PERNYATAAN / STATEMENT

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data dan informasi yang saya berikan dan tulis dalam formulir ini adalah benar dan terkini , apabila dikemudian hari ternyata ada data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya sendiri dan membebaskan pihak Panin Asset Management dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut.By signing this form, I declare that all data and the information I gave and written in this form are duly true and latest, if in the future there is incorrect information, then it becomes my own responsibility and liberate Panin Asset Management of the prosecute from other parties about it.

(Nama / Name )

Jakarta, ,20

FORMULIR PENGKINIAN DATADATA RENEWAL FORM

Kepada/To : PT. Panin Asset Management Indonesia Stock Exchange Tower 1, Lantai 3, Suite 306, Jl. Jendral Sudirman Kav 52-53, Jakarta 12190, Indonesia

Tel : +62 21 29 654 222Fax. +62 21 515 0601 Email : cs@panin-am.co.id

INFORMASI NASABAH / CUSTOMER’S INFORMATIONS

Telp Celular/Mobile No.

Kelurahan Kecamatan

Kota / City Kode Pos / Postal Code

Alamat Korespondensi / Correspondence AddressRT RW

Email

CIF No.

Nama / Name

A1

No Formulir:

Kode Agen:Agent Code

Mohon diisi data yang akan diperbaharui / Fill the columns to renewed data

INFORMASI REKENING BANK / BANK ACCOUNT INFORMATION

Bank

Cabang/Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name

Nomor Rekening/Acc Number

Mata Uang/Account Currency

Bank

Cabang/Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name

Nomor Rekening/Acc Number

Mata Uang/Account Currency

Penambahan / Perubahan (coret yang tidak perlu) / Additional / Renewed data (cross out unnecessary data)Rekening Lama / Former Account

Rekening Baru / New Account