Bilan pré et post-opératoire du

cancer thyroïdien

Les attentes du clinicien et du

chirurgien

Sylvain Poirée Radiologie Adultes. Hôpital Necker – Paris

Imagerie médicale Paris 13 www.imagerieparis13.fr

• Type histologique

– Différenciés = c folliculaires épithéliales

• Papillaires 85%

• Folliculaire et oncocytaire 12%

– Médullaire 3%

– Anaplasique 2%

Extension lymphatique

Extension vasculaire, loca à distance

Pré

-re

qu

is

A connaître

Sherman SI. 2003 Lancet

Aschebrook-Kilfoy. 2011Thyroid

• Métastases lymphatiques (micrométastases

exclues) : 20-50% des carcinomes différenciés

(surtout papillaires) au moment du diagnostic

• Localisations métastases lymphatiques

– VI, III et IV préférentiellement

– II peu fréquente sauf si carcinome polaire supérieur

Scheumann GF 1994 World J Surg

Chow SM 2003 Cancer

Ito Y 2003 Thyroid

Pré

-re

qu

is

• Sensibilité US en pré-op 20-31%

• Modification chirurgie dans 20% des cas

• US, gênée par la thyroïde, identifie que la moitié

des métastases trouvées par la chirurgie

• US bonne Sp (89-98%) mais Se très variable

(37-84%) probablement à cause des ganglions

centraux

Shimamoto K 1998 Eur J Radiol

O’Connell K 2013 Surgery

Leboulleux S 2007 J Clin Endocrinol Metab

Wu LM 2011 Eur J Radiol

Pré

-re

qu

is

Référence bibliographique P

ré-r

eq

uis

Pré-opératoire

Les attentes du chirurgien

Pré

-op

éra

toire

• Thyroïde

– Taille et position

– Extension endothoracique

– Effet de masse trachée et loge récurrentielle

• Chaines lymphatiques – Centrales

– Latérales

Reco 32

ATA Guidelines 2015

Pré

-op

éra

toire

Résultats échographie P

ré-o

pé

rato

ire

• Voie d’abord : cervicale ± thoracique

• Effet de masse trachée : risque à l’intubation?

• Effet de masse loge récurrentielle : augmentation du

risque sur le nerf laryngé inférieur

• Adénopathies

– Centrales

– Latérales

ATA Guidelines

Evidement (curage) cervical

Prophylactique

Thérapeutique

Central

Latéral

ETA Guidelines Consensus français

Autres imageries

• TDM, IRM indiqués si lésion invasive et/ou

nombreux et volumineux ganglions

– Analyse extension locale : trachée, œsophage, nerf

laryngé inférieur, vaisseaux

– Extension médiastinale

• TEP-FDG : non recommandé en routine. Risque

de détection de ganglions inflammatoires non

tumoraux.

ATA Guidelines 2015

Pré

-op

éra

toire

• Récidive de loge

• Atteinte lymphatique

• Cytoponctions

Post-opératoire

Les attentes du clinicien

Quelle est la réponse inexacte ?

A. Doit être réalisé par un opérateur expérimenté

B. Le patient doit avoir le cou en extension

C. Nécessité de classer les ganglions en 2

groupes: normal et suspect

D. Doit comporter une étude Doppler

E. Un schéma doit accompagner le compte-rendu

Concernant l’examen ultrasonographique

cervical post-opératoire

• Expérimenté, connaissances anatomiques et

sémiologie US des ganglions cervicaux

• Matériel adapté : sonde large bande ≥ 12MHz,

Doppler couleur et ou puissance

• Exploration : en extension cervicale

Reco R1: opérateur et matériel P

ost-

op

éra

toire

• Loge de thyroïdectomie

• Chaines lymphatiques des secteurs II à VI

• Classement des ganglions en 3 groupes

– Normal

– Intermédiaire

– Suspect

• Schéma comportant les secteurs du cou

Reco R2: examen

Post-opératoire Renseignements

• Connaître le traitement chirurgical = TT +

évidement cervical central ± évidement

latéral ± irathérapie

• Connaître le côté, le type histologique, le

stade, dosages biologiques. Stratification du risque récidive

Po

st-

op

éra

toire

ATA Guidelines 2015

Po

st-

op

éra

toire

Risque de récidive

Faible

risque

Carcinome intra-thyroïdien (R0)

Pas de métastase (≤ 5 gg avec micrométastases)

