Incidentaloma surrenalico: questioni aperte Real clinical ... · Incidentaloma surrenalico . Rimini, 5-8 novembre 2015 Caso clinico 1 Paziente di 54 anni, F Anamnnesi Menopausa 52

Rimini,5-8novembre2015

Simposio precongressuale 4 Rimini,5-8novembre2015

Real clinical practice

Incidentaloma surrenalico: questioni aperte

U.O.D Endocrinologia Ospedale S.S. Annunzata

Taranto

Dott. Nicola Argese


! Cos4perilpazienteeperlacolle;vità

! Tempidiprenotazione

! Ansiadeipazien4

Linee guida si, però..


Incidentaloma surrenalico Rimini,5-8novembre2015

PrevalenzaStudiautop4ci:2-8.7%Studiradiologici:4-10%negliadul4,0.3-0.4%neibambiniIncidentalomibilaterali:8-17%Jcem83(1),55(1998)

Rimini,5-8novembre2015Rimini,5-8novembre2015

Sintomiaspecifici 36%

Doloreaddominale(colicherenali-biliari) 36%

Followuppostchirurgico 8%

Addomeacuto 1.5%

Traumiaddominali 1.5%

Altrecause 17%

EtàCompresatra15-86aa(mediana58aa)

Nessunadifferenzadigenere

Ipertensionearteriosa 41%

Obesità 28%

DiabeteMellito4po2 10%


LesioniBenigne

AdenominonSecernen4

AdenomiSec.Cor4solo(subclinici)

Feocromocitomi(asintoma4ci)

AdenomiSec.Aldosterone

AdenomiSec.Estrogeni/Androgeni

Mielolipomi

Cis4

Ganglioneuroma

Emangioma

Pseudolesioni

LesioniGranulomatose/Infiltra4ve

EmorragieSurrenaliche

LesioniMaligne

CarcinomiSecernen4Cor4solo

FeocromocitomiMaligni

CarcinomiSecernen4Aldosterone

CarcinomiSecernen4Estrogeni/Androgeni

CarcinominonSecernen4

Metastasi

Neuroblastoma

Incidentaloma surrenalico


Caso clinico 1 Rimini,5-8novembre2015

Paziente di 54 anni, F Anamnnesi Menopausa 52 anni, fuma 5 sigarette al dì, colecistectomia per calcolosi circa 10 anni fà, ipertensione arteriosa da circa 5 anni, HBV+ di recente diagnosi, ha eseguito un’ecografia addominale di controllo EO: Peso 89 Kg, Altezza 1.70 m, BMI 31 Kg/m2, CV 108 cm, PA 140/90 mmHg, FC 80 bpm Terapia: Amlodipina 10 mg


RMN con e senza mdc

“..surrene di sinistra formazione solida a morfologia ovalare (diam max 47 mm) e a margini ben definiti, disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2 pesate e che non presenta segni di abbattimento del segnale nelle sequenze in opposizione di fase. Nulla da segnalare a carico del surrene destro..”


Laboratorio Rimini,5-8novembre2015

Glicemia 103 mg/dl, AST 68 U/L (14-40), ALT 74 U/L (10-35) profilo lipidico, emocromo, funzionalità renale, elettroliti nella norma DST 1 mg: Cortisolo 74 nmol/l DST 2 mg: Cortisolo 52 nmol/l CLU: 283 mcg/24 ore (70-320) Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 14 ug/24h (2-22), Normetanefrine 56 ug/24h (20-81) DHEAS: 58 mcg/dl (35-179)


Cosa fare?

• Ulteriori esami di laboratorio?

• Altri esami strumentali?

• Follow up?

• Chirurgia?


Altri esami strumentali.. Rimini,5-8novembre2015

RMN dopo 6 mesi

Si conferma in loggia surrenalica sinistra la presenza di una formazione solida ovalare che appare lievemente aumentata di dimensioni rispetto al precedente controllo (diametro massimo attuale 50 mm) eseguito presso altra sede.

Esami ematochimici

DST 2 mg: Cortisolo 36 nmol/l

TC-PET FDG

“.. non si documentano immagini di aumentata captazione del tracciante..”



Trattamento Rimini,5-8novembre2015

Diagnosi:

Adenoma della corticale del surrene

Chirurgia per via laparoscopica



Paziente di 59 anni, F Anamnesi: Ex fumatrice, menopausa 50 aa, gozzo multinodulare, ipertensione arteriosa, recente episodio di colica addominale EO: PA 140/85 mmHg, FC 80r, Peso 74 Kg, h 165 cm, CV 94 cm, BMI 27 Kg/m2

Terapia: Nebivololo 5 mg ½ cp


TC con e senza mdc Rimini,5-8novembre2015

Fegato con presenza di multiple e diffuse formazioni cistiche. In loggia surrenale sinistra formazione a densità disomogena di circa 53x43mm, con gettoni solidi e componente necrotica contestuale. La lesione raggiunge l'ilo renale ed il suo polo vascolare e cranialmente si perde la definizione dei piani di clivaggio con la milza, la coda del pancreas ed il pilastro diaframmatico: si invia a videat chirurgico.


DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 1.5 ug/24h (2-22), Normetanefrine 30 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 145 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 1.2 ng/ml/h (0.2-2.8) DHEAS: 87 mcg/dl (35-179) TSH: 0.02 mUI/ml (0.35 - 4.0), FT4 1.9 ng/dl (0.9 – 2.4) Funzionalità renale, epatica, elettroliti ed emocromo: nella norma

Laboratorio


Cosa fare?



