Infecciones respiratorias altas - SMS CHILE · –Absceso Parafaríngeo –Absceso Retrofaríngeo • No supuradas: ... Definición • Inflamación del oído medio que compromete

12/04/2011

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Infecciones respiratorias altas

Dr. Rodolfo Nazar Saffie

Otorrinolaringólogo

Hospital Clínico de la Universidad de Chile

11 Abril 2011

Generalidades• Frecuente en atención primaria

• Principal motivo de consulta

• Actualización de éstas patologías

• Disponer de mejor opción terapéutica

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1-Nariz:

a) Resfrío común

b) Rinosinusitis Aguda (RSA)

c) Rinosinusitis Crónica (RSC)

2-Faringe:

a) Faringioamigdalitis aguda viral

b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana

b) Amigdalitis crónica

c) Absceso periamigdalino

3- Oído:

a) Otitis Media Aguda

b) Otitis Media Crónica

a) Resfrío común

• Etiología viral: Rinovirus ( 100 serotipos), influenza, parainfluenza,

adenovirus, enterovirus, VRS

• Síntomas: ( 3 etapas: prodromo, catarral, mucosa)– Coriza serosa– Odinofagia leve– Fiebre ↓– Epífora– Leve CEG

• Autolimitado ( 3-4 días)

• Tratamiento: Sintomático– Analgésicos, antipiréticos– Descongestionantes nasales– Hidratación

1-Nariz

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1-Nariz

b) Rinosinusitis aguda

• Inflamación ( por infección) de la mucosa

de la nariz y de los senos paranasales

• Clasificación Temporal:

• RSA < 4 semanas

• RS subaguda: 4 a 12 semanas

• RSC > 12 semanas

• Mayor dificultad: infección viral vs bacteriana

1-Nariz

• Epidemiología

– Más frecuente en meses de invierno (infección viral)

– 1 -2% de sobreinfección bacteriana

– Sospechar:• Prolongación de síntomas de resfrío (7 a 10 días)• Exacerbación de síntomas luego de 5 de un resfrío común


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1-Nariz

– Factores predisponentes:

• Rinitis virales

• Alergia nasal

• Contaminación ambiental

• Natación

• Factores anatómicos que obstruyen fosas nasales

• Diabetes mellitus

• Barotrauma

• Tabaquismo


1- Nariz

• Etiología

• Frecuentes

- Neumococo (30-40%)

- H. influenzae (20%)

• Otros agentes


- M. catarrhalis- Str. grupo A- St. aureus,S- Anaerobios

Neumococo

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1-Nariz

1. Obstrucción del ostium

2. Edema de la mucosa sinusal

3. Presión negativa dentro de la cavidad sinusal

4. Disminución de la PO2

5. Alteración de la función ciliar

6. Acumulación de secreciones

7. Infección bacteriana secundaria

Fisiopatología


Diagnóstico

• Criterios mayores– Presión / dolor facial

– Congestión / plenitud facial

– Obstrucción / bloqueo nasal

– Rinorrea / descarga posterior purulenta

– Hiposmia / anosmia

– Pus meato medio

– Fiebre

• Criterios menores– Cefalea

– Halitosis

– Fatiga

– Dolor dentario

– Tos

– Otalgia

2 Mayores y 1 menor1 Mayor y 2 menores

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1-Narizb) Rinosinusitis aguda

• Radiología

– Rx CPN: poco precisa

– TC: • Muy útil• Alta sensibilidad• Especificidad (clínica)


1-Nariz

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– TC:

1- NARIZb) Rinosinusitis aguda

1-Nariz

• Tratamiento

Antibióticos 10 - 14 días

1° línea:

• Amoxiclina ( 1 g c/ 12 horas)

2° línea:

• Amoxicilina/ Clav ( 875/125 mg c/ 12 horas)

• Cefalosporinas de 2° generación ( Cefuroximo)

• Quinolonas respiratorias ( levofloxaciono, moxifloxaciono)


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1-Nariz

• Tratamiento

– Descongestionantes tópicos o sistémicos

– Humidificación

– Antihistaminicos sistémicos Rinitis alérgica

– Corticoides tópicos

∗ Seguimiento y control clínico ( Favorable 48 hrs.)


1-Nariz

¿Cuándo Derivar?

– Sinusitis rebelde a tratamiento

– Sospecha de Tumor de CPN

– Sospecha de sinusitis complicada

• Orbitaria

• SNC

– Imagen radiológica dudosa

– Poliposis nasosinusal


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1- Nariz

• Inflamación mucosa nasal y de CPN

>12 semanas

• Diagnostico:

- Síntomas y signos sugerentes

- Examen endoscópico

- Radiología (TAC CPN)

Agudo Crónico

Infección Inflamación

c) Rinosinusitis crónica

1- Nariz

• Factores asociados:

• Inmunodeficiencias, alergias,anatómicos, disfunciones mucociliares, trauma, cirugía, poliposis nasosinusal, fibrosis quística, VIH

• Tratamiento: por especialista

• ATB 2da línea prolongado ( 3 semanas)

• Corticoides inhalatorios

• Antihistamínicos

• Quirúrgico (CEF)

c) Rinosinusitis crónica

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1- NarizResfrío RSA RSC

Etiología Viral Bacteriana Multifactorial

Duración 3-5 días < 4 sem. > 12 sem.

Clínica Coriza, odinofagia,

fiebre ↓↓↓↓

Obstrucción nasal, rinorreapurulenta, descarga posterior, algia facial

Igual a RSA

Diagnóstico Clínico Clínico- Rx Clínico + Rx +endoscópico

Tratamiento Sintomático ATB 10-14 días Etiológico,ATB 2°

prolongado

Manejo No especialista Derivar a ORL:refractaria, complicaciones

ORL

• a) Faringoamigdalitis aguda viral

• Etiología:

• Epidémica en meses de frío

2- Faringe

Rhinovirus 20%Coronavirus 5%Adenovirus 5%Herpes Simplex 4%Influenza 2%Parainfluenza 2%

CoxackieVRS

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• a) Faringomaigdalitis aguda viral

• Clínica– Febrícula– Coriza, obstrucción nasal– CEG leve– Odinofagia– Síntomas respiratorios– Según etiología: compromiso ocular, gastrointestinal

• Diagnóstico– Clínico– Exploración faríngea: eritema, edema.– En ocasiones exudado mucoso o mucopurulento ( VEB, adenovirus)– Ulceras y vesículas (enterovirus, herpes, coxackie)

• Tratamiento: Sintomático

2- Faringe

• Etiología

– Patógeno más frecuente: Streptococo grupo A - β hemolítico.

– Otros agentes:

– Puede participar flora saprófita


2- Faringe

• Streptococo grupo B, C y G• Haemophilus influenzae• Moraxela• Mycoplasma pneumoniae• Clamydia pneumoniae• Corynebacterium haemoliticum• Anaerobios• Neisseria gonorrhoeae• Treponema pallidum

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• b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana

• Clínica

– Inicio súbito– Fiebre > 38 ˚C– Odinofagia intensa– CEG– Ausencia de síntomas catarrales respiratorios

– Signos

– Exudado amigdalino– Petequias palatinas– Adenopatías cervicales

2- Faringe

Diagnóstico

• Clínico– Criterios de Centor:- Exudado amigdalino- Adenopatías cervicales anteriores- Ausencia de tos- Historia de fiebre

– Cada factor: 1 punto– 1 punto más entre 3 y 14 años– 0 punto entre 15 y 44 años– 1 punto menos en mayor de 45 años

� 0-1 no tratar

� ≥ 2 test rápido + : tratar

� ≥ 4 tratar con ATB

� 3-4 sin test: tratar con ATB


2- Faringe

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Diagnóstico

• Test de laboratorio:

– Cultivo faringeo (90-95% sensibilidad)

Desventajas: lento, estado de portador

Solicitar: resistencia a TTO, sospecha agente atípico, amigdalitisrecurrente, paciente Inmunodeprimido

– Test rápido de detección de Ag. de Streptococo

(sensibilidad: 75-85% y especificidad > 95%)

– ↑ Títulos de ASO


2- Faringe

2- Faringe

• Complicaciones (Streptococo grupo A - β hemolítico.)

• Supuradas:

– Flegmón/Absceso Periamigdalino

– Adenitis, Adenoflegmón cervical

– Absceso Parafaríngeo

– Absceso Retrofaríngeo

• No supuradas:

– Enfermedad Reumática

– Glomerulonefritis postestreptocócica

b) Faringomigdalitis aguda bacteriana

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• Tratamiento

– Objetivos:

• Acortar período sintomático de la enfermedad

• Evitar estado de portador

• Disminuir complicaciones

• Evitar recaídas


2- Faringe

• Tratamiento: ATB (10 días) + sintomático.

1˚ opción

• PNC G benzatina : 2.400.000 IM por 1 vez

• Amoxicilina 1 gramo c/12 horas

• Cefalosporinas de 1 o 2 generación

2 ˚ opción

• Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas)

• Clindamicina ( 300 a 600 mg c/ 8 horas)

• Macrólidos en alergia a PNC


2- Faringe

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• Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas

– Mononucleosis infecciosa (VEB)

– Herpangina

– Difteria

– Angina de Paul Vincent

– Sifilis

– Herpes simple

– Escarlatina

– Sarampión

– CMV

– VIH

– Hongos

2- Faringe


–Mononucleosis infecciosa

– Etiología: VEB– Incubación 7- 9 días– Adolescentes y jóvenes– Clínica: odinofagia, fiebre, gran CEG, astenia

– Signos:, amígdalas hipertróficas con depósitos de fibrina blanco-gricáseos, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia

– Diagnóstico:– Clínico, Monospot test, Rx Paul Brunell, Ac IgM e IgG (Elisa)– Tratamiento: sintomático, asegurar vía aérea– Evitar uso ATB (Ampicilina: Rush cuatáneo)– Resolución 2-6 semanas

2- Faringe

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–Herpangina

– Etiología: Virus Coxackie tipo A– Clínica: odinofagia, cefalea, fiebre elevada– Afecta principalmente a niños y adolescentes– Ex. Físico:

• Vesículas rodeadas de halo eritematoso.• Petequias en pilares anteriores y velo del paladar

– Tratamiento: Sintomático

2- Faringe

• Infección polimicrobiana

Cuadros recurrentes de amigdalitis aguda:

• 3 al año por 3 años consecutivos

• 5 al año por 2 años consecutivos

• 7 en un año.

2- Faringec) Amigdalitis crónica

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Diagnóstico:

Clínico:

• Amigdalitis recurrente

• Amígdalas fibróticas

Tratamiento

• ATB prolongado contra gérmenes productores de betalactamasas y encapsulados ( Amoxi- clavulánico, Clindamicina)

• Derivar para Resolución Quirúrgica

2- Faringec) Amigdalitis crónica

• d) Absceso periamigdalino

• Colección de pus entre la cápsula yel constrictor de la faringe.

• Etiolgía : polimicrobiana

• Clínica

– Odinofagia intensa unilateral– Fiebre alta y aspecto tóxico

• Examen físico

– TRISMUS – Abombamiento de pilar anterior– Rechazo de úvula hacia contralateral∗ Palpación intraoral

2- Faringe

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• d) Absceso periamigdalino

Diagnóstico: Clínico + Imágenes ( TC cuello)

Tratamiento: Flegmón

• Hidratación adecuada• Analgesia • ATB: Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas por 14 días)• Derivar para evaluación ORL

Absceso

• Derivación urgente para evaluación ORL• Hospitalización• ATB ev : PNC sódica, Ceftriaxona + Clindamicina• Drenaje

