INFORMACIÓN  SOBRE  RIESGO  TROMBOEMBÓLICO  (TE)    DE  LAS  DIFERENTES  VÍAS.  

La   Enfermedad   Trombo-­‐Embólica   (ETE)   es   una   enfermedad   compleja,   poligénica   y   con  interacciones   ambientales   relevantes,   que   viene   determinada   por     múltiples   factores   de  riesgo   (FR)(Rosendaal   2003).   A   partir   de   esta   afirmación,   antes   de   prescribir   un   AH,  podemos   entender   la   importancia   de   conocer   los   factores   de   riesgo   (IMC,   Antecedentes  personales  y  familiares  de  trombofilia  y  trombosis,  inmovilización,  edad,  tabaco  etc.  )  que  pueda   tener   una   mujer   y   que   puedan     influir   en   la   aparición   de   una   enfermedad  tromboembólica,  ya  que  estos  riesgos    no  se  suman  sino  que  se  multiplican  a   la  hora  de  establecer  el  riesgo  global  (Wo  2005)  

Tenemos   que   tener   presente   que   el   riesgo  basal     de   enfermedades   Cardio-­‐vasculares   en  mujeres   en   edad   reproductiva   es   muy   bajo,     independientemente   de   si   usan   o   no  anticonceptivos   hormonales.     El   riesgo   de     TE   aumenta   con   el   uso   de   la   anticoncepción  hormonal  combinada   (AHC)   y  aunque  es   complicado  cuantificar  el   impacto   real,     se  estima  que   el   riesgo     de   sufrir   ETV   en   las   mujeres   que   toman   anticonceptivos   hormonales   es   en  general     de   2-­‐4   veces   superior   al   de   las   mujeres   en   edad   reproductiva   que   no   toman  anticonceptivos.  

       El   riesgo   estimado   por   el   RCOG     para   mujeres   en   edad   reproductiva   es   de   4-­‐5/10.000  mujeres  año  y  para  usuarias  de  anticonceptivos  orales  combinados  es  dos  veces  el  de   las  no  usuarias   9-­‐10/10.000   mujeres   año.   Desde   luego   mucho   menor   que   el   atribuido   a   un  embarazo  29.4/10000  mujeres  año,  y  a  un  postparto   inmediato  300-­‐400/10000  mujeres  año  (RCOG  2011).    

Además    este  riesgo  disminuye  con  el  paso  del  tiempo    (Lidegaard  2009),    hay  mayor  riesgo    de  TE  durante  el  primer  año  de  uso  del  AHC    frente  a  no  usuarias  (RR  4.17  95%  IC  3.73-­‐4,66),  y  a   los  dos   años  el   RR  es  2.98   (95%   IC  2.73-­‐3.26);   la   calidad  de   la   evidencia  es  moderada   y   la  relación  entre  exposición  y  desenlace  muy  considerable.  Por  otra  parte,  este  mismo  autor,  en  este  mismo  trabajo,  demuestra  que  la  reducción  de  la  dosis  de  estrógeno  en  las  diferentes  combinaciones,  disminuye  el  riesgo  de  TE  (Lidegaard  2009).  

Una   vez   considerado   esto,   se   nos   planteó   la   pregunta   de   si   todas   las   combinaciones   de  estrógeno-­‐gestágenos  anticonceptivas  tendrían  el  mismo  riesgo.  A  pesar  de  reconocer  que  el   riesgo   recae   en   el   estrógeno,   podría   haber   gestágenos   que   contrarrestaran   peor   que  otros  el  efecto  de  estos  estrógenos.  

Después  de  un  exhaustivo  análisis  de   la   literatura  científica  disponible  en   la  Conferencia  de  Consenso  (CdC)  de  2011  de  la  SEC  se  llegó  a  la  siguiente  conclusión:  

Hay   una   diferencia   en   el     RR   de   las   distintas   combinaciones.   De   los   estudios  consultados  se  deriva  la  afirmación  de  que  el  RR  de  ETV  es  menor  para  las    

 

 

           

combinaciones  con  LNG,  Noretisterona  y  NGT,  seguidas  por  DNG,  GST,  ACYP,  DRSP,  y  DSG  pero  la  diferencia  de  RA  es  pequeña.  

La  mayor  parte  de  la  literatura  científica  sobre  este  tema  son  estudios  de  casos  –controles  o  de   cohortes   casi   todos   retrospectivos,   solo   algunos   prospectivos,   de   calidad   baja   a  moderada.  Los  sesgos  que  encontramos  en  muchos  de  ellos:  

Sesgo  de   la  nueva  usuaria:  Las  nuevas  usuarias  usan  más   los  nuevos  productos,  y  el  mayor   riesgo  se  da  en  primeros  3m-­‐1año,  por   lo  que  se  puede  ver  sobreestimado  el  riesgo  de  estos.  

Sesgo  de  Prescripción:   los  nuevos  productos  se  perciben  como  de  menor  riesgo,  y  se  recomiendan  a  mujeres  con  mayor    riesgo.    

No  considrar  antecedentes  de  trombofilia  y/o  tromboembolismo   No  considerar    El  IMC:  el  riesgo  de  ETV  aumenta  con  IMC  elevados   La  edad:  aumenta  la  tasa  de  TEV  con  la  edad   Fuente  de  financiación  del  estudio    

 La  siguiente  duda  es  si    habría  diferencia  de  riesgo  en  función  de  la  vía  utilizada,  que  sería   el   tema   que   hoy   nos   ocupa.   Ante   esta   duda,   en   la   CdC   se   hizo   una   análisis   de   los  trabajos  científicos  disponibles  con  respecto  a  otras  vías    de  AHC:  Transdérmica  y  vaginal  

Transdérmica:  

Hay   varios   estudios   pero   todos   hechos   con   Ortho-­‐   Evra,   no   con   Evra   (6   mg   de  norelgestromin  y  600    microgramos  de  etinil  estradiol  )que  es  el  que  tenemos  comercializado  en  España.  