• Follow up?

• Chirurgia?


Altri esami strumentali.. Rimini,5-8novembre2015

“..non si documentano accumuli di tracciante di significato patologico nelle regioni corporee indagate..”

Follow up?

TC-PET FDG



Diagnosi:

Angioma cavernoso

Surrenectomia per via laparoscopica



Paziente di 55 anni, F Anamnesi: fuma 5 sig die, menopausa 50 aa, alvo regolare, diuresi fisiologica ipertensione arteriosa, gozzo multinodulare, poliposi uterina EO: PA 140/90 mmHg, FC 88r, Peso 86 Kg, h 1.68 cm, CV 103 cm, BMI 30 Kg/m2 Terapia: Irbesartan 300 mg, Cardioaspirina, Colecalciferolo gtt, L-tiroxina 50 mcg


RMN senza mdc Rimini,5-8novembre2015

In corrispondenza del surrene di sinistra si osserva la presenza di formazione solida (DCC 53 mm; Dax 43 mm) a margini ben definiti che appare abbattere in maniera disomogenea il segnale nelle sequenze in opposizione di fase e disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-pesate. La lesione descritta non mostra segni di diffusività ristretta. Nulla da segnalare a carico del surrene destro.



DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 3 ug/24h (2-22), Normetanefrine 28 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 60 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 1,8 ng/ml/h (0.2-2.8) TSH: 1,5 mUI/ml (0.35 – 4.0) DHEAS: 112 mcg/dl (35-179)


Cosa fare?



• Follow up?

• Chirurgia?


Ulteriori accertamenti Rimini,5-8novembre2015

TC-PET FDG

“.. captazione surrene sn SUV 3,5..”




Chirurgia “Open” con accesso transperitoneale

Diagnosi:

Carcinoma della corticale del surrene



Paziente di 32 anni, F Anamnesi: CM regolari, alvo regolare, nicturia, alterata glicemia a digiuno da circa 2 anni, sporadici picchi ipertensivi e progressiva astenia EO: PA 130/80 mmHg, FC 70r, Peso 64 Kg, h 1.74 cm, CV 87 cm, BMI 21.1 Kg/m2

Terapia: nessuna



DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l ACTH <5 pg/ml (0-46) Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 12 ug/24h (2-22), Normetanefrine 62 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 102 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 2 ng/ml/h (0.2-2.8) Glicemia: 110 mg/dl HbA1C: 6.1% TSH: 2.0 mUI/ml (0.35 - 4.0)

Cromogranina A: 185 ng/ml (0-108)

ECG: segni di ipertrofia ventricolare sn


RMN con e senza mdc Rimini,5-8novembre2015

“..surrene sn lesione di aspetto polilobato delle dimensioni massime di 31x32 mm con disomogenea intensità di segnale, prevalentemente isointensa in T1 e iso-iper intensa in T2 con piccola area centrale ipointensa sia nelle sequenze T1 che nelle T2 pesate; la formazione descritta dopo somministrazione di mdc mostra modesto potenziamento contrastografico. Le caratteristiche della lesione sono maggiormente suggestive per angiomiolipoma..”


Cosa fare?



• Follow up?

• Chirurgia?


Imaging Rimini,5-8novembre2015

Scintigrafia con MIBG

lesione nodulare solida in cupola pleurica sn nella sede dell'egresso toracico a livello del piano passante per D1. La lesione di 21x18x12mm, sulla base dei dati anamnestici è riferibile in prima ipotesi a paraganglioma cistico.

Piccola immagine rotondeggiante di intenso accumulo focale del tracciante a livello della regione cervicale in sede inferiore para-vertebrale sn (verosimilmente all’altezza di C7). La lesione radiologicamente nota in sede surrenalica sn non viene visualizzata

TC-PET FDOPA Si osserva notevole incremento della captazione del radio tracciante (SUV max: 25) a carico della lesione surrenalica sn radiologicamente nota, del diametro massimo di 3.5 cm. Concomitano ulteriori immagini di lieve aumento di radioattività a carattere focale in sede paravertebrale sn a livello D1 (SUV max: 1.33)

ANGIO-RM distretto toracico


TC-PET FDOPA Rimini,5-8novembre2015




Surrenectomia sn per via laparoscopica

Diagnosi: Feocromocitoma Mutazione SDHD



Paziente di 42 anni, M Anamnesi: fumatore 15 sig die, alvo regolare, diuresi fisiologica No pregresse patologie degne di nota. Ha eseguito eco addome per dolori addominali aspecifici EO: PA 130/80 mmHg, FC 70r, Peso 82 Kg, h 1.80 cm, CV 89 cm, BMI 25 Kg/m2

Terapia: nessuna


TC senza mdc Rimini,5-8novembre2015

Loggia renale destra al polo superiore si apprezza voluminosa formazione rotondeggiante disomogenea, verosimilmente surrenalica, a margini netti, capsulata di circa 8 cm, di aspetto disomogeneo, di densità che misura -90 UH e alcune aree a maggiore densità. Si consiglia videat chirurgico



DST 1 mg: Cortisolo 30 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 4 ug/24h (2-22), Normetanefrine18 ug/24h (20-81) Emocromo, creatinina, azotemia, glicemia, colesterolo totale, HDL, trigliceridi: nella norma


Cosa fare?



• Follow up?

• Chirurgia?



Chirurgia “Open” con accesso transperitoneale

Diagnosi:

mielolipoma


Grazie per l’attenzione

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