IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/

JAM

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 11 Februari 2015

16.00

Gangguan

Keseimbangan

Cairan dan Elektrolit

- Monitor TTV (nadi, TD, RR)

- Monitor dan catat intake &

output cairan setiap 24 jam.

- Batasi pemasukan cairan

- Kolaborasi lakukan koreksi

elektrolit sesuai indikasi

- S : Klien tampak tenang

O : TD = 150/ 90 mmHg

N = 78 X/ menit

S = 36,30 C

R = 20 x/ menit.

- S : Klien tampak tenang

- O : Balance cairan (+)

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dianjurkan untuk

minum air mineral

sebanyak ± 1500 cc/ 24

jam

- S : Klien tampak tenang

O : Klien diberikan cairan

NaCl 0,9 % untuk

membantu meningkatkan

kadar natrium yang rendah

( Na = 129 )

11 Februari 2015

16.30

Perubahan Pola

Eliminasi BAK

- Jelaskan tujuan pemasangan

dower kateter, nefrostomi.

- Kaji warna, karakter dan

jumlah urin yang keluar

- Kaji kepatenan kateter

- S : Klien dan keluarga

mengatakan sudah tau

mengenai tujuan

pemasangan kateter dan

nefrostomi

O : Klien tampak bisa

berdaptasi dengan adanya

pemasangan kateter dan

nefrostomi bilateral

- S : Klien tampak tenang

O : warna urin kuning,

jumlah urin kurang lebih

1500 cc/ 24 jam

- S : Klien tampak tenang

O : Kateter terpasang

dengan baik dan kuat,

tidak tampak kebocoran

11 Februari 2015

17.00

Gangguan ADL - Kaji toleransi pasien terhadap

aktifitas

- S : Klien mengatakan

badannya lemas dan ingin

tidur saja

- Kaji kesiapan meningkatkan

aktifitas

- Anjurkan keluarga untuk

membantu pemenuhan ADL

pasien

O : Klien tampak banyak

menghabiskan waktunya

untuk berbaring diatas

tempat tidur

- S : Klien mengatakan

hanya ingin berbaring di

tempat tidur atau duduk

diatas tempat tidur

O : Klien masih

beraktivitas hanya diatas

tempat tidur, sesekali klien

merubah posisinya

menjadi duduk

- S : Keluarga mengaku

paham dan akan

membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan

sehari-harinya

O : Klien dibantu keluarga

dalam pemenuhan ADL

seperti diseka 1 x sehari

setiap pagi

11 Februari 2015

17.30

Risiko Tinggi

Kerusakan Integritas

Kulit

- Atur posisi pasien senyaman

mungkin

- Inspeksi kulit dan membram

mukosa untuk kemerahan,

panas dan drainase

- Mobilisasi pasien minimal

setiap 2 jam sekali

- S : Klien mengatakan

nyaman dengan posisinya

O : Klien berada pada

posisi berbaring di tempat

tidur

- S : Klien tampak tenang

O : Tidak terdapat

kemerahan pada kulit, dan

tidak ada panas berlebih

pada area kulit terutama

area kulit yang tertekan

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dimobilisasikan

oleh keluarga secara

mandiri minimal 2 jam

sekali

2 12 Februari 2015

10.00

Gangguan

Keseimbangan

Cairan dan Elektrolit

- Monitor TTV (nadi, TD, RR) - S : Klien tampak tenang

O : TD = 150/ 90 mmHg

N = 78 X/ menit

S = 36,30 C

- Monitor dan catat intake &

output cairan setiap 24 jam.

- Batasi pemasukan cairan

- Kolaborasi lakukan koreksi

elektrolit sesuai indikasi

R = 20 x/ menit.

- S : Klien tampak tenang

- O : Balance cairan (+)

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dianjurkan untuk

minum air mineral

sebanyak ± 1500 cc/ 24

jam

- S : Klien tampak tenang

O : Klien diberikan cairan

NaCl 0,9 % untuk

membantu meningkatkan

kadar natrium yang rendah

( Na = 129 )

12 Februari 2015

10.30

Perubahan Pola

Eliminasi BAK

- Jelaskan tujuan pemasangan

dower kateter, nefrostomi.

