Embed Size (px)
Citation preview
INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO
HOSPITAL PUBLICO MATERNO INFANTIL
MIN Unidad de Medicina Interna.
Dra. Verónica Rodríguez
OBJETIVOS
Presentar evidencia médica disponible para proveer herramientas necesarias para realizar diagnóstico oportuno, evaluación y tratamiento adecuado de las infecciones urinarias en el embarazo.
Presentar incidencia, número de internaciones con Diagnóstico de ITU en nuestra institución, diferentes formas clínicas de presentación y conductas adoptadas en el servicio de Medicina Interna.
NUESTROS OBJETIVOS:
1. ¿Qué pruebas diagnósticas deben aplicarse para determinar la infección de vías urinarias?
2. ¿Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de detección de bacteriuria asintomática en la atención prenatal?
3. ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de infección de vías urinarias durante el embarazo?
4. ¿Cuáles son los esquemas antibióticos y períodos de tiempo más recomendados para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo?
INTRODUCCION
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son una de las complicaciones médicas mas frecuentes de la gestación y su importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo.
Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos.
Formas clínicas :ASINTOMATICAS
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
SINTOMATICAS
CISTITIS AGUDA
PIELONEFRITIS
AGUDA
ETIOLOGIA
Dilatación bilateral de los uréteres.
La compresión vesical favorece la aparición de
residuo posmiccional.
Alcalinización del pH de la orina.
Aumento de la concentración de azucares y
aminoácidos.
Los estrógenos favorecen la hiperemia del trígono y
la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio.
La progesterona disminuye el tono y la
contractilidad de las fibras musculares lisas del
uréter.
Los cambios fisiológicos del tracto urinario durante el embarazo facilitan el desarrollo de la ITU.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Su prevalencia es del 2-11% siendo más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, diabetes y otras enfermedades.
Favorece la aparición de formas sintomáticas, complicándose hasta un 35% de los casos con pielonefritis agudas.
Solicitar UROCULTIVO para el tamizaje de BA en la semana 12–16 de embarazo. SEGO
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos
…SCREENING DE BA. ?
Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1324-33. Epub 2015 Aug 5.
Maternal and neonatal consequences of treated and untreated
asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with
an embedded randomised controlled trial.
Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. ScEur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl 2:50-7.
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Health Sciences, McMaster
University, Hamilton, Canada.
Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.Department of Pathology and Molecular Medicine, Faculty of Health Sciences, McMaster
University, 1200 Main Street West, Room 2N29, Hamilton, ON, Canada, L8N 3Z5
DIAGNOSTICO
EL UROCULTIVO es la prueba de elección para el diagnóstico de BA,
el cual se establece con el aislamiento de más de 100.000 UFC/mL de
un solo germen.
Se acepta la detección en una sola muestra obtenida del chorro
medio de orina, para el diagnóstico de BA.
Para el diagnostico no son válidos ni el estudio microscópico de la
orina, ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc.) pues la
mayoría de las bacteriurias asintóticas cursan sin leucocituria.
En general, su sensibilidad y valor predictivo positivo son bajos.
ALGORITMO BA
NEGATIVO
CRIBADO DE BA UROCULTIVO
SEMANA 14-16
FACTORES DE
RIESGO
SIN CONTROLES
PRENATALES
UROCULTIVO CONTROL POR
TRIMESTREHASTA EL
PARTO
POSITIVO
TRATAMIENTO ATB (Según
antibiograma )
REPETIR UROCULTIVO 1SEM.
DESPUES DEL TRATAMIENTO
RETRATAMIENTO ADECUADO Y
UROCULTIVO DE CONTROL
Descartar litiasis
obstrucción
Iniciar tratamiento
antibiótico sorpresivo
1. Nitrofurantoína (100 mg/día al
acostarse )
2. Fosfomicina (3 g dosis cada 7-10
días)
3. Cefalexina (250 mg/día), terapia
durante toda la gestación
y hasta 4 semanas posparto
Cultivos periódicos
hasta el parto
CISTITIS AGUDA
CISTITIS AGUDA
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa.
La etiología y los factores de riesgo son superponibles a los ya expuestos para BA.
No suele progresar a PA, pero puede suceder que una pielonefritis debute con síntomas similares a una CA e inicialmente sea diagnosticada como tal.
La presencia de secreción vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos clínicos y del examen general de orina para el diagnóstico de cistitis.
La CA es una ITU que afecta a la pared vesical y cursa con síndrome miccional, sin alteración del
estado general.
ALGORITMO C.A.
Sedimento urinario
con leucocituria (>10
leucocitos/ml en
cámara o > 3-5
leucocitos/campo de
40 aumentos).
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICO
UROCULTIVO
POSITIVOcon > 1.000
UFC/ml, confirma
el diagnóstico
UROCULTIVO
NEGATIVO(50%)
ANTIBIOTICOTERAPIA SEGÚN
INFORME DE ANTIBIOGRAMA
Solicitar UROCULTIIVO previo al inicio
de ATB
UROCULTIVO DE CONTROL
UNA SEMANA POSTERIOR AL
TRATAMIENTO
CISTITIS
AGUDA
SINDROME
MICCIONAL: disuria,
polaquiuria, tenesmo y
urgencia miccional,
orina turbia y en
ocasiones, hematúrica.
