Imagem da Semana: RM + TC + cintilografia

Imagem 01. Cortes axiais de ressonância magnética de crânio, ponderada em T2 (a) e ponderada em T1, após administração do contraste paramagnético, gadolínio (b).

Imagem 02. Corte axial de tomografia computadorizada abdominal após administração de contraste iodado, em fase arterial.

Imagem 03. Corte axial de ressonância magnética abdominal ponderada em T2.

Imagem 04. Estudo cintilográfico de corpo inteiro realizado 24 e 48 horas após a administração de 5 mCi de 131Iodo-MIBG. Abaixo , em fundo negro, imagens adicionais com a técnica SPECT/CT, nos eixos coronal, sagital e transversal. – 1a linha imagens CT; 2a linha imagens cintilograficas SPECT fundidas às tomográficas apresentadas na 1a linha.

Paciente do sexo feminino, 44 anos, admitida com quadro recente de ataxia e cefaléia

holocraniana progressivas, além de redução da acuidade visual no olho esquerdo.

Apresentava hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, diabetes mellitus não-

insulinodependente e amaurose direita (por descolamento de retina traumático). Foram

solicitadas ressonância magnética do crânio (imagem 1) e oftalmoscopia do olho esquerdo

quesugeriram uma única etiologia e orientou a solicitação de propedêutica adicional.

(imagens 2 a 4).

Levando em consideração o quadro clínico e os exames apresentados, qual foi a hipótese diagnóstica levantada pela equipe assistente?

a) Doença Renal Policística

b) Doença de Von Hippel-Lindau

c) Esclerose Tuberosa

d) Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2

Análise da imagem

Imagem 1: (a) Imagem ponderada em T2 no plano axial, demonstrando lesão expansiva no

hemisfério cerebelar esquerdo, predominantemente cística, com áreas sólidas e septações

grosseiras em seu aspecto lateral. (b) Imagem ponderada em T1, após administração do

gadolíneo, mostrando grande área cística com nodulação sólida periférica, em seu aspecto

lateral, com importante realce. Os achados são compatíveis com hemangioblastoma

cerebelar. Observe o efeito de massa, com leve compressão sobre quarto ventrículo, que se

encontra deslocado contralateralmente.

Imagem 2: TC contrastada demonstrando massa sólida heterogênea com intensa

impregnação pelo meio de contraste na adrenal direita (vermelho) sugestiva de

feocromocitoma.Massa de características similares, em topografia paravertebral esquerda

também é identificada (azul). No pâncreas, observam-se pequenas formações arredondadas,

hipoatenuantes, não captantes de contraste, compatíveis com cistos (amarelo). No interior

do canal vertebral nota-se pequeno nódulo com intensa impregnação pelo meio de contraste,

sugestivo de hemangioblastoma medular intradural (seta preta). São visualizadas duas

imagens arredondadas, hipoatenuantes, não captantes, no polo inferior do rim esquerdo

(verde), caracterizando cistos renais simples (categoria 1 de Bosniak).

Imagem 3: Ressonância magnética, no plano axial, ponderação T2, demonstrando

hiperintensidade do sinal das formações arrendondadas de aspecto cístico (amarelo). Na

adrenal direita, a lesão expansiva sólida heterogênea apresenta-se com moderado

hipersinalnesta sequência (vermelho), corroborando o diagnóstico de feocromocitoma. Os

cistos renais esquerdos são visíveis nessa ponderação com marcado hipersinal (verde).

Imagem 4: Estudo realizado 24 e 48 horas após a administração de 5 mCi de 131Iodo-MIBG

evidenciou área de fixação anômala do material na projeção das suprarrenais (círculo azul).

Imagens adicionais com a técnica SPECT/CT, nos eixos coronal, sagital e transversal,

demonstram hipercaptação na suprarrenal direita e duas áreas focais à esquerda, adjacentes,

prováveis suprarrenal esquerda e paraganglioma (em amarelo). Esse exame confirma a

origem neuroendócrina das massas suspeitas nas imagens 2 e 3.