- S : Klien dan keluarga

mengatakan sudah tau

mengenai tujuan

pemasangan kateter dan

nefrostomi

O : Klien tampak bisa

berdaptasi dengan adanya

- Kaji warna, karakter dan

jumlah urin yang keluar

- Kaji kepatenan kateter

pemasangan kateter dan

nefrostomi bilateral

- S : Klien tampak tenang

O : warna urin kuning,

jumlah urin kurang lebih

1500 cc/ 24 jam

- S : Klien tampak tenang

O : Kateter terpasang

dengan baik dan kuat,

tidak tampak kebocoran

12 Februari 2015

11.00

Gangguan ADL - Kaji toleransi pasien terhadap

aktifitas

- Kaji kesiapan meningkatkan

aktifitas

- S : Klien mengatakan

badannya lemas dan ingin

tidur saja

O : Klien tampak banyak

menghabiskan waktunya

untuk berbaring diatas

tempat tidur

- S : Klien mengatakan

hanya ingin berbaring di

tempat tidur atau duduk

diatas tempat tidur

- Anjurkan keluarga untuk

membantu pemenuhan ADL

pasien

O : Klien masih

beraktivitas hanya diatas

tempat tidur, sesekali klien

merubah posisinya

menjadi duduk

- S : Keluarga mengaku

paham dan akan

membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan

sehari-harinya

O : Klien dibantu keluarga

dalam pemenuhan ADL

seperti diseka 1 x sehari

setiap pagi

12 Februari 2015

11.30

Risiko Tinggi

Kerusakan Integritas

Kulit

- Atur posisi pasien senyaman

mungkin

- Inspeksi kulit dan membram

mukosa untuk kemerahan,

- S : Klien mengatakan

nyaman dengan posisinya

O : Klien berada pada

posisi berbaring di tempat

tidur

- S : Klien tampak tenang

O : Tidak terdapat

panas dan drainase

- Mobilisasi pasien minimal

setiap 2 jam sekali

kemerahan pada kulit, dan

tidak ada panas berlebih

pada area kulit terutama

area kulit yang tertekan

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dimobilisasikan

oleh keluarga secara

mandiri minimal 2 jam

sekali

3 13 Februari 2015

09.00

Gangguan

Keseimbangan

Cairan dan Elektrolit

- Monitor TTV (nadi, TD, RR)

- Monitor dan catat intake &

output cairan setiap 24 jam.

- Batasi pemasukan cairan

- S : Klien tampak tenang

O : TD = 150/ 90 mmHg

N = 78 X/ menit

S = 36,30 C

R = 20 x/ menit.

- S : Klien tampak tenang

- O : Balance cairan (+)

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dianjurkan untuk

minum air mineral

sebanyak ± 1500 cc/ 24

jam

- Kolaborasi lakukan koreksi

elektrolit sesuai indikasi

- S : Klien tampak tenang

O : Klien diberikan cairan

NaCl 0,9 % untuk

membantu meningkatkan

kadar natrium yang rendah

( Na = 129 )

13 Februari 2015

09.30

Perubahan Pola

Eliminasi BAK

- Jelaskan tujuan pemasangan

dower kateter, nefrostomi.

- Kaji warna, karakter dan

jumlah urin yang keluar

- Kaji kepatenan kateter

- S : Klien dan keluarga

mengatakan sudah tau

mengenai tujuan

pemasangan kateter dan

nefrostomi

O : Klien tampak bisa

berdaptasi dengan adanya

pemasangan kateter dan

nefrostomi bilateral

- S : Klien tampak tenang

O : warna urin kuning,

jumlah urin kurang lebih

1500 cc/ 24 jam

- S : Klien tampak tenang

O : Kateter terpasang

dengan baik dan kuat,

tidak tampak kebocoran

13 Februari 2015

10.00

Gangguan ADL - Kaji toleransi pasien terhadap

aktifitas

- Kaji kesiapan meningkatkan

aktifitas

- Anjurkan keluarga untuk

membantu pemenuhan ADL

pasien

- S : Klien mengatakan

badannya lemas dan ingin

tidur saja

O : Klien tampak banyak

menghabiskan waktunya

untuk berbaring diatas

tempat tidur

- S : Klien mengatakan

hanya ingin berbaring di

tempat tidur atau duduk

diatas tempat tidur

O : Klien masih

beraktivitas hanya diatas

tempat tidur, sesekali klien

merubah posisinya

menjadi duduk

- S : Keluarga mengaku

paham dan akan

membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan

sehari-harinya

O : Klien dibantu keluarga

dalam pemenuhan ADL

seperti diseka 1 x sehari

setiap pagi

13 Februari 2015

10.30

Risiko Tinggi

Kerusakan Integritas

Kulit

- Atur posisi pasien senyaman

mungkin

- Inspeksi kulit dan membram

mukosa untuk kemerahan,

panas dan drainase

- Mobilisasi pasien minimal

setiap 2 jam sekali

- S : Klien mengatakan

nyaman dengan posisinya

O : Klien berada pada

posisi berbaring di tempat

tidur

- S : Klien tampak tenang

O : Tidak terdapat

kemerahan pada kulit, dan

tidak ada panas berlebih

pada area kulit terutama

area kulit yang tertekan

- S : Klien tampak tenang

O : Klien dimobilisasikan

oleh keluarga secara

mandiri minimal 2 jam

sekali

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

1.13 Februari 2015

09.00

Gangguan

Keseimbangan Cairan

dan Elektrolit

S: -

O: TD = 150/ 90 mmHg

N = 78 X/ menit

S = 36,30 C

R = 20 x/ menit.

Urin output ± 1500 cc/

24 jam

Natrium = 129

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2. 13 Februari 2015

09.30

Perubahan Pola

Eliminasi BAK

S: Keluarga klien masih

mengatakan kencingnya

hanya sedikit terutama

selang yang sebelah kiri

O: Klien terpasang kateter,

terpasang nefrostomi, urin

output ± 1500 cc/ 24 jam

A:

Masalah teratasi sebagaian

P:

Lanjutkan intervensi

3.

13 Februari 2015

10.00

Gangguan ADL S: Klien tampak tenang

O: Klien banyak

menghabiskan waktunya

diatas tempat tidur dan

sesekali pindah posisi

menjadi duduk

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

4. 13 Februari 2015

11.00

Risiko Tinggi

Kerusakan Integritas

Kulit

S: -

O: Klien banyak

menghabiskan waktunya

diatas tempat tidur dengan

posisi berbaring, tidak

terdapat kemerahan di area

yang tertekan, klien

tampak sering dimiring

kiri dan kanan secara

mandiri oleh keluarga

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi