Indução do partocom feto vivoO papel do Misoprostol nesse procedimento.

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Congressos e eventosFique por dentro dos eventos sobre reprodução humana eginecologia no Brasil.

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Ano I / N° 4 / out. 2010

Informativo da Divisão de Reprodução Humana da Hebron Farmacêutica exclusivo para a classe médica.

Mãe aosProgressos da medicina tem permitido reduzir problemas decorrentes da gestação tardia, porém não é aconselhável postergar o início da maternidade para além dos 35 anos

REFERÊNCIAS:

1. Menken J, Trussell J and Larsen U (1986) Age and infertility. Science, 233,1389–1394.2. Baird DT, Collins J, Egozcue J, Evers LH, Gianaroli L, Leridon H, Sunde A, Templeton A, Van Steirteghem A, Cohen J, Crosignani PG, Devroey P, Diedrich K, Fauser BC, Fraser L, Glasier A, Liebaers I, Mautone G, Penney G, Tarlatzis B; ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing. Hum Reprod Update. 2005 May-Jun;11(3):261-76. Epub 2005 Apr 14.3. Shrim A, Levin I, Mallozzi A, Brown R, Salama K, Gamzu R, Almog B. Does very advanced maternal age, with or without egg donation, really increaseobstetric risk in a large tertiary center? J Perinat Med. 2010 Aug 13. [Epub ahead of print]

suas células germinativas e produ-zindo dezenas e centenas de milhões de espermatozóides cada dia, durante a maior parte de sua vida, até que a função hormonal do testículo começa a falhar e a produção de espermato-zóides cai naturalmente.

Esta diferença é importante, porque significa que as células ger-minativas da mulher terminam esgo-tando-se com o tempo e o número de folículos que crescem a cada ciclo menstrual e, portanto, o número de óvulos disponíveis vai diminuindo ano a ano. Esta redução no número de óvulos torna-se mais evidente em torno dos 35 anos. Além disso, sig-nifica que estas células estão expos-tas aos efeitos ambientais por muitos anos, apesar de que os ovários estão situados dentro da pélvis, onde estão relativamente protegidos do impacto ambiental.

O resultado de tudo isso é que a fertilidade da mulher vai sendo cada vez menor com o passar do tempo. Por isso se fala de infertilidade rela-cionada à idade. Estudos sobre a pos-sibilidade da mulher não conseguir ter filhos devido a idade do matrimônio mostram que enquanto mulheres que se unem entre os 20 e 24 anos têm menos de 6% de possibilidades de fi-carem sem filhos, esta porcentagem sobe quase 10% entre 25 e 29. Entre 30 e 34 anos vai a 15%, chega a quase 30% entre 35 e 40, e para acima de 60% entre as que casam entre 40 e 44 anos (Menken et al. 1986).

Esta redução na capacidade de ter filhos resulta tanto de dificuldade em engravidar como de maior porcenta-gem de abortos espontâneos. A infer-tilidade se associa ao menor número de óvulos e, também, a pior qualida-de dos mesmos. Descrevem-se o au-mento de diversos tipos de anorma-lidades cromossômicas nos óvulos, na medida em que vai aumentando a idade. Estas anormalidades reduzem a capacidade dos óvulos de serem fe-cundados e quando são fecundados a qualidade do embrião pode ser me-nor, o que resulta em menor taxa de implantação e maior porcentagem de abortos (Baird e cols, 2010).

As eventuais alterações cromos-sômicas no óvulo também são res-ponsáveis por defeitos genéticos. O mais conhecido é a trissomia 21, que se manifesta clinicamente pelo que comumente se chama mongolismo ou Síndrome de Down. Há mais de 60

anos, sabe-se que o risco de Síndro-me de Down aumenta com a idade da mãe e existe em muito menor propor-ção com a idade do pai. Alterações cromossômicas dos espermatozóides também podem ser observadas com o aumento da idade do homem, mas es-tes defeitos parecem estar mais asso-ciados ao maior risco de abortamento espontâneo que a defeitos genéticos do recém nascido.

Além da dificuldade em engravi-dar e da maior possibilidade de defei-to genético, a idade elevada se associa a um maior risco de diversas compli-cações na gestação e com o recém nascido. Mulheres de 40 a 44 anos tem taxas mais elevadas de parto pre-maturo, quase duas vezes mais pro-babilidade de ter hipertensão e mais de duas vezes chance de apresentar diabete gestacional. Seus recém nas-cidos são, frequentemente, menores para a idade gestacional, têm maiores riscos de possuírem síndrome de an-gústia respiratória, de serem interna-dos na UTI neonatal e de mortalidade perinatal (Shrim e cols, 2010).