2- Faringe

2- FaringeFA viral FA bacteriana Amigdalitis

cónicaAbsceso

periamigdalino

Etiología Rhinovirus Str. A - β hemol. Polibacteriana Polibacteriana

Clínica OdinofagiaFebrículaSíntomas

respiratorios

Inicio bruscoOdinofagia

intensaFiebre ↑↑↑↑

Amigdalitis aguda

recurrente

TrismusFiebre

OdinofagiaseveraCEG

Diagnóstico Clínico ClínicoEx.complentarios

Clínico ClínicoTAC (ORL)

Tratamiento Sintomático ATB 1 ° línea10 días

ATB 2° líneaQuirúrgico

ATB 2° línea+

Drenaje

Manejo No especialista

No especialista

Derivar Derivar

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3.-Oído

Definición

• Inflamación del oído medio que compromete la trompa de Eustaquio, caja del tímpano y las celdillas mastoideas. ( < 3 meses)

a) Otitis media aguda

3.-Oído

Factores predisponentes

• Multifactorial:

– Disfunción trompa de Eustaquio

– Infección ( Viral � Bacteriana)

– Inmunodeficiencias

– Patología de nasofaringe

– Alergia

– Ambiente


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3.-Oído

Etiología

– Principalmente Viral.

• Rino y adenovirus

• Influenza y parainfluenza

• VRS

– Bacterianas:

• Str. pneumoniae 35%

• H.influenzae 25%

• M. catarrhalis 15%

• Str. pyogenes 3-5%

• Sta. aureus 1-3%


3.-Oído

Cuadro clínico:

– Inicio súbito, posterior a infección viral

– Otalgia

– Hipoacusia

– Otorrea

Examen otoscópico

– Membrana timpánica alterada


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• Inflamación• Eritema• Engrosamiento y/o abombamiento• Opacidad• Bulas

3- Oído

Tratamiento (ATB por 10 días, analgesia, calor local)

– 1˚ línea: Amoxicilina 1g c/ 12 horas

– 2 ˚ línea:

• Amoxicilina/ Ac. Clavulánico ( 875/125mg)

• Cefalosporinas de 2 generación ( Cefuroximo, Cefaclor)

• Quinolonas respiratorias (Levofloxacino 500 mg /día)

– Alergia a Betalactámicos:

• Macrólidos

• Sulfas

• Cllindamicina


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¿ cuando derivar?

• Sospecha de complicaciones ( intra y extra óticas) :

Vértigo

Parálisis facial

Mastoiditis

• OMA recurrente

• OMA que evoluciona con perforación timpánica

3- Oído

3.-Oído

• Inflamación crónica de la mucosa del oído medio

• Perforación timpánica > 3 meses

• Historia de hipoacusia + otorrea intermitente desde la infancia ( IRA )

• Prevalencia en Chile: 2-4%

• Enfermedad que causa invalidez por la hipoacusia

• Posibilidad de producir morbimortalidad por sus complicaciones:

– destruccion de huesecillos, laberintitis, paralisis facial, mastoiditis, petrositis, fistula de canal semicircular, abseso extradural, intradural, cerebral, meningitis, tromboflebitis seno lateral.

b) Otitis media crónica

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3.-Oído

• Causa: disfunción tubaria

• Bacteriología: Pseudomonas , Proteus,

E.coli, Klebsiella, Staph. aureus, anaerobios, (infección polibacteriana)

• Sospechar complicación: – Dolor– Fiebre– Vértigo– Parálisis facial– Signos de focalización.

b) Otitis media crónica

3.-Oídob) Otitis media crónica

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3- OídoOMA OMC

Etiología Disfunción tubaria Disfunción tubaria

Microbilogía ViralBacteriana

(Neumococo, H.i)

Bacteriana(Pseudomona, Proteus)

Clínica Otalgia HipoacusiaOtorrea intermitente (IRA)

desde infancia

Diagnóstico OtoscopioTímpano congestivo

MicroscopioPerforación timpánica

Tratamiento ATB oralAINEs

Aseo, aspiración, ATB tópicoQuirúrgico

Manejo No especialista ORL

Infecciones respiratorias altas

Dr. Rodolfo Nazar Saffie

Otorrinolaringólogo

Hospital Clínico de la Universidad de Chile

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