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Infections ostéo-articulaires. Place du traitement chirurgical dans les infections ostéo-articulaires. LAFFOSSE Jean-Michel Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de Rangueil. Module 7 - Infections ostéo-articulaires. Mercredi 21 Novembre 2012. Place du chirurgien orthopédiste…. - PowerPoint PPT Presentation
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Infections ostéo-articulaires
Place du traitement chirurgical dans les infections ostéo-articulaires
Module 7 - Infections ostéo-articulaires Mercredi 21 Novembre 2012
LAFFOSSE Jean-MichelService de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de Rangueil
Place du chirurgien orthopédiste…
• À tous les stades de la prise en charge– Diagnostic– Traitement– Suivi– Prise en charge des séquelles– Prévention
• Collaboration multidisciplinaire: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire– Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues– Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires– Biologistes: microbiologistes– Pharmaciens
Place du chirurgien orthopédiste…
• À tous les stades de la prise en charge– Diagnostic– Traitement– Suivi– Prise en charge des séquelles– Prévention
• Collaboration multidisciplinaire: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire– Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues– Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires– Biologistes: microbiologistes– Pharmaciens
Principaux tableaux…
• Ostéomyélite chronique• Arthrite septique• Infections sur implants• Ostéite – Ostéomyélite aigue
Cas cliniques illustratifs
Place du chirurgien de plus en plus prépondérante…
1er cas
Albin, 5 ans
• Sans ATCD ni histoire de traumatisme• Douleur du genou
– début brutal, « pseudo-fracturaire »– violente et pulsatile– Diurne et ++++ nocturne– Localisation non articulaire mais métaphysaire
tibiale supérieure– Retrouvée « tout autour de l’os »– Mobilisation articulaire douce possible
Signes généraux marqués
• Syndrome infectieux :– Fièvre élevée (39 – 40°C)– Frissons (décharge septicémique faire
hémocultures +++)– Céphalées– Atteinte rapide de l’état général
• Petite plaie surinfectée sur la jambe controlatérale suite à une chute de vélo 3 jours avant (porte d’entrée ?)
Bilan paraclinique • Biologie: syndrome inflammatoire
biologique +++ : hyperleucocytose à 25000, VS = 150 et CRP = 250 mg/l
• Imagerie:– Radio normale (pas de fracture)– IRM non disponible en urgences mais
aurait recherché une inflammation localisée ou un abcès en formation
On évoque….
On évoque….
UNE OSTEOMYELITE UNE OSTEOMYELITE AIGUEAIGUE
= infection du compartiment endomédullaire de l’os le plus souvent d’origine hématogène
Bactériologie
• Identification du germe ++++• Étape primordiale de la prise en charge• Hémocultures (une ou deux séries)• Ponction ou plutôt biopsie chirurgicale au bloc
opératoire (conditions d’aseptie chirurgicale)
Évolution sans traitement
• Aggravation du syndrome infectieux (risque de décès) et des signes locaux– Douleur reste extrêmement vive– Zone devenant chaude, rose et œdématiée, puis tuméfiée– Apparition de signes radios :
• Décalcification ± nuageuse localisée puis• Décollement périosté souligné par des ostéophytes en bec
– Échographie: abcès sous-périosté pouvant être ponctionnée sous écho-guidage
• Dans ce cas, il faut inciser en urgence
Traitement de la forme aigue
• Traitement d’urgence mais qui ne doit commencer qu’après les hémocultures pour identifier le germe +++
• Il comporte :– Antibiothérapie (probabiliste en attente des résultats)– Immobilisation du segment osseux concerné– Antalgiques efficaces (paliers I, II voire III)– Place de la chirurgie:
• Avant la phase d’abcès: ponction ou biopsie• À la phase d’abcès : drainage effectué en urgence, avant
toute antibiothérapie
Biopsie au trocard
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
PONCTION Pus Antibiogramme
2ème cas
Mme L., 55 ans• Mme L. diabétique « équilibrée »• Douleur du genou ayant débuté la veille puis
rapidement aggravée• Signes généraux : fièvre, frissons, ± AEG• Signes locaux :
– Douleur articulaire empêchant toute mobilisation– Gros genou inflammatoire : épanchement intra-articulaire,
rouge, chaud
• Porte d’entrée (furoncle jambe)• facteurs favorisants (éthylisme a priori sevré…)
Bilan paraclinique
• Imagerie:– Normale ?– Augmentation de volume de
l’articulation– Épaississement des parties
molles– Pincement global de
l’articulation (par rapport au côté opposé)
• Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : hyperleucocytose, VS et CRP élevées
On évoque….
On évoque….
Une ARTHRITE Une ARTHRITE AIGUEAIGUE
= infection de la cavité articulaire touchant initialement les éléments synoviaux (membrane et liquide)
LE geste essentiel
• = ponction articulaire qui ramène une liquide louche voire purulent– Plus de 50 000 leucocytes avec plus de 80% de PN– Altérés à l’examen direct– Taux de protides élevés et taux de glucides diminué– Examen direct à la coloration de Gram (cocci …)– Mise en culture et semis sur milieux habituels et tubes
d’hémocultures + milieux spécifiques si orientés ou doutes (TB, brucellose, mycoplasme…)
Traitement - URGENCE • Il s’agit d’une urgence qui ne peut commencer qu’après les
prélèvements bactériologiques
• Le ttt antibiotique va débuter après les prélèvements: traitement probabiliste– Lorsque la ponction ramène du pus: drainage chirurgical = meilleur moyen
pour sauver l’articulation, associé à ttt antibiotique probabiliste puis adapté aux germes
– Liquide non franchement purulent, traitement antibiotique associé à des lavages articulaires « peut suffire »
• Mesures associées:– Immobilisation initiale à visée antalgique– Limitée dans le temps– Rééducation précoce
Évolution aggravante
• Douleur peut devenir moins vive• Épaississement synovial puis
destruction cartilagineuse puis os sous-chondral
• L’articulation est alors détruite conduisant e plus souvent à une arthrodèse chirurgicale voire spontanée (ankylose)
3ème cas
Mr D.
• Adressé pour des douleur de la jambe à la marche avec écoulement séro-purulent
• ATCD: tabagique• Mr D. a été victime d’un grave traumatisme
de la jambe (fracture ouverte traitée initialement par fixateur externe)
• Multiples chirurgies: « nettoyage » itératifs, greffe osseuse…
Examen clinique
• Signes généraux : apyrétique, pas d’AEG
• Signes locaux:– Douleur à la marche– Nombreuses cicatrices– Signes inflammatoires locaux :
rougeur, chaleur, douleur– Écoulement séro-purulent, odeur
nauséabonde– Peau fragile avec de nombreuses
excoriations…
Images radiographiques• Remaniements locaux très
importants• Aspect de séquestre osseux:
avec une partie osseuse hyperdense « blanche » entourée d’images mixtes d’hyperclarté et de densification
• Aspect de périostite avec épaississement localisé de la corticale érodée en son centre et entouré d’un épaississement des parties molles
• Aspect de non consolidation (solution de continuité)
Autres examens d’imagerie
• TDM:– Remaniements très importants et étendues
du tibia– séquestre ou d’un abcès central
• Scintigraphie osseuse– Standard: Hyperfixation diffuse avec un
renforcement localisée de la diaphyse du tibia
– aux leucocytes marqués: spot d’ Hyperfixation
• IRM moins significatif à ce stade
Biologie
• Peu contributive• Pas d’hyperleucocytose• VS à 32 mm/h• CRP = 15 mg/l
On évoque….
On évoque….
Une OSTEITE CHRONIQUE Une OSTEITE CHRONIQUE compliquée d’une compliquée d’une
pseudarthrosepseudarthrose
Bactériologie
• Élément capital de la prise en charge• Se méfier des prélèvements superficiels• Confiance uniquement dans les prélèvements
profonds• Réalisés à distance de l’arrêt de toute
antibiothérapie (2-3 semaines)
Traitement médico-chirurgicamédico-chirurgical
• Difficile et aléatoire à ce stade • Grands principes :
– Traitement chirurgical optimal– Prélèvements bactériologiques chirurgicaux profonds– Antibiothérapie prolongée (6 à 12 semaines)– Prise en charge de comorbidités associées:
• Tabagisme (sevrage demandé voire exigé)• Dénutrition (à évaluer et à corriger)• Diabète (à équilibrer)• Immuno-dépression: iatrogène (chimioT, corticoT…) acquis (VIH)• Alcoolisme (associant plusieurs de ces états)
Traitement chirurgical optimal
• Excision des séquestres• Drainage large des abcès• Stabilisation du squelette osseux si nécessaire• Reconstruction dans le même temps ou à
distance:– Reconstruction de l’os (chir orthopédiste)– Reconstruction des parties molles (chir plasticien)
J 0 : Excision large + fixateur externe + pansement aspiratif
À 6 semaines: reconstruction : lambeau mixte (péroné libre + palette cutanée) + greffe spongieuse iliaque
+
=
4ème cas (compliqué et risqué!) : Mr D.
+ 1 mois…
+ 9 mois
4ème cas
Mr B., 53 ans
• Patient connu pour troubles psychotiques• Chute de sa hauteur à l’occasion d’un accès
d’agitation• Fracture du col du fémur traitée par
prothèse totale de hanche• Fugue du service sans soins programmés• Réadmis aux urgences 1 mois plus tard pour
un syndrome infectieux général, des douleurs de la hanche opérée
Examen clinique
• SG: fièvre, AEG modéré
• Signes locaux: – douleur de la hanche opéré
non mobilisable– Cicatrice inflammatoire avec
écoulement modérément purulent
Bilan paraclinique
• Biologie: syndrome inflammatoire franc (CRP 180mg/l, PNN: 14520/mm3)
• Radiographie standard:– pas d’anomalie évidente,– prothèse en place,– pas de fracture ni de
luxation
On évoque….
On évoque….
INFECTION PRECOCE SUR ARTHROPLASTIE
= infection survenant dans les 3 premières semaines post-opératoires
Traitement en URGENCE
URGENCE : 3 points capitaux
1. Identification du germe2. Traitement conservateur par lavage,
débridement et synovectomie chirurgicale3. Antibiothérapie de longue durée (6 à 12
semaines)
Traitement chirurgical
• 1er temps : prélèvements chirurgicaux profonds, multiples + anatomopathologies
Traitement chirurgical
• 2ème temps: « nettoyage large »– Lavage articulaire +++– Synovectomie– Conservation des implants ± changements
des pièces « faciles à changer » (tète fémorale, insert en polyéthylène…)
5ème cas
Mme V.• Pas d’ATCD particulier• Adressé pour douleurs de la hanche droite depuis
plusieurs mois• HDM:
– Coxarthrose droite PTH en 07/2011– Suites opératoires:
• cicatrice inflammatoire avec léger fébricule• Pas de consultation avec son chirurgien (en vacances) prise en
charge par le MT remplaçant• Traitement par 15 jours de Pyostacine « qui ont réglé les choses »• Petit dérangement depuis mais pas de consultation…
Bilan clinique
• Apyrétique, pas d’AEG• Douleur hanche droite• Localisation inguinale à la
marche ± mobilisation• Cicatrice: rien de particulier• Mobilités normales
Bilan paraclinique
• Biologie normale: – VS = 10, – CRP = 6 mg/l, – PNN 6520/mm3
• Bilan radiographique:– Quasi-normale même en étant attentif…
On suspecte alors….
On suspecte….
INFECTION TARDIVE SUR ARTHROPLASTIE
= infection survenant après les 3 premiers mois post-opératoires
Doute !
1.1. Doute Doute diagnostique (est-ce infecté ???)diagnostique (est-ce infecté ???)
2.2. Doute Doute microbiologique (quel germe???)microbiologique (quel germe???)
3.3. Doute Doute stratégique (quel traitement ??)stratégique (quel traitement ??)
Bilan !
1.1. Confirmer ou infirmer le Confirmer ou infirmer le diagnosticdiagnostic
2.2. Documenter la Documenter la microbiologiemicrobiologie
3.3. Définir la Définir la stratégiestratégie
Bilan diagnostique de « débrouillage »• Ensemble d’arguments (histoire de la maladie +++)
• Bilan biologique souvent décevant
• Bilan radiographique souvent normal recherche de « petits signes »:
– Liseré ?– Périostite ?– Abcès intra-osseux ?– Enfoncement de la tige?– Migration des implants ?
Bilan complémentaire
Scintigraphie standard et aux leucocytes marqués
Echographie TDM, arthro-TDM
Doute diagnostique et doute microbiologique levés par la ponction de la hanche
La hanche est ponctionnée
Diagnostic bactériologique
• 5-6 prélèvements profonds tissulaires
• Asepsie de qualité chirurgicale au bloc opératoire
• En dehors de toute antibiothérapie
• Transport rapide des échantillons au laboratoire
• Sonication d’une partie des implants
• Analyses cytologique et histologique
Traitement de l’infection sur implant
• Cas particulier de l’urgence
• Bilan d’opérabilité et des possibles complications
• Bilan de l’état infectieux et portes d’entrée
• Bilan de l’immunité, facteurs médicamenteux et nutritionnel
• Recherche de facteurs d’intolérance aux antibiotiques
• Voies d’abord veineuses
Stratégie thérapeutique
• Médico-chirurgical
• Pluridisciplinaire : anesthésiste, plasticiens, pharmaciens…
• Ablation de tous les implants et corps étrangers
• Antibiothérapie adaptée, prolongée, à pénétration osseuse
• Remise en place des implants en 1 ou 2 temps?
• Entretoise au ciment (spacer) à la gentamicine?
• Surveillance de la tolérance et de l’efficacité
Espaceur en ciment
• Rôle mécanique:– Conserve l’espace pour faciliter la
repose de la prothèse– Permet la mobilisation de la hanche
(confort, rééducation…)
• Rôle biologique: renferme des antibiotiques (gentamycine et vancomycine) Espaceur moulé
Espaceur fait main…
Infection sur PTH: radio pré-opératoire
Infection sur PTH: radio après « dépose »
Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines
• Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines• Fenêtre thérapeutique
– Arrêt de toute antibiothérapie– Durant 2-3 semaines– Surveillance paramètres
• cliniques : cicatrice, fièvre…• et biologiques: FNS, VS, CRP…
Infection sur PTH: radio après repose
Merci de votre attention…