� Cole  2007,  desarrollado  exclusivamente  en  usuarias  del  parche  transdérmico,  mostró  que  las  usuarias  del  parche  (datos  de  49000  mujeres/año)  tenían  un  mayor  riesgo  de  ETV   que   las   usuarias   de   otros   anticonceptivos   orales   combinados   (datos   de   200.000  mujeres/año).  El  principal  sesgo  de  este  estudio  es  que  la  muestra  está  obtenida  de  un  registro  de  farmacia  y  de  las  reclamaciones  médicas  de  una  aseguradora  americana.  

� Dore   2010,   para   clarificar   la   diferencia   de   riesgos   del   trabajo   anterior   con   otros  trabajos.  Y  muestra  que  los  riesgos  de  TEV  son  menores  que  en    el  trabajo  de  Cole,  OR  2.0  (95%  IC  1.2-­‐3.3).  

� El  estudio  en  la  gran  cohorte  norteamericana  de  la  FDA  (FDA  2011)  ha  mostrado  que  el  parche   transdérmico   con   norelgestromina   aumenta   el   riesgo   de   ETV   al   compararlo  frente  a  anticonceptivos  con  dosis  bajas  de  estrógenos  (LNG,  acetato  de  noretisterona  y  NGT)  RR  1.55;  IC95%  1.17  a  2.07.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� Jick   2010,   Aunque   la   publicación   de   los   resultados   del   estudio   no   describe  adecuadamente   la   distribución   de   las   participantes   entre   los   casos   y   controles   y   la  distribución   de   los   eventos   entre   éstos,   los   autores   describieron   que   no   hubo  diferencias  en  el  riesgo  de  ETV  entre  las  usuarias  del  parche  y  el  anticonceptivo  oral.  

� (Jick   2006b),     comparan   el   riesgo   de   ETV   del   parche   con   el   NGT     oral.   No   hubo  diferencia  significativa  en  el  riesgo  de  ETV  entre  ambos  métodos  cuando  se  ajustaron  los  resultados  por  la  edad  de  las  pacientes  (RR  1.1;  IC95%  0.7  a  1.8).  

� Jick   2007,   Los   resultados   fueron   prácticamente   los  mismo   cuando   se   analizaron   los  resultados  en  un  análisis  adicional  a  los  17  meses  de  seguimiento  (RR  1.1;  IC95%  0.6  a  2.1).  

Anillo  Vaginal  Los   datos   disponibles   sobre   eventos   adversos   asociados   al   uso   del   anillo   vaginal   (2.7  mg   de  etinilestradiol  y  11.7  mg  de  etonorgestrel)  son  limitados,  por  lo  que  es  complicado  conocer  el  riesgo  de  ETV  asociado  a  este  dispositivo  (RCOG  40).  

� El  estudio  de   la  FDA  ha  mostrado  que  el  anillo  vaginal  con  etonorgestrel  aumenta  el  riesgo  de  ETV,  al  Compararlo  con  LNG    RR  1.2  (IC95%  0.8-­‐1.9).  

� Los   resultados   preliminares   del   estudio   TASC   (Dinger   2011),   obtenidos   hasta   el  momento,    no  sugieren  que   las  usuarias  de    anillo  vaginal   tengan  mas   riesgo  de  ETV    que   las   usuarias   de   otros   AHC,   en   un   estudio   de   población   representativa   de   las  usuarias  actuales.  

La  CdC  concluyó:  � Respecto  a  la  vía  de  administración  de   los  AHC   ,  los  datos  son  inconsistentes,  lo  que  no  

permite  emitir  ninguna  recomendación  de  si  hay  una  mejor  que  otra  relacionada  con  el  riesgo  de  ETE.  

 Con  respecto  a  este  tema,  en  febrero  de  2012  se  ha  publicado  un  metanálisis,  en  el  que  se  incluyen  los  trabajos  comentados  para  el  estudio  del  parche  y  en  el  que  se  concluyó  que  no  había  diferencias  en  el  riesgo  de  TEV,  entre  los  AHC  orales  y  transdérmicos  que  contenían  norgestimato  o  norelgestromina  respectivamente.  (Martinez,  2012)    

Con   respecto     a   los   anticonceptivos   con   sólo   gestágenos   que   se   administran   vía  intradérmica  (Implante)  o  intrauterina  (DIU-­‐LNG).  

Los  progestágenos  en  general  no  inducen  cambios  en  los  factores  de  la  hemostasia,  por  lo  que  se  consideran  una  buena  alternativa  anticonceptiva  para  las  mujeres  de  alto  riesgo  de  TEV   .   Así   lo   consideran   los   distintos   estudios   que   analizan   el     tema   (Lidegard   2009,  Lidegard  2011,  Bergendal  2009,  Blanco-­‐  molina  2012).  

 

 

 

 

 

 

 

Las  guías  de  uso  de  anticonceptivos  de  la    OMS,  UKMEC  y  SEC    los  recomiendan  en  caso  de  trombofilia,   antecedentes  de  TEV    e   incluso  en  caso  de   trombosis  actual   si   la  mujer  esta  anticoagulada.  

BIBLIOGRAFIA  

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