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DIPLOMA DE EXPERTO
“INFECCIÓN POR EL VIH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS”
Curso académico 2014-2015
SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MERCK SHARP & DHOME
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Infección VIH en niños
David Moreno Pérez Infectología e Inmunodeficiencias, Pediatría
Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Facultad Medicina, Universidad Málaga
Visión global del VIH pediátrico a nivel mundial
Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)
Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)
Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)
Total de personas
infectadas en 2012
Personas que se
infectaron en el 2012
Muertes por SIDA
en 2012
Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)
Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)
Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)
Total de personas
infectadas en 2012
Personas que se
infectaron en el 2012
Muertes por SIDA
en 2012
• Nuevas infecciones 2012: – 6.300/día – 700 <15 años
– 5,500 en adultos > 15 años.
─ Casi el 47% con mujeres ─ 39% son jóvenes (15-24 años)
Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
People receiving antiretroviral therapy, 2005 to June 2014, all countries
Numbers of children receiving antiretroviral therapy, 2013–2014
Antiretroviral therapy coverage for adults and children, 2013
Mapa VIH pediátrico en nuestro medio
• VERTICAL: Éxito programas prevención transmisión materno infantil
• Tasas de trasmisión vertical <2%. SCREENING UNIVERSAL EN EMBARAZADA
• HORIZONTAL: Necesidad campañas informativas para adolescentes.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
EN DESCENSO EN NUESTRO MEDIO
Nº de pacientes
56
42
58
48
35 34
21
35
26
35
21 16
14 11 12
9 6
3
0
10
20
30
40
50
60
70 Nº
Año
N =71
CoRISpe (Cohorte pediatrica nacional ) nº de niños VIH por año de nacimiento
LEYENDA No niños VIH
10< niños VIH
11-20 niños VIH
21-40 niños VIH
>100 niños VIH
Distribución VIH Pediátrico en España
Peculiaridades VIH en el niño
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Hay aspectos únicos en la infección VIH en el niño
La mayoría de los niños: infección perinatal
Exposición a ARVs in utero, intraparto y/o postparto en la mayoría de niños infectados
El diagnóstico debe ser virológico siempre en <18-24 meses
Cargas virales son muy elevadas en lactantes
Interpretación CD4 es dependiente de la edad
Manifestaciones clínicas y presentación especiales
Mayor riesgo SIDA y encefalopatía VIH en lactantes
• Progresión infección más rápida: – 50% SIDA primeros 5 años (20-30% primer año)
• Mediana de supervivencia 7-8 años. • Mortalidad 1º año 6-16%, decreciendo un 3,5% anual hasta los
7 años, incrementándose posteriormente.
• Importante diagnóstico precoz: – LIMITADO tanto en el embarazo como en el recién nacido en el 3º mundo
¡Prioridad OMS!
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El diagnóstico conlleva al tratamiento precoz -----Mejora el pronóstico de los lactantes con infección VIH
• El tratamiento precoz limita reservorios virales que mantienen la infección VIH----Estrategia actual cura funcional.
• Importancia de iniciar profilaxis frente P. jiroveccii en niños con infección probable o confirmada – Igualmente los niños no infectados se beneficiarán de
no tomar profilaxis y evitar los posible efectos secundarios
• El conocimiento de la positividad o no de la infección---evita la ansiedad familiar
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
IMPORTANCIA DIAGNOSTICO PRECOZ
Evolución natural VIH
CD4 niños
CD4 adultos
Carga viral niños
Carga viral adultos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 años ≅ . . . . . . . . . . .
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Dificultades para el tratamiento óptimo en el niño
Farmacocinética errática y dependiente de edad
Escasos datos de PK en niños
Ensayos clínicos: menor número de ensayos y menor n
Falta de presentaciones pediátricas
Consideraciones especiales relacionadas con el cumplimiento terapéutico
Momento más complicado: adolescencia
Paso a adultos
Cuando sospechar infección VIH en un niño
Edad de diagnóstico:
- LACTANTES
- 1-3 AÑOS
- 3-6 AÑOS
- 6-12 AÑOS - ADOLESCENTE
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Recién nacido: asintomático.
• Lactante: – Adenopatías grandes y múltiples/
Hepatoesplenomegalia – Dermatitis – Muguet – Sintomas respiratorios crónicos – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Encefalopatía – Hipertransaminasemia crónica no explicada
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Niño:
– Adenopatías múltiples/ Hepatoesplenomegalia – Fiebre prolongada – Candidiasis oral – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Hipertrofia parotidea – NIL(neumonía intersticial linfoide) – Infecciones bacterianas de repetición: otitis,
sinusitis, neumonías, osteomielitis…
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO CON <12 meses
DIAGNOSTICO CON 1-3 años
DIAGNOSTICO CON 3-6 años
DIAGNOSTICO CON 6-12 años
DIAGNOSTICO CON >12 años
Categoría SIDA
Tratamiento del niño infectado VIH
Tratamiento del niño infectado VIH
2014 2014
2013
Tratamiento del niño infectado VIH
Tratamiento del niño infectado VIH
¿Cuándo iniciar TAR?
* Evidencia del beneficio del TAR precoz en lactantes, tanto en países occidentales como en desarrollo (CHER, Infant Collab. Study)
* Umbrales para inicio de TAR más elevados (tratamiento más precoz) basado en cohortes de adultos
* Peor recuperación inmune a mayor grado de inmunodeficiencia en adultos y niños
* Estudio SMART: Riesgo de progresión y complicaciones sin TAR
* Fármacos actuales con menor toxicidad mitocondrial y más fáciles de tomar (más preparados pediátricos, menos comprimidos, coformulados)
Datos recientes que han modificado las guías
Inicio precoz de TAR Guías pediátricas
Edad Inicio de TAR
< 2 años Inicio inmediato
tras el diagnóstico
2 - 5 años CD4 ≤ 25%
o ≤ 750 cells/mm3
≥ 5 años CD4 ≤ 350 cells/mm3
Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
3-5 años
>5 años
Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
>5 años
Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
TODOS
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25%
o ≤750
>5 años
Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
TODOS
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25%
o ≤750
>5 años
CD4 ≤500
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤ 350
-Estadio B o C - CD4 ≤500 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤350 Considerar: - TODOS - CV >100.000 - CD4 <500
Estadio B o C CD4 ≤500
• Gravedad y riesgo de progresión • Disponibilidad y palatabilidad de fármacos • Presentación pediátrica para la edad y capacidad del niño • Posibles efectos en terapias de elección en el futuro • Historia de TAR previa, presencia de mutaciones • Comorbilidades • Interacciones con otros fármacos • Capacidad del cuidador de cumplir tratamiento
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ELECCION DEL TRATAMIENTO
Análogos No análogos Inhibidores proteasa
Inhibidor CCR5
Inhibidor integrasa
AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir
ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir
Elvitegravir
3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir
d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión
Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir
Tenofovir Tipranavir
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE
Análogos No análogos Inhibidores proteasa
Inhibidor CCR5
Inhibidor integrasa
AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir
ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir
Elvitegravir
3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir
d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión
Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir
Tenofovir Tipranavir
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE
ANÁLOGOS EMA FDA
Zidovudina (AZT) Desde nacimiento Didanosina (ddI) > 3 meses > 2 sem Lamivudina (3TC) > 3 meses
Emtricitabina (FTC) > 4 meses Desde nac Abacavir (ABC) > 3 meses Tenofovir (TDF) > 2 años
ABC + 3TC (Kivexa) > 12 años > 18 años AZT + 3TC (Combivir) > 14 kg > 30 kg FTC + TDF (Truvada) > 18 años > 12 años
AZT + ABC + 3TC (Trizivir) > 18 años > 12 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
NO ANÁLOGOS EMA FDA
Efavirenz (EFV) > 3 años > 3 meses Nevirapina (NVP) Desde nacim > 15 días Etravirina (ETR) > 6 años Rilpivirina (RPV) > 18 años
FTC + TDF + EFV (Atripla) > 18 años > 12 años FTC + TDF + RPV (Eviplera) > 18 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
INHIB. PROTEASA EMA FDA
Lopinavir / rit (LPV/r) > 2 años > 2 meses Darunavir (DRV) > 3 años Atazanavir (ATV) > 6 años
Fosamprenavir (FOS) > 6 años > 1 mes Ritonavir (RTV) > 2 años > 1 mes
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
INHIB. FUSION Y ENTRADA EMA FDA
Enfuvirtide (T-20) > 6 años Maraviroc (MVC) > 18 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
INHIB. INTEGRASA EMA FDA
Raltegravir (RAL) > 2 años > 1 mes Dolutegravir (DTG) > 12 años Elvitegravir (ELV) > 18 años
FTC + TDF + ELV + COB > 18 años
2 ANALOGOS
+ 1 INHIBIDOR DE
PROTEASA
1 NO ANALOGO
O
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO
HLA-B5701 antes de inicio (ABC)
TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc)
Alternativas
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – EE.UU.