A boa noticia é que os progressos da medicina têm permitido reduzir esses problemas, pelo menos em par-te. As técnicas de fertilização assisti-da conseguem superar em muitos ca-sos a infertilidade associada à idade, apesar de não conseguirem compen-sar totalmente a perda da capacidade reprodutiva da mulher acima dos 40 anos. As técnicas de fertilização in vitro precisam provocar uma super-ovulação, em que, no lugar de ape-nas um folículo dominante, muitos folículos cresçam e possuam óvulos que possam ser fertilizados. Como as mulheres têm uma reserva de fo-lículos primordiais cada vez menor, a resposta do ovário ao estímulo é cada vez mais fraca e, com frequência, não se consegue recuperar mais que uns

poucos óvulos, e, portanto, poucos embriões para transferir. Atualmente se transferem não mais que dois em-briões, pelo risco de gemelaridade, mas sabe-se que em mulheres acima de 40 anos a taxa de implantação (proporção de embriões transferidos que se implanta) é menor e, portanto, a tendência é de transferir um número maior de embriões, possibilidade que se vê frustrada pela má resposta do ovário nessa idade.

Notícias de jornais mostrando que mulheres têm filhos com idade acima dos 60 anos escondem que, nesses casos, os óvulos fertilizados que deram lugar à gestação não são da própria mulher, mas de uma doa-dora, geralmente uma parente próxi-ma. Porém, essa possibilidade existe e para a mulher esses filhos são tão seus como os de qualquer outra.

Outra boa notícia é que existem, atualmente, técnicas que permitem separar os embriões com defeitos genéticos daqueles normais, antes da transferência. É obvio que aque-les com defeito não são transferidos, considerando que têm mínimas pos-sibilidades de implantar e que se im-plantam ou evoluem para aborto, ou resultam num recém nascido com de-feitos sérios, às vezes, incompatíveis com a vida.

Podemos concluir, portanto, que não é aconselhável postergar o iní-cio da maternidade para além dos 35 anos e, mais ainda, para além dos 40 anos. Mas quando as circunstâncias da vida levam a primeira gravidez a ser procurada tardiamente, existem, hoje, meios para melhorar as chances de engravidar, para prevenir a gesta-ção de um embrião com defeito ge-nético grave e para reduzir os riscos de eventuais complicações durante o curso da gravidez.

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Durante quase todo o século passado, a idade do início da maternidade foi diminuindo

na maior parte dos países ocidentais. Nas últimas décadas, entretanto, o aumento da participação da mulher em atividades produtivas, além de sua função tradicional de dona de casa e sua progressiva maior escolaridade, foi fazendo com que a idade de ter seu primeiro filho fosse aumentando cada vez mais.

A sociedade brasileira se dife-rencia de muitos outros países que exibem nível de desenvolvimento se-melhante, em que a mulher tem mais anos de escolaridade que os homens. Maior número de mulheres que de homens termina a educação elemen-tar, completa a secundária e ingressa na educação superior. Estas mulheres universitárias têm objetivos diferentes da maternidade. Elas querem ser pro-fissionais de sucesso e participar das

atividades sociais, econômicas e polí-ticas em suas comunidades. Não sur-preende, então, que a grande maioria postergue sua maternidade até após sua graduação, e, muitas vezes, sua pós-graduação, especialização ou re-sidência, no caso das médicas.

A consequência lógica deste de-sejo da mulher de não permitir que a maternidade interfira em seus pla-nos, é que iniciem sua vida reprodu-tiva mais tardiamente, o que não era costumeiro até poucos anos atrás. O primeiro filho já não chega mais em torno dos 20 anos, mas se posterga para perto dos 30, e, ainda, para a metade ou o fim da quarta década de vida (30 a 39 anos).

Um primeiro filho após os 35 anos significa uma maior probabi-lidade de que o seguinte, ou alguns dos seguintes, seja após os 40 anos, e, em alguns casos, até o primeiro fi-lho pode vir após os 40. Mudanças

na alimentação, controle das doenças da infância e melhores estilos de vida não apenas têm prolongado a vida do ser humano, mas também fazem com que a mulher de 40 de hoje esteja ainda jovem e sadia. Poderia se pen-sar, então, que não há problemas em postergar a maternidade lém dos 40 anos. Infelizmente não é bem assim, como veremos a seguir.

