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Infecções de Vias Aéreas Superiores
:Vanessa Barto Pfeilsticker
Universidade Católica de Brasíliawww.paulomargotto.com.br
IntroduçãoIntrodução• Estridor: ruído que surge pelo turbilhonamento
que o ar sofre ao passar pela via aérea estreitada. Como o calibre dessas vias é menor na inspiração, o estridor é um som predominantemente inspiratório.
• Taquipnéia: principal marcador para definir acometimento das vias aéreas inferiores.o FR≥ 60irpm em menores de 2 meses.o FR≥ 50irpm entre 2 meses e 11 meses.o FR≥ 40irpm entre 12 meses e menores que 5 anos.
IntroduçãoIntrodução• Sem taquipnéia e sem estridor: infecção de vias
aéreas superiores.• Com estridor ( frequência respiratória variável):
infecção de vias aéres intermediárias.• Com taquipnéia sem estridor: infecção de vias
aéres inferiores.
IntroduçãoIntrodução• São as infecções respiratórias agudas mais
comuns na pediatria, sendo geralmente benignas, autolimitadas, e muito frequentes.
• Englobam inflamação da mucosa do nariz, seios paranasais e faringe.
• Manifestações mais frequentes: rinorréia e obstrução nasal.
IntroduçãoIntrodução• Fatores de risco:
o Baixa idade ( 6-24 meses principalmente);o Sexo masculino;o Atopia;o Deficiência imunológica;o Anomalias craniofaciais e de palato;o Irmãos mais velhos;o Fumo passivo;o Uso de chupeta;o Aleitamento artificial;o Permanência em creches com contato com outras
crianças.
Rinofaringite AgudaRinofaringite Aguda
IntroduçãoIntrodução• Também chamada de rinossinusite ou resfriado
comum.• É a doença infecciosa de vias aéreas superiores
mais comum na infância;• É uma infecção da mucosa do trato respiratório
superior, que desencadeia uma resposta inflamatória aguda e que tem como manifestações cardinais rinorréia e obstrução nasal.
EtiologiaEtiologia• Causada quase que exclusivamente por vírus;• Entre eles temos: rinovírus, coronavírus, vírus
sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus humano. Agentes menos comuns: parainfluenza, influenza, adenovírus, enterovírus e bocavírus.
• A etiologia viral leva à inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais.
SazonalidadeSazonalidade• Rinovírus (+comum) – outono e primavera; - 100
sorotipos;• Coronavírus, influenza e VSR – inverno• Enterovírus – verão
TransmissãoTransmissão• Podem ser transmitidos por três mecanismos:
o Através de pequenas partículas em aerossóis;o Através de grandes partículas;o Por contato direto.
• Sendo a principal forma de contágio, o contato direto.
PeriodizaçãoPeriodização• Período de incubação: dois a cinco dias. • Período de contágio: desde algumas horas antes,
até dias após o início dos sintomas.• Início dos sintomas: 1 a 3 dias após a infecção.• Duração: 1 semana, em 10% dos casos pode
durar até 2 semanas.
Quadro ClínicoQuadro Clínico• Ausência de taquipnéia e estridor.• Sintomas: dor de garganta, coriza, obstrução
nasal. Pode haver também espirros, tosse e em lactentes e pré- escolares pode haver febre febre e linfadenomegalia cervical.
• Determinados tipos de vírus podem também causar diarréia.
Exame FísicoExame Físico• Edema e hiperemia dos cornetos.• Hiperemia da membrana timpânica, sendo que
este achado isoladamente não é elemento diagnóstico de otite.
• Ausência de taquipnéia e de estridor; e ausência de sinais que indiquem complicação bacteriana (persistência de febre além de 72 horas; recorrência de hipertermia após este período, ou prostração mais acentuada; surgimento de dificuldade respiratória)
DiagnósticoDiagnóstico• Essencialmente clínico;• Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica, corpo
estranho, manifestações iniciais do sarampo, coqueluche, infecção meningocócica ou gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e mononucleose infecciosa.
• Exames complementares são desnecessários, sendo utilizados em situações de importância epidemiológica, para melhor controle ou prevenção por parte da autoridade sanitária.
ComplicaçõesComplicações• A principal complicação é a bacteriana, sendo que as
duas principais são:o Otite média aguda (OMA): 5-30% dos casos;o Sinusite bacteriana aguda: 5-13% dos casos em crianças e
0,5-2% em adultos. • Outras possíveis complicações:
o Exacerbação da asma;o Evolução para infecção de vias aéreas inferiores;o Bronquiolite no caso do VSR e laringotraqueobronquite no
caso do parainfluenza.• Um problema marcante é o uso incorreto e
indiscriminado de antibiótico que tem contribuído para o desenvolvimento de resistência bacteriana.
TratamentoTratamento• O tratamento é essencialmente de suporte!!!
o Repouso em período febril e uso de antitérmico;o Hidratação e dieta conforme aceitação;o Higiene e desobstrução nasal (SF0,9% e aspiração
delicada das fossas nasais – lactente menores de 6 meses);
o Descongestionante nasal tópico, para obstrução nasal e coriza, pode ser usado com moderação em crianças maiores, num período máximo de 5 dias (risco de rinite medicamentosa). Broncodilatadores para tosse.
o Orientar os pais quanto aos sinais de gravidade: dificuldade respiratória ou taquipnéia, incapacidade para ingerir líquidos ou queda do estado geral.
Faringites AgudasFaringites Agudas
IntroduçãoIntrodução• São também chamadas de faringotonsilites
(faringoamigdalites) agudas.• Tem como manifestação principal a inflamação
das estruturas faríngeas e dor de garganta.• O principal objetivo é identificar a faringite
estreptocócica para instituição do tratamento e prevenção da febre reumática.
EtiologiaEtiologia• Podem ser de etiologia viral, bacteriana ou
fúngica.• Os agentes mais comuns são os vírus:
o Vírus Epstein- Barr;o Enterovírus;o Vírus herpes simplex;o Vírus HIV.
• O principal agente bacteriano é o estreptococo beta- hemolítico do grupo A (SGA) ou Streptococcus pyogenes.
ClassificaçãoClassificação• Semiologicamente as faringoamigdalites são
divididas em:o Eritematosas;o Eritematopultáceas;o Pseudomembranosas;o Ulcerosas.
EritematosasEritematosas• Hiperemia e congestão em superfície tonsilar.
Eritemato-pultáceasEritemato-pultáceas• Hiperemia e edema associados a um exsudato
amarelado não aderente nas criptas e na superfície tonsilar.
PseudomembranosasPseudomembranosas• Placas esbranquiçadas aderentes aos tecido
amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato e úvula.
UlcerosasUlcerosas• Ulcerações superficiais (vesículas) – ex.:
herpangina (causada pelo vírus Cocksackie A), angina herpética (Herpesvírus hominis)
• Ulcerações profundas:o Angina de Plaut-Vincento Tuberculoseo Sífiliso Imunodeficiência
Faringite Faringite EstreptocócicaEstreptocócica
• Maior incidência entre 5 e 15 anos de idade, e mais comum no inverno e primavera.
• Transmissão: contato com secreção nasal e salivar de indivíduo infectado.
• Período de incubação: 2-5 dias.• Clínica: dor de garganta e febre alta. È comum
sintomas do TGI.• Exame físico: hiperemia faríngea e amigdalite com
exsudato branco- amarelado (pultácea). Petéquias em palato e faringe posterior, adenomegalia cervical anterior dolorosa, hiperemia dos pilares amigdalianos e hiperemia e edema de úvula.
DiagnósticoDiagnóstico• A cultura de orofaringe (Swab de orofaringe- cultura
em ágar-sangue) é o padrão- ouro para detecção do SGA.
• Uma forma mais rápida é a realização de um teste rápido para detecção do antígeno.
• Outros testes: dosagem da antiestreptolisina O (ASLO), serve para confirmar infecção estreptocócica pregressa.
• O hemograma, que vai apresentar uma leucocitose neutrofílica, pode ajudar no diagnóstico diferencial com mononucleose infecciosa, que apresentará uma linfocitose com alto percentual de linfócitos atípicos.
TratamentoTratamento• O tratamento deve ser feito com antimicrobianos e visa
prevenir febre reumática (ATB até 9 dias após início do quadro), diminuir riscos de complicações supurativas, encurtar a duração da doença e reduzir a transmissão bacteriana.
• Penicilina G Benzatinao Dose única, intramuscularo < 27 Kg: 600.000UI;o > 27 Kg: 1.200.000UI.
• Alternativas orais: penicilina V ou amoxicilina por 10 dias.
• Alérgicos à penicilina: eritomicina por 10 dias ou azitromicina por 5 dias.
ComplicaçõesComplicações• Não supurativas: glomerulonefrite pós-
estreptocócica e febre reumática.• Supurativas:
• Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos jovens om disfagia, sialorréia e trismo.
• Abcesso retrofaríngeo: crianças menores de 5 anos com disfagia e torcicolo.
Mononucleose Mononucleose InfecciosaInfecciosa
• Agente: vírus Epstein- Barr.• Duração: 15 dias• Clínica: faringite, astenia, linfadenopatia generalizada
e hepatoesplenonegalia. Dor de garganta por uma amigdalite exsudativa ocorre em metade dos casos de mononucleose infecciosa.
• Como o diagnóstico diferencial com faringoamigdalite estreptocócica é difícil, é comum que seja prescrito ATB para esse pacientes. Com o uso de ampicilina ou amoxicilina, 90% dos pacientes evolui com o aparecimento de um exantema maculopapular.
• A confirmação é feita pela pesquisa de anticorpos heterófilos (Monotest) ou pela sorologia para EBV.
Febre Febre FaringoconjuntivalFaringoconjuntival
• Agente: adenovírus.• Clínica: faringotonsilite (exsudativa ou não-
exsudativa), conjuntivite folicular não- exsudativa, febre alta e linfadenopatia pré- auricular e cervical.
• Duração de 5-6dias.• A dor de garganta é importante e exsudatos
amigdalianos e eritema de toda orofaringe são notados ao exame físico.
HerpanginaHerpangina• Agente: Coxsackie A (mais comum).• Clínica: febre alta e odinofagia. Pode haver quadro
de dor abdominal e anorexia.• Exame físico da orofaringe: pequenas vesículas e
úlceras com halo eritematoso, dolorosas, localizadas em faringe posterior, palato mole, úvula, amígdalas e pilares amigdalianos.
• Síndrome Mão-pé-boca: causada pelo enterovírus Coxsackie A16, onde as lesões estaão distribuidas por toda a cavidade oral e não há febre alta, há também lesões nas mãos, pés e nádegas.
DifteriaDifteria• Agente: Corynebacterium diphteriae.• Devido a vacinação, quase não é mais
encontrada.• Período de incubação: 2-4 dias.• Clínica: dor de garganta, febre, rouquidão,
disfagia intensa, mal- estar e cefaléia.• Exame físico: tonsilas hipertrofiadas,
hiperemiadas e recobertas por membrana aderente branco- acinzentada (a tentativa de removê- la causa sangramento), linfadenomegalia cervical (pescoço de touro).
Otite Média AgudaOtite Média Aguda
IntroduçãoIntrodução• Otite média: qualquer processo inflamatório da
orelha média.• Otite média aguda (OMA): infecção supurativa de
início súbito da orelha média.• 80% das crianças com menos de 3 anos terão
tido pelo menos um episódio de otite média.
Fatores de RiscoFatores de Risco• <2 anos (imaturidade imunológica, tuba auditiva
curta e horizontalizada);• Leve prevalência em meninos;• Índios americanos e aborígenes australianos;• Pobreza;• Aglomerações;• Higiene inadequda;• Desnutrção;• Aleitamento artificial;• Tabagismo passivo;• Exposição a outras crianças;• Anomalias congênitas.
Fatores de ProteçãoFatores de Proteção• Alimentação: aleitamento materno;• Vacinação: anti- pneumocócica e anti- influenza.
EtiologiaEtiologia• S. pneumoniae (30-50%);
• H. influenzae não tipável (25-30%);
• M. catarrhalis (10-15%);
• Rinovírus e VSR.
Tuba AuditivaTuba Auditiva• Comunica a cavidade timpânica à nasofaringe.• Funções:
o Ventilar;o Proteger;o Permitir o clearence das secreções acumuladas.
PatogênesePatogênese• Infecçao viral das VAS leva a liberação de
citocinas e mediadores inflamatórios, o que acareta disfunção tubária.
• A interrupção do processo de ventilação da OM cursa com acúmulo de secreção nesta.
• A disfunção tubária propicia a ocorrência de refluxo de secreção nasofaríngea com bactérias patogênicas para a OM.
Quadro ClínicoQuadro Clínico• Criança com IVAS que desenvolve, agudamente,
febre, otalgia e hipoacusia.
OtoscopiaOtoscopia• A membrana timpânica normal é uma estrutura:
o Transparente e com coloração perolácea;o Brilhante;o Levemente côncava;o Móvel à insuflação pneumática.
• Na OMA a MT encontra- se:o Hiperemiada e opaca;o Convexa ou abaulada;o Sem mobilidade à insuflação pneumáticao Pode- se encontrar bolhas no tímpano (miringite bolhosa).
• Caso ocorra a perfuração da membrana haverá otorréia.
OtoscopiaOtoscopia
DiagnósticoDiagnóstico• É baseado em três parâmetros:
1. História de início súbito;2. Presença de efusão da orelha média (abaulamento da
MT, mobilidade reduzida ou limitada, presença de nível hidroaéreo, otorréia);
3. Presença de sinais ou sintomas de inflamação da orelha média (hiperemia da MT, otalgia eminente).
Exames Exames ComplementaresComplementares
• Não são necessáios na maioria dos casos.• Timpanometria ou impedanciometria acústica:
investigam a mobilidade e a complacência timpânica. Confirmam presença de efusao.
• Timpanocentese com cultura: indicada nos casos refratários de OMA, n sepse em menores de 3 meses, na presença de complicações supurativas associadas, nas crianças com imunodeficiência.
TratamentoTratamento• A indicação de ATB é baseada em:
1. Idade da criança 2. Grau de certeza do diagnóstico;3. Presença ou não de doença grave.
• Grau de certeza do diagnóstico: história de início súbito, sinais de efusão do ouvido médio, sinais ou sintomas de inflamação no ouvido médio.
• Doença grave: febre ≥ 39ºC, otalgia moderada ou grave, aspecto toxêmico.
TratamentoTratamento
TratamentoTratamento• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 80-
90mg/kg/dia por 10 dias (cobrir pneumococo de resistência intermediária) em crianças <2 anos, que fizeram uso recente de betalactâmico ou que frequentam creches.
• Pacientes com doença grave: amoxicilina+ clavulanato (cobrir hemófilo e moraxela produtoras de betalactamase).
• Alérgicos à penicilina: em caso de reação de hipersensibilidade tipo 1 usa- se azitromicina ou claritromicina, caso não seja desse tipo, pode- se usar cefalosporina.
TratamentoTratamento• Tempo de tratamento:• Menores de 2 anos e pacientes com sintomas
severos – 10 dias.• 2 a 5 anos com OMA leve/moderada – 7 dias.• Maiores de 5 anos com OMA leve/moderada – 5 a
7 dias.• Miringotomia: em casos de dor intensa e
refratária, e presença de complicações.
TratamentoTratamento• Timpanostomia para
crianças com OMA recorrente: 3 episódios em 6 meses ou 4 em um ano com um episódio nos últimos 6 meses.
ComplicaçõesComplicações• Perfuração da membrana timpânica;• Dermatite infecciosa;• Otite média crônica supurativa;• Mastoidite aguda;• Paralisia facial;• Labirintite;• Infecção do SNC (meningite, abcesso epidural ou
subdural, encefalite focal, abcesso cerebral, trombose de seio sigmóide).
PrevençãoPrevenção• Recomendar a vacinação anual contra influenza e
pneumocócica conjugada para todas as crianças.• Incentivar o aleitamento materno exclusivo por 6
meses e a não exposição ao tabaco.
SinusiteSinusite
SinusiteSinusite• É a inflamação da mucosa de um ou mais dos
seios paranasais provocada por vírus ou bactérias.
• Os termos "sinusite" e "rinossinusite" são frequentemente utilizados alternadamente pois a inflamação dos seios paranasais é quase sempre acompanhada por inflamação da mucosa nasal.
