Thyroïdectomie totale

THYROIDECTOMIE TOTALETHYROIDECTOMIE TOTALE

PLANI. Definition-Generalites:

II. Rappel anatomique:

III. Principes: 1. Impératifs fonctionnels: 2. Impératifs chirurgicaux:

IV. Indications-Contre indications:

V. Intervention:

VI. Variantes:

VII. Incidents- accidents:1. Per-op.2. Post-op:

VIII. Conclusion

I. Définition – généralités:

. La thyroïdectomie totale est une loboisthméctomie bilatérale.

. Elle consiste en l’ablation de la totalité des deux lobes thyroïdiens y compris l’isthme avec ligature extra capsulaire des pédicules vasculaires.

.Elle exige de celui qui la pratique une approche multidisciplinaire:* parfaite maîtrise de l’anatomie cervicale.* une connaissance des variétés anatomo-pathologiques.* une compréhension des phénomènes endocriniens.* une précision microchirurgicale (recherche des pédicules vasculonerveux).





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion


- la thyroide est une glande endocrine impaire, située dans la région sous hyoidienne et présente:

>> Deux lobes latéraux reliés à la partie mediane par l’ isthme qui se moule sur les faces anterolaterales du larynx et les premiers anneaux trachéaux.

>> Poids de 25 à 35 gr, volume variable.

>> Vascularisation: ATI, ATS, VTM, VTI.

>> Lymphatiques: ceux de la chaîne recurrentielle + JI.

>> Rapports avec la trachée, Lx, NR, paquet VN cou.





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion

III. Principes:1. Impératifs fonctionnels:. La fonction thyroidienne n’entre pas en considération du moment que l’indication d’une TT est posée.. La fonction parathyroide doit etre absolument conservée.. La fonction laryngée: conservation absolue des NR et des nerfs laryngés sup.

2. Impératifs chirurgicaux:. Exposition, libération de la glande, puis son ablation avec hémostase minutieuse.





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion


1. Indications:

. Kc papillaire médian.

. Kc papillaire latéral mais envahissant la tranche de section isthmique.. Kc vésiculaire.

. Certains kc indifférenciés.

2. Contre indications:

. Certains Kc envahissants.

. Poussées aigues au cours d’hyperthyroidie.

. Exophtalmie maligne.

. Mauvais et etat cardiaque.

. Mauvais etat respiratoire.

. Troubles psychiques.





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion

PLANV. Intervention:

1. Soins pre-op.1. Soins pre-op.2. Instrumentation.2. Instrumentation.3. Anesthesie.3. Anesthesie.4. Preparation du malade:4. Preparation du malade:

a.Position.a.Position.B.Champs.B.Champs.

5. Intervention proprement dite:5. Intervention proprement dite:1. Incision cutanée + décollement des lambeaux.1. Incision cutanée + décollement des lambeaux.2. Exposition de la loge thyroïdienne.2. Exposition de la loge thyroïdienne.3. Isthmectomie + libération de l’espace inter tracheo-3. Isthmectomie + libération de l’espace inter tracheo-thyroidien.thyroidien.4. Libération du pôle inf.4. Libération du pôle inf.5. Libération de la face post:5. Libération de la face post:

a. Découverte de l’ATI.a. Découverte de l’ATI.B. Recherche des récurrents.B. Recherche des récurrents.C. Réclinaison des parathyroïdes.C. Réclinaison des parathyroïdes.

6. Libération du pôle sup.6. Libération du pôle sup.7. Fermeture.7. Fermeture.

6. Soins post-op.6. Soins post-op.

V. Intervention:

1. Soins pre-op:

- Bilan complet + calcemie.- LI.- Echog, scintig,bilan hormonal.- Soins dentaires.- Rasage de la face, du cou et de la poitrine.

2. Instrumentation:

- Boite de chirurgie cervicale.- Coagulation bipolaire +++ . - Écarteur automatique de JOLL.- Fines pinces à griffe de LERICHE.- Seront prévus les instrument pour trachéotomie, sternotomie, suture nerveuse.

3. Anesthésie:

- AG avec IOT.

- Risques anesthésiques:. Risque hémorragique.. Risque recurrentiel (à

l’éxtubation).. Risque d’hypoparathyroidie post-

op.

4. Installation du malade: a. Position du malade:DD, tete en rectitude sur tetiere, et defléchie par un billot trasversal placé sous les épaules.B. MEP des champs:- Désinfection par un produit non iodé.- Un champ sup affleure le menton.- Un champ inf dont le bord sup est sur le manubrium.- Deux champs verticaux passant par le milieu de la clavicule. - Un cinquième champ recouvre le thorax et la table d’instrument.

5. Intervention proprement dite:5. Intervention proprement dite:

1. Incision cutanée + décollement des lambeaux.1. Incision cutanée + décollement des lambeaux.2. Exposition de la loge thyroïdienne.2. Exposition de la loge thyroïdienne.3. Isthmectomie + libération de l’espace inter 3. Isthmectomie + libération de l’espace inter

tracheo-tracheo- thyroidien.thyroidien.4. Libération du pôle inf.4. Libération du pôle inf.5. Libération de la face post:5. Libération de la face post:

a. Découverte de l’ATI.a. Découverte de l’ATI.B. Recherche des récurrents.B. Recherche des récurrents.C. Réclinaison des parathyroïdes.C. Réclinaison des parathyroïdes.

6. Libération du pôle sup.6. Libération du pôle sup.7. Fermeture.7. Fermeture.

5. Intervention proprement dite:

1- Incision cutanée et décollement des lambeaux:

. Horizontale, arciforme, à concavité sup, à 2 TDD de la fourchette sternale, sur 8 à 10 cm atteignant de chaque coté le SCM.

. Intéresse la peau, le tissu cellulaire sous cutané,et le peaucier.

. Le lambeau sup est décollé au de la du cartilage thyroide. . Le lambeau inf jusqu’au bord sup du sternum.

2. Exposition de la loge thyroidienne:

. Incision de la ligne blanche au bistouri depuis l’angle sup du cartilage thyroide jusqu’à la fourchette sternale.

. On écarte les SCH avec des farabeufs.

. On décolle au doigt le ST de la face superficielle de la glande, puis on le charge avec le farabeuf >>> obstacle important bien qu’inconstant: la veine thyroïdienne moy (qui se jette directement dans la VJI ) : sa ligature libere le bord ext de la glande jusqu’à l’axe tracheobronchique.

3. Isthmectomie et libération de l’espace inter tracheo-thyroidien:

. Repérage et reclinaison du bord infde l’isthme (danger inconstant: arterethyroidienne moy de NEUBAUER, quise détache directement de la crossede l’aorte).

. Libération de la face ant de latrachée au ciseau.

. Repérage du pole sup de l’isthme après ligature de l’arcade artérioveineuse sus isthmique.

. Section de l’isthme au bistouri entredeux pinces.. Ligature de la tranche de sectiontout en laissant un fil tracteur.

4. Libération du pôle inf:

. Une légère traction exercée sur le fil isthmique fait dégagé la VTI qu’on sectionne après ligature.

. La libération du pôle inf mobilise tout le lobe selon son axe vertical et donne ainsi accès à la face post.

Se déroule en 3 tps:

1- Découverte de l’ATI.

2- Recherche du recurrent.

3- Reclinaison des parathyroides.

5. Libération de la face post:

6. Libération du pôle sup:

. On recline latéralement l’insertion sup du sternothyroidien.

. On atteint le pédicule sup en restant strictement en contact avec la glande mais à distance du cricothyroidien.

. On libère au doigt ou au ciseau le versant antero-interne puis postéro-externe tout en protégeant le nerf laryngé externe.

. Ligature du pédicule sup au ras de la glande (la ligature est double vers le haut, simple vers le bas).

7. Fermeture :

- Irrigation au sérum puis à l’aide d’un antiseptique non iodé.

- MEP de deux drains aspiratifs.

- Fermeture plan par plan (aponévrose, muscle, et peau).

6. Soins post-op:

- Surveillance: pouls, TA, T°, respiration, et surtout les drains.

- Calcémie systématique.

- ATB inutiles.

- Ablation des drains au 3e jour.

- Changement de pansement chaque 2 jours et ablation des fils 8e jour.

- Traitement hormonal substitutif.





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion

VI. Variantes:

1. Dans l’incision.

2. Dans l’exposition de la loge.

3. Dans la succession des temps opératoires.

4. Dans le drainage.

5. Suivant certaines particularités morphologiques.

6. Parathyroides.

VI. Variantes:

1. Dans l’incision: - Incision haute pour goitre haut situé sur cou long.- Incision plus large sur cou court. 2. Dans l’exposition de la loge thyroïdienne: - Dans certains cas la section des muscles sous hyoïdiens s’impose:. Pole ou nodule sup très haut situé.. Gros goitre hypersecretant imposant une manipulation minimale de la glande.. Kc thyroïdien envahissant le plan musculaire sus-jacent.. Incident ou difficulté opératoire imposant une action rapide.. Goitre ancien ayant présenté de nombreuses poussées de strumite responsables d’adhérence entre glande et muscle de recouvrement.

-La section des muscle doit être décalée par rapport à l’incision cutanée, et doit se faire en regard du cricoïde (pour éviter la branche descendante du XII) . Elle interesse aponevrose cervicale superficielle, veines jugulaires antérieures, SCH, OH, et ST.

3. Dans la succession des tps opératoires: dépend des habitudes du chirurgien.

4. Dans le drainage: drain de REDON ou pas de drain.

5. Suivant certaines particularités morphologiques:- Présence d’une pyramide de Lalouette(disséquée réséquée au cours du tps isthmique).- Présence d’une lingula(prolongement du parenchyme sur le pôle sup).- Le NR:

Sa non récurrence (situation exceptionnelle).Son dédoublement.

Sa division précoce avant la pénétration laryngée.

6. Les parathyroïdes:si le chirurgien n’est pas sur d’avoir préservé au moins 2 parathyroïdes, certains conseillent la transplantation intramusculaire de 2 ou 3 para.





V. Intervention:

VI. Variantes:


VIII. Conclusion

XII. Incidents – accidents : 1. Per-op:- Les accidents hémorragiques. - Blessure des récurrents: tentative de suture obligatoire.- Plaie trachéale( cpc resp): réparation.

2. Post-op:a. Précoces:- Dysphagie intermittente: alimentation parentérale.- Cpc infectieuses et inflammatoires (exceptionnelles).- Détresse resp:

. Hématome suffocant(drainage) . PR bilatérale en fermeture(trachéo) . Oedeme laryngé (ctc+ trachéo)

-Enrouement de la voix: PR unilatérale.- Discrete modification du timbre, fatigabilité inhabituelle, manque de puissance vocale avec LI normale >> lésion du nerf laryngé ext >> rééducation. - Insuffisance parathyroide aigue: hypocalcémie isolée >> crise de tétanie >> TM. - Grande crise thyréoprive: prévenue par un trt pre-op

b. Tardives: - Insuffisance thyroidienne.- Hypoparathyroidie chronique.- Sequelles vocales:

. PR unilatérale.

. Atteinte du nerf laryngé sup.

. Il existe des PR d’installation tardive et des PR transitoires guéries par la rééducation.- Cicartice cutanée hypertrophique, chéloide >> chirurgie plastique.

Merci …Merci …

. Mérite d’etre recherchée et disséquée >>> elle nous conduit au NR.

elle ne doit pas etre liée de principe (vascularisation terminale des

parathyroides)

. Son repere le plus constant est le tubercule ant de l’apophyse transverse de C6 particulierement saillant ( tubercule de CHASSAIGNAC)

. On la recherche au contact du plan post au dessous de ce tubercule entre le paquet jugulo-carotidien en DH et le lobe thyroïdien en DD.

1- Découverte de l’ATI:

rev

2- Recherche du recurrent:

. C’est en suivant du DH en DD le tronc de l’ATI déjà chargé que le NR est repéré en se souvenant que:

* A droite, le récurrent monte obliquement d’AVT en ARR et de DH en DD, et croise le plus svt le tronc de l’ATI par en AVT.

* A gauche, le récurrent est plus vertical et post et croise l’ATI par en ARR.

. Disséction et poursuite du nerf jusqu’à sa pénétration laryngée tout en assurant une hemostase soigneuse (ultraligature). . On sectionne le ligament thyro-tracheal de GRUBER, ce qui libère d’un coup le lobe thyroidien qui ne tient plus que par le pôle sup. rev

3- Reclinaison des glandes parathyroïdes:

. C’est lors de la recherche du NR qu’on doit identifier toute structure susceptible de ressembler aux parathyroïdes. Celles-ci se présentent sous forme de petits amas ocre ou jaune chamois, lisses et brillants, de consistance élastique.

. La préservation des parathyroïdes repose sur:

- L’abord prudent de la face post de la thyroïde.

- Le contrôle des pédicules artériels au contact de la glande.

. Repérage facilité pour certains par inj IV de bleu de méthylène.

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Thyroïdectomie totale