2. Desarrollo del Talento Humano
EVALUACIONES DE DESEMPEÑO: Se realizaron las evaluaciones
definitivas de desempeño para los 4 funcionarios de carrera
administrativa en la vigencia 2015. Pendiente evaluación parcial de 2016
por el primer período.
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SALUD OCUPACIONAL)
Se realiza el seguimiento de las actividades programadas y ejecutadas
en la vigencia 2016, con un 62% de avance.
PLAN DE CAPACITACIÓN: El plan de capacitación se ha ejecutado en un
83%, se realizaron 19 acciones de las 23 que se programaron.
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PROGRAMA DE BIENESTAR: El programa de bienestar en la vigencia
2016, se ha ejecutado en un 78%, de las 18 actividades programadas se
han realizado 14.
1.2. COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
1.2.1. Planes, programas y proyectos
La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas
plantea como planes los planes de acción y el plan de inversión.
Plan de Inversión: La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa
Sofía de Caldas, ha presentado a 30 de septiembre de 2016, una
ejecución del 46,78%
PORCENTAJE DE EJECUCIÓN POR RUBRO A SEPTIEMBRE 30 DE 2016
RUBRO PRESUPUESTAL
NOMBRE RUBRO PRESUPUESTO
INICIAL
ADICION ACUERDO JUNTA DIRECTIVA 001-29 MARZO 2016
PRESUPUESTO DEFINITIVO
EJECUCIÓN SEPTIEMBRE 30
DE 2016
% EJECUCIÓN
2302010117 Adquisición y renovación de equipo clínico
1.000.000.000 0 1.000.000.000 151.912.566 15,19%
2302010113 Dotación de Hospitales, centros de salud y puestos de salud
150.000.000 0 150.000.000 34.085.567 22,72%
2302010118 Adquisición y renovación de equipo de oficina
50.000.000 20.000.000 70.000.000 58.625.325 83,75%
2301010190 Infraestructura de sistemas de información
94.500.000 125.000.000 219.500.000 150.591.582 68,61%
2301010301 Actividad ambiental 31.500.000 0 31.500.000 11.052.800 35,09%
2301010305 Rehabilitación y mantenimiento de la infraestructura ya existente
840.000.000 230.000.000 1.070.000.000 478.356.909 44,71%
2301010329 Mantenimiento de equipos de comunicación e información
472.500.000 125.000.000 597.500.000 308.044.159 51,56%
23030109 Acreditación 52.500.000 0 52.500.000 58.232.326 110,92%
23030111 Proyección a la comunidad 110.000.000 0 110.000.000 37.652.091 34,23%
23033012 Investigación & desarrollo 5.000.000 0 5.000.000 0 0,00%
23033014 Gestión del conocimiento 10.000.000 0 10.000.000 0 0,00%
23030108 Salud ocupacional 29.156.400 0 29.156.400 6.323.199 21,69%
2302010217 Mantenimiento de equipo clínico y/o laboratorio
900.000.000 200.000.000 1.100.000.000 1.042.853.318 94,80%
2301010153 (Hospitales Centros de Salud y Puestos de Salud) 5.000.000 7.609.674.580 7.614.674.580 3.303.395.784 43,38%
TOTALES 3.750.156.400 8.309.674.580 12.059.830.980 5.641.125.626 46,78%
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El porcentaje de ejecución del Plan Anual de Inversión a 30 de septiembre es
del 46,78%, teniendo en cuenta la adición del presupuesto realizada según
Acuerdo 001 de Junta Directiva del 29 de marzo de 2016.
1.2.2. Modelo de Operación por procesos
El siguiente es el modelo de operación por procesos que se desarrolla
en la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas
1.2.3. Estructura Organizacional
La estructura organizacional se aprobó mediante el Acuerdo 003 del 10
de junio de 2015 y presenta la siguiente composición:
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1.2.4. Indicadores de Gestión La E.S.E Hospital Departamental
Universitario Santa Sofía de Caldas cuenta con un BSC actualizado
en la presente vigencia y alimentado en el aplicativo Almera, el cual
genera el resultado “en caliente” para que la dirección de la institución
pueda consultarlo en cualquier momento. Los resultados de los
indicadores se pueden visualizar en el siguiente link:
http://www.santasofia.com.co/ss/phocadownload/Ley-de-
Transparencia-Acceso-a-la-Informacion/Cuado-Mando-
Integral/Reporte-Parcial-Cuadro-de-Mando-Integral-I-Semestre-
2016-ese-hospital-departamental-universitario-santa-sofia-de-
caldas.pdf
1.2.5. Políticas de Operación: La E.S.E Hospital Departamental
Universitario Santa Sofía de Caldas dentro de sus políticas de
operación cuenta con los siguientes documentos o manuales, los
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cuales se encuentran publicados en la Intranet y son de consulta
abierta para cualquier funcionario:
Estatuto Interno
Manual de Acreditación
Manual de Administración del Riesgo
Manual de Archivo y correspondencia
Manual de Calidad
Manual de Comunicaciones
Manual de funciones y competencias laborales
Manual de Historias Clínicas
Manual de Indicadores
Manual de Políticas de seguridad informática
Manual de políticas para la adquisición de tecnología biomédica
Manual de procedimientos del banco de proyectos
Manual de Referencia y Contra referencia
Manual de vigilancia y seguridad de usuarios
Manual Institucional de tecno vigilancia
Manual metodológico para el establecimiento y operación de
comités institucionales
Manual metodológico para documentación de planes de acción
Manual metodológico para la selección de proveedores
Manual para documentación del modelo de operación por
procesos
Manual de Humanización
Manual de identidad corporativa
Manual de Asepsia y Antisepsia
Manual de Bioseguridad
Manual de Higiene Hospitalaria
Manual de Riesgo Biológico
Manual metodológico para el análisis de causa raíz
Manual de lineamientos institucionales para la atención del
usuario con discapacidad
Manual Interno de Contratación
Manual de Políticas de Seguridad TIC´s
Nota: Algunos de ellos se encuentran publicados igualmente en la página
web institucional.
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1.3. COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
En el primer semestre se ejecutaron actividades de ajuste a los mapas
de riesgo con la asesoría permanente de la Oficina Control Interno y la
Oficina de Planeación, además que se alimentaron en el aplicativo de
Gestión de Control Almera. En el tercer trimestre de la vigencia se realizó
evaluación a los controles definidos en los mapas de riesgos, el cual
arroja un control institucional del 92,19%.
2. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
2.1. Componente Auto Evaluación Institucional: En la vigencia
2016 se llevaron a cabo 5 reuniones del Comité de Gestión y
Mejora de la Calidad (Comité Coordinador de Control Interno). Y
una del Comité Técnico Operativo MECI-CALIDAD
2.2. Componente Auditoría Interna: La Oficina Control Interno
programó y ejecutó sus auditorías en la vigencia 2016, de acuerdo
a su plan de auditorías aprobado por el comité de gestión y mejora
de la calidad, se han remitido los informes de auditoría a los
diferentes procesos y a la gerencia, según el caso. El cumplimiento
del Plan de Auditorías a 31 de octubre de 2016 es del 96%, de 245
actividades programadas se han ejecutado 235. El Plan de Acción
a 31 de octubre de 2016 presenta un cumplimiento del 87,2%.
2.3. Componente Planes de Mejoramiento: la E.S.E Hospital
Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas cuenta con
diferentes planes de mejoramiento, de carácter interno y externo.
Los planes de mejoramiento externos se suscriben con el
Ministerio de la Protección Social, con la Dirección Territorial de
Salud de Caldas, Secretaría de Salud de Caldas, Contraloría
General de Caldas y con cualquier ente de control que realice sus
evaluaciones.
Los planes de mejoramiento internos resultan de las auditorías
realizadas por la Oficina Control Interno, planes de mejoramiento
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de acreditación, habilitación y planes de mejoramiento de
indicadores del sistema de información para la calidad.
NOTA: En la página web de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario
Santa Sofía de Caldas, se encuentran publicados los seguimientos al plan
de mejoramiento suscrito con la Contraloría General de Caldas en la
vigencia 2016, en la actualidad se encuentra el Plan de Mejoramiento en
ejecución.
3. EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
CANALES DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN: la E.S.E Hospital
Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas cuenta con canales de
comunicación interna tales como: carteleras, intranet, mailing, Boletín
Institucional (Salud Hoy), Circuito Interno de televisión, Fondo de escritorio,
sistema de audio y sevent. Los cuales se encuentran en la matriz de
comunicación interna.
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En cuanto a la comunicación externa se cuenta con la página web, redes
sociales, cuñas radiales, Periódico local (La Patria) en la revista Belleza y
Salud, entre, otros.
PQRS: En la vigencia 2016, se presentaron las siguientes PQRS, las
cuales se recolectan de varias formas la más utilizada es el buzón de
manifestaciones, a la fecha así:
MANIFESTACION Etiquetas de columna
Etiquetas de fila Felicitación QUEJA SUGERENCIA Total general
ENERO 29 23 17 69 FEBRERO 16 20 7 43 MARZO 25 27 2 54 ABRIL 65 28 14 107 MAYO 32 25 10 67 JUNIO 42 19 6 67 JULIO 43 21 11 75 AGOSTO 24 22 5 51 SEPTIEMBRE 49 38 2 89
Total general 325 223 74 622
RENDICION DE CUENTAS: la E.S.E Hospital Departamental Universitario
Santa Sofía de Caldas en la vigencia 2016 realizó una rendición pública
de cuentas, el 28 de abril de 2016, correspondiente a la vigencia 2015;
los informes se encuentran publicados en la página web del hospital.
GOBIERNO EN LINEA:
En lo corrido de la vigencia 2016 se han llevado a cabo 9 comités de
Gobierno en Línea, en los cuales se analizan los parámetros que se
deben cumplir en la estrategia y se encuentra en proceso de actualización
la Versión 3.1.
Se encuentran publicados en el SUIT 8 trámites, de acuerdo a la matriz
remitida por el DAFP debíamos tener publicado en el sitio web, estos son:
Asignación de cita para la prestación de servicios en salud
Atención inicial de urgencia
Certificado de defunción
Historia clínica
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Examen de Laboratorio Clínico
Terapia
Dispensación de Medicamentos y Dispositivos Médicos
Radiología e Imágenes Diagnósticas
En el mes de diciembre de 2015 se evaluó y publicó el formulario para
las PQRS, el cual puede ser visualizado o utilizado en la siguiente
dirección: http://www.santasofia.com.co/ss/index.php/2013-06-04-13-
15-26/formulario-de-pqrs
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FORTALEZAS DEFINIDAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO
- La entidad cuenta con Plan anti tramites, Plan anticorrupción y de atención al
ciudadano para la vigencia 2016.
-Plan de desarrollo 2016-2019 “En la ruta de la calidad” es aprobado mediante
Acuerdo 005 del 16 de Mayo de 2016.
-Publicación en página web e intranet del plan de desarrollo 2016-2019 “En la
ruta de la calidad”
-Publicación de códigos de ética, buen gobierno, misión, visión, valores y
objetivos institucionales, entre otros en la Intranet y página web.
- Actualización Código de Ética en diciembre de 2015. Se realizó lanzamiento
de campaña el 26 de mayo de 2016, en el espacio de Sofía al día, se publicó
en el Boletín Salud Hoy Edición 9, 12 13 y 15 de 2016. En el mes de
septiembre se llevó a cabo la premiación de la campaña de socialización
por proceso del código de ética y valores institucionales.
-Formulación de Planes de Acción para la vigencia 2016, seguimiento realizado
por planeación, evaluación parcial por parte de control interno en el mes de julio
de 2016.
-Fomento mediante campañas de las buenas prácticas asistenciales y
seguridad del paciente.
-Programa de salud ocupacional conjunto con la ARP Colmena.
-Se cuenta con procesos en etapa de actualización
- Mapas de riesgos ajustados en primer semestre de 2016, con la asesoría de
la Oficina Control Interno y Oficina de Planeación. En el mes de octubre ejecutó
la evaluación a los controles de los mapas de riesgos.
-Realización de la rendición de cuentas el 29 de abril de 2016. Se convocó por
diferentes medios, se evaluó, se elaboró informe y se publicó toda la información
requerida por la norma para la rendición de cuentas
-Centralización de la recepción de comunicaciones externas mediante ventanilla
única.
-Se cuenta con un proceso claro y documentado para control de
documentación y actualización de procesos, procedimientos, indicadores y
protocolos.
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-La entidad cuenta con una Oficina de Atención al Usuario la cual continúa
fortaleciendo la asociación de usuarios, en la actualidad hacen labores
voluntarias dentro de la institución colaborando con la orientación de los usuarios
dentro del hospital. Se ha capacitado a la asociación de usuarios en los temas
relacionados con los trámites en línea y en el uso de la herramienta ofimática.
- Se cuenta con un sistema de recolección de manifestaciones (PQRS) análisis
de las mismas y retroalimentación de los resultados en el Comité de
manifestaciones que se reúne mensualmente.
-Aplicación de encuestas de satisfacción al usuario y seguimiento mediante
indicadores.
-Existencia de diversos canales de comunicación con el usuario internet,
telefónica, fax, personal, formato de quejas – oficio, y circuito interno de audio.
- La entidad cuenta con diferentes medios de comunicación interna y matriz de
comunicación interna.
-Se cuenta con un sistema de información, se realiza mantenimiento y se cuenta
con planes de contingencias.
-Con respecto a la estrategia de gobierno en línea, la institución cuenta con un
comité que es operante, con un plan de trabajo el cual se retroalimenta en cada
sesión del comité.
- En la actualidad se cuenta con un Plan de Mejoramiento MECI 2016, con base
en el resultado de la encuesta de Informe Ejecutivo Anual rendido el pasado mes
de febrero de 2016.
- El Comité Técnico Operativo MECI – CALIDAD se reunió en el mes de abril de
2016 retomando su operatividad
- La entidad cuenta con un plan integral de auditoria para la vigencia 2016.
- Presentación de informes permanentes de las auditorías realizadas.
-Presentación de informes parciales y generales de gestión, seguimiento a
auditorias y planes de mejoramiento e indicadores.
DEBILIDADES DETECTADAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO
- A pesar que se realiza un programa de inducción al ingreso del personal, éste
no incluye información sobre las reformas del estado y sus funciones (estado)
- No se tienen mecanismos o instrumentos que permitan evaluar la percepción
externa de la gestión de la entidad (ciudadanía, proveedores, entes de control,
entre otros) Únicamente el espacio de rendición de cuentas
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- No se cuenta con tablas de retención documental aprobadas por el comité
departamental de archivo, no obstante éstas son funcionales al interior de la
E.S.E. Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas
- No se tiene elaborado, aprobado y socializado el Manual Funcional por
Dependencias (o procesos), documento del cual depende el ajuste de las tablas
de retención documental y posterior aprobación
- No se establecen acciones correctivas efectivas a la totalidad de los
indicadores con resultado en el rango rojo
- No se establecen acciones preventivas efectivas a la totalidad de los
indicadores con resultado en el rango amarillo.
ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
A la fecha el sistema de control interno se ha fortalecido mediante diferentes
instrumentos metodológicos y asesoría permanente por parte de la Oficina
Control Interno. Actualmente se está alimentando toda la información de los
procesos en el aplicativo de Almera el cual pretende condensar toda la
información para facilitar el autocontrol, la autogestión y la autorregulación;
además del fortalecimiento del control interno en la E.S.E. Hospital
Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas.
A la fecha se encuentra operante la mesa de ayuda de control interno, para la
facilitar la solicitud de capacitaciones, asesorías o auditorías a la Asesora control
interno de gestión y así garantizar la integralidad de los procesos y sistemas.
Adicionalmente ejercer un control Ex Ante a todos los procesos para fortalecer
el control preventivo más que el correctivo.
RECOMENDACIONES
-Socializar el resultado del diagnóstico de clima laboral y desarrollo del talento
humano, análisis y desarrollo de acciones de ajuste e implementación (batería
de Riesgo Psicosocial.
-Actualizar diagnósticos institucionales relacionados con estilo de dirección,
comunicación organizacional y gestión ética institucional.
-Fortalecimiento de la comunicación organizacional, diagnóstico y actualización
del manual de comunicación y desarrollo de políticas efectivas. . Este se
encuentra en versión 04 de la vigencia 2013
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-Propender y fomentar el trabajo en equipo para emprender de manera
coordinada y conjunta acciones que den lugar al mantenimiento y sostenibilidad
del Sistema de Gestión de Calidad del hospital.
-Mejoramiento de los niveles de liderazgo en los procesos, autocontrol y
autogestión como base para el desarrollo y mantenimiento del Sistema de
Calidad.
-Gestionar la aprobación de las Tablas de Retención Documental
implementadas.
-Implementar procesos de sensibilización, mejoramiento de la comunicación
informativa y autocontrol en la entidad.
-Continuar con el proceso de retroalimentación y seguimiento a planes de
mejoramiento y acción procurando su efectivo cumplimiento.
-Promover la revisión de la aplicabilidad de los procesos, procedimientos y
manuales documentados.
-Unificación y acceso a los documentos relacionados con el sistema de calidad.
-Documentar acciones de mejora en todas las instancias, dar respuesta veraz y
oportuna a los planes de mejoramiento, evidenciando y permitiendo la
trazabilidad de la información.
-Fortalecer y dar continuidad a los procesos de inducción y re inducción a los
servidores públicos en general.
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Alba Marina Posada Guevara
ELABORADO POR: ALBA MARINA POSADA GUEVARA
ASESORA CONTROL INTERNO DE GESTIÓN
