Indikácie k ukončeniu imunomodulačnej liečby pacientov so sclerosis multiplex v SM centre

PrešovEleonóra Klímová, Anna Cvengrošová, Adrián Ryník,

Gabriela Šimanská

III. Ročník Školy SMHotel Patria, Štrbské pleso

15.-17. 11.2012

SM centrum Prešov

Vestník MZ SR, zmena zriaďovacej listiny FNsP J. A. Reimana v Prešove - 5.11.2005

Kto bol J. A. Reimann ?

Pár slov na úvod k sledovanej problematike

Rozhodnutím FDA (1993) - IFNB-1b,Betaseron® /Betaferon® na liečbu RRSM sa začala nová éra manažmentu liečby SM

radikálne sa zmenil pohľad neurológov na ochorenie, skepsa sa stratila a vznikla nádej, keďže profylaktická liečba SM, schopná modifikovať prirodzený priebeh ochorenia znamenala obrovské terapeutické novum

Ďalšie imunomodulátory Vďaka výsledkom klinických štúdií máme dnes možnosť

liečiť aj pacientov po CIS Zlepšila sa diagnostika SM / MR, CSL Hľadajú sa diagnostické markery ochorenia SM zostáva naďalej diagnózou klinickou !!!!

Pár slov na úvod k sledovanej problematike

Iniciácia liečby DMD – splnenie SM kritérií Mc Donald 2005, resp. McDonald 2010, Poser 1983

AKO DLHO PACIENTA LIEČIŤ ?

Manažment DMT

Indikácie DMT SM, Vestník MZ SRIndikácie ukončenia DMT SM, Vestník MZ

SRPrečo Vestník MZ ? – pretože na základe

splnenia jeho kritérií je DMT uhrádzaná príslušnou ZP pacientov !!!

Výnimky : individuálna žiadosť do ZP pacienta

SM centrum Prešov

2011 / 2506 vyšetrení2012 / 2150 vyšetreníDispenzarizácia : 378 pacientov so

susp.SM v dif,dg, DL na MR,etc. Liečených DMT : 253 pacientovUkončená DMT : 67 pacientov

SPSM

Parametre v čase zahájenia DMT / SPSM

N=20 ( 13 Ž, 7 M)

Ø vek – všetci 50,35 roka ( 46-57 rokov) Ženy : 49 rokov (46-54 rokov) Muži : 52,86 roka (50 -57 rokov)

Ø trvanie SM 13,5 roka

Ø EDSS 4,3 ( 3.0 -5.5), ženy 4,22 (3.0-5.5, muži 4.0 -5.5)

Ø trvanie DMT v mesiacoch

Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT-Psoriáza-Vrodený TS-IDDM (v priebehu DMT)-Arteriová hypertenzia ( v priebehu DMT)

36, 65 ( 6-85 mesiacov)

3x1x1x1x

4x

Dôvody ukončenia DMT- SPSM

Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta- 2xVýznamné zvýšenie HŠE v jasnej súvislosti s liečbou v

priebehu 6 mesiacov -1xZávažná depresia vyžadujúca hospitalizáciu – 1xMxA – 4x nedostatočný efekt biologickej liečby, v

koreláte s progredujúcim klinickým obrazomRozhodnutie pacienta- 6x ( ISR : bolesť po podaní

injekcie, zneschopňujúci flu –like syndróm, strach z injekcií, presvedčenie , že liečba nezaberá, extrémna únava po podaní injekcie, lokálne reakcie – absces

IO-5 rokov stabilizácie: 6x

Liečba po ukončení DMT / SPSM

Strata kontaktu s pacientom – 5 xOstatní pravidelne sledovaní, MR mozgu a

12 mesiacovImunosupresívna liečba / stabilizácia – 8xSymptomatická liečba – 7x

RRSM- DMD 1.línie

Parametre v čase zahájenia DMT / RRSM

N=33 ( 24 Ž, 9 M)

Ø vek – všetci 32,68 rokaŽeny: 31,2 roka ( 15-57 rokov)Muži : 37,12 roka ( 28-44 rokov

Ø trvanie SM 3,5 roka

Ø EDSS 2.35 ( 1.0 -3.5)

Ø trvanie DMT v mesiacoch 38,72 mesiaca (5-120 mes)

Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT-Psoriáza-Sjogrenov syndróm

3x2x2x

Dôvody ukončenia DMT -RRSM

Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta / zmena bydliska – 5 x

Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby – 3x

Rozhodnutie pacienta ukončiť liečbu : 14 xa) CCSVI – 2xb) študijný pobyt v Thajsku -1xc) ISR/najmä ISP – 4xd) odmietnutej navrhnutej liečby pri jej zahájení -

