DRA. LUZ ELENA CASTRO

VARGAS

MEDICINA INTERNA

Familia Retroviridae• Subfamilia Lentiviridae

Retrovirus• Fase inicial de infección periodo asintomático

(meses-años) estadío final.

HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América.

• HIV-2: Africa.

Retrovirus: RNA

RNA no se traduce,

se transcribe a DNA. Transcriptasa inversa

Dos fases:

• Unión

• Síntesis y

procesamiento de

genomas víricos.

Las regiones codificadoras del VIH son los

genes: • Gag: poliproteína precursora que es escindida

para formar de 3-5 proteínas de la cápside.

• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.

• Env: proteínas de la cubierta.

OMS: 40 millones de pacientes infectados.

4 millones diagnosticados en 2006.

25 millones han muerto por SIDA en el 2006.

65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son

mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.

En Europa y Asia el número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006.

E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.

Sexual

Perinatal

Inoculación parenteral

Transfusiones

Donadores: órganos o semen.

Norte América: Contactos homosexuales

Europa y Asia: uso de jeringas no

esterilizadas para consumo de drogas IV.

África: contactos heterosexuales.

ELISA• Detecta anticuerpos específicos

• Sensibilidad y especificidad del 99%

• Bajo VPP = falsos positivos

Falsos negativos: periodo de ventana

Western blot: detecta proteínas virales

como Gag, Pol y Env.

ELISA

REPETIR ELISA

WESTERN BLOT

Positivo

INFECCION HIV

Indeterminado

Repetir 3-6 meses

Negativo

NEGATIVO

NEGATIVO

+ -

+ -

Infección inicial

Fase latente: Virus NO está dormido. • Replicación viral activa

• 10 billones de partículas son producidas

diariamente

• 2 billones de Linfocitos producidos diariamente

Síndrome retroviral agudo Días a semanas

50 -70 %

Incremento en carga viral y descenso de CD4.

Semejante a mononucleosisinfecciosa.

ELISA puede ser negativo!!!• Detección de P24

• PCR

Inicio de TERAPIA A-R-V

Latencia clínica : 10 añosDescenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50

cels/ L al año

Infecciones oportunistasDiagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+

< 200/ L.

Infección oportunista muy común.

CD4+ <200cel/Ml

Inicio insidioso.

Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna.

Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales.

• Neumotórax espontáneos.

TAC: infiltrados en parches.

• Imagen en vidrio despulido.

GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria.

DHL elevada

Lavado broncoalveolar 85-90% sensibilidad.

Tratamiento de elección: TMP-SMZ

15 mg/kg/d

3-4 dosis x 21 días

Estudios Controlados han demostrado que

agregar esteroides al manejo: Incrementa

la sobrevida en pacientes con procesos

moderados-severos. • PO2 <70mmHg

• GA-a >35mmHg

PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200

• TMP-SMZ

• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.

Cuadro típico:

Paciente HIV+

Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y

diaforesis nocturna.

Rx tórax: infiltrados intersticiales

bilaterales.

GA: hipoxemia.

Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.

Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.

La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.

Puede prevenirse.

Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión.• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.

Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos

(diseminados).

Tratamiento: TAES, 6 meses.

Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti

retrovirales.

Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas

• Detección de efectos adversos

• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de

reconstitución inmunológica.

Puede incrementar riesgo de

complicaciones y mortalidad asociada a VIH.

SINDROME DE RECONSTITUCIÓN

INMUNE

8-43% pacientes que inician terapia

antirretroviral con Tb activa.

Fiebre

Linfadenopatía

Empeoramiento de infiltrados pulmonares

Derrame pleural

M. avium y M. intracellulare

Infección diseminada

Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/ L.

Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga,

dolor abdominal, diarrea.

Hepatomegalia, esplenomegalia y

linfadenopatía.

Tx: macrolidos, etambutol.

Criptococo neoformans

Inhalación. Infección asintomática pulmonar

Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.

Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL

¼ signos meníngeos

TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento proteínas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70%

Tx: Fluconazol / Anfotericina B.

Cuadro típico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcLFiebre, cefaleaTAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.LCR: presión incrementada, linfocitosis y

elevación de proteínas.

Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL

Coriorretinitis: presentación mas frec.

Pérdida de visión.

Infiltrados amarillentos y/o hemorragia

retina.

GI: esofago y colon. • Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.

CMV

PROFILAXIS

CMV

Toxoplasma gondii

Causa mas común de déficit focal del SNC

Cefalea, confusión, déficits focales (69%).

CD4 < 50 cels/mcL

TAC: lesiones múltiples en anillo.

Tratamiento empírico en pacientes con VIH y

serología (+) para Toxoplasma, que

presenten múltiples lesiones intracraneales

en anillo.

• Tx: Pirimetamina + sulfadiazina + leucovorin

• 6 semanas.

PROFILAXI

S

Cuadro típico:

Paciente HIV+

Confusión, cefalea y hemiparesia

TAC: lesiones múltiples en anillo.

Candida albicans

Candidiasis esofágica:

definitoria SIDA

• Disfagia

• Endoscopía

• Tx: Fluconazol 14-21

días.

GERMEN Cuadro clínico TX Duración

Salmonelosis Bacteremia

Definitoria de SIDA

Tres cuadros:

Gastroenteritis, cuadro

diarreico severo y

septicemia

Ciprofloxacino 4-6

semanas

Infección por

Campylobacter

Campilobacter

jejunii

Diarrea, bacteremia.

Celulitis, osteomielitis,

síntomas

reumatológicos

Ciprofloxacino 7 días

Shigelosis Fiebre, diarrea aguda,

sanguinolenta.Fluoroquinolona

TMP/SMZ

7 días

Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada

CD4< 140 persistente

Diarrea, distensión,

anorexia, fiebre,

malabsorción,

alteraciones biliares.

Paromomycina

Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor

abdominal, mala

absorción.

TMP/SMZ 10 días

Microsporidiasis Alteraciones entéricas y

biliaresAlbendazol?

Sarcoma de Kaposi

Tumor de origen incierto

Neoplasia mas común VIH

Homosexuales

Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.

Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.

Piel, pulmones, tracto GI.

Radio y quimioterapia

Terapia A-R-V reducción de incidencia.

LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH

• Origen de cels. B

Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna,

pérdida de peso.

Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI

Quimioterapia

Definitoria de SIDA.

LINFOMA DEL SNC

1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.

Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL

Asociado a virus Epstein-Bar

Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de

memoria, déficits focales, convulsiones.

Semejante a Toxoplasma

Biopsia cerebral

ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS

INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA

Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa

uniéndose al DNA viral.

Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.

Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo

potencial del toxicidad mitocondrial.

Síntomas de hipersensibilidad en 5%.

Productos con 2-3 combinados• Combivir (zidovudina-lamivudina)

• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)

ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES

DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

Inhiben directamente a la transcriptasa

inversa

No actividad contra VIH-2

Nevirapin, delavirdine, efavirenz.

Contraindicados en embarazadas.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Inhiben proteasa del HIV-1

Fragmenta polipéptidos Gag y Pol

Complicaciones metabólicas

INHIBIDORES DE FUSIÓN

Se unen a la región de la gp41 en la

membrana del VIH.

Enfuviritide

Tratamiento para pacientes con falla a

otros tx.

Masculino de 29 años HIV+ Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna

2 semanas. No tx A-R-V TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin

anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.

Cuál es el paso más apropiado a seguir?• A) Serología para criptococo• B) Prueba de tuberculina• C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.

Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1

semana. Refiere 1 mes con alteraciones

neurológicas progresivas. Debilidad de miembro

torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la

memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.

TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es:

• A) CMV

• B) Criptosporidiasis

• C) Toxoplasmosis

El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis• B) CMV• C) Linfoma del SNC

Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneanaintensa y estado confusional. Signo de brudzinsky(+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dxmás probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis• C) Criptococosis• D) Linfoma SNC

Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.

Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx• D) Es un cuadro raro.

Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.

Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .

Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemiasevera ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.

Se solicita ingreso a UCI.

Lo ingresan??

Ingresa a UCI. Dx más probable?

• A) Neumonía AC

• B) Nuemocistocis

• C) Tuberculosis

Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo

• B) TMP/S + esteroides

• C) Danazol solo

• D) Dapsona + esteroides

ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.

El paciente requiere además inicio de

profilaxis contra: • A) TB

• B) CRIPTOSPORUM

• C) HERPES VIRUS

• D) MAC

Finalmente el paciente se recupera.

Egresa de UCI 3 semanas después.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!