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The In’s and Out’s of the CMS Readmission Program 

Kristi Sidel MHA, BSN, RN Director of Quality Initiatives 

Objectives 

• General overview of the Hospital Readmission Reductions Program 

• Description of measures 

• What Avera is doing to improve our readmission rates

Todays Inspiration 

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Meaningful Measures Initiative 

CMS’s new initiative, Meaningful Measures, is a component of Patients Over Paperwork initiative 

– Launched in 2017 to identify high priority areas for quality measurement and improvement 

For more information: https://www.cms.gov/Medicare/Quality‐Initiatives‐Patient‐Assessment‐Instruments/QualityInitiativesGenInfo/CMS‐Quality‐Strategy.html

Meaningful Measures 

Source: CMS FY 2019 IPPS Final Rule Acute Care Hospital Quality Reporting Programs Overview 9.12.18 

Hospital Value‐Based Purchasing Programs 

• Hospital quality initiatives are aimed at improving the quality, efficiency and overall value of healthcare 

• Inpatient hospital programs: 

– Hospital Inpatient Quality  Program (IQR) 

• Hospital Value‐Based Purchasing Program (HVBP)

• Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

• Hospital‐Acquired Condition Reduction Program (HAC)

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What is the Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)?? 

Of the three P4P (pay for performance) program, the readmission penalties are the most significant for inpatient payments.  

• Hospitals can lose up to 3% of reimbursement depending on their readmission performance 

What is the Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)?? 

Background

• Mandated by the Affordable Care Act – requires CMS to reduce payments to Inpatient Prospective Payment System (IPPS) hospitals with excess readmissions 

• Program supports CMS’s national goal of improving healthcare by linking payment and  the quality of hospital care 

• Strong financial incentive to: – Improve communication

– Improve care coordination efforts

– Better engage patients and caregivers in post‐discharge planning

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Always Looking Ahead

The First Six Years 

National Reality 

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Readmission National Penalties

The HRRP hospitals do not include: 

• Long‐term care hospitals 

• Critical access hospitals

• Rehabilitation hospitals and units

• Psychiatric hospitals and units

• Children’s hospitals 

• PPS‐exempt cancer hospitals 

What is a 30d Readmission?

A patient who is admitted for any reason to the same or another acute‐care hospital within 30 days of discharge.  

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Factors Affecting Readmissions: 

• Patient’s diagnosis 

• Severity of illness

• Patient’s behavior

– Adherence to discharge instructions

– Availability and quality of post‐discharge care 

What hospitalizations are not readmissions? 

The following types of admissions are not considered readmissions in the measure: 

– Planned readmissions (chemotherapy or pre‐planned surgery) 

– Same‐day readmissions to the same hospital for the same condition 

– Observation stays and Emergency Department visits 

– Admissions to facilities other than short‐term acute care hospitals (such as rehab, neonates, psych, hospice, LTC, and skilled nursing facilities) do not meet definition 

Continuing Controversy 

• Observation vs. Inpatient

• All Readmissions vs. avoidable readmissions

• Lack of risk adjustment for key socioeconomic factors (usually outside the hospitals control) 

• The inclusion of readmissions unrelated to the initial admission 

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30 day Readmission Measures

Inclusion Criteria 

1. Having a principal discharge diagnosis of AMI, COPD, HF, pneumonia for each respective measure

2. Enrolled in Medicare FFS or are VA beneficiaries

3. Aged 65 and over 

4. Discharged alive from a non‐federal short‐term acute care hospital or VA hospital 

5. Not transferred to another acute care facility 

Procedure Specific Inclusion Criteria 

1. Having a qualifying isolated CABG surgery or elective primary THA/TKA procedure during the index admission

2. Enrolled in Medicare Fee‐For‐Service (FFS) Part A and Part B 

3. Aged 65 or over

4. Discharged alive from a non‐federal short‐term acute care hospital

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Exclusion Criteria 

1. Without at least 30 days of post‐discharge enrollment in FFS Medicare 

2. Discharged against medical advice (AMA)

3. Same‐day discharges 

What is a planned readmission? 