3xe) plánovaná gravidita – 4x

Dôvody ukončenia DMT -RRSM

f) gravidita v priebehu liečby – 4xg) Revízia diagnózy : 1x ( neurologické prejavy

Sjögrenovho syndrómu) IO, VMZ SR, 01/2012, 5 ročná stabilizácia

ochorenia - 6x ( trvanie DMT pri stabilizovanom klinickom + MR náleze od 5 do 10 rokov). Remisia SM pretrváva, vrátane kontrolnej MR mozgu

Nie je treba vyrábať falošné ataky SMKritériá umožňujú v indikovanom prípade

opätovné zahájenie DMT

CIS – DMT 1. línie

Parametre v čase zahájenia DMT / CIS

N= 12 ( žien -10, M- 2)

Ø vek – všetci 30,36 rokaŽeny:29,5 rokaMuži : 31,5 roka

Ø čas od CIS do zahájenia DMT 4 mesiace

Ø EDSS 1.0

Ø trvanie DMT v mesiacoch 13

Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT 3x

Dôvody ukončenia DMT - CIS

Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby : 2x

Odmietnutie navrhnutej liečby – 1xRevízia diagnózy v priebehu liečby – 1x

(migréna+ vrodený TS)5 rokov stabilizácia IO /VMZ 2012, bez

konverzie do CDMS – 4xGravidita zistená v priebehu DMT – 2xUkončenie DMT po roku liečby – negatívny MR

nález mozgu a miechy, klinicky EDSS 0.0- 2x

DMT 2. línie / RRSM

Od r. 2007/ natalizumab, Tysabri® – 24 pacientov

Register TOPhrozba PML ?! (komplikácia biologickej

liečby nielen u neurologických ochorení )JCV Ab stratify – čo to je a aký význam má

tento laboratórny test pre pacienta?Unilabs - Dánsko

Incidencia PMLSorensen PS et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab.MSJ2012, 18(2):143-152. PIST (predchádzajúca imunosupresívna terapia)

Expozícia natalizumabu

JCV - JCV+ (PIST nie)

JCV+(PIST áno)

0-24 mesiacov ≤ 0.10 /1000 pac.(95% CI:0-0.56)

≤1:10 000 pac.(95%CI:0-1:1,785)

0,53/1000 pac.(95%CI:%:33-0.81)1: 1887 pac.(95%CI:1:3.030-1:1,235)

1.5/1000pac.(95% CI:0.83-2.5)

≤1:667 pac.(95%CI: 1:1,205-1:400)

> 24 mesiacov ≤0.10/1000 pac.95%CI:0-0.56)

≤1:10 000 pac.(95%CI:0-1:1,785)

3.9/1000 pac.(95%CI: 3.0-4.9)

≤1:256 pac.(95%CI:1:333-1:204)

10.6/1000 pac.(95%CI:7.7-14.2)1:94 pac.(95%CI:1:130-1:70)

DMT 2.línie -RRSM

Fingolimod, Gilenya® – prvé imunonomulans per os

Aj tu existujú nejaké „ hrozby“ komplikácií liečby? bradykardia,sietnica,zmeny leukogramu pod hranicu tolerancie, VZV encefalitída

Pacienti bez VZV protilátok - vakcináciaSwitch natalizumab / fingolimod - rebound

fenomén, wash out period – ako postupovať?

RRSM- DMT 2.línie, natalizumab

Parametre v čase zahájenia DMT 2. línie / RRSM

N= 14

Progresia neurologického deficitu počas liečby/ presahuje možný limit pre úhradu liečby ZP , bez NU

4x, NAbS proti NTZ - nedokázané

Ataky SM v priebehu 1. a 2. roku liečby, MR progresia

1x, NAbS proti NTZ - nedokázané

JCV+ ( 18 infúzií a viac ), riziko vs benefit , rozhodnutie pacienta

8x

Rozhodnutie pacienta / NU – nezvládnuteľné polyartragie + klinická progresia

1x

Svič na iný imunomodulátor 2. línie JCV+ pacientov

5x /1x fingolimod-ukončenie

Záver

Cieľ prednášky - prehľad indikácií, ktoré viedli ku ukončeniu DMT pacientov so SM

Opodstatnenie dlhodobej DMT liekmi 1. línie .....( nízka adherencia, terapeutický efekt, prirodzený priebeh ochorenia,

Klasická imunosupresívna liečba Vysokonáročný zdravotnícky manažment pri

liečbe imunomodulátormi 2. línie Ekonomická náročnosť liečby, postoj

pacientov k liečbe

Ďakujem za pozornosť----