Edad Pauta alternativa
>14 días 2 AN + NVP
3 – 12 años 2 AN + DRV/rit dos veces al día
≥12 años 2 AN + DRV c24 hs / rit
Guías EE. UU. feb 2014
TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP (si
afect SNC)
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
- 3TC+ABC+ LPV/rit - 3TC+ABC+ EFV
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC
(adolesc)
Alternativas
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – PENTA
Edad Pauta alternativa
3 – 6 años TDF/FTC + DRV / rit
6-12 años TDF/FTC + LPV – DRV / rit
≥12 años ABC/3TC + LPV/r - RAL - DTG
Guías PENTA 2014
TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP
(si afect SNC)
- 3TC+ABC+ LPV/rtv
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
- 3TC+ABC+ LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ EFV
- 3TC+ABC+ LPV/rit
- 3TC+ABC+ EFV
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //
ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
6-12 años: - 3TC+ABC +
ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //
ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC
(adolesc)
IMPAACT P1060 (cohorte II)
• n: 288 naïve sin exposición previa a NVP. Edad 1.7 a • Aleatorizados a NVP o LPV/r (+ AZT+ 3TC) • CD4 basales 15 %. CV 535.000 cp/ml • Endpoints a 24-semanas: Fracaso virológico,
discontinuación de Tto o muerte
Palumbo P, CROI 2011; Boston, Abstract 129LB LPV/r > NVP en niños
TAR de segunda línea - GUIAS PENTA
Fallo a TAR con NNRTI Fallo a TAR con IP
Mutaciones No mutaciones Mutaciones No mutaciones
< 6 años - AZT / TDF + LPV / rit
Mismos AN + LPV / rit
- AZT / TDF + DRV / rit - AN activo+RAL +DRV/rit - Combos
+ IP /rit
6 - 12 años
- 2 AN activos
- +ATV/rit o +DRV/rit
- Mismos AN
- +ATV/rit o +DRV/rit
>12 años - AN activo +IP / rit +/-CCR5 +RAL
Descenso transmisión vertical
Descenso drástico de morbi-mortalidad
Con el tratamiento antirretroviral…
TARGA: Impacto supervivencia en niños en países desarrollados
Gran reducción de la mortalidad
1994-98
(TARGA: 7 %)
1999-2001
(TARGA: 70 %) MORTALIDAD
ANUAL 10 % 0.7 %
2002-14
(TARGA: 95 %) 0 %
Seguimiento
en consulta
Seguimiento Multidisciplinar
Pediatra especialista
EEII
Enfermera/ auxiliar
Farmacia
ONG
Trabajador social
Especialistas Pediatría
Pediatra primaria
Psicólogo
• Visitas cada 3-4 meses, control clínico y analítico (CD4 y CV). Si situación estable y han pasado los primeros años de vida se podría espaciar.
• Cuidados médicos generales: – Exploración física, antropometría (Taner adolescente), analítica. – Vacunación.
• Monitorización de la progresión de la infección ( Clínica y analítica) • TAR: resistencias (http://hivdb.stanford.edu), adherencia,
toxicidad, interacciones(http://www.hiv-druginteractions.org/
• Profilaxis infecciones oportunistas. • Salud Mental y su tratamiento • Educación y apoyo al paciente y la familia.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
• Necesidades nutricionales: – 10% más que niño no VIH, – 20-30% más en fases avanzadas de la enfermedad, – 50-100% si hay pérdida de peso.
• Reparto calorías: deasyuno 20%, comida 40% , merienda10%, cena 30%.
• Proteínas 12-15%, grasas 25-30% (10% grasas saturadas), 55-65% hidratos(80% complejos).