Pas d’histologie défavorable

Si IRA, pas de fixation en dehors du lit thyroïdien

0-10%

Risque

intermédiaire

Invasion microscopique extrathyroïdienne

N1 (> 5 gg atteints 0,2- 3cm)

Histologie agressive

Fixation en dehors du lit thyroïdien

15-20%

Haut risque Extension extra-thyroïdienne macroscopique, PT4

Résection tumorale incomplète

Adénopathie > 3cm

Métastase à distance, M1

Tg très élevée

30-60%

ATA Guidelines 2015

Po

st-

op

éra

toire

Risque de récidive

Loge de thyroïdectomie

20% des récidives

Po

st-

op

éra

toire

• Aspect post-chirurgie

• Reliquat

• Récidive

• Diagnostics différentiels

Loge de thyroïdectomie

Reco R4

Po

st-

op

éra

toire

Nodule suspect:

• Hypoéchogène ±

• Microcalcifications

• Portion kystique

• Forme et/ou contours irréguliers

• Vascularisation augmentée

Loge normale

Po

st-

op

: lo

ge

Loge normale

< 3 mois

Po

st-

op

: lo

ge

Loge normale

< 3 mois

Po

st-

op

: lo

ge

Piège

Po

st-

op

: lo

ge

Reliquats

Po

st-

op

: lo

ge

Récidive Loge « graisseuse »

Po

st-

op

: lo

ge

Récidive Muscles pré-thyroïdiens

Po

st-

op

: lo

ge

Récidive Muscles pré-thyroïdiens

Piège: cicatrice

Po

st-

op

: lo

ge

Récidive Tissu cellulo-graisseux sous-cutané

Po

st-

op

: lo

ge

Diagnostic différentiel lymphocèle

Po

st-

op

: lo

ge

Chaines lymphatiques

60-75% des récidives

Po

st-

op

éra

toire

Quelle est la réponse inexacte ? A. Le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

délimite les secteurs II, III et IV du secteur V

B. La bifurcation carotidienne est le repère permettant de

séparer le secteur II du secteur III

C. Le secteur VI appartient au compartiment central

D. Le bord postérieur de la glande sub-mandibulaire

délimite le secteur I du secteur II

E. Le secteur V comprend 2 sous-secteurs

Concernant les secteurs cervicaux

Anatomie cervicale P

ré-r

eq

uis

Robbins 1991 Arch Otolaryngol Head Neck Surg

Som 1999 Otolaryngol Head Neck Surg

ETA Guidelines 2013

Anatomie cervicale P

ré-r

eq

uis

Anatomie cervicale P

ré-r

eq

uis

Compartiment central A

na

tom

ie

Os hyoïde

Carotide

primitive

Compartiments latéraux

Carotide

primitive

Bord post sub-

mandibulaire

An

ato

mie

Limite II à IV avec V

Bord post SCM

An

ato

mie

Limite IV avec III et VA avec VB

M omo-hyoïdien

An

ato

mie

Limite III avec II

Bif carotidienne

An

ato

mie

Limite IIA et IIB

Bord externe VJI

An

ato

mie

Parmi ces ganglions, lequel n’entre pas

dans la catégorie ganglion suspect

A

B

C

D

Ganglion indéterminé

Ganglion normal

Ganglion suspect

Ovoïde Hile visible Vascularisation

hilaire ou absente

Hile non vu ET Arrondi

Augmentation petit diamètre

Vascularisation hilaire ++

1 Microcalcifications

3 Hyperéchogène

2 Portion kystique 4 Vascularisation

périphérique ou

anarchique

RECO R5

A. Rapport de Steinkamp L/S < 2

B. Présence de microcalcifications

C. Aspect hyperéchogène (thyroid-like)

D. Vascularisation anarchique

E. Absence de visibilité du hile

Lequel des signes suivants de suspicion de

malignité d’un ganglion a la spécificité la

plus élevée

Le ganglion normal

• Ovoïde : rapport de Steinkamp L/S > 2

65% à 88 % des ganglions bénins ont L/S ≥ 2

• Taille (non discriminante) mais < 8mm petit

diamètre

le petit axe est un meilleur critère que le grand axe : 95-

100% des ganglions bénins ont un S < 8 mm

• Hile visible

sa présence = fort critère de bénignité

• (Faible) vascularisation hilaire ou absente

Steinkamp 1995 Br J Radiol

Wang 2001 Acta Radiol

Adibelli 1998 Eur J Radiol

Perin 1987 Radiol Med

Ying 2002 Ultrasound

Po

st-

op

: G

an

glio

n

Ga

ng

lion

no

rma

l

Ga

ng

lion

no

rma

l

Ga

ng

lion

no

rma

l

Le ganglion indéterminé

• Hile non vu ET

• Arrondi: rapport de Steinkamp L/S ≤ 2

– Plus le ganglion est grand plus la spécificité de ce critère

augmente

– 65% à 85 % des ganglions métastatiques ont un rapport L/S< 2

avec des sensibilités et spécificités respectives de 46 à 95 % et

de 64 à 95 %

• Taille : S ≥ 8-10 mm pour II et ≥ 5 mm les autres

• Vascularisation hilaire marquée

Steinkamp 1995 Br J Radiol

Whitman 2011Ultrasound Clin

Leenhardt 2011 Ann Endocrinol

ETA Guidelines 2013

Po

st-

op

: G

an

glio

n

Le ganglion indéterminé

Ganglion suspect

• Microcalcifications

• Portion(s) kystique(s)

• Hyperéchogène « thyroid-like »

• Vascularisation capsulaire, diffuse ou

anarchique

• Contours irréguliers, flous, lobulés (compartiment central) Lee YJ, Kim DW, Park HK. Ultrasound Med Biol. 2015

UN critère majeur suffit

Po

st-

op

: G

an

glio

n

Ahuja 2002 Invest Radiol

Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab

ETA Guidelines 2013

Microcalcifications très spécifique mais peu sensible

Se 5-69% et Sp 93-100%

Ga

ng

lion

su

sp

ect

Microcalcifications très spécifique mais peu sensible

Se 5-69% et Sp 93-100%

Ga

ng

lion

su

sp

ect

Portion(s) kystique(s) très spécifique mais peu sensible

Se 10-34% et Sp 91-100%

Kessler 2003 J Clin Ultrasound

Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab

ETA Guidelines 2013

Diag Diff: BK, métastase de K malpighiens, lymphocèle

Ga

ng

lion

su

sp

ect

Hyperéchogénicité « thyroid-like ou thyromimétique »

Se 30-87% et Sp 43-95%

ETA Guidelines 2013

Ga

ng

lion

su

sp

ect

Vascularisation capsulaire, diffuse

ou anarchique Se 40-86% et Sp 57-93%

Wang 2001 Acta Radiol

Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab

Whitman 2011 Ultrasound Clin

ETA Guidelines 2013

Ga

ng

lion

su

sp

ect

Schéma

Bénin Indéterminé Suspect

Po

st-

op

éra

toire

• Juste après thyroïdectomie

• 3 mois

• 6-12 mois

• Suivi de 1 à 5 ans

• Au-delà de 5 ans

• La plupart des récidives lymphatiques se font

dans les secteurs précédemment atteints, fct

nbre gg, atteinte macro vs microscopique et

extension extra-capsulaire Randolph GW 2012 Thyroid

Bardet S 2008 Eur J endocrinol

Quand? Reco R6-11

Po

st-

op

éra

toire

• Échoguidée

• Aiguille de petit calibre (24-27G)

• Cytologie

• ± dosage de la thyroglobuline ou de la

calcitonine dans le liquide de rinçage

Les attentes du clinicien

Cytoponction Reco R2

Po

st-

op

éra

toire

Antiagrégants et anticoagulants oraux maintenus

si INR < 2,5-3. aiguille petit calibre (24-27G),

guidage écho en temps réel, nombre minimal de

passages, compression jusqu'à 10 mn et

recherche hématome après compression

Reco R3

Cyto

po

nctio

n

La cytoponction est recommandée pour les lésions

suspectes de la loge de thyroïdectomie de plus de

10 mm ou en augmentation de taille prouvée. Les

lésions plus petites ou stables peuvent être

surveillés

Quand ? Reco R12

Cyto

po

nctio

n

Pour les ganglions suspects, les prélèvements

cyto-biologiques sont indiqués en tenant compte

de la taille des ganglions

Pour les ganglions indéterminés, les prélèvements

cyto-biologiques sont indiqués en tenant compte

du stade, de l’histologie, de la taille et la

localisation des ganglions

Pour les ganglions de petite taille <5-7 mm de petit

diamètre, une surveillance peut être proposée

Quand ? Reco R12

Cyto

po

nctio

n

Echo-Doppler = examen indispensable

Pré-opératoire:

Recherche de ganglions suspects

Eléments pouvant modifier la technique

chirurgicale

Post-opératoire:

ETA Guidelines

Loge

Lymphatiques : ganglion en 3 groupes, schéma

Cytoponctions

Conclusion