Seios ParanasaisSeios Paranasais1) SEIO MAXILAR Aos 12 anos, com a erupção da segunda dentição, atinge o
desenvolvimento completo.2) SEIO FRONTAL Pouco desenvolvido até os sete anos, adquirindo maturação
completa após os 10 ou 12 anos de idade. 3) SEIO ETMOIDAL Inicia o desenvolvimento a partir do segundo ano de vida, com
maturação ao redor dos 12-13 anos. 4) SEIO ESFENOIDAL A formação se inicia aos nove meses de idade e prossegue até a
idade adulta, tendo relações importantes com a cavidade craniana.
Fatores de RiscoFatores de Risco• Infecções virais das vias aéreas superiores;• Rinite alérgica;• Obstrução anatômica (por exemplo,
deformidades do septo nasal, anomalias craniofaciais, hipertrofia de adenóide, corpos estranhos nasais, massas ou pólipos).
• Irritantes da mucosa (ar seco, fumaça de cigarro, água clorada);
• Mudanças bruscas de pressão atmosférica (por exemplo, a descida em um avião).
PatogênesePatogênese• O processo inflamatório da mucosa nasal é capaz
de obstruir os óstios de drenagem dos seios, acarretando acúmulo de muco no espaço aéreo. Com o refluxo de bactérias da nasofaringe, ocorre a proliferação destas nos seios paranasais.
EtiologiaEtiologia• Bacteriana:
o Mais comuns: Streptococcos pneumoniae, Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis, estreptococos beta-hemolítico Grupo A e S. aureus.
o Nos imunocomprometidos, hospitalizados, fibrose cística: Aeróbicos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa.
ClassificaçãoClassificação• Aguda: sintomas desaparecem completamente em <30 dias.• Subaguda: os sintomas desaparecerem completamente
em ≥ 30 e <90 dias.• Recorrente: pelo menos três episódios de <30 dias de
duração separados por intervalos de ≥ 10 dias sem sintomas em um período de seis meses, ou pelo menos quatro desses episódios em um período de 12 meses.
• Crônica: é definida por episódios de inflamação dos seios paranasais que duram> 90 dias, durante os quais os pacientes têm sintomas persistentes (tosse, coriza, obstrução nasal.
ClassificaçãoClassificação• Crônica: é definida por episódios de
inflamação dos seios paranasais que duram> 90 dias, durante os quais os pacientes têm sintomas persistentes (tosse, coriza, obstrução nasal). A rinossinusite crônica pode estar relacionada com as condições não infecciosas, tais como alergia, fibrose cística, refluxo gastroesofágico, ou com a exposição a poluentes ambientais.
Quadro ClínicoQuadro Clínico• A história típica é de um resfriado arrastado.
Persistência dos sintomas por mais de 10-14 dias, com secreção nasal ou pós- nasal e/ou presença de tosse diurna.
• Em casos mais graves: febre alta (≥ 39ºC) e coriza purulenta por 3-4 dias consecutivos ao quadro respiratório.
Diagnóstico Diagnóstico • É clínico!!!!• Radiografia e TC de seios da face: são exames
inespecíficos que não conseguem diferenciar causas virais e bacterianas.
TratamentoTratamento• Objetivos: Eliminar a infecção, diminuir a
morbidade , prevenir complicações.
• Orientação: iniciar antibioticoterapia ao diagnóstico.
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 80-
90mg/kg/dia (cobrir pneumococo de resistência intermediária) em crianças <2 anos, que fizeram uso de antibiótico nos últimos 3 meses ou que frequentam creches.
• Alérgicos à penicilina: em caso de reação grave usa- se azitromicina ou claritromicina, caso não seja grave, pode- se usar cefalosporina.
• O ATB deve ser mantido por até 7 dias após resolução do quadro clínico.
ComplicaçõesComplicações• Celulite orbitária e periorbitária;• Infecção do SNC (trombose de seio cavernoso,
meningite e abcesso cerebral).
ComplicaçõesComplicações• Sinais que levantam suspeitas sobre extensão
intracraniana incluem :
o A combinação de edema periorbital/ orbital com dor de cabeça persistente e vômitos.
o Vômitos e dor de cabeça que requerem internação hospitalar, particularmente em crianças mais velhas.
o Alteração do nível de consciência.o Déficits neurológicos focais.o Sinais de irritação meníngea.
Referências Referências BibliográficasBibliográficas
• Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013 Mar; 131(3):p. 964-999.
• Nelson Textbook of Pediatrics 18.ed, Kliegman, Behrman, Jenson e Stanton