• Micronutrientes (los necesarios), vitaminas, hierro (suplementar en el primer año de vida), calcio y vitamina D. Países escasos recuersos: vit A y Zinc.
• Recomendaciones: – Dieta. – Ejercicio físico aeróbico.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
NUTRICION Y ESTILO DE VIDA
• Toxicidad mitocondrial: 2º a AN 17%-32%; <2,5, 2,5-5,>5. monitorizar transaminasa, pH. Retirar o modificar TARGA si >5 (ABC y/oTDF)
• Metabolismo lipídico: colesterol >200, LDL>130, TG <200. Cambiar régimen TARGA menos tóxico. Realizarlo cada 3 meses en ayunas.
• Lipodistrofia: 24%-38%, (adolescentes 55%) , valoración subjetiva cada 6 meses ó DEXA si disponible cada 2 años.
• Resistencia periférica a la insulina: glucemia >110 ayunas hacer curva. HOMA
• Riesgo cardiovascular: engrosamiento de capa íntima de carótida (realizarlo con F riesgo: hiperlipidemia, intolerancia HdC, lipodistrofia, Tto prolongado IP).
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO METABOLICO
• Información status VIH y formas de contagio • Adolescencia
• Entorno familiar, factores educacionales • Estigmatización
• Medicación antirretroviral: alt psiquiátricas
(efavirenz), síntomas relacionados con medicación agudos o crónicos (gastrointestinales, alt imagen corporal).
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO PSICOLOGICO
Adolescente
VIH
Adolescentes VIH: situación actual
Disminución de
la morbimortalidad
Desplazamiento edad media de
las consultas de VIH pediátrico
Adolescentes > 12 años: 40-50 %
Disminución de la transmisión vertical
Empleo del TAR
- Frecuente desestructuración familiar: - Madre y / o padre: fallecidos
- Padres adoptivos
- Centros de Acogida
- Drogadicción
- Nivel socio-cultural
ADOLESCENTE VIH: ORIGEN SOCIAL
- Información status VIH: progresivo
- Confidencialidad con amigos
- Primeras parejas
- Información sexual
- Formas de contagio
ADOLESCENTE VIH: MANEJO INFORMACION
Problemas específicos del adolescente
Peculiaridades
intrínsecas
de la adolescencia
- Retraso pondo-estatural y Tanner
- Lipodistrofia (hiper > hipo)
- Mayor repercusión psicológica
↑ resistencias
experiencia mono-biterapia
3-6 pautas previas TAR
fallos en cumplimiento
terapéutico No aceptación de su status VIH
Farmacocinética diferente
Escasos datos dosificación
VIH de largo recorrido
Pautas más incomodas
- Edad problemática cumplimiento terapéutico y seguimiento adecuado
- Multirresistencias
- Número de pastillas //
- Efectos adversos a largo
plazo
ADOLESCENTE VIH: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Adolescentes VIH - toxicidad Diferencias respecto a adultos: - Organismo en desarrollo / crecimiento
- Cambios hormonales
- Gran tiempo acumulado de exposición
- Datos limitados: • Escasa experiencia y publicaciones
• Cohortes de adolescentes pequeñas
• Datos derivados de estudios en adultos y de niños de cualquier edad (0 a 18)
Posibles cambios para mejorar el cumplimiento
ARVs Edad Peso Posible cambio
ZDV o ddI o d4T* >1 año N/A ABC cada 24h
ABC cada 12h >1 año Cualquiera ABC cada 24h
LPV/r >1 año ≥3 kg RAL (better palatability) LPV/r cada 12h >3 años N/A EFV cada 24h
LPV/r cada 12h >6 años 15 kg ATV/r cada 24h
LPV/r cada 12h >12 años 40 kg DRV/r cada 24h
ZDV o ddI >13 años Tanner IV-V TDF or ABC cada 24h
Cualquiera >13 años Tanner IV-V - TDF-FTC-EFV - FTC-RPV-TDF o - EVG-COBI-FTC-TDF (1 pastilla c24h)
ADOLESCENTES
paso a adultos
Población de estudio al inicio de cohorte (Enero 03): • Niños vivos infectados por VIH seguidos al inicio: 265
• Niños fallecidos infectados por VIH al inicio: 156
Cohorte de niños VIH de Madrid
•n en seguimiento 144
• Paso a adultos 147
Evolución y factores determinantes de la transición a las Unidades de Adultos de los pacientes infectados por VIH por transmisión vertical: Proyecto FARO
GESIDA 2014 y CROI 2014
1 18
3 28
1915
2125 26
53
32
66
54
24
0
10
20
30
40
50
60
70
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Año
Paci
ente
sDistribución niños VIH por año
transferencia adultos (TV)
CoRISpeS : Pacientes transferidos a adultos
• Análisis transversal 182
pacientes transferidos • Periodo 1997-2012 (55% 2009-
2012) • Mediana edad momento
transición 17,9 años (16,6-19,1 años)
• 58,2% mujeres • 98% nacidos en España. • 13,9% coinfectados VHC
Situación en cuanto a supresión viral tras la transición
81 pacientes transferidos con CV indetectable
66 pacientes transferidos con CV detectable
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
1.- La transición debe ser un proceso en el que se profundice y se integre adecuadamente la información del paciente sobre distintos aspectos de la infección por el VIH (status VIH, formas contagio,…).