DD
1. SINDROME URETRAL
AGUDO O CISTITIS
ABACTERIURICA
asociado a
chlamidyas.
2. VULVOVAGINITIS
PIELONEFRITIS
AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Es más común en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%).
El riesgo de recurrencia durante gestación es del 15%.
Ocupa el primer lugar entre las causas no obstétricas de hospitalización en la gestante, es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente.
El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo, los cálculos ureterales y renales, malas condiciones socioeconómicas, la diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional.
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones.
PIELONEFRITIS AGUDA
IDX: CLINICA Y EX. FISICO
Al síndrome miccional más fiebre alta (39-40 °C) que cursa en picos, la sudoración y los escalofríos.
Náuseas, los vómitos y la consecuente deshidratación.
El dolor lumbar intenso.
PP + homolateral
UROCULTIVO
> 100.000 UFC/ml en orina.
CONFIRMA
DX CLINICO
SIEMPRE tomar muestra antes del
inicio de ATB.
HOSPITALIZACION ?
Sí, al menos durante las primeras 48 h, hasta poder cambiar a la vía oral y excluir la presencia de complicaciones.
PIELONEFRITIS AGUDA
AL INGRESO SOLICITAR
1.Valoración obstétrica.
2.Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.
HEMOCULTIVOS?
SI.
Positivos en el 15% de los casos.
El microorganismo debe coincidir con el aislado en el urocultivo.
ECOGRAFIA RENAL?
Aunque la SEGO recomienda su realización tras el ingreso, su beneficio es muy limitado, ya que no suele modificar el manejo ni el pronóstico.
Está claramente indicada si persiste la fiebre tras 48-72 h de tratamiento, para descartar obstrucción de la vía urinaria o absceso renal/perinefrítico.
TRATAMIENTO P.A.
ATB EMPIRICO?El inicio inmediato de antibioterapia de forma
empírica, en por vía intravenosa.
DURACION TTO
ATB
UROCULTIVO DE CONTROL
SIEMPRE!! LUEGO DE UNA SEMANA DE
FINALIZADO EL TTO.
10 a 14 DIASCuando se evidencia una adecuada respuesta clínica - mejoría
sintomática, apirexia - tras 48 a 72 horas de tratamiento por vía
parenteral, se recomienda su rotación a vía oral, de acuerdo con
el resultado del antibiograma.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
1.Período de observación de 12 h.
2. Tolerancia a medicamentos orales.
3. Ausencia de signos o síntomas de sepsis.
4. Ausencia de datos de disfunción orgánica (hemolisis, destres respiratorio).
5. Ausencia de patología urológica de base, ausencia de enfermedades predisponentes ej. Diabetes.
6. Nivel cultural adecuado para comprender las órdenes médicas.
Criterios de selección para el tratamiento ambulatorio de la P.A. en el embarazo
El tratamiento ambulatorio de las PA en
embarazadas en casos seleccionados,
mediante la administración intramuscular
de ceftriaxona (2 gr. dia)
ANTIMICROBIANOS Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
Consenso Argentino Intersociedades
para el Manejo de la Infección del Tracto
Urinario
Tratamiento antibiótico de la pielonefritis
aguda según la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO)
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
FORMAS CLINICAS ANTIBIÓTICO DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
CISTITIS AGUDA
CEFALEXINA
NITROFURANTOINA
SULTAMICILINA
500 mg cada 6 hs. V.O.
100 mg cada 8 hs. V.O.
375 mg. cada 8 hs. V.O.
PIELONEFRITIS AGUDA CEFAZOLINA
CEFTRIAXONA
AMPICILINA SULBACTAM
AMOXICILINA-
AC.CLAVULANICO
CEFUROXIMA
1 gr. cada 8 hs. E.V.
1gr. cada 12 hs E. V.
1.5 gr. cada 6 hs. E. V.
1 gr. cada 12 hs. E.V.
400 mg. Dia V.O.
COMPLICACIONES
NUESTRA ESTADISTICA
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
29%
71%
Egresos de Embarazadas
Internadas a cargo de Medicina
Interna 2.016 - HPMI
EGRESOS EMB - ITU
EGRESOS EMB
OTROS
51%49%
Casos De Infección Urinaria En
Embarazadas Internadas.
En Medicina Interna Año 2.016 HPMI
< 20 SEG
> 20 SEG
12
76
2
41
4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
SME URETRAL AGUDO
PIELONEFRITIS AGUDA
UROSEPSIS
DOLOR ABDOMINAL PELVIANO
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Presentación clinica de ingreso en embarazadas
internadas en Medicina Interna Año 2.016
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
37%
56%
7%
AISLAMIENTO BACTERIOLOGICO
URO (-)
URO (+)
S/M
GRACIAS!!!
