INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

Progetto ReNe - Regione LombardiaProgetto ReNe - Regione Lombardia

G.A.T.:Giovanni Cancarini (Brescia)Ferruccio Conte (Melegnano)Antonio Dal Canton (Pavia)Giorgio Graziani (Milano)Carlo Guastoni (Legnano)Aurelio Limido (Milano)Francesco Locatelli (Lecco)Fabio Malberti (Cremona)Luciano Pedrini (Seriate)Giuseppe Remuzzi (Bergamo)Renzo Tarchini (Mantova)Ugo Teatini (Garbagnate)

Direzione Generale SanitàDirigente U.O. Programmazionee Sviluppo PianiCaterina Tridico

Coordinamento G.A.T.: Giancarlo Fontana

Referenti per G.A.T.:Maurizio Bersani

Segreteria G.A.T.: Laura Vacchini

Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”

Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010-11

CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

ALLE NEFROPATIE- I parte -

Esame delle urine

Livello di funzione renale

Ecografia renale

Progetto ReNe - Regione LombardiaProgetto ReNe - Regione LombardiaGruppo Approfondimento Tecnico Gruppo Approfondimento Tecnico

- Esame delle urine

- Clearance della creatinina

- Ecografia renale

ESAMI DI 1° LIVELLOdefiniscono se il paziente ha una nefropatia*

* Salvo alcune particolari patologie

- Esame delle urine


- Ecografia renale



Ricerca la presenza di eventuali elementi patologici; rivela alterazioni renali o delle vie urinarie

QUALE URINA ?

A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o

alterare cellule)

B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale glucosio e, fermentando, alterino il pH)

C) Preferibile lavare i genitali(evita contaminazioni da secrezioni genitali)

D) Non in periodo mestruale

ESAME DELLE URINE

Visivo

Fisico-chimico: stick

Sedimento: microscopio a 400x (volume e centrifugazione standardizzati)X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza spostare il vetrino

ESAME DELLE URINE

Visivo

Colore (giallo citrino- paglierino)Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)Giallo carico: oliguria Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla)Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria

Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaFarmaci

Aspetto (limpido)Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc.

-globuli bianchi, globuli rossi -muco, pus, batteri

Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria

Esame chimico-fisico

ESAME DELLE URINE

Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici.

Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi)

Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto colorimetrico con una serie di colori di riferimento

Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++).-quantitativo (lettore automatico)


ESAME DELLE URINE

pH: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)-alcalino se: - dieta vegetariana

- infezione da germi fermentanti- acidosi tubulare renale

P.S. generalmente: 1015-1025-1035-1040 in oligurie con rene funzionante -1001-1002 in poliurie>1025 - indica buona capacità di concentrazione

- rischio calcolosi?Glucosio Normalmente assente

Presente in: -diabete mellito-diabete renale-I.R.C.-tubulopatie -falso, da farmaci


ESAME DELLE URINE

Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi Pigmenti biliari: presenti in caso di ittero ostruttivoEmoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o MioglobinuriaEsterasi leucocitaria: presente in caso di infezioneNitriti: presenti in caso di infezioneCorpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato

Valore atteso, per tutti: “assente”


ESAME DELLE URINE

PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati)in assenza di infezione od ematuria franca, indica un dannoglomerulare o tubulare

!!! reagisce soprattutto con albumina: il valore quantitativo è poco attendibile

Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi

ESAME DELLE URINE

Esame del sedimento o esame microscopico:

Normalmente: Negativo

Può evidenziare: Cellule: eritrocitileucocitiepiteli vie urinariealtre cellule

Batteri, miceti e protozoiCristalliCilindriContaminanti

ESAME DELLE URINEEsame del sedimento o esame microscopico:

Valori “normali”Eritrociti 0-3 /campo

Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urinediluite hanno più significato che in urine concentrate

Leucociti 0-5 /campo Cilindri assenti o rarissimi (< 1/campo)

Jalini = proteineEritrocitari = ematuria glomerulareGranulosi = proteine con granulosità nucleari Leucocitari= = infiammazione parenchimaleCellule tubulari = Segno di danno tubulare

Cellule epiteliali alcune /campo

Batteri assenti o rari /campo

Filamenti di muco assenti

“URINE ROSSE”

Globuli rossi

Ematuria

Striscia reattiva per Hb negativa Farmacirifampicinaimipenemfenazopiridina

PorfiriaBietole rosseColoranti

positiva

Sedimento

No globuli rossi

Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi)- Mioglobinuria (rabdomiolisi)

Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento per definirne l’origine glomerulare ? NO !

Ematuria:- da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali)

- da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostataTTT (traumi, tumori, tubercolosi)Colica, necrosi papillare, ecc.

- glomerulare: emazie dismorfiche (“mal conservate”)cilindri eritrocitari

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA- anamnesi -

- con piuria e disuria (IVU)

- infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?)

- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)

- dolore lombare (colica, ostruzione)

- comparsa ciclica in donne: endometriosi

- esercizio fisico: da sforzo

Esempi

L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non va sottovalutata (“è scoagulato !”).

Spesso è dovuta ad una patologia urologica che è “svelata” dalla terapia anticoagulante.

EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE

EMATURIA: flow-chartEmaturia (confermata in 2-3 controlli)

Cistoscopia

Glomerulare Ecografia e/o Urografia e/o TAC

G.R. non alteratiProteinuria assente

G.R. dismorfici Cilindri eritrocitari

con Leucocituria

NeoplasiaCalcoli

Terapia empirica per IVU Nefropatia interstiziale?

Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.Consulenza Nefrologica

Considerare la biopsia renale

Urinocoltura

Trattare

IVU

Controllo guarigione:Urinocoltura

Es. urine

Consulenza Urologica

Pos. Neg.Neg.

IVU = Infezione delle Vie UrinarieModificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.

Pos.

ESAME DELLE URINE

FOCALIZZARE- In caso di risultati patologici, confermare l’esame

- Valorizzare tutti i dati patologici

- Chiedere eventuali esami di approfondimento:

- Leucocituria: urinocoltura

- Glicosuria: glicemia

- Proteinuria: dosaggio proteinuria

- Ematuria: sedimento in contrasto di fase

- ecc.

- Ecografia renale

Proteinuria

Grazie alle sue proprietà selettive, di carica e peso molecolare, solo minuscole quantità di proteine attraversano la barriera glomerulare in condizioni fisiologiche.

Proteinuria fisiologicaProteine Escrezione urinaria

(mg/24 ore)Albumina 12,0Immunoglobuline 4,3Catene leggere 3,7Beta-microglobuline 0,12Altre proteine plasmatiche 40,0Tamm-Horsfall 40,0(prodotta dal tubulo renale)

Glassock RJ. 1995

PROTEINURIA

La PROTEINURIA è dovuta:

- Nella maggior parte dei casi adalterazione della normale strutturadella barriera glomerulare Glomerulare

- Talvolta a danno tubulo interstizialeche ostacola il riassorbimento dipiccole proteine normalmente riassorbite dal tubulo Tubulare

- Talvolta ad eccessiva produzione di piccole proteine

(catene leggere o Bence-Jones) da sovraccarico

TIPI DI PROTEINURIA

Proteinuria: per rivelarla

• DIPSTICK Test:

–E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine

–Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)

–Riconosce prevalentemente l’albumina

–Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)

–E’ influenzato dalla concentrazione delle urine

Proteinuria: per quantificarla

• PROTEINURIA/24 ORE– La misurazione con metodo colorimetrico o turbidimetrico della

proteine su urine raccolte nelle 24 ore è il test più usato per quantificare la proteinuria.

– E’ cruciale la precisione della raccolta delle urine nelle 24 ore (spesso non corretta).

• In condizioni fisiologiche, nell’adulto: Proteinuria <150 mg/24 oreo

Proteinuria <100 mg/g creatinina

“C’è generale consenso che un’escrezione urinaria di proteine:

>300 mg/24 ore

o >200 mg/g creatinina in campione estemporaneo

è segno sicuro di danno renale”

Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE

Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.

Log proteine/ creatinina

Log

prot

einu

ria (

g/24

h)

-5

-4-3

-2-1

01

2

3

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA

Proteinuria: per caratterizzarla

Proteinuria Glomerulare

Proteinuria Tubulare

Proteinuria da sovraccaricoPotrebbe non essere rilevata all’esameurine standard (stick “vede” solo l’albumina)

Albumina

Albumina

Albumina

Elettroforesi delle proteine urinarie

Tutti gli studi sulla progressione delle nefropatie croniche sono stati analizzati suddividendo i pazienti in sottogruppi in base alla risposta alle diverse forme di terapia:

- Terapia con ACE inibitori- Riduzione della pressione arteriosa- Dieta ipoproteica

I parametri di efficacia considerati sono stati:- riduzione della proteinuria- outcome renale favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC

terminale)

FOCALIZZARE

PROTEINURIA

La proteinuria è importante perché è ...

Marker di danno renale Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per>3 mesi definisce MRC

Fattore di rischio per il grado di proteinuria correla con la l’evoluzione della malattia progressione della MRC e con MCV

Target degli interventi La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2terapeutici rallenta la progressione della MRC

MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia CardiovascolareACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2

PROTEINURIA

FOCALIZZARE

ASPETTI PRATICI

ATTENZIONE !Qualunque livello di proteinuria patologica

(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina), va preso in considerazione:

- verificare il valore (ripetere esame)

- definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)

PROTEINURIA

QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE RISULTATI NON ATTENDIBILI ?

- Febbre- Malattie acute intercorrenti- Esercizio fisico

Fanno comparire odaumentano la proteinuria

QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE: - VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE

- RISPOSTA ALLA TERAPIAassicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti

- compia un’attività fisica moderata !

PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI

- Esame delle urine


- Ecografia renale


misura la capacità depurativa: Volume del Filtrato Glomerulare (VFG).La sua normalità non esclude nefropatie.


VFG = Volume del filtrato glomerulare indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman

Si misura con: clearance dell’inulina ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante)

- non ripetibile con frequenza- usata solo per scopi sperimentali

In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)

VFG GFR

- prodotta dal catabolismo della creatina muscolare- libera nel plasma (non legata proteine) e liberamente filtrata- non secreta o riassorbita dal tubulo

(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)

CREATININA

La produzione di creatinina è in funzione delle masse muscolari

Il rene non si sviluppa in funzione delle masse muscolari

I valori di creatininemia dipendono dafunzione renale & masse muscolari

CREATININEMIA: Valori di riferimento

Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dlBambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl

Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl

Donne: 0,6 – 0,9 mg/dl

Uomini 0,8 – 1,3 mg/dl

Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti

cresce all’aumentare dell’età, per masse muscolari

cresce al crescere delle masse muscolari

* = bambini: 0.35 età (anni)/40 = bambine: 0.35 età (anni)/55

L’INGANNO DELLA CREATININEMIA

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Creatininemia (mg/dL)

VFG

(ml/m

in)

a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia importanti riduzioni di VFGad alti valori: grandi aumenti di creatininemiapiccole riduzioni di VFGCalcolare sempre la Clearance !

Creatininemia: 1,5Clearance: 60 ml/min:Equivale ad aver perso un rene !

Creatininemia: 0,8Clearance: 120 ml/min

Cl. creat = 120 ml/min Cl. Creat = 25 ml/min

Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale

Creatininemia: 1,2 mg/dl

se...

Creatininemia: 1,2 mg/dl

se...

L’INGANNO DELLA CREATININEMIA

Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.

INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE

Età (anni)

VFG(ml/min/1,73 mq)

ANZIANO:1) parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni

2) flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni

3) VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni

Ma, contemporaneamente, si riducono le masse muscolari per cui la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento.

Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)

è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA

CREATININEMIA NEGLI ANZIANI

Tutti i “normali” hanno ClCr, cioè filtrano 125 ml/min ?

Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata x 1,73 S.C. del paziente

125 ml/min valeper l’adultocon 1,73 mq diSup. Corporea.

CALCOLO DELLA SUPERFICIE CORPOREA

A) formula di Du Bois: Sup. corp. = 0.007184 x peso (kg)0.425 x altezza0.725

B) Sup. Corp. (mq) = Altezza (cm) x Peso (Kg) 3600

C) Computer

RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE

* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg 1L

Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg) 72 x CreatininemiaDonne Cl. Creat. = idem x 0,85Poi va normalizzata per la superficie corporea

Se la raccolta delle urine non è corretta errore di ClCr.Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici

Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.

razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742

Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x CC: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159k: maschi = 0,9; femmine = 0.7 α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329

FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR

Filtrato glomerulare (iGFR) misurato con iotalamato e stimato con formula di Cockfoft (eGFR):

Estrema variabilità nel singolo paziente specie se GFR>60

Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-466

(n=1285; 828 con CKD e 457 potenziali donatori di rene)

Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)

0

20

40

60

80

100

120

20 40 60 80 100Età (anni)

eGR

F (m

l/min

)

Cockroft-Gault

MDRD-4MDRD-6CKD-EPI

(Elaborazione: G. Cancarini)

STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA DISFUNZIONE RENALE CRONICA

Vale in poco più del 30% dei pazientiCause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,

patologie intercorrenti

Cl.

Cre

at. (

ml/m

in)

02040

6080

100

120140

0 1 2 3 4 5 6Tempo (anni)

1/Creat in in em

i a

0,20

0,42

0,670,90

1,10

1.251,40

Finchè il VFG è >60 ml/min:Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min)

Per evitare errori di determinazione:Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.

Per ridurre rischio di errata interpretazione:E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.

Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)

CLEARANCE DELLA CREATININAASPETTI PRATICI

FOCALIZZARE1) La sola creatininemia non misura adeguatamente la funzione renale.

2) La funzione renale si misura con la Clearance Creatinina normalizzata a 1,73 mq di Superficie corporea

3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno

4) Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario che raccolta delle urine sia completa e corretta

5) Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non validate per eGFR>60 ml/min)

6) L’andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell’inverso della Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC

CREATININA

- Esame delle urine


- Ecografia renale



- Dimensioni di entrambi i reni in cm (“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)

- Contorni renali: regolari o noIrregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti ischemici

- Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centraleLa riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia

- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazionePosizione, numero e dimensioniContenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?

- Se ci sono calcoli: Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione Dimensioni dei calcoli, quando misurabili

L’ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE

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