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Impacto de la Hemoglobina en la salud Materna y Perinatal en poblaciones peruanas que residen a diferente altitud
Dr. Gustavo GonzalesDr Carlos Carrillo Montani
Ms Sc Manuel GascoMs Sc Vilma Tapia
Unidad de Reproducción y EndocrinologíaInstituto de Investigaciones de la AlturaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Hemoglobina y Altura
� En el Perú es conocido que la Hb aumentaconforme se incrementa la altitud de residenciatanto en hombres como en mujeres.
� La OMS en base a ello recomienda modificar elpunto de corte de la Hb para definir anemia en laaltura
� Los Tibetanos en los Himalayas muestran nivelesde Hb menores que en los Andes peruanos. Estasdiferencias parecen ser debidas a la mayorantigüedad generacional en la altura, por lo queestarían mejor adaptados que los andinos.
� Si se corrige la Hb por altura la mayoría deTibetanos serían anémicos
Objetivo
Determinar la asociación entre niveles deHb materna y resultados adversos de lamadre (preeclampsia, RPM, Hemorragiapost parto y muerte materna) y del neonato( MFT, PPT y PEG) en mujeres peruanasque viven a baja, moderada y gran altitudregistradas en el Sistema Informático
Perinatal (SIP2000).
Metodología
Regiones visitadas durante el proyectode las cuales se han obtenido datos delSIP (Sistema Informático Perinatal)39 ciudades, 43 Estab. Salud
Periodo de estudio: 2000 - 2010
Diseño: Observacional Restrospectivo.
Datos: SIP 2000
Base de datos
Se excluyeron:� los embarazos múltiples � partos domiciliarios � datos aberrantes (hb < 4 g/dl)� malformaciones congénitas � datos sin hemoglobina materna
Población de gestantes con partos atendidos
Población estudiada
446,397 379,816
Variables Independientes:� Hemoglobina materna� Altitud� Edad de la madre� Escolaridad� Estado Civil� Paridad� IMC� CPN� Complicaciones del embarazo actual� Antecedentes obstétricos� Hábitos sociales: Fumar y tomar alcohol� P. Intergenésico
Variables Dependientes:•Preeclampsia•Ruptura Prematura de Membranas•Hemorragia Postparto•Muerte Materna•Muerte Fetal Tardia•Parto Pretermino•Pequeño para Edad Gestacional
Altitud
(metros)
Preeclampsia
(15,351)
Hemorragia post-
parto (1,769)
RPM
(17,366)
n % n % n %
< 1999 10,684 4.6 1,098 0.5 10,824 4.7
2000 – 2999 2,042 3.3 363 0.6 2,827 4.5
3000 – 4500 2,625 3.2 308 0.4 3,715 4.5
Tasa de Preeclampsia, hemorragia post-parto y ruptura prematura de
membranas en gestantes en diferentes altitudes: Preeclampsia disminuye
con la altura
Test X2 p<0.05, preeclampsia: 2000 vs >3000 p=0.27, RPM: p>0.05;
Resultado adverso según valor de Hb materna y altitud geográfica: Anemia leve y Hb normal: Comportamiento similar
02468
1012141618
Severa Moderada Leve Normal Hb Alta
Pre
ecla
mps
ia (%
)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
N = 379,816
0
5
10
15
20
25
Severa Moderada Leve Normal Hb AltaRup
tura
Pre
mat
ura
de M
embr
anas
(%
)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
Severa Moderada Leve Normal Hb Alta
Hem
orra
gia
Pos
t Par
to (%
)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en población peruana, 2000 – 2010.
y = 0.0239x2 - 0.4958x + 3.5211R² = 0.9269
0
0.5
1
1.5
2
2.5
6 8 10 12 14 16 18
OR
Pre
ecla
mps
ia
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por altitud, edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, estado civil, EG de toma de Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 – 17 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
N = 379,816
Relación entre hemoglobina materna y Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en población peruana, 2000 – 2010.
y = -0.0048x2 + 0.0925x + 0.5528R² = 0.6641
0
0.5
1
1.5
6 8 10 12 14 16 18
OR
RP
M
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 10, 12, 14-16 g/dl OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
Relación entre hemoglobina materna y Hemorragia Post Parto (HPP) en población peruana, 2000 – 2010.
y = 0.0768x2 - 2.0816x + 14.61R² = 0.7486
0
1
2
3
4
5
6
6 8 10 12 14 16 18
OR
HP
P
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7-8 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
N = 379,816
Relación entre hemoglobina materna y Muerte Materna (MM) en población peruana, 2000 – 2010.
y = 0.0985x2 - 2.5813x + 17.343R² = 0.8234
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
6 8 10 12 14 16 18
OR
MM
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional, hemorragia post parto, RPM. Hb 7-8 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
N= 379,816
Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Preeclampsia: Altura es protector
N = 379,816
Caracteristica
Partosn=379,816
Casosn = 15,542
TasaX 100
OR crudo
OR ajustado
IC 95%
Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5
5525,12863,202
285,48425,450
36247
2,47011,7431,046
6.524.823.914.114.11
1.62*1.170.94*1.0
0.99
1.541.090.851.0
1.27
1.09 1.980.96 1.140.81 0.89
1.18 1.36
Altitud< 19992000-29993000-4500
232,06063,59184,165
10,7242,1512,667
4.623.383.17
1.00.72*0.67*
1.00.660.60
0.62 0.690.57 0.63
OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant preeclampsia y edad gestacionalen que se mide la Hb.
Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2000 - 2010.
Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y hemorragia post parto
N = 379,816
Caracteristica
Partosn=379,816
Casosn = 1,804
TasaX 100
OR crudo
OR ajustado
IC 95%
Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5
5525,12863,202
285,48425,450
2066
2961,330
92
3.621.290.470.470.36
8.03*2.78*1.001.0
0.77*
7.492.741.011.0
0.84
4.75 11.82.12 3.530.89 1.15
0.67 1.04
Altitud< 19992000-29993000-4500
232,06063,59184,165
1,104387313
0.480.610.37
1.01.280.78
1.01.300.83
1.15 1.470.73 0.96
OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), y edad gestacional en que se mide la Hb.
Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2000 - 2010.
Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Mortalidad Materna
N = 379,816
Caracteristica
Partosn=379,816
Casosn = 133
TasaX 100
OR crudo
OR ajustado
IC 95%
Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5
5525,12863,202
285,48425,450
211208416
0.360.210.030.030.06
12.3*7.30*1.071.0
2.13*
6.004.931.051.0
1.97
1.43 25.22.55 9.520.63 1.75
1.10 3.52
Altitud< 19992000-29993000-4500
232,06063,59184,165
762433
0.030.040.04
1.01.151.19
1.01.171.18
0.72 1.900.74 1.89
OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), edad gestacional en que se mide la Hb, hemorragiapost parto y RPM.
Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2000 - 2010.
Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar Preeclampsia?
Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección
OR* IC 95% OR* IC 95%
< 7 1.54 1.09 1.98 1.48 1.17 1.87
7 – 8.9 1.09 0.96 1.14 1.00 0.90 1.12
9 – 10.9 0.85 0.81 0.89 0.86 0.83 0.90
11 – 14.5 1.0 1.0
> 14.5 1.27 1.18 1.36 1.39 1.21 1.60
*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant. Preeclampsia, altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.
N = 379,816
Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar hemorragia PP?
Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección
OR* IC 95% OR* IC 95%
< 7 7.49 4.75 11.8 6.20 4.30 8.42
7 – 8.9 2.74 2.12 3.53 2.00 1.51 2.46
9 – 10.9 1.01 0.89 1.15 1.08 0.96 1.20
11 – 14.5 1.00 1.0
> 14.5 0.84 0.67 1.04 1.13 0.73 1.76
*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.
N = 379,816
Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar MM?
Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección
OR* IC 95% OR* IC 95%
< 7 6.00 1.43 25.2 4.86 1.73 18.6
7 – 8.9 4.93 2.55 9.52 2.57 1.31 5.04
9 – 10.9 1.05 0.63 1.75 1.25 0.84 1.85
11 – 14.5 1.0 1.0
> 14.5 1.97 1.10 3.52 1.46 0.35 6.02
*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), hemorragia post parto y edad gestacional en que se mide la Hb.
N = 379,816
Muerte Fetal Tardía según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos.
N = 379,816
OR ajustado por edad, IMC, Escolaridad, CPN, Paridad, altitud, estado civil, EG de medición de Hb, preeclampsia, diabetes gestacional, cardiopatia, PP. Hb: 7- 9,17 p < 0.05, comparado a Hb 11 g/dl.
0
50
100
150
200
250
300
Severa Moderada Leve Normal Hb Alta
Mue
rte
Feta
l (Ta
sa <
100
0 nv
)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
N = 379,816
0
5
10
15
20
25
30
Severa Moderada Leve Normal Hb Alta
Par
to P
rete
rmin
o Te
mpr
ano
(%)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
0
5
10
15
20
25
30
Severa Moderada Leve Normal Hb Alta
Par
to P
rete
rmin
o Ta
rdio
(%)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
y = 0.0388x2 - 1.0025x + 7.3525R² = 0.8977
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
6 8 10 12 14 16 18
OR
PP
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC,escolaridad, CPN, paridad, estado civil, altitud,EG de toma de HB, Cardiopatia, diabetes gestacional, preeclampsia,RPM, ant PP. Hb: 7-10,15- 17 g/dl p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl (grupo referencial)
Parto Pretermino según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos.
PEG de acuerdo al valor de Hb materna: Hb alta y anemia severa aumentan el riesgo.
N = 379,816
0
5
10
15
20
25
30
35
< 7 7 - 8.9 9 - 10.9 11 - 14.5 > 14.5Peq
ueño
par
a E
dad
Ges
taci
onal
(%
)
Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud
y = -0.0013x3 + 0.0811x2 - 1.2546x + 6.6555R² = 0.9717
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
6 8 10 12 14 16 18O
R P
EG
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC, escolaridad, CPN, paridad, región, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7, 9 – 16 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
Distribución del Resultado adverso Perinatal por región, 2000 – 2010: Sierra sur <PEG, PP, MFT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Costa S. Norte S. Centro S. Sur Sva Alta Sva Baja
Fre
cuen
cia
Rel
ativ
a %
Región
MFT
PP
PEG
Test de Chi2 p<0.01, excepto PP Sierra sur (p=0.12), comparado a costa (categoria referencial)
Comentarios
� La anemia leve: Hb 9-<11 g/dl no tiene impacto negativo en lamorbilidad materna (PE, RPM, HPP), perinatal (MFT, PPT,PEG), ni en la mortalidad materna.
� La anemia moderada/severa si tiene impacto negativo ydebería ser tratada, y valores altos de hemoglobina maternaestán asociados al peso al nacer.
� Tanto los niveles altos de Hb como la altura per s e tienen efectos independientes sobre el resultado perinat al adverso.
� La Sierra sur presenta menor riesgo de un resultado adverso en el RN.
� SIP2000 es una herramienta ágil y de fácil manejo p ara la investigación.