Transfer Scenarios 

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Swingbed Stays

• A swingbed admission itself is not eligible to be an index admission (or a readmission), as only short‐term acute care hospitalizations are considered for index admissions or readmissions

How “were” Readmissions Measured 

• Goal < 1.000

• Calculate Excess Readmission Ratio

Facility Observed Value 

Facility Expected Value 

• Excess Readmission Ratio > 1.000 = PENALTY 

How “were” Readmissions Measured 

Non‐Stratified HRRP Payment Methodology 

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How “are” Readmissions Measured Now

CMS FY18 IPPS Final Rule• Congress Mandates HRRP Adjust for Dual Eligibility – Hospitals will be sorted into five peer hospital cohorts – Cohorts defined by quintile of dual eligible inpatient stays as a proportion of total Medicare inpatient stays during HRRP performance period 

– Within cohorts, hospitals’ excess readmission ratio (ERR) for each condition compared to cohort’s median ERR for that condition.  

– Hospitals with ERRs exceeding group’s median will earn penalty

How “are” Readmissions Measured Now 

Stratified Methodology 

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Risk Adjustment 

“Once again the severity of illness based on comorbid conditions influences the risk adjustment.  Sicker patients are expected to have higher readmission rates, so hospitals with a patient population reflecting higher severity will have their readmission rate adjusted downward and therefore are less likely to be penalized.” 

Pinson & Tang, 2016 CDI Pocket Guide 

Risk Adjustment – All Diagnoses

There are tons of them! • Metastatic cancer or leukemia • Diabetes Mellitus • Protein‐calorie malnutrition • Disorders of fluid, electrolyte, or 

acid‐base • Dementia• Iron deficiency • Liver or biliary disease • Depression • Drug/alcohol abuse, dependence 

or psychosis • Cardio‐respiratory failure or 

shock 

• Septicemia/shock• Hemiplegia, paraplegia, paralysis, 

functional disability • Respiratory dependence/failure• CHF• Angina • Asthma• Stroke• COPD• Pneumonia• ESRD or dialysis • Decubitus ulcer or chronic skin 

ulcer 

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Noncompliance & Readmissions  

• 89.7% ‐ Reason for readmission listed as “other” 

• 10.3% ‐ Reason for readmission listed as “dietary or medication noncompliance –related” 

– 47% of adults have limited health literacy skills

– 44% of adults are functionally health illiterate 

‐ The Advisory Board Company, 2016

Noncompliance 

“CDI specialists can assist facilities by identifying when noncompliance plays a role in the readmission.  By securing the necessary documentation to allow coders to report [noncompliance], hospitals can use this documentation and coded date to help prevent or appeal denials… If [it] is reported on the UB‐04, [it allows] the payer to have the knowledge that patient noncompliance may have contributed to the readmission.”

ACDIS 

Social Risk Factors 

• CMS is considering options to address equity and disparities in its value‐based purchasing programs

• A recent report from the Assistant Secretary for Planning and Evaluation identified dual eligibility as the most powerful predictor of poor healthcare outcomes among social risk factors tested 

• The goal is to improve health disparities by increasing transparency and comparing those disparities across hospitals

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Are you feeling like this yet? 

Avera’s Game Plan 

Serving 86 counties in a five‐state region

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Footprint 

Readmissions – Why Now? 

• Variety of initiatives across Avera “throwing the kitchen sink at readmissions” 

• Historical performance 

• Current performance – trending up 

• New Final Rule that increases penalty potential 

The Kitchen Sink 

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System wide Approach Medical Staff

Nursing 

Case Management 

Quality 

Finance

IT 

C‐Suite 

HIM/CDI 

Patient Flow 

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Readmission Lunch and Learn Concept 

Endorsement was received by the Chief Medical Officers to deep dive into readmissions across the system.  Next steps included: 

– Identification of key stakeholders across the system to form a readmissions steering committee

• Time limited steering committee

• Role is to guide content for lunch and learns

– Monthly lunch and learn sessions to share best practices and collaboration across continuums 

– In Person readmissions summit to wrap the series up

Lunch and Learn Topics 

Intro to HRRPCare 

TransitionsMed Rec

Discharge Planning

Coordinated Care / Long Term Care 

ACO 101 Home Health Emergency Department

Performance Improvement

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Strategies to improve 

• Promote a culture of transparency and integrity • Know where your hospital stands on each selected measure

• Run, use and share reports – look at your data – Severity of illness– Risk of mortality– Present on admission – PSI – Length of stay – Readmissions– Cost per patient 

In Conclusion 

The numbers don’t lie – patients you are sicker, with more chronic conditions, have an increased risk of readmissions.  However… 

– During chart reviews, you are already identifying ways to improve your patients severity of illness or risk of mortality (SOI & ROM) scores

–Work with your Quality team to identify all diagnoses that , if established in the record, can best benefit a hospital’s risk adjustment 

Data isn’t just Numbers

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Questions?