Diagnóstico

A Doença de Von Hippel-Lindau é uma síndrome associada à presença de neoplasias em

múltiplos órgãos, destacando-se hemangioblastomas do sistema nervoso central (HSNC) e da

retina (HR), cistos e tumores renais e pancreáticos e feocromocitoma. Em pacientes com

história familiar positiva, uma destas lesões é suficiente para diagnóstico. Sehistória

familiarnegativa, são necessários2 HSNC e/ou HR ou 1HSNC ou HR associado a uma lesão

visceral.No caso em questão havia tanto o HSNC, quanto o HR, identificado à oftalmoscopia,

além das neoplasias abdominais.

A Doença Renal Policística Autossômica Dominante manifesta-se principalmente por

cistos renais uni ou bilaterais, frequentes cistos hepáticos e, raramente, cistos do pâncreas,

vesícula seminal, membrana aracnoide e aneurismas cerebrais. Veja mais no caso 187.

A Esclerose Tuberosa é uma doença autossômica dominantecaracterizada pelo

desenvolvimento de múltiplos tumores benignos em tecidos de origem ectodérmica,

principalmente angiofibromas faciais, túberes corticais/subcorticais, rabdomiomas cardíacos

e angiomiolipomas renais, além de alterações ósseas, oculares e dentárias, dentre outras.

A Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2 (NEM 2) é também uma rara síndrome de

neoplasia poliglandular de herança autossômica dominante. É caracterizada pela presença de

feocromocitoma, de carcinoma medular da tireoide edehiperparatireoidismo primário.

Discussão do caso

A Doença de Von Hippel-Lindau (DVHL), ou AngiomatoseCerebelorretinianaFamiliar, é uma

síndrome de neoplasias hereditárias múltiplas, benignas e malignas (tabela 1), com

incidência de 1:31.000-53.000. Decorre de mutações no gene supressor de tumor

VHLdocromossomo 3, comtransmissão autossômica dominantee penetrância idade-

dependente. Hápleiotropismo marcante mesmo entre indivíduos que partilham uma mutação

específicae a doença se subdivide entre tipo 1 (ausência de feocromocitoma) e tipo 2

(presença).

Os hemangioblastomas do sistema nervoso centralsão as lesõesmais características da

síndrome e,habitualmente,múltiplos, precoces e de pior prognóstico em relação aos casos

esporádicos.Desenvolvem-se principalmente no cerebelo e na medula espinhal.

Oshemangioblastomasretinianossão, frequentemente, a manifestação iniciale

sãotipicamente, múltiplos, bilaterais ejustapapilares (imagem 5).

A manifestação renal incluicistos e carcinoma de células renais tipo células claras (CCR),

quesão as lesões malignas mais frequentes da doença e tendem à multicentricidade e

bilateralidade, com prognóstico reservado.Destacam-se ainda alterações pancreáticas,

comocistos etumores neuroendócrinos, que são frequentemente assintomáticas e podem ser

manifestação visceral isolada da doença.Feocromocitomas também são associados à DVHL,

tendendo a ser precoces, suprarrenais,assintomáticos e produtores quase que exclusivamente

de normetanefrina. Veja mais sobre Feocromocitomas nos casos 23, 77 e 120.

O diagnóstico é baseado na presença de características clínicas cardinais. O estudo genético

éindicado paracasos suspeitos e, precocemente,paraindivíduos com história familiar positiva.

O tratamento é feito em casos de lesões sintomáticas ou malignas, baseado em terapias locais

mínimas devido ao índice de recidivas e consequente risco de perda da função do órgão. É

imperativo o acompanhamento multidisciplinar e a adoção de protocolos de vigilância

rigorosos, que possibilitam o diagnóstico e tratamento precoce de lesões associadas (tabela

2). A expectativa de vida média é de 49 anos e as principais causas de morte são CCR e

complicações neurológicas dos HSNC.

Tabela 1: Manifestações da DVHL de acordo com a prevalência

Manifestações Prevalência (%)

Cistos pancreáticos 50-91%

Hemangioblastoma cerebelar 44-72%

Cistos renais 59-63%

Hemangioblastoma de retina 45-59%

Carcinoma de célular renais 24-45%

Hemangioblastoma de medula

espinhal

13-59%

Feocromocitoma 0-60%

Tumores neuroendócrinos

pancreáticos

5-17%

Cistadenoma seroso do pâncreas 12%

Hemangioblastoma bulbar 5%

Cistadenoma papilar do

epidídimo

10-60%

Tumores do saco endolinfático 7-11%

Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-

LindauDisease.RadioGraphics 2008; 28:65-79.