2.- Debe favorecerse que el adolescente vaya teniendo un lugar propio en la visita médica sin la presencia de los padres.
3.- Nunca se debe hacer la transición si existe una situación inestable, de su enfermedad o emocional.
4.- La situación social y económica, así como sus creencias y costumbres, son determinantes en esta transición y deben ser tenidas en cuenta.
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
5.- El paso debe ser secuencial y debe existir una discusión previa.
6.- Se aconseja realizar las primeras visitas conjuntamente con el especialista de adultos que vaya a encargarse de su cuidado en adelante.
7.- El abordaje debe ser multidisciplinar (médico, psicólogo, enfermera, asistente social, farmacéutico…).
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
8.- Debe realizarse un resumen de la historia del paciente lo más completo posible, donde se recoja su situación actual y sus antecedentes incluyendo la historia antirretroviral detallada, estudios de resistencias, nadir de CD4, acontecimientos clínicos, cumplimiento, efectos adversos, y otros aspectos como calendario vacunal, consumo de alcohol o sustancias tóxicas, coinfecciones, desarrollo neurocognitivo, etc.
9.- El especialista de adultos debe realizar un seguimiento muy estrecho del paciente, mostrarse asequible al adolescente. Hacerle saber que no debe tener miedo al cambio porque su pediatra va a estar informado de su evolución hasta que se produzca una adaptación completa.
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
Un sueño…
Llegaré a no tener ningún niño VIH en la consulta?
Por qué no?
ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS
1.- LIPODISTROFIA: Redistribución grasa
2.- HIPERLIPEMIA
3.- HIPERGLUCEMIA – RESISTENCIA INSULINA
4.- TOX MITOCONDRIAL Y ACIDOSIS LACTICA
5.- DISMINUCION MINERALIZACION OSEA
ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS
LIPODISTROFIA:
Lipoatrofia
periférica
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
NUEVOS DIAGNÓSTICOS: España 2004 - 2013
Options for Regimens in Patients with Treatment Failure and Viral Resistance
February 2014 www.aidsetc.org
Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference)a
2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + INSTI
2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + different boosted PI • 2 NRTIs + INSTI
• NRTI(s) + INSTI + (NNRTI or different RTV-boosted PI)
a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.
Treatment Failure and Viral Resistance Options
February 2014 www.aidsetc.org
Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference) a
3 NRTIs • 2 NRTIs + (NNRTI or PI) • 2 NRTIs + INSTI • INSTI + 2 other active drugs (chosen from NNRTI, PI,
NRTI groups) Failed regimen(s) that included: NRTI(s), NNRTI(s), and PI(s)
• 1 NRTI + RTV-boosted PI • NRTI(s) + RTV-boosted PI + INSTI (consider adding T-20
and/or MCVb if needed)
• NRTI(s) + RTV-boosted DRV, LPV, or SQV + ETR (consider adding INSTI, T-20 and/or MCVb if needed)
• >1 NRTI + 2 RTV-boosted PIs (LPV/r + SQV, LPV/r + ATV) (consider adding INSTI or T-20 if needed)
a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.
b No current FDA-approved pediatric indication for maraviroc.