Diferentemente do homem, a mu-lher nasce com todos os folículos pri-mordiais e células germinativas que irão amadurar ao longo de sua vida fértil. O ovário não tem a capacidade de multiplicar estas células germinais (oogônias) em nenhum momento após o nascimento e, ainda, desde a vida fetal. A partir da primeira menstrua-ção, um número variável de folículos vai crescer, um deles vai predominar e um óvulo maduro vai se liberar em cada ciclo menstrual. No caso do homem, ele continua multiplicando

Prof. Dr. Aníbal Faúndes

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Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

REFERÊNCIAS:

1. Menken J, Trussell J and Larsen U (1986) Age and infertility. Science, 233,1389–1394.2. Baird DT, Collins J, Egozcue J, Evers LH, Gianaroli L, Leridon H, Sunde A, Templeton A, Van Steirteghem A, Cohen J, Crosignani PG, Devroey P, Diedrich K, Fauser BC, Fraser L, Glasier A, Liebaers I, Mautone G, Penney G, Tarlatzis B; ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing. Hum Reprod Update. 2005 May-Jun;11(3):261-76. Epub 2005 Apr 14.3. Shrim A, Levin I, Mallozzi A, Brown R, Salama K, Gamzu R, Almog B. Does very advanced maternal age, with or without egg donation, really increaseobstetric risk in a large tertiary center? J Perinat Med. 2010 Aug 13. [Epub ahead of print]

suas células germinativas e produ-zindo dezenas e centenas de milhões de espermatozóides cada dia, durante a maior parte de sua vida, até que a função hormonal do testículo começa a falhar e a produção de espermato-zóides cai naturalmente.

Esta diferença é importante, porque significa que as células ger-minativas da mulher terminam esgo-tando-se com o tempo e o número de folículos que crescem a cada ciclo menstrual e, portanto, o número de óvulos disponíveis vai diminuindo ano a ano. Esta redução no número de óvulos torna-se mais evidente em torno dos 35 anos. Além disso, sig-nifica que estas células estão expos-tas aos efeitos ambientais por muitos anos, apesar de que os ovários estão situados dentro da pélvis, onde estão relativamente protegidos do impacto ambiental.

O resultado de tudo isso é que a fertilidade da mulher vai sendo cada vez menor com o passar do tempo. Por isso se fala de infertilidade rela-cionada à idade. Estudos sobre a pos-sibilidade da mulher não conseguir ter filhos devido a idade do matrimônio mostram que enquanto mulheres que se unem entre os 20 e 24 anos têm menos de 6% de possibilidades de fi-carem sem filhos, esta porcentagem sobe quase 10% entre 25 e 29. Entre 30 e 34 anos vai a 15%, chega a quase 30% entre 35 e 40, e para acima de 60% entre as que casam entre 40 e 44 anos (Menken et al. 1986).

Esta redução na capacidade de ter filhos resulta tanto de dificuldade em engravidar como de maior porcenta-gem de abortos espontâneos. A infer-tilidade se associa ao menor número de óvulos e, também, a pior qualida-de dos mesmos. Descrevem-se o au-mento de diversos tipos de anorma-lidades cromossômicas nos óvulos, na medida em que vai aumentando a idade. Estas anormalidades reduzem a capacidade dos óvulos de serem fe-cundados e quando são fecundados a qualidade do embrião pode ser me-nor, o que resulta em menor taxa de implantação e maior porcentagem de abortos (Baird e cols, 2010).

As eventuais alterações cromos-sômicas no óvulo também são res-ponsáveis por defeitos genéticos. O mais conhecido é a trissomia 21, que se manifesta clinicamente pelo que comumente se chama mongolismo ou Síndrome de Down. Há mais de 60

anos, sabe-se que o risco de Síndro-me de Down aumenta com a idade da mãe e existe em muito menor propor-ção com a idade do pai. Alterações cromossômicas dos espermatozóides também podem ser observadas com o aumento da idade do homem, mas es-tes defeitos parecem estar mais asso-ciados ao maior risco de abortamento espontâneo que a defeitos genéticos do recém nascido.

Além da dificuldade em engravi-dar e da maior possibilidade de defei-to genético, a idade elevada se associa a um maior risco de diversas compli-cações na gestação e com o recém nascido. Mulheres de 40 a 44 anos tem taxas mais elevadas de parto pre-maturo, quase duas vezes mais pro-babilidade de ter hipertensão e mais de duas vezes chance de apresentar diabete gestacional. Seus recém nas-cidos são, frequentemente, menores para a idade gestacional, têm maiores riscos de possuírem síndrome de an-gústia respiratória, de serem interna-dos na UTI neonatal e de mortalidade perinatal (Shrim e cols, 2010).

A boa noticia é que os progressos da medicina têm permitido reduzir esses problemas, pelo menos em par-te. As técnicas de fertilização assisti-da conseguem superar em muitos ca-sos a infertilidade associada à idade, apesar de não conseguirem compen-sar totalmente a perda da capacidade reprodutiva da mulher acima dos 40 anos. As técnicas de fertilização in vitro precisam provocar uma super-ovulação, em que, no lugar de ape-nas um folículo dominante, muitos folículos cresçam e possuam óvulos que possam ser fertilizados. Como as mulheres têm uma reserva de fo-lículos primordiais cada vez menor, a resposta do ovário ao estímulo é cada vez mais fraca e, com frequência, não se consegue recuperar mais que uns

poucos óvulos, e, portanto, poucos embriões para transferir. Atualmente se transferem não mais que dois em-briões, pelo risco de gemelaridade, mas sabe-se que em mulheres acima de 40 anos a taxa de implantação (proporção de embriões transferidos que se implanta) é menor e, portanto, a tendência é de transferir um número maior de embriões, possibilidade que se vê frustrada pela má resposta do ovário nessa idade.

Notícias de jornais mostrando que mulheres têm filhos com idade acima dos 60 anos escondem que, nesses casos, os óvulos fertilizados que deram lugar à gestação não são da própria mulher, mas de uma doa-dora, geralmente uma parente próxi-ma. Porém, essa possibilidade existe e para a mulher esses filhos são tão seus como os de qualquer outra.

Outra boa notícia é que existem, atualmente, técnicas que permitem separar os embriões com defeitos genéticos daqueles normais, antes da transferência. É obvio que aque-les com defeito não são transferidos, considerando que têm mínimas pos-sibilidades de implantar e que se im-plantam ou evoluem para aborto, ou resultam num recém nascido com de-feitos sérios, às vezes, incompatíveis com a vida.

Podemos concluir, portanto, que não é aconselhável postergar o iní-cio da maternidade para além dos 35 anos e, mais ainda, para além dos 40 anos. Mas quando as circunstâncias da vida levam a primeira gravidez a ser procurada tardiamente, existem, hoje, meios para melhorar as chances de engravidar, para prevenir a gesta-ção de um embrião com defeito ge-nético grave e para reduzir os riscos de eventuais complicações durante o curso da gravidez.

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Durante quase todo o século passado, a idade do início da maternidade foi diminuindo

na maior parte dos países ocidentais. Nas últimas décadas, entretanto, o aumento da participação da mulher em atividades produtivas, além de sua função tradicional de dona de casa e sua progressiva maior escolaridade, foi fazendo com que a idade de ter seu primeiro filho fosse aumentando cada vez mais.

A sociedade brasileira se dife-rencia de muitos outros países que exibem nível de desenvolvimento se-melhante, em que a mulher tem mais anos de escolaridade que os homens. Maior número de mulheres que de homens termina a educação elemen-tar, completa a secundária e ingressa na educação superior. Estas mulheres universitárias têm objetivos diferentes da maternidade. Elas querem ser pro-fissionais de sucesso e participar das

atividades sociais, econômicas e polí-ticas em suas comunidades. Não sur-preende, então, que a grande maioria postergue sua maternidade até após sua graduação, e, muitas vezes, sua pós-graduação, especialização ou re-sidência, no caso das médicas.

A consequência lógica deste de-sejo da mulher de não permitir que a maternidade interfira em seus pla-nos, é que iniciem sua vida reprodu-tiva mais tardiamente, o que não era costumeiro até poucos anos atrás. O primeiro filho já não chega mais em torno dos 20 anos, mas se posterga para perto dos 30, e, ainda, para a metade ou o fim da quarta década de vida (30 a 39 anos).

Um primeiro filho após os 35 anos significa uma maior probabi-lidade de que o seguinte, ou alguns dos seguintes, seja após os 40 anos, e, em alguns casos, até o primeiro fi-lho pode vir após os 40. Mudanças

na alimentação, controle das doenças da infância e melhores estilos de vida não apenas têm prolongado a vida do ser humano, mas também fazem com que a mulher de 40 de hoje esteja ainda jovem e sadia. Poderia se pen-sar, então, que não há problemas em postergar a maternidade lém dos 40 anos. Infelizmente não é bem assim, como veremos a seguir.

Diferentemente do homem, a mu-lher nasce com todos os folículos pri-mordiais e células germinativas que irão amadurar ao longo de sua vida fértil. O ovário não tem a capacidade de multiplicar estas células germinais (oogônias) em nenhum momento após o nascimento e, ainda, desde a vida fetal. A partir da primeira menstrua-ção, um número variável de folículos vai crescer, um deles vai predominar e um óvulo maduro vai se liberar em cada ciclo menstrual. No caso do homem, ele continua multiplicando

Prof. Dr. Aníbal Faúndes

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Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

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Indução do parto com feto vivo

XVIII Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia

Data: 28 a 30 de outubro de 2010Local: Othon Palace Hotel - BahiaInformações: (71) 3351.5907www.interlinkeventos.com.br/cbog2010/

Congressos & Eventos

Coordenação EditorialDr. Aníbal Faúndes

Projeto Gráfico Meios Comunicação

Fotografias iStock Photo

ImpressãoImpressão Gráfica

Tiragem 10.000 exemplares

Cartas à Redação cartas@hebron.com.br

A distribuição com exclusividade dos produtos Hebron®, assim como a sua divulgação e promoção em todo o ter-ritório nacional estão sob a responsabilidade da: QUE-SALON - DISTRIBUIDORA DE PRODUTOS FARMACÊU-TICOS LTDA Rua Manoel César de Melo, s/n, Galpão II, 5 - Distrito Industrial, Alhandra - PB CEP 58320-000 CNPJ/MF: 04.792.134/0001-43 INSCR. ESTADUAL: 16.133.690-6.

XXIV Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

Data: 24 a 27 de novembro de 2010Local: Centro de Convenções de Goiânia – GOInformações: www.sbrhcongresso2010.org.br

Utiliza-se o termo “indução de trabalho de parto” para designar todos os procedi-

mentos usados em medicina para provocar as contrações uterinas e o parto, em uma grávida com mais de 22 semanas de gestação. O objetivo é resolver uma gravidez quando os benefícios de ter um recém-nascido fora do útero são maiores do que a continuação da gestação, sem-pre e quando se faça um balanço cuidadoso dos riscos, tanto para o recém-nascido como para a mãe.

O misoprostol é um análogo de prostaglandina E1 indicado inicial-mente para o tratamento de úlceras peptídicas, entretanto, desde a pri-meira experiência na Argentina por Margulis e colaboradores, o miso-prostol tem sido utilizado cada vez com mais frequência para indução do trabalho de parto com feto vivo. O misoprostol administrado por via oral, vaginal e, mais recente-mente sublingual, tem-se mostrado mais eficaz para a maturação do colo uterino do que o dinoprosto-ne, gel cervical PGE2 ou a ocitoci-na, e induz o trabalho de parto por si mesmo. INDICAÇÕES

As indicações para induzir um tra-balho de parto com misoprostol

são, em termos gerais semelhantes às que existem para outros méto-dos de indução. Entretanto, o mi-soprostol é particularmente útil quando o colo do útero está ima-turo, ou seja, com score de Bishop menor que 6. O estado de matura-ção cervical, segundo a tabela de Bishop, vai determinar a rapidez da resposta, e se haverá necessi-dade ou não de múltiplas doses na indução.

Estas são algumas indicações:

• Hipertenção induzida pela gra-videz;

• Pré-eclampsia, eclampsia;

• Rupura prematura de membra-nas;

• Corioamnionite;

• Gravidez prolongada ou pós-termo;

• Condições médicas maternas (diabetes mellitus, hipertensão crônica, enfermidade pulmonar ou renal crônica);

Quando as indicações são de tipo logístico, como, por exemplo, grande distância até os hospitais e outras causas, deve-se saber com segurança a idade gestacional ou maturidade dos pulmões do feto.

DOSES E VIA DEADMINISTRAÇÃO

Em busca de doses mais efetivas e seguras, têm se utilizado múlti-plos esquemas para a indução de trabalho de parto, observando-se que a administrção de 25mg de mi-soprostol por via vaginal é efetiva e tem menos riscos de complica-ções do que quando se usam doses maiores.

PERGUNTA

As doses devem ser as mesmas nos casos de gravidez de final do segundo trimestre ou inínio do terceiro, por exemplo, com 26 ou com 28 semanas de gestação?

Sabe-se que a sensibilidade do úte-ro ao misoprostol aumenta com a idade gestacional, e é possível que a dose de 25mg seja insuficien-te para essas idades gestacionais. Nesses casos se justifica aumentar a dose para 50mg, mantendo o in-tervalo entre cada dose e tomando todas as outras precauções que se descrevem mais abaixo42.

*Trechos do Capítulo 2 do manual Uso do Misoprostol em Obstetrícia e Ginecologia da Federação latino-americana de sociedades de Obstetrícia e Ginecologia - FLASOG

Uso de misoprostol em Obstetrícia e Ginecologia*Federação latino-americana de sociedades de Obstetrícia e Ginecologia – FLASOG