Tabela 2: Protocolo de triagem para DVHL

Sistema Regime Seguimento

Renal Ultrassonografia abdominal

(US) anual a partir dos 10 anos.

TC ou RM

(dependendo dos

achados ao US).

SNC RM cerebral e medular aos 20

anos ou se sintomático. Exame

neurológico anual.

Baixo limiar para

solicitar repetição da

RM se sinais ou

sintomas suspeitos.

Suprarrenal Medidas anuais do nível de

AVM* urinário de 24h. Medida

da pressão arterial anual.

Somente se AVM

anormal.

Oftalmológico Oftalmoscopia direta e indireta

anual a partir dos 5 anos, com

ou sem angiografia com

fluoresceína.

Não é necessária

propedêutica

radiológica.

Auditivo Questionário auditivo.

Audiograma é solicitado se

questionário alterado.

RM se audiograma

anormal.

AVM: ácido vanilmandélico

Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-

LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79.

Imagem 5: Hemangioblastoma de retina. (a) Oftalmoscopia revela uma massa avermelhada

associada a artéria nutriz proeminente e veia de drenagem. (b) Angiograma com fluoresceína

revela hiperfluorescência da lesão.Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S.

ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

Imagem 6: Tumor do saco endolinfático. TC axial (a) e RM ponderada em T1 após a

administração do meio de contraste (b)revelam um tumor com epicentro na região do

aqueduto vestibular da parte petrosa do osso temporal. A TC revela destruição geográfica de

osso e espículas ósseas intratumorais, enquanto RM revela focos com intensa impregnação

pelo meio de contraste.Essascaracterísticassãotípicasdessestumores.Retirado de: Leung RS,

Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-

LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

Imagem 7: Cistadenoma papilar do epidídimo. Imagem ultrassonográfica (a) do testículo

direito revela um tumor sólido bem definido, isoecóico em relação ao parênquima testicular.

Imagem ultrassonográfica (b) do testículo esquerdo revela cistos epididimários simples com

rede testicular ectásica e dilatada. Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S.

ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

Aspectos relevantes

- A DVHL é uma síndrome autossômica dominante com alta penetrância e marcante

pleiotropismo,decorrente da mutação do VHL, um gene supressor de tumor;

- As manifestações mais frequentes são hemangioblastomas do sistema nervoso central e da

retina, além de lesões renais e feocromocitoma;

- Manifestações clínicas podem fechar diagnóstico, mas o estudo genético é indicado para

todos os casos suspeitos e para indivíduos com história familiar positiva;

- O tratamento é baseado principalmente na terapia local para as lesões presentes;

- O acompanhamento rigoroso por protocolos de triagem e investigação de lesões associadas

é fundamental para redução da morbimortalidade.

Referências

- Maher ER, Neumann HPH, Richard S. Von Hippel-Lindau disease: A clinical and scientific

review. European Journal Human Genetics 2011; 19: 617-623.

- Schmid S, Gillessen S, Binet I, Brandle M, Engeler D, Greiner J, et al. Management of von

Hippel-Lindau Disease: An Interdisciplinary Review. Oncol Res Treat 2014;37:761-771.

- Plon SE, Jonasch E. Clinical Features, diagnosis, and management of von Hippel-Lindau

disease. UpToDate. Disponível em:http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-

diagnosis-and-management-of-von-hippel-lindau-disease. Acessado em: 15 de junho de

2015.

- Grantham JJ. AutosomalDominantPolycysticKidneyDisease.N Engl J Med, Oct-2008;

359(14); 1477-1485

- Gulani AC, Defendi GL. Von Hippel-LindauDisease. Medscape. Disponível

em: http://emedicine.medscape.com/article/1219430-overview. Acessado em: 15 de junho

de 2015.

- Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease.

RadioGraphics 2008; 28:65-79.

Responsáveis

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

Júlia Alvarenga Petrocchi, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina de

Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: juliapetrocchi[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Luciana Costa, médica radiologista e Professora do Departamento de Anatomia e

Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Luanna Monteiro, Daniela Braga, Ana Júlia Bicalho, Raíra Cezar, Letícia Horta, Marina Leão

e Profa. Viviane Parisotto

Agradecimento

Agradecemos a equipe de residentes de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG

pela gentileza em ceder a imagem do estudo com 